Marek Borowski wypisuje receptę na służbę zdrowia. Dlaczego potrzebne jest więcej pieniędzy i na co je wydać

OKO.press zwróciło się do senatora niezależnego Marka Borowskiego, byłego ministra finansów, o odpowiedź na pytania najczęściej stawiane po wybuchu protestu głodowego lekarzy rezydentów. Protest ma poparcie już prawie całej służby zdrowia. Główny postulat to zwiększenie finansowania publicznego systemu ochrony zdrowia w Polsce do 6,8 proc. PKB.

Senator Borowski precyzyjnie pokazuje największe słabości obecnego systemu i przedstawia swoją receptę. Tekst ułożyliśmy w formie pytań i odpowiedzi.

W jaki sposób finansowana jest służba zdrowia w Polsce?

Zdrowie powinno być priorytetem – jest dla społeczeństwa najważniejsze, a w Polsce w finansowaniu tej kwestii jesteśmy w ogonie Europy.

Na publiczną ochronę zdrowia w Polsce przeznaczane jest ok. 4,5-4,7 proc. PKB, w przyszłym roku będzie to 93 mld zł. Źródła finansowania są dwa: składka zdrowotna i pieniądze przeznaczane na zdrowie bezpośrednio z budżetu.

1. Dwuczęściowa składka zdrowotna:

• Część podatku dochodowego (PIT) wpływa bezpośrednio do NFZ, zamiast do budżetu. Gdy powstawał NFZ zdecydowano, że część podatku (wynosząca 7,75% dochodu osobistego) będzie przeznaczona na zdrowie. Obywatel tego nie odczuje, płaci ten sam podatek co zawsze i nawet nie wie, że ok. 40 proc. (7,75:18) kwoty tego podatku trafia do NFZ;
• 1, 25 proc. naszego dochodu to składka, którą dołożono później, gdy okazało się, że pieniędzy na zdrowie jest za mało. To składka poza podatkiem dochodowym – tzn. jeśli np. podatek PIT wynosi 18 proc. uzyskanego dochodu, to faktycznie płacimy 19,25 proc.

Łącznie zatem 9 proc. (7,75 proc.+1,25 proc.) naszych dochodów trafia do NFZ. W tym roku finansowanie ze składek zdrowotnych wyniosło 76 mld zł.

Ta część jest zależna od tego, ilu ludzi pracuje i ile zarabiają. W okresach dobrej koniunktury pieniędzy na zdrowie jest więcej. Dlatego chociaż nakłady na zdrowie w procentach PKB się nie zwiększyły, zwiększyły się w liczbach absolutnych – bo wzrosło zatrudnienie i płace. Ale to akurat trudno uznać za zasługę obecnego rządu.

2. Pieniądze pochodzące bezpośrednio lub pośrednio z budżetu, za które opłacane są m.in.:

• składki za nieubezpieczonych, składka za rolników (KRUS), składka za bezrobotnych (Fundusz Pracy),
• programy polityki zdrowotnej,
• stacje krwiodawstwa,
• ratownictwo medyczne i pensje ratowników,
• rejestracja leków, nadzór finansowy,
• zakupy inwestycyjne do szpitali, klinik, itp.,
• sanepid i profilaktyka,
• pensje lekarzy rezydentów.

W przyszłym roku finansowanie z budżetu wyniesie 10 mld zł. Rzeczywiście, jest tych pieniędzy więcej niż wcześniej – ale nieznacznie. Np. w 2015 roku z części budżetowej na zdrowie przeznaczone było 9 miliardów. Przyrost w ciągu trzech lat raczej skromny. Biorąc pod uwagę, że – jeśli tylko nie spadnie zatrudnienie i nie obniżą się płace (a to ani razu dotąd nie miało miejsca) – środki NFZ muszą rosnąć co roku, to mówienie o tym, że rząd PiS przeznaczył na zdrowie rekordową kwotę, jest manipulacją.

Oprócz tego w Narodowym Funduszu Zdrowia tworzony jest budżet rezerwowy, który wynosi ok. 1 proc. W 2016 roku było to 760 mln zł. To jest ta kwota, która została ostatnio przeznaczona na nadwykonania, czyli świadczenia medyczne ponad ustalony z NFZ kontrakt – ale to nie są żadne dodatkowe pieniądze, tylko już wcześniej znajdujące się w NFZ i przeznaczone na ochronę zdrowia.

PiS chciał zlikwidować Narodowy Fundusz Zdrowia – żeby wszystkie pieniądze na zdrowie szły bezpośrednio z budżetu. To jest raczej zły pomysł. Wtedy pozycja ministra zdrowia byłaby słabsza – co roku musiałby wyszarpywać pieniądze na całość służby zdrowia, a tak to przynajmniej pieniądze ze składek są pewne.

Dlaczego nakłady na zdrowie powinny wzrosnąć?

Po pierwsze, jesteśmy w Europie na szarym końcu. Dobrobyt ma swoją drugą stronę: zwiększenie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Dlatego wiązanie wydatków na zdrowie z PKB ma sens. To, że osiągnęliśmy pewien poziom rozwoju ekonomicznego oznacza, że żyjemy dłużej i w związku z tym zwiększa się ryzyko pewnych chorób i konieczność dokonywania większej liczby określonych zabiegów. Pojawia się na przykład problem endoprotez, operacji kardiologicznych, zabiegów okulistycznych. Zwiększa się liczba hospitalizacji.

Oprócz tego pojawia się zapotrzebowanie na zabiegi nie tylko ratujące życie. Ludzie mają większą świadomość tego, co jest możliwe – chcą lepszej jakości życia.

Jeżeli kraje o porównywalnym do Polski PKB przeznaczają na zdrowie 6-7 proc., a my tylko 4,7, to oznacza, że u nas jest gorzej – i że tych pieniędzy jest za mało.

Czy opłaca się dokładać pieniądze do służby zdrowia, która źle funkcjonuje?

Mówienie, że system jest studnią bez dna i nie opłaca się zwiększać finansowania NFZ jest wygodnym alibi dla utrzymywania obecnego poziomu finansowania.

Szpitale są źle zarządzane, bo nie ma finansowania na wystarczającą liczbę świadczeń i dyrektorzy muszą stawać na głowie, żeby dopiąć budżet. Kolejki są długie, bo nie ma pieniędzy na świadczenia – sprzęt jest, lekarze są, szpitale są, ale NFZ nie ma pieniędzy na sfinansowanie większej liczby zabiegów i operacji.

Na pewno nie może być tak, że ciągle jest za mało pieniędzy na świadczenia, pojawiają się więc nieuchronnie nadwykonania, co powoduje szarpaninę, niepewność i nieracjonalne zachowania dyrektorów. Trzeba odwrócić rozumowanie: dopóki szpitale mają za mało pieniędzy, nie mogą być dobrze zarządzane.

Na co powinny być przeznaczone dodatkowe nakłady na ochronę zdrowia?

Zwiększone nakłady na ochronę zdrowia powinny być przeznaczona przede wszystkim na wykupienie tych świadczeń, od których zależy zmniejszenie kolejek.

Jeśli chodzi o większość typów operacji i zabiegów, to można ustalić dość precyzyjnie, ile ich będzie wykonanych w danym roku. W kardiologii i onkologii stworzono specjalne programy, na które dano większe pieniądze. W związku z tym w tych dziedzinach system działa trochę lepiej. To pokazuje, że można usprawnić działanie służby zdrowia – jeśli jest wola polityczna i jeśli są pieniądze.

Rząd powinien zwiększać finansowanie w sposób kierunkowy. Weźmy np. zaćmę – załóżmy, że w ciągu roku trzeba wykonać 100 tysięcy zabiegów. Teraz rząd musi zdecydować, czy te zabiegi zostaną wykonane w trzy miesiące, w pół roku, czy w 12 miesięcy. Wszystko zależy od wielkości przeznaczonych na ten cel środków – a od tego zależy czas oczekiwania, czyli kolejka.

Lekarze nie robią zabiegów, bo jest za mało zamówionych przez NFZ świadczeń. O nadwykonania co roku jest przewidywalna awantura – wiadomo, że świadczeń jest za mało. Potem dyrektorzy negocjują z NFZ-em, a rząd w końcu znajduje pieniądze na nadwykonania – zadłużając się gdzieś indziej.

Trzeba wybrać strategiczne obszary do dofinansowania. Wtedy nastąpiłaby też poprawa nastrojów społecznych – jeśli ludzie krócej czekaliby w kolejkach na najważniejsze zabiegi, to lepiej znieśliby fakt długiego oczekiwania na wizyty u specjalistów. Wiadomo przecież, że nie da się usprawnić wszystkiego na raz.

Drugi obszar, który potrzebuje dofinansowania to dostęp do leków. Niedopuszczalne jest, że nie ma pieniędzy na leki, które ratują np. życie niemowląt i dzieci, a rodzice muszą potem robić akcje zbierania pieniędzy w telewizji albo w internecie. Dyrektorzy szpitali nie kupują takich leków, bo nie mają pieniędzy.

Jeśli chodzi o płace, są pewne grupy zawodów medycznych, którym się podwyżki najzwyczajniej w świecie należą: lekarze rezydenci, pielęgniarki, ratownicy, fizjoterapeuci. Z tej grupy zarówno ratownicy, jak i rezydenci są finansowani z budżetu, a nie z NFZ.

Jak zwiększać finansowanie na służbę zdrowia, czyli skąd wziąć pieniądze?

Jeśli chodzi o pytanie, o ile należy zwiększyć finansowanie, to zgadzam się z tezą, że wskazane byłoby dojście do poziomu 6,8 proc.

Patrząc na dzisiejsze PKB, byłoby to prawie o 40 miliardów złotych więcej. Jeżeli ten wzrost miałby być rozłożony w czasie, a PKB by rosło, to pewnie byłaby to kwota o kilka miliardów większa.

Problem polega na tym, że PiS wszystko wszystkim obiecał: 500 plus na każde dziecko, przewalutowanie kredytów, 8 tysięcy kwoty wolnej od podatku dla wszystkich, leki dla emerytów. No i chociaż częściowo musiał te obietnice zrealizować – a to bardzo dużo kosztowało. Dodatkowo jeszcze wprowadził bardzo kosztowne obniżenie wieku emerytalnego.

Gdyby jakoś sensowniej rozłożyć wydatki, np. zaoszczędzić 10 miliardów złotych na 500 plus, dając je tylko potrzebującym, a nie wszystkim, to dzięki takim oszczędnościom i dobremu tempu wzrostu gospodarczego rząd mógłby chociaż dofinansować najpilniejsze potrzeby (o których mówiłem wyżej) i skrócić kolejki.

Rząd zapowiedział przyjęcie ustawy, w myśl której wydatki na zdrowie będą systematycznie zwiększane tak, aby w 2025 roku osiągnęły poziom 6 proc. PKB, czyli wzrosły o ok. 30-35 mld zł. To po pierwsze stanowczo zbyt długi okres, a niezależnie od tego jest to pusta obietnica, zobowiązanie nawet nie dla następnego, ale jeszcze kolejnego rządu. Papier wszystko wytrzyma, a niestety dotychczasowa polityka wydatkowa rządu nie zostawia przestrzeni do wygospodarowania dodatkowych 30 mld zł, tym bardziej że rządowa Strategia Odpowiedzialnego Rozwoju obiecuje znaczące obniżenie deficytu budżetowego.

Tak więc, aby obietnica rządu o zwiększaniu nakładów na zdrowie była wiarygodna, we wspomnianej ustawie musiałoby być powiedziane, że:

• podwyższa się składkę – tę płaconą przez obywatela, czyli 1,25 proc. (systematycznie, co roku o pół procenta),
• albo będzie się systematycznie ograniczać inne wydatki – i sprecyzuje się które,
• albo podwyższa się składkę odejmowaną od podatku, również stopniowo - z 7,75 proc do 8 proc., potem na 8,25 proc. itd. – ale to oznacza zmniejszenie wpływów do budżetu państwa i także stawia pytanie, które wydatki zmniejszyć.

Rząd musi w końcu jasno powiedzieć, czy zdrowie obywateli jest jego priorytetem, czy nie. A przykładowo: czy naprawdę musimy podwyższać wydatki na wojsko do 2,5 proc. PKB? To jest wzrost finansowania armii o 0,5 proc. PKB, czyli 10 miliardów złotych! Czy my naprawdę musimy fundować sobie obronę terytorialną za 2 miliardy? Czy musimy mieć cyber-armię za kolejne 2 miliardy? Takich pytań jest więcej. Od odpowiedzi na nie zależy, czy będziemy leczeni lepiej i szybciej, niż obecnie.