Powyżej tysiąca zakażeń to już norma: dziś 1350. A rządowa strategia dziurawa jak szwajcarski ser

Rano w niedzielę 27 września 2020 ministerstwo zdrowia poinformowało o 1 350 nowych zakażeniach, nieco mniej niż w poprzednich dwóch dniach, ale wciąż dużo - trzeci wynik od początku epidemii. Średnia ostatnich siedmiu dni idzie ostro w górę.

Geografia zakażeń pokazuje na rozchodzenie się SARS-CoV-2 po całej Polsce: na Mazowszu - 193, na Pomorzu - 191, w Małopolsce - 152, Wielkopolsce - 102, na Śląsku - 93... (kolejne województwa - zobacz na Twitterze ministerstwa).

Ministerstwo podało też, że wykonano 18,8 tys. (dokładniej - 18 821) testów (genetycznych). Nowa strategia ministerstwa polega na ograniczaniu liczby testów, co widać na wykresie:

Niedzielna liczba testów jest z reguły niższa niż w dni poprzednie, ale średnia krocząca z ostatnich 7 dni jest znacznie niższa, niż to było w sierpniu czy we wrześniu (6 sierpnia zbliżyliśmy się do 28 tys.), nie mówiąc już o zapowiedziach eksministra Szumowskiego (padały liczby 30, a nawet 60 tys.).

Pod względem intensywności testowania jesteśmy na szarym końcu Unii Europejskiej, co ilustruje wykres z 26 września (danych z 27 września dla większości krajów jeszcze nie ma).

Jednym słowem, epidemia nabiera w Polsce tempa, i to przed nadejściem jesiennych chłodów. Nie widać wzrostu dyscypliny społecznej, rządowa polityka ograniczeń jest delikatna. Czeka nas zapewne Covidowa jesień.

Tymczasem nowa strategia rządu dotycząca walki z koronawirusem ma wiele dziur, nieścisłości i niekonsekwencji. Poniżej przedstawiamy jej szczegółową analizę autorstwa dr. Cezarego Pakulskiego, kierownika Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Pakulski kieruje oddziałem intensywnej terapii Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych w SPSK nr 1 PUM w Szczecinie

Nie jesteśmy gotowi na pandemiczną jesień

W nowej strategii Ministerstwa Zdrowia dotyczącej walki z pandemią koranawirusa resort zakłada stworzenie trzech poziomów zabezpieczenia szpitalnego. Poniżej analizujemy strategię, wskazujemy jej braki oraz dziury w systemie.

Poziom I rządowej strategii zakłada stworzenie wydzielonych miejsc we wszystkich szpitalach będących w sieci szpitali (czyli w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej - w skrócie PSZ), umożliwiających przyjęcie pacjenta z podejrzeniem COVID-19. Pacjent ma w nich przebywać do czasu otrzymania wyniku badania pod kątem COVID-19 lub - w razie konieczności - w wypadku wdrożenia zabiegów ratujących życie.

Dopiero mają zostać wydane wytyczne określające standard miejsca do izolacji. Mamy też do czynienia z brakiem czasu na przygotowanie jednostek do nowych zadań, tym bardziej, że dopiero od niedawna zaczęły one być wymieniane jako najważniejszy element „tarczy antycovidowej".

Do szpitali z sieci szpitali będą trafiać:

• chorzy z podejrzeniem COVID-19 kierowani przez lekarza POZ po e-poradzie i zleceniu badania identyfikującego COVID-19 (do uzyskania wyniku muszą podlegać izolacji w PSZ),
• chorzy z objawami infekcji wirusowej zgłaszający się bezpośrednio z domu (przyjeżdżający, jak proponuje rząd, własnym transportem), gdy sami wysuwają podejrzenie zakażenia SARS-COV-2, lub, co będzie się działo znacznie częściej, gdy POZ okaże się dla nich niedostępny. Każdy chory przyjmowany do PSZ od razu trafia do izolatki i jest w niej do czasu uzyskania wyniku wymazu.

Z dokumentu Ministerstwa Zdrowia nie wynika, czy w każdym szpitalu z systemu będzie możliwość wykonania testów, czy też próbki trzeba będzie gdzieś transportować. Jeżeli konieczny będzie transport próbki poza szpital, czas oczekiwania na wynik (i tym samym na konieczną izolację chorego) będzie bardzo długi.

Jednocześnie trzeba stwierdzić, że w szpitalach powiatowych zaliczonych do PSZ jedyne miejsca spełniające kryterium izolacji z możliwością uruchomienia wentylacji zastępczej respiratorem, to oddziały intensywnej terapii lub - jeżeli istnieje - izolatka w obrębie SOR.

Izby przyjęć w szpitalach zakaźnych zostaną zablokowane?

Poziom II w rządowej strategii to zabezpieczenie miejsc leczenia pacjentów z COVID-19 w oddziałach zakaźnych/ obserwacyjno-zakaźnych – na zasadzie poleceń wojewodów. Chodzi o 87 oddziałów zakaźnych i obserwacyjno-zakaźnych. Trafiają tu chorzy z dodatnimi testami.

Transport chorego do szpitala poziomu II jest według rządu możliwy dopiero po otrzymaniu przez szpital poziomu I dodatniego wyniku pacjenta. Trzeba przyjąć zatem, że szpital poziomu II po prostu odmówi przyjęcia chorego bez wyniku próbki.

Kierując się schematami przedstawionymi w „Strategii”, teraz będzie mógł tam trafić pacjent tylko z już rozpoznanym COVID-19.

Prof. Robert Flisiak skarży się, że lekarze POZ, wysyłając do oddziałów zakaźnych chorych z COVID-19, zablokują izby przyjęć oddziałów zakaźnych i same oddziały zakaźne. A przecież wcześniej można było przewidzieć, że będą potrzebne oddziały zakaźne COVID i oddziały dla innych chorych zakaźnych. Wywiad profesora Flisiaka jest kolejnym argumentem za cofnięciem decyzji Ministerstwa Zdrowia o wygaszeniu działalności połowy szpitali jednoimiennych przynajmniej na okres 6 miesięcy.

Pozostaje jeszcze kwestia godzin funkcjonowania praktyk POZ. Nie są otwarte po godzinie 17-18, w nocy i w dni ustawowo wolne od pracy. Jednak w rządowej strategii ani razu nie pada nazwa nocnej i świątecznej pomocy zdrowotnej (NPL). Czy zatem w godzinach wieczornych, nocnych, w dni wolne i święta chorzy z pominięciem POZ będą się zgłaszać bezpośrednio do PSZ (szpitali powiatowych)? Dla oddziałów ratunkowych i szpitali PSZ może to stanowić wyzwanie (więcej o tym za chwilę).

Ogromne białe plamy na mapie Polski

Poziom III rządowej strategii zakłada zredukowanie obecnej liczby szpitali wielospecjalistycznych dla pacjentów z COVID-19 do dziewięciu i zwiększenie liczby zespołów transportowych.

Te dziewięć szpitali wielospecjalistycznych z poziomu III w większości dotychczas było szpitalami jednoimiennymi. Te same szpitale z tą samą specjalistyką. Po wprowadzeniu nowej strategii powstały ogromne białe plamy na mapie Polski bez szpitali jednoimiennych: Pomorze, Pomorze Zachodnie Lubuskie, Warmia i Mazury oraz Polska centralna (Łódź-Piotrków Trybunalski).

Zlikwidowanie w tym trudnym czasie kilkunastu szpitali jednoimiennych i powstanie na ich bazie szpitali obserwacyjno-zakaźnych wywołuje faktyczny problem.

Chory ze szpitala I poziomu zakwalifikowany do leczenia np. techniką vv-ECMO czy do dializoterapii będzie musiał być transportowany nie do szpitala poziomu II, a bezpośrednio do poziomu III, chociaż dotychczas szpital poziomu II takie procedury realizował.

Więcej międzyszpitalnych transportów chorych z COVID-19, to zwiększenie liczby zespołów transportowych. Nie jest to możliwe do zrealizowania z powodu braku ratowników medycznych.

Planuje się wykonywać transporty wielopoziomowe (między poziomem I i II oraz II i III). Przy zwiększeniu częstości objawowych zakażeń COVID-19 problem opóźnienia transportu będzie powodował wydłużenie okresu pobytu chorego w szpitalu powiatowym z poziomu pierwszego.

Nie ma skierowania, nie ma izolacji

Inne problemy strategii rządowej?

1. Ministerstwo Zdrowia zakłada rozbudowę sieci mobilnych punktów wymazów (drive thru) i wydłużenie czasu ich funkcjonowania.

Powstaje pytanie, czy w przypadku konieczności transportowania do laboratorium próbki pobranej w mniejszym szpitalu lub w punkcie „drive thru” będzie wyjeżdżać od razu po zabezpieczeniu, czy też szpital będzie to robił np. kilka razy dziennie, po zebraniu kilku próbek? I kto będzie ponosił koszty transportu próbek?

2. Strategia Ministerstwa Zdrowia nie przewidziała jeszcze jednego bardzo poważnego problemu. Do 1 września prawo do kierowania chorych i osoby z kontaktu na izolację lub kwarantannę miał Sanepid, teraz został tego prawa pozbawiony.

Tylko lekarz (POZ, lekarz zatrudniony w szpitalu poziomu I, II, III) ma prawo kierować na izolację. Bez skierowania chory nie zostanie do izolatorium przyjęty.

W Polsce jest obecnie wielu obywateli innych narodowości, którzy chociaż pracują i posiadają ubezpieczenie zdrowotne, nie mają swojego lekarza POZ, czy też dowolnego lekarza w miejscu zatrudnienia. Jeżeli osoba innej narodowości zostanie zdiagnozowana pozytywnie lub potwierdzony zostanie jej bliski kontakt z osobą chorą, bez skierowania od lekarza nie może zostać skierowana do izolatorium.

3. Rząd chce również elektronizacji obiegu zgłoszeń o osobach zagrożonych zakażeniem do inspekcji sanitarnych.

Ministerstwo chce również wykorzystywać w SOR szybkie testy, w tym testy antygenowe, do diagnozy pacjentów z objawami. Należy zwrócić uwagę, że Ministerstwo Zdrowia nabyło w Korei Południowej testy antygenowe bez właściwego certyfikatu, które okazują się zupełnie nieskuteczne. To duże zagrożenie dla chorych i personelu SOR.

Chory idąc do POZ, musi mieć poczucie bezpieczeństwa

Nadrzędnym celem rządzących, Ministerstwa Zdrowia, ale również wszystkich pracowników ochrony zdrowia powinno być takie działanie, żeby nie dopuszczać do systemowej możliwości narażenia osób udających się do jednostki ochrony zdrowia na potencjalny kontakt z osobą zakażoną koronawirusem.

W tym kontekście najważniejszym punktem tej układanki są praktyki w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Większość tych praktyk nie ma możliwości na wydzielenie części np. zielonej, w której będą przyjmowani chorzy „niecovidowi” i części czerwonej dla chorych z infekcją wirusową.

Jedynie teoretycznie można podzielić praktyki lekarskie na te, gdzie zgłaszają się chorzy z objawami grypopodobnymi i te dla chorych z innymi dolegliwościami. Wiązałoby to się z zawieszeniem na czas pandemii zasady wyboru lekarza i byłoby trudne do przeprowadzenia na poziomie gmin, gdzie jest tylko jedna taka praktyka.

Już tylko sama możliwość kontaktu lekarza POZ z potencjalnie chorym na COVID-19 spowoduje, że te gabinety będą szeroko omijane przez chorych niecovidowych (onkologia, diabetologia, choroby naczyń, itd.). Bo zainfekowanie personelu, bo kwarantanna, bo strach chorych przed możliwością kontaktu z zainfekowanym personelem i zakażeniem.

Chory idąc do POZ, musi mieć pewność, że chwilę wcześniej nie był w tym samym miejscu ktoś potencjalnie zakażony. Trzeba zrezygnować z zalecenia bezpośredniego kontaktu potencjalnych chorych z lekarzami w 3-5 dobie choroby przed wystawieniem skierowania na wymaz.

Takiemu ustępstwu wobec lekarzy rodzinnych powinno towarzyszyć ich zobowiązanie do przeorganizowania swoich praktyk POZ w taki sposób, żeby została zapewniona ciągłość kierowania chorego na testy w ramach e-porady przez całą dobę i w dni wolne.

Chorzy, których nie będzie można odesłać

Nie mamy co prawda stanu nadzwyczajnego, ale mamy sytuację nadzwyczajną. W dokumencie Ministerstwa Zdrowia „Strategia walki z pandemią COVID-19 jesień 2020” nie ma ani jednego odniesienia do roli nocnej i świątecznej pomocy zdrowotnej (NPL). Nie ma ani jednego zdania o możliwym udziale NPL w zaopiekowaniu się potencjalnymi chorymi COVID-19, nie ma zdania o jakichkolwiek uprawnieniach NPL w kwestii zlecania wymazów.

Co się stanie, jeżeli wieczorem, w nocy, w wolne dni chorzy odbiją się od słuchawki telefonicznej, od zamkniętych drzwi POZ i gremialnie zjawią się na SOR lub w Izbie Przyjęć najbliższego szpitala I poziomu? Trafią do tej jednej z kilku izolatek, co do których nie ma jeszcze rozporządzenia, jak mają zostać zorganizowane? Nigdzie tych chorych nie będzie można odesłać.

Czy mamy świadomość, co to oznacza i co za chwilę epidemicznie stanie się z SOR-ami i szpitalami pierwszego poziomu?