Biegnę do umierającej pacjentki i myślę o dokumentach. Boję się, bo w brzuchu bije jeszcze serce

"Kilka miesięcy temu biegłem na salę operacyjną do pacjentki, która miała krwotok dootrzewnowy z powodu pękniętej ciąży pozamacicznej. Koleżanka powiedziała, że musimy coś wpisać w dokumentację, bo przecież ciągle bije serce płodu. Zapytałem, czy oszalała, przecież pacjentka zaraz umrze. Odparła, że możemy mieć kłopoty.

Biegliśmy dalej i nawet ja, z moimi ugruntowanymi poglądami, w tak dramatycznej sytuacji, zacząłem się zastanawiać, czy może nie powinienem, tak szybciutko, wpisać jakiegoś zdania w dokumentach i poprosić kolegów lekarzy o potwierdzenie wskazań do ratowania życia ciężarnej i usunięcia z jajowodu sześciotygodniowego płodu. Żeby nikt się nie przyczepił" - mówi dr Maciej Socha, ginekolog-położnik, onkolog, perinatolog, ordynator słynnego oddziału położniczego gdańskiego Szpitala na Zaspie.

"Na szpitalnych korytarzach oddychamy innym powietrzem. Już nie tylko medycznym, ale też politycznym" - tłumaczy Socha.

Julia Theus, OKO.press: Cała Polska mówi o kobiecie w 22. tygodniu ciąży, która zmarła 22 września 2021 roku w Szpitalu Powiatowym w Pszczynie z powodu wstrząsu septycznego. Zgłosiła się z żywą ciążą z bezwodziem, lekarze potwierdzili wady płodu, ale nie przerywali ciąży dopóki płód nie obumarł, bo uznali, że po wyroku TK Julii Przyłębskiej prawo im tego zabrania. Czy jako doświadczony ginekolog i położnik może pan nam objaśnić tę sytuację od strony medycznej, prawnej i etycznej? Może najpierw, co to jest bezwodzie?

Dr Maciej Socha, ginekolog- położnik, onkolog, perinatolog*: To stan, w którym brak płynu owodniowego, czyli tak zwanych wód płodowych, w worku owodniowym, który otacza płód w ciężarnej macicy. Płyn owodniowy umożliwia prawidłowy rozwój płodu i chroni go przed zewnętrznymi bodźcami.

Bezwodzie może towarzyszyć zaburzeniom związanym z nieprawidłowym funkcjonowaniem łożyska, z zaburzonym rozwojem płodu lub być następstwem wad płodu. Najbardziej charakterystyczną wadą płodu, której towarzyszy małowodzie i bezwodzie jest agenezja nerek czyli stan, w którym nie doszło do wytworzenia prawidłowo funkcjonujących nerek. W praktyce klinicznej najczęstszą przyczyną bezwodzia jest przedwczesne pęknięcie błon płodowych z wtórnym odpłynięciem płynu owodniowego.

Jak zmarła w Pszczynie kobieta mogła odczuwać takie bezwodzie?

Jeżeli dziecko nie ma nerek wytwarzających mocz, kobieta tego nie czuje. Może zauważyć zmniejszony obwód brzucha, ale jest to zależne od tego, na jakim jest etapie ciąży. Zazwyczaj bezwodzie, jako skrajna postać agenezji nerek, diagnozowane jest około 20. tygodnia ciąży i nie towarzyszą mu żadne objawy.

Inaczej jest w przypadku kiedy dochodzi do pęknięcia błon płodowych, ponieważ wypływający z jamy macicy płyn, przedostaje się na zewnątrz przez szyjkę macicy i pochwę. Kobieta ma wtedy mokrą bieliznę lub wkładkę intymną i dlatego zgłasza się do szpitala. Potwierdzamy nieprawidłową ilość płynu owodniowego w badaniu ultrasonograficznym. Bezwodzie stwierdza się, kiedy indeks płynu owodniowego (AFI) wynosi zero.

Co oznacza taka diagnoza?

Jeżeli płód nie ma nerek, to wiemy, że nie ma realnej szansy na leczenie i prawdopodobnie umrze kilka dni po urodzeniu. Dodatkowo, bezwodzie powoduje, że nawet jeżeli kobieta donosi ciążę, to u dziecka dojdzie do zaburzeń oddychania, które też najprawdopodobniej zakończą się zgonem. Zaburzenia te wynikają z nieprawidłowego rozwoju drzewa oskrzelowego, co spowodowane jest brakiem tak zwanych ruchów oddechowych klatki piersiowej.

Jeśli przyczyną bezwodzia jest przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego, to po pierwsze wiemy, że płuca nie mogą się rozwijać, a po drugie, że płód nie jest chroniony przed środowiskiem zewnętrznym, bo błony płodowe są rozerwane. Pojawia się wtedy dodatkowo ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej.

30-letnia kobieta zgłosiła się do szpitala właśnie z powodu odpłynięcia płynu owodniowego. Była w 22. tygodniu ciąży.

Kobieta, u której odpłynął płyn owodniowy w 22. tygodniu ciąży jest zagrożona infekcją wewnątrzmaciczną, a rokowania na pomyślne zakończenie takiej ciąży są skrajnie złe.

Czyli co by Pan zrobił w takiej sytuacji?

Przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego wymaga leczenia. Podajemy pacjentce antybiotyki, obserwujemy. Sprawdzamy, czy nie dochodzi do tak zwanego zasklepienia rozerwanych błon płodowych i czy płyn owodniowy dalej odpływa, czy może utrzymuje się w jamie macicy i jego ilość wzrasta. To trudne kwestie, każdy przypadek traktujemy indywidualnie. Rozmawiamy z kobietą, pytamy, czego oczekuje i decydujemy jak działać.

Jeżeli kobieta miałaby całkowite bezwodzie w ciąży, kiedy płód nie ma szans na przeżycie poza organizmem matki, podjęlibyśmy ograniczoną w czasie obserwację ciężarnej, z niewielką szansą na korzystne zakończenie takiej ciąży. Przy braku poprawy klinicznej, oceniając ryzyko powikłań matczynych i płodowych, na prośbę ciężarnej rozważylibyśmy przerwanie ciąży.

To dlaczego w Pszczynie...

Bo postępowanie jakie opisałem miałoby miejsce przed orzeczeniem Trybunału Konstytucyjnego Julii Przyłębskiej. A teraz pojawia się problem, rozbieżność między tym, co powinniśmy zrobić, a tym, co możemy.

Po wyroku Trybunału Konstytucyjnego nie wolno nam takiej ciąży zakończyć.

Pacjentki z przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego po antybiotykoterapii, bez objawów klinicznych ani laboratoryjnych infekcji, wysyłamy do domu, aby czekały na samoistne rozwiązanie ciąży. Wyjaśniamy, że są trzy opcje.

Pierwsza - być może wydarzy się cud i wszystko będzie dobrze.

Druga - dojdzie do obumarcia płodu i wtedy wyindukujemy, czyli sztucznie wywołamy poród martwego płodu.

Trzecia - być może pojawi się wzrost parametrów infekcyjnych, które wskażą na rozpoczynająca się sepsę. W mojej ocenie nie ma na co wtedy czekać, ale… dalej to tylko wskazania medyczne.

Nie bałby się pan odsyłać pacjentki do domu? Jak widać ryzyko może być najwyższe z możliwych.

Zalecam pacjentce, żeby była pod opieką ginekologa prowadzącego, który będzie ją badał m. in. co kilka dni pod względem parametrów infekcyjnych. Ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej jest zawsze, ale to nie jest taka łatwa diagnoza, bo sepsa nie pojawia się nagle.

Najpierw wrasta temperatura, co może, ale nie musi świadczyć o infekcji wewnątrzmacicznej. Wzrastają parametry infekcyjne, pojawiają się ropiaste upławy. To się dzieje w czasie i obarczone jest pewnym ryzykiem, ale lekarz może liczyć, że ryzyko tych powikłań po prostu się nie ziści.

Rozumiem lekarzy, którzy czekali na bezwzględne wskazania do zakończenia ciąży. Nie wiem jakie parametry były u pacjentki w Pszczynie, ale wiem, że my, lekarze po wyroku TK boimy się podjąć decyzję o przerwaniu ciąży, kiedy dochodzi do odpłynięcia płynu owodniowego. Działa efekt mrożący.

A ta konkretna sytuacja? Przecież śmierć kobiety pokazuje, że jej zdrowie i życie było zagrożone, a to jest nadal przesłanka do legalnej aborcji.

Proszę wybaczyć, ale trudno wypowiadać się o konkretnej sytuacji nie znając szczegółów. Musiałbym przejrzeć dokumentację pacjentki, żeby to ocenić. Jako lekarz powiem, że w podobnie wyglądających przypadkach mam związane ręce. Jest problem rozbieżności między tym, co powinniśmy zrobić, a z tym, co możemy.

Rodzina poinformowała, że zmarła kobieta miała zdiagnozowane wady wrodzone płodu. Bezwodzie jest powiązane z wadami wrodzonymi czy to niezależna komplikacja ciąży i czy to miało znaczenie?

To dwie osobne kwestie, ale jeżeli płód jest obarczony ciężką, nieodwracalną i nieuleczalną wadą, a do tego odpływa płyny owodniowy i mamy bezwodzie, to ryzyko niekorzystnego zakończenia ciąży ociera się o pewność! I w mojej ocenie, taka sytuacja powinna być wskazaniem do zakończenia ciąży.

Przed wyrokiem TK lekarze mogliby zakończyć ciążę jeszcze przed odpłynięciem płynu owodniowego ze względu na wady płodu.

Kobieta miała pisać do rodziny i przyjaciół wiadomości, że lekarze czekali na obumarcie płodu z powodu „obowiązującego prawa ograniczającego możliwość legalnej aborcji”.

Lekarze prawdopodobnie bali się podjąć decyzję o terminacji, więc czekali. To nie jest niezgodne z doktryną medyczną, ale wiązało się z ryzykiem powikłań, do których musiało kiedyś dojść. Po wyroku TK wszyscy ostrzegaliśmy przed tym, co zdarzyło się u pacjentki w Pszczynie.

Tylko, że to liczenie na cud, przy stwarzaniu zagrożenia dla zdrowia i życia pacjentki. Kobieta powinna móc podjąć decyzję, czy chce ryzykować i czekać, czy też chce przerwać ciążę.

Lekarze znaleźli się w dramatycznej sytuacji. I muszą wybierać: czy ratować życie pacjentki, czy unikać problemów?

Każda procedura, która jest wykonywana w szpitalu i każde rozpoznanie są opisywane specjalnym kodem ICD. Mamy dokumentację medyczną, więc chociażby Narodowy Fundusz Zdrowia wie, czy dokonujemy przerwania ciąży, czy nie. Jeżeli ktoś będzie chciał sprawdzić, w jakich okolicznościach kończyliśmy tę ciążę, to może złożyć do prokuratury doniesienie o możliwości popełnienia przestępstwa.

Ale lekarze mogą dokonać aborcji, jeżeli istnieje bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia pacjentki. Są przykłady, że interpretują to szeroko.

Ale wielu polityków - kierowanych fundamentalizmem - pokazuje nam, jak prawo jest interpretowane. Widzimy, że w dyskursie społeczno-politycznym często płód jest ważniejszy niż ciężarna.

Znamy sprawę lekarzy oskarżanych przez Zbigniewa Ziobrę, jego matkę i brata, a także prokuraturę, że świadomie narazili Jerzego Ziobrę na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia. Wiemy z doniesień lekarzy, jak byli traktowani.

W szpitalu w Pszczynie minister Niedzielski zlecił kontrolę.

No oczywiście! Było ryzyko podjętych działań, konsekwencje poniosła pacjentka, to teraz lekarze będą pociągnięci do odpowiedzialności. Narracja będzie teraz opierać na tym, że przecież przesłanka ustawy z 1993 roku pozwala na przerwanie ciąży przy zagrożeniu zdrowia i życia kobiety.

Tylko że jeszcze chwilę temu słyszeliśmy, że w sytuacji płodu z wadami letalnymi, ciężarna ze zdewastowanym zdrowiem psychicznym i zagrożeniem życia, bo ma myśli samobójcze, nie kwalifikuje się do terminacji ciąży.

Łatwo jest oceniać sytuację po fakcie. Teraz rząd PiS będzie argumentował, że lekarze powinni ciążę przerwać. Wcześniej dyskutował nad tym, czy pięciotygodniowy płód, u którego nie funkcjonuje mózg jest człowiekiem czy nie. Stawia się na równi pięciodniowe zarodki z życiem dorosłej osoby, więc do takich sytuacji będzie dochodzić.

Wyrok TK utrudnił i tak trudne sytuacje, doprowadził do utraty życia 30-letniej kobiety, a lekarze będą ponosić konsekwencje. Kiedyś nie rozumiałem, o co chodzi z efektem mrożącym, ale teraz czuję, jak dotyka on mnie oraz koleżanki i kolegów lekarzy.

Kilka miesięcy temu biegłem na salę operacyjną do pacjentki, która miała krwotok dootrzewnowy z powodu pękniętej ciąży pozamacicznej. Koleżanka powiedziała, że musimy coś wpisać w dokumentację, bo przecież ciągle bije serce płodu. Zapytałem, czy oszalała, przecież pacjentka zaraz umrze. Odparła, że możemy mieć kłopoty. Biegliśmy dalej i nawet ja, z ugruntowanymi poglądami, w tak dramatycznej sytuacji, zacząłem się zastanawiać, czy może nie powinienem, tak szybciutko, wpisać jakiegoś zdania w dokumentach i poprosić kolegów lekarzy o potwierdzenie wskazań do ratowania życia ciężarnej i usunięcia z jajowodu sześciotygodniowego płodu. Żeby nikt się nie przyczepił.

To nie jest normalne. Współczuję rodzinie zmarłej ale i lekarzom ze szpitala w Pszczynie. Czuję w sercu, co przeżywają. Każda decyzja lekarza w takiej sytuacji jest obarczona ryzykiem, ale konsekwencje tego ryzyka nie powinny dotykać ani lekarzy, ani pacjentów, tylko polityków, skoro ustalili takie a nie inne ramy interpretacji przepisów. To politycy zadecydowali, że lekarze mają czekać na przesłankę zagrożenia życia pacjentki, aby przerwać ciążę.

* dr n. med. Maciej W. Socha, lekarz specjalista położnictwa i ginekologii, ginekologii onkologicznej, perinatologii. Kierownik Oddziału Położniczo-Ginekologicznego Szpitala Św. Wojciecha w Gdańsku na Zaspie. Dyrektor kliniki LEKARZE Mostowa 4 w Bydgoszczy. Adiunkt w Katedrze Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej UMK w Toruniu