Lek jest refundowany, ale... pełnopłatny. "Żyjemy w refundacyjnej fikcji"

Podczas debaty przedwyborczej zorganizowanej przez TVP 1 października 2019, Borys Budka wyciągnął skan "rachunku hańby". Pokazał wszystkim cenę, jaką 30 września zapłacono za Valcyte, lek dla osób po przeszczepie - dwa tysiące złotych.

PiS i TVP pośpiesznie dementowały, informując, że lek jest refundowany. Czy to znaczy, że Borys Budka kłamie, a paragon został spreparowany? Niekoniecznie, bo lek może być jednocześnie refundowany i pełnopłatny - zależy kto pyta.

„Żyjemy w świecie refundacyjnej fikcji” - tłumaczy OKO.press mecenas Paulina Kieszkowska-Knapik, specjalistka od prawa farmaceutycznego.

Rachunek hańby

Valcyte, to jedyny lek w formie roztworu przepisywany pacjentom po przeszczepach. Jego czynna substancja, valgancyklovir dostępny jest też w innych lekach, ale w formie tabletek, których dzieci i część dorosłych pacjentów przyjąć nie może.

Na rewelację Budki szybko zareagował Samuel Pereira, szef prorządowego portalu TVP Info, który dodzwonił się do apteki i ustalił, że lek jest refundowany i kosztuje 3,20 zł.

Minister zdrowia zażądał przeprosin:

Kto ma rację? „Rację może mieć i minister, i Borys Budka – niektórych pacjentów ten refundowany lek może kosztować 3 zł, innych - dwa tysiące” - mówi mecenas Kieszkowska- Knapik.

Okazuje się, że to ile zapłacimy za lek, nawet refundowany, zależy od wielu czynników.

Refundowany, ale nie dla ciebie

Wbrew temu, co mogłoby się wydawać przeciętnemu klientowi apteki, refundacja nie oznacza, że każdy, któremu lek przepisał lekarz, zapłaci tyle samo.

Zacznijmy od refundacji. Problem z paragonem Budki polega na tym, że polityk nie wziął go z zaufanego źródła, tylko z internetu – zdjęcie krążyło na Twitterze właśnie od 30 września. Nie wiemy więc, z jakiego powodu apteka wydała lek w pełnej cenie.

Jak ustaliła „Gazeta Wyborcza", lek został przepisany dziecku i wydany w pełnej cenie zgodnie z receptą. Pełna odpłatność wynikała ze szczególnej sytuacji zdrowotnej dziecka, która nie kwalifikowała go do tzw. wskazania refundacyjnego.

Wskazanie refundacyjne to dokładne wytyczne zapisane w obwieszczeniach ministra zdrowia w sprawie wykazu leków refundowanych. Określają, komu należy się refundacja.

Wyczytamy tam na przykład, że Valcyte jest refundowany, ale czasem bezterminowo, czasem przez 110 dni po operacji, a czasem przez 200, zależy od diagnozy i przeszczepionego narządu.

Nie każda diagnoza upoważnia do refundacji

„Niektóre leki cukrzycowe dostanie tylko pacjent z cukrzycą typu pierwszego, inne tylko ten typu drugiego. Czasem potrzeba jakiegoś konkretnego wskazania w dokumentacji” - mówi Kieszkowska-Knapik, która prowadziła już wiele spraw osób pomijanych przy refundacji z powodu niespełniania takiego czy innego kryterium. M.in. dziewczynki po przeszczepie, która leku potrzebowała, ale niestety miała przeszczepiony inny organ, niż wymagało ministerstwo.

Załóżmy, że pacjentowi udało się spełnić warunki przyznania refundacji. Procent widoczny na recepcie, np. 50 proc. nie oznacza wcale, że zapłaci tylko połowę ceny leku.

Refundacja na poziomie trabanta, cena jak za mercedesa

Procent wypisany na recepcie nie odnosi się wcale do rynkowej ceny leku, tylko limitu, jakie ministerstwo gotowe jest zapłacić. Wszystko zaczyna się od tzw. grupy limitowej.

Produkty medyczne (leki, środki spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne...), które trafiają na listę refundacyjną, grupowane są według zbliżonego mechanizmu działania terapeutycznego i skuteczności - informuje ministerstwo.

„Każda z tych grup ma określony limit, to znaczy przypisaną im maksymalną granicę, do której to NFZ płaci za produkt medyczny. Pozostałą część ceny, która stanowi nadwyżkę ponad limit, musisz najczęściej dopłacić ty, jako pacjent” - uczciwie tłumaczy dalej Ministerstwo.

Jak to wygląda w leczniczej praktyce? Kieszkowska-Knapik wyjaśnia na motoryzacyjnym przykładzie.

Problem polega na tym, że w świecie leków te substancje, które symbolicznie nazwaliśmy mercedesem i trabantem, często nie są zamienne. „Ministerstwo łączy leki o różnych substancjach lub postaciach w jedną grupę limitową. Aptekarz zgodnie z prawem może wydać pacjentowi tylko zamienniki generyczne, a więc oparte na tej samej substancji. Grupy limitowe są szersze niż realne zamiennictwo"- mówi Kiszkowska-Knapik. - „Limit dopłaty NFZ do leku może więc wyznaczać lek w rzeczywistości nienadający się dla danego pacjenta”.

Taki problem pojawił się np. w przypadku insuliny. Limit NFZ dorównał do znacznie tańszej insuliny ludzkiej, która nie nadaje się np. do pomp. To problem także dla szpitali, którym nie wolno kupować leków za więcej niż wynosi ministerialny limit.

Która partia zawiniła? Wszystkie

Nowe oświadczenia resortu zdrowia w sprawie refundacji leków wychodzą co kilka miesięcy. Zmienia się lista leków, przynależność do grupy, limity, kryteria... Pacjent nigdy nie może mieć więc pewności, że będzie w stanie opłacić swoje leczenie.

Konsekwencje zmian w wysokości limitu na własnej skórze odczuli pacjenci potrzebujący Valcytu.

• W 2015 kosztował 3,20.
• W maju 2017, jak relacjonowała „Rzeczpospolita”, jego cena poszybowała do ponad 500 zł.
• W lipcu 2019 roku kosztował już ponad 930 zł.
• Na 1,5 miesiąca przed wyborami Ministerstwo Zdrowia zdecydowało się wrócić do refundacji i lek kosztuje znów 3,20 zł.

„Cieszymy się, że po ponad dwóch latach udało się wygrać walkę o zdrowie dzieci. Nadal jednak trudno mi pojąć, dlaczego trwało to tak długo” – komentował dla „Rzeczpospolitej” prof. Tomasz Grodzki, chirurg i transplantolog, walczący o darmowe leki dla dzieci po przeszczepach.

Kto jest winny refundacyjnego chaosu? „Prawda jest taka, że nikt nie jest bez winy” – mówi Kieszkowska-Knapik.

„Mechanizmy, które prowadzą do tego, że pacjent musi bardzo dużo dopłacić albo pokryć całą cenę leku fikcyjnie - z jego perspektywy- refundowanego, obowiązywały jeszcze przed ustawą refundacyjną, za rządów SLD, potem zostały przez Platformę wpisane do ustawy, a teraz PiS ochoczo z nich korzysta".

NFZ: w tym Frankensteinie nie widać już człowieka

Narodowy Fundusz Zdrowia powstał za rządów SLD, zastępując kasy chorych. Trybunał Konstytucyjny uznał ustawę powołującą NFZ za częściowo niezgodną z Konstytucją przez to, że „tworzy instytucję publiczną w kształcie uniemożliwiającym jej rzetelne i sprawne działanie naruszając tym samym zasady państwa prawnego w zakresie konstytucyjnego prawa obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych".

NFZ-owskiemu systemowi Trybunał zarzucał m.in.:

• odebranie ubezpieczonym uprawnień do demokratycznej kontroli wydatkowania pieniędzy pochodzących ze składki na ubezpieczenie zdrowotne;
• redukuje role samorządów w ochronie zdrowia;
• całkowite uzależnienie Funduszu od ministra zdrowia;
• brak standaryzacji procedur medycznych.

Trybunał zalecił stworzenie zupełnie nowej koncepcji funkcjonowania państwowej ochrony zdrowia. Ustawę zmieniono jednak tylko nieznacznie.

„I tak jedziemy z kulawą ustawą i niskim PKB na zdrowia od 2004 roku” - komentuje Kieszkowska-Knapik. - „Wszystkie rządy grają w tę samą grę i udają przed obywatelami, że za te pieniądze da się leczyć. Po drodze są różne grupy interesu - szpitale, hurtownicy, aptekarze... Prawo jest co chwilę nowelizowane, bez ładu, składu ani świadomości, jak każda drobna zmiana wpływa na całość systemu".

„W tym Frankensteinie nie widać już człowieka” - podsumowuje.