PiS obiecał przywrócenie opieki dentystycznej w szkołach i pozornie obietnicy dotrzymał. We wrześniu 2019 roku weszła w życie stosowna ustawa. Nie naprawi ona jednak stomatologii dziecięcej w Polsce. - To bubel prawny, który okaże się martwym przepisem. Wizerunkowe posunięcie, która ma przekonać obywateli, że rząd dba o dzieci – mówi dr Marcin Sobotka

Stomatologia w ciągu ostatnich 20-30 lat przeszła bardzo głębokie przeobrażenia. Ale trzeba rozróżnić dwa nurty. Stomatologię publiczną, państwową, która od lat 90. praktycznie nie drgnęła. I prywatną, która rozwija się bardzo intensywnie.

Dziś w Polsce mamy dostęp do najnowszych technologii i jeśli ktoś ma pieniądze, może korzystać z opieki na najwyższym światowym poziomie.

Problemem są finanse. Jesteśmy świadkami coraz większego rozwarstwienia społeczeństwa, jeśli chodzi o dostęp do usług stomatologicznych.

Zamożni są w stanie zapewnić dzieciom dostęp zarówno do nowoczesnej ortodoncji jak i do profilaktyki, do wczesnego wykrywania próchnicy i – w razie potrzeby – odpowiedniego leczenia.

Biedni skazani są na korzystanie ze stomatologii publicznej, która jest coraz bardziej spychana na margines. Zarówno przez rządzących, jak i przez sektor prywatny, który stale obniża jej jakość i rangę. W efekcie znalazła się na poziomie katastrofalnym. Pod względem jakości, materiałów, środków. A także opłacalności całego tego sektora.

Stomatologia jest specjalnie marginalizowana, bo rządzący chcą w ogóle wykluczyć tę dziedzinę medycyny z publicznego finansowania, żeby wszyscy leczyli się już prywatnie. Zostanie tylko stomatologia dziecięca, bo w sensie wizerunkowym fatalnie by to wyglądało, że państwo nie dba o najmłodszych obywateli.

Dlatego bardzo dbamy o dzieci. Rzucamy wszystko na ten odcinek, a co z dorosłymi? No, dorośli muszą sobie jakoś radzić. I tak pomalutku, krok za kroczkiem, wycofujemy się z państwowej opieki stomatologicznej dla dorosłych.

Może to i dobra strategia? Ale to trzeba powiedzieć wprost: „Ludzie radźcie sobie sami”.

OKO.press rozmawia z dr. Marcinem Sobotką o opiece stomatologicznej w Polsce i o niedawno wprowadzonej ustawie przywracającej (tylko w teorii) tę opiekę w szkołach.


 Sławomir Zagórski: Ile dzieci w Polsce ma próchnicę?

Dr Marcin Sobotka*: Ok. 90 proc. Im dzieci starsze, tym ten procent wyższy.

Wśród 18-latków próchnica występuje już u 95 proc.

Dlaczego tak się dzieje? 

– Są trzy przyczyny. Po pierwsze, dieta i wszechobecny cukier. Po drugie, błędy wychowawcze rodziców, którzy nie wiedzą, jak ważna jest higiena i nie uczą dzieci mycia zębów po posiłku. A jeśli nawet wiedzą, to z braku czasu i tak nie wyrabiają u nich nawyków higienicznych. I trzecia przyczyna – różne ruchy antyfluorkowe, których uczestnicy twierdzą, że fluor szkodzi.

Za PRL-u było lepiej?

– W produktach spożywczych było znacznie mniej cukru. Dostawało się czasem batona, lizak albo czekoladę, ale słodycze i napoje słodzone nie były tak łatwo dostępne jak dziś.

Rodzice nie byli tak zajęci, mieli więcej czasu, żeby przypilnować swoje pociechy. I dzieciaki myły zęby „Białym ząbkiem”.

Dziś mamy wielki wybór past do zębów, ale pasta tak naprawdę nie ma większego znaczenia. Dla zębów ważne jest, żeby je wyszczotkować. Można to zrobić samą szczotką i wodą bez pasty i będzie dobrze. Tylko wtedy trzeba to robić 10-15 minut, a z pastą wystarczą 2-3 minuty. A jeśli się użyje szczoteczki elektrycznej czy sonicznej, to jeszcze krócej.

A zatem nie chodzi o to, że za komuny było lepiej, tylko wtedy te czynniki sprzyjające próchnicy działały słabiej, bo występowały w mniejszym nasileniu.

Postępujące rozwarstwienie

Co się zmieniło w opiece stomatologicznej w Polsce przez ostatnie dwie, trzy dekady?

– Stomatologia przeszła bardzo głębokie przeobrażenia. Ale trzeba rozróżnić dwa nurty: stomatologię publiczną, państwową, która od lat 90. praktycznie nie drgnęła. I prywatną, która rozwija się bardzo intensywnie. Dziś w Polsce mamy dostęp do najnowszych technologii i jeśli ktoś ma pieniądze, może korzystać z opieki na najwyższym światowym poziomie.

Problemem są finanse. Jesteśmy świadkami coraz większego rozwarstwienia społeczeństwa, jeśli chodzi o dostęp do usług stomatologicznych.

Zamożni są w stanie zapewnić dzieciom dostęp zarówno do nowoczesnej ortodoncji jak i do profilaktyki, do wczesnego wykrywania próchnicy i – w razie potrzeby – odpowiedniego leczenia.

Biedni są skazani na korzystanie ze stomatologii publicznej, która jest coraz bardziej spychana na margines. Spychana zarówno przez rządzących, jak i przez sektor prywatny, który stale obniża jej jakość i rangę. W efekcie pod względem jakości, materiałów, środków, a także opłacalności całego tego sektora znalazła się na poziomie katastrofalnym.

Dziś plomba w zębie mlecznym czy stałym kosztuje od 150 do 250 zł. Ale są też gabinety, które biorą za tę usługę nawet 650 zł, jeśli ząb ma być odtworzony idealnie zgodnie z jego anatomią. Więc jeśli ktoś zarabia pensję minimalną, nie zafunduje dziecku wypełnienia za 250 czy za 600 zł, bo go po prostu na to nie stać.

Pójdzie do gabinetu, który świadczy usługi na NFZ. A tam zrobią dziecku plombę tym, co oferuje Fundusz. Zaklei się dziurę kiepskim, refundowanym materiałem i gotowe. A za rok ten ząb jest znów do roboty, bo wystąpi próchnica wtórna.

Używanie starych materiałów i stosowanie przestarzałych metod jest więc też nieekonomiczne. Ale tak wygląda refundacja i lekarze muszą się do tego stosować.

Co dzisiaj zapewnia państwo w opiece stomatologicznej dzieciom i młodzieży?

– Generalnie wszystko.

Całe leczenie u dzieci z zasady jest darmowe. Tylko, że stawki są dramatycznie niskie, bo praktycznie niezmieniane od lat. Przez ostatnie 20 lat zwiększyły się o ok. 30 proc., tymczasem ceny materiałów wzrosły o 150 proc.

W lipcu 2019 NFZ podwyższył wprawdzie nieco stawkę na usługi dla dzieci, ale jest ona nadal tak niska, że usługi te są wciąż zupełnie nieopłacalne.

To jak bardzo przepisy o refundacji odbiegają od realiów, widać świetnie na przykładzie ortodoncji. Leczenie ortodontyczne jest w Polsce darmowe, ale tylko do 12. roku życia i tylko przy użyciu ruchomych aparatów. Tymczasem pewne wady ortodontyczne ujawniają się dopiero po tym okresie i nie wcześniej niż rok czy dwa lata później wiadomo, jak te wady się rozwijają i jaki aparat należałoby zastosować. Tylko że wtedy za wszystko trzeba już płacić.

Podobnie jest z leczeniem kanałowym zębów. Żaden lekarz nie będzie chciał leczyć kanałowo szóstki u dziecka za 150 zł (tyle refunduje NFZ), jeśli za to samo w prywatnym gabinecie trzeba zapłacić od 800 zł do nawet 2 tys. zł.

Idziemy w kierunku destrukcji i usuwania

I co się wtedy dzieje?

– Chory ząb się po prostu usuwa.

Niektóre gabinety czasem próbują go ratować, ale nie da się dobrze wyleczyć zęba kanałowo bez mikroskopu, bez radiowizjografii, bez odpowiednich materiałów do dezynfekcji kanałów korzeniowych, bez specjalnych igieł, strzykawek i wierteł, bez ultradźwięków, bez dobrych materiałów do wypełnienia kanałów. Wreszcie nie da się tego zrobić bez nowoczesnych materiałów do odbudowy korony zęba, która została zniszczona przez bakterie.

To wszystko kosztuje. Tymczasem stawka NFZ nie pokrywa nawet kosztów materiałów. Czyli lekarz lecząc takiego pacjenta, musi do interesu dopłacić. Dlatego albo wysyła to dziecko do prywatnego gabinetu, albo do chirurga, żeby ząb usunął.

Bo chirurgia przez te lata specjalnie się nie zmieniła. Jestem chirurgiem stomatologicznym i robię to samo, co robiono 20 lat temu tymi samymi kleszczami, tymi samymi znieczuleniami, szyję tymi samymi nićmi i używam tych samych tamponów. Ich cena naturalnie wzrosła, ale nie tak bardzo.

Więc chirurgiczne gabinety jeszcze funkcjonują, ale tam usuwa się zęby, zamiast je leczyć. A zatem w tym kierunku idziemy – destrukcji i usuwania – zamiast leczenia i nowoczesnej stomatologii.

Kolejna sprawa to profilaktyka. W Polsce jej praktycznie nie ma. Ministerstwo Zdrowia mówi: „Zróbmy jakąś fluoryzację w szkole, jakieś przeglądy”. Wysyła w teren dentobusy, ale za tym nic dalej nie idzie. Jeśli np. u dziecka wykryjemy dziesięć ognisk próchnicy, to niech potem jego rodzice będą zobowiązani do leczenia tych zębów.

W Szwecji jest tak, że jeżeli rodzic nie przyprowadzi dziecka na leczenie, albo nie przyjdzie na kolejne badanie, to najpierw płaci grzywnę, a następnie – jeśli nadal rodzice nie stosują się do zaleceń – informowana jest pomoc społeczna. Jeżeli pewnych rzeczy nie robisz, ponosisz konsekwencje. U nas nikt się tym nie przejmuje i to powinno się zmienić.

Uważam też, że profilaktyka fluorkowa, która była realizowana dwa razy do roku w polskich szkołach od lat 70., powinna być obowiązkowa dla wszystkich. Tak samo pewne tanie zabiegi – jak lakowanie bruzd czy pokrywanie zębów lakierem fluorkowym – powinny być obligatoryjnie realizowane u dzieci w szkołach.

To właśnie – przynajmniej teoretycznie – ma zapewnić nowa ustawa, obiecywana przez PiS już w programie przedwyborczym w 2014 roku, a wprowadzona w życie we wrześniu 2019. Nowe prawo nakłada na szkoły obowiązek opieki stomatologicznej nad dziećmi i młodzieżą. Czy w ten sposób uda się naprawić stomatologię dziecięcą?

Nie sadzę.

W ustawie jest bardzo dobrze określone, kto co powinien robić i kto jest za co odpowiedzialny. Zabrakło jednej podstawowej rzeczy. Pieniędzy.

Nie da się realizować nawet najlepszej ustawy, jeśli nie idą za tym środki. Na całą państwową stomatologię – dorosłych i dzieci – NFZ przeznacza w tym roku 1 mld 920 mln zł. [a więc niespełna 2 proc. wszystkich publicznych wydatków na zdrowie]. Tymczasem by ta dziedzina medycyny funkcjonowała na przyzwoitym poziomie, kwota powinna być dwukrotnie, a nawet trzykrotnie wyższa.

To kolejna ustawa, która przerzuca odpowiedzialność finansową na samorządy. Bo to one w myśl nowych przepisów są odpowiedzialne za jej realizację. A samorządy mają budżety napięte do granic wytrzymałości, bo muszą zapewnić podwyżki dla nauczycieli, utrzymanie szkół, dofinansowanie szpitali powiatowych, utrzymanie dróg, itp., itd. Jeżeli narzucamy gminom obowiązek realizacji jakiejś ustawy, ale nie dajemy na to środków, to większość nie będzie tego robić.

Ustawa zakłada, że samorządy mogą albo w szkole otworzyć gabinet stomatologiczny, albo podpisać umowę z innym gabinetem, który świadczy usługi na NFZ. Ustawa nie bierze jednak pod uwagę, że coraz mniej gabinetów stomatologicznych chce podpisywać umowy z Funduszem. Co więcej, z każdym rokiem co najmniej kilkaset gabinetów takie umowy rozwiązuje.

Dlaczego?

– Bo się to nie opłaca.

Dawniej niektóre gabinety świadczące usługi na NFZ kombinowały. Wypisywały więcej procedur niż faktycznie wykonały, żeby wyjść na zero, czy nawet lekki plus. A teraz już nawet z kombinowaniem to się nie opłaca.

Wprowadzając ustawę, ogłoszono, że NFZ znosi limity na usługi dla dzieci i młodzieży. To brzmi nieźle, ale jeśli się nie zwiększy środków i tak nic nie da. Bo przecież limitem jest tu nie liczba pacjentów chętnych do leczenia, tylko ilość pieniędzy w systemie.

Martwy przepis

Ustawa pozostanie wyłącznie na papierze?

– Jeśli nie pójdą za tym środki, tak się stanie, bo samorządy tego nie udźwigną. Moim zdaniem koszt realizacji ustawy na dobrym poziomie tylko w tym roku musiałby wynieść ok. 300 mln zł. A w roku przyszłym ok. miliarda. Tymczasem NFZ szacuje, że na skutek podniesienia wyceny usług dla dzieci koszty świadczeń od lipca 2019 do końca roku wzrosną o niecałe 37 mln zł. Ale to nie znaczy, że ministerstwo da samorządom te pieniądze.

I dlatego ustawa okaże się martwym przepisem. Samorządy zaczną się wić jak piskorz, bo będą chciały ją realizować, ale nie będą miały jak.

Wyobraźmy sobie, że w gminie X jest szkoła, a w okolicy gabinet, który świadczy usługi na NFZ. Ale jego właściciel powie panu dyrektorowi i panu wójtowi, że nie będzie świadczył usług dla tej szkoły. I co ten dyrektor ma zrobić? Gabinetu w szkole nie otworzy, bo na to trzeba mieć minimum 100 tys. zł. A skąd wziąć stomatologa?

W Polsce mamy ok. 36 tys. stomatologów, z których większość pracuje prywatnie. I oni nie są zainteresowani ani przychodzeniem do szkół, ani świadczeniem usług na NFZ. Nie zdegradują się do roli lekarza pracującego na Fundusz, bo nie chcą pracować w narzuconych im warunkach, które nie spełniają nowoczesnych standardów. Od dawna pracują na nowoczesnym sprzęcie, z użyciem nowoczesnych materiałów i już nie wrócą do czasów kamienia łupanego.

Zapomnijmy na chwilę o pieniądzach. Sam pomysł przywracania gabinetów stomatologicznych do szkół jest pana zdaniem chybiony?  

– Nie da się abstrahować od pieniędzy.

Dość dawno temu dyskutowałem o tym z Katarzyną Lubnauer z Nowoczesnej. Napisaliśmy nawet o tym wspólnie artykuł. Pomysł przywrócenia gabinetów stomatologicznych do szkół jest najzwyczajniej w świecie niemożliwy do realizacji. Szkół w Polsce jest ponad 20 tysięcy. Gabinety posiada ok. 700 z nich. Po to, by gabinet otworzyć w każdej szkole, trzeba by wydać kilkanaście miliardów zł. To absurd.

Gdyby rząd rzeczywiście chciał realizować opiekę stomatologiczną na dobrym poziomie i faktycznie dzieciom i ich rodzicom pomóc, jest bardzo proste rozwiązanie. Nawet na bazie tej ustawy.

Szkoły podpisują umowy, ale nie wyłącznie z gabinetami na NFZ, tylko ze wszystkimi w okolicy, również prywatnymi. NFZ ustala ryczałtowe stawki na leczenie, ale na takim poziomie, żeby było to opłacalne. Np. na zrobienie plomby – 150 zł. Rodzic idzie z dzieckiem do stomatologa, dostaje rachunek. Wysyła go poprzez szkołę do NFZ, a ten pokrywa wydatek. Nie trzeba kupować żadnego sprzętu, zatrudniać kogokolwiek. W szkołach nie trzeba niczego robić. Tylko zapewnić środki na leczenie.

Ale o czymś takim nikt nie pomyślał. Ministerstwo wolało wydać 50 mln zł na dentobusy. Policzmy. Przy stawce ryczałtowej 150 zł za plombę za te 50 mln zł 330 tys. dzieci miałoby zaplombowany chociaż jeden ząb.

Dentobus robi wrażenie

Ale jak taki dentobus podjeżdża pod szkołę, to ma się wrażenie, że państwo dba.

– Problem w tym, że w dentobusie można robić wyłącznie proste rzeczy, na ogół same przeglądy. A nam przecież chodzi o leczenie, a nie tylko wykrywanie próchnicy.

W dentobusie nie da się sprawować ciągłej i kompleksowej opieki stomatologicznej. Powtarzam to od dawna. Ostrzegałem, że to będzie marnowanie publicznych pieniędzy. Przekonywałem, że te środki należy przeznaczyć bezpośrednio na leczenie. Ale to nie byłoby medialne i nie dałoby się tego sprzedać jako sukcesu rządu.

Temat pojawił się w czasie rozmów rezydentów z ministrem Szumowskim?

– Owszem. Mówiłem o tym, bo jestem i lekarzem, i stomatologiem. Byłem zresztą jedynym stomatologiem w tym gremium. Ale tu nie ma miejsca za bardzo na dyskusje. Rząd nie da więcej pieniędzy na stomatologię, bo te pieniądze idą na inne rzeczy.

Uważam, że stomatologia jest specjalnie marginalizowana, bo rządzący chcą w ogóle wykluczyć tę dziedzinę medycyny z publicznego finansowania, żeby wszyscy leczyli się już prywatnie. Zostanie tylko stomatologia dziecięca, bo to by wizerunkowo fatalnie wyglądało, że państwo nie dba o najmłodszych obywateli. Więc bardzo dbamy o dzieci. Rzucamy wszystko na ten odcinek, a co z dorosłymi? No, dorośli muszą sobie jakoś radzić. I tak pomalutku, krok za kroczkiem, wycofujemy się z państwowej opieki stomatologicznej dla dorosłych.

Może to i dobra strategia? Ale to trzeba powiedzieć wprost: „Ludzie, radźcie sobie sami”.

Kilka dni temu na konwencji programowej PiS w Opolu prezes Kaczyński wyraźnie powiedział: „Przede wszystkim musimy zapewnić każdemu rodakowi opiekę medyczną za darmo”.

– Rozumiem, że Jarosław Kaczyński tak mówi, bo są wybory, a kampania wyborcza rządzi się swoimi prawami. Ale patrząc na ostatnie cztery lata rządów w Polsce, wiem, że to, co robi i to, co mówi PiS, to dwie zupełnie inne rzeczy.

Ustawa, o której rozmawiamy jest najlepszym tego przykładem.

Jak można tworzyć ustawę, która nie ma kosztów? Która nakłada obowiązek na kogoś, ale nie idą za tym pieniądze? To ustawa mająca wyłącznie wizerunkowe znaczenie. Ma przekonać rodaków, że rząd dba o dzieci.

Wywiązaliśmy się ze swojego zobowiązania, że przywrócimy opiekę stomatologiczną i pielęgniarską w szkołach. Ale kto ma te pielęgniarki zatrudnić? Kto ma na to pieniądze? To już nikogo nie obchodzi.

Instytut Matki i Dziecka ma monitorować realizację ustawy.

– Tworzymy bubla prawnego, ale robimy wrażenie, że ktoś to będzie monitorować. Dentobusy pojeżdżą, coś się będzie działo i powstaną jakieś statystyki.

Wydaliśmy ileś milionów, przyjęliśmy ileś set tysięcy dzieci. Brzmi ładnie, tylko nic się za tym nie kryje. Kolejne kłamstwo i kolejna próba wprowadzenia społeczeństwa w błąd. Ale to się udaje, bo ludziom brakuje wiedzy. Wierzą w to, co słyszą, szczególnie, jeśli mówi to ktoś, kto jest ich przedstawicielem i ministrem zdrowia.

Patrząc na polityków PiS, dostrzegam, że oni nawet nie muszą się specjalnie starać. Tak sprawnie sprzedają swoje posunięcia w mediach, że nie muszą realnie nic robić.

*Dr Marcin Sobotka, lekarz stomatolog, były przewodniczący Porozumienia Rezydentów Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy

Przychodzi OKO do lekarza...
Chcesz, byśmy nadal pilnowali zdrowia Polaków?

Biolog, dziennikarz. Zrobił doktorat na UW, uczył biologii studentów w Algierii. 20 lat spędził w „Gazecie Wyborczej”, założył tam dział nauki i napisał ok. 1000 tekstów. Niedawno przepracował 3,5 roku w Ambasadzie RP w Waszyngtonie zajmując się współpracą naukową i kulturalną między Stanami, a Polską. W OKO.press redaguje i pisze.


Komentarze

Masz cynk?