Rząd obiecuje darmowe badanie wszystkich Polek i Polaków 40+. A co z ich leczeniem?

"Mamy wielką nadzieję, że program, który niebawem ogłoszą rządzący, podniesie rangę medycyny pracy, no i – przede wszystkim – przyniesie realne korzyści dla zdrowia Polaków" - mówią OKO.press prof. Wojciech Hanke i doc. Andrzej Marcinkiewicz.

Podkreślają, że system medycyny pracy obejmuje ok. 12 mln osób zatrudnionych w oparciu o przepisy Kodeksu Pracy. Osoby te podlegają obowiązkowi wykonywania cyklicznych badań. "Naprawdę szkoda nie wykorzystać tego, że do 6 tys. lekarzy w Polsce tej specjalności zgłasza się rok rocznie armia zdrowych, a w każdym razie czujących się zdrowo, ludzi".

7 października 2019, kilka dni przed wyborami, PiS ogłosił tzw. piątkę na pierwsze 100 dni rządu. Znalazła się w niej m.in. obietnica premiera Morawieckiego: „Wszystkim obywatelom, którzy ukończyli 40. rok życia, zapewnimy przegląd stanu zdrowia z wykorzystaniem tego sprzętu, który zakupiliśmy. To są tomografy, rezonanse, najróżniejsza aparatura medyczna”.

Następnego dnia minister zdrowia Łukasz Szumowski powiedział: „To jest niezwykle istotne, żeby badania profilaktyczne kierować z jednej strony do osób, które już zaczynają interesować się swoim zdrowiem, a z drugiej strony – na tyle wcześnie, żeby jeszcze mieli szansę zmienić swój tryb życia, swoje nawyki”.

Wreszcie 9 października 2019 wiceminister zdrowia Janusz Cieszyński wspomniał, że badania te będą wykonywane w ramach medycyny pracy.

Oby nie skończyło się na jednorazowej akcji

Sławomir Zagórski, OKO.press: Ucieszyła Panów ta zapowiedź?

Prof. dr hab. Wojciech Hanke*: Bardzo. Ponieważ zdajemy sobie sprawę jak wygląda zdrowie pracujących w Polsce. Wiemy, że z jednej strony warunki pracy uległy poprawie, że pewne klasyczne zagrożenia odchodzą już do historii. Obserwujemy też większą świadomość zdrowotną ze strony pracujących, ponieważ są oni coraz lepiej wykształceni.

Z drugiej jednak strony widzimy epidemie chorób cywilizacyjnych. Mam na myśli epidemię cukrzycy i nadciśnienia. Do tego dochodzą coraz bardziej powszechne zaburzenia gospodarki lipidowej, nadwaga i otyłość, wreszcie problem niskiej aktywności fizycznej.

Nadal nie znamy szczegółów jak ma wyglądać zapowiadany przez władze przegląd zdrowia Polaków 40+, ale pospekulujmy na jego temat. Czego się Panowie spodziewacie?

Doc. dr hab. Andrzej Marcinkiewicz*: Trudno mi dziś spekulować, jak sobie to wyobraża ministerstwo. Ja się cieszę z tego, że zgodnie z zapowiedziami, zajmie się tym medycyna pracy. Dziedzina do tej pory w Polsce niedoceniana, jeśli chodzi o jej możliwości w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki.

Mamy w kraju całkiem sporo programów profilaktycznych finansowanych ze środków publicznych. Szkopuł w tym, że nawet jak są one rozsądnie zaprojektowane i jak są całkowicie bezpłatne, Polacy nie biorą w nich udziału. Wskazał na to m.in. przed kilku laty raport NIK.

I tutaj pojawia się ta furtka, którą daje system medycyny pracy. Obejmuje on ok. 12 mln osób zatrudnionych w oparciu o przepisy Kodeksu Pracy. Osoby te podlegają obowiązkowi wykonywania cyklicznych badań – przed podjęciem zatrudnienia i później okresowo, a także po przerwie w pracy trwającej dłużej niż 30 dni.

To znaczy?

AM: Zasadnicze pytanie brzmi o jaką profilaktykę chodzi rządzącym. Czy o tzw. profilaktykę pierwotną, ukierunkowaną na zmianę stylu życia, na wykształcenie pewnych zachowań prozdrowotnych, unikania używek, unikania czynników ryzyka…

…chyba nie, skoro była mowa o badaniach i przeglądzie zdrowia?

AM: Też tak sądzę. Myślę więc, że będzie to tzw. profilaktyka drugiej fazy, a konkretnie celem programu będzie wykrywanie powszechnie występujących chorób, które w pierwszej fazie nie dają żadnych objawów. Przykładem może być tu wspomniana wcześniej cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej czy nadciśnienie tętnicze.

Ta pierwsza dotyczy ok. 3 mln osób w Polsce. Niestety, ok. 600-700 tys. nie zdaje sobie z tego sprawy. W przypadku nadciśnienia jest jeszcze gorzej. Jak wykazały badania wykonane kilka lat temu, choruje na nie prawie co trzeci dorosły Polak. 30 proc. o tym nie wie, na dodatek spośród tych, którzy się leczą, skutecznie leczy się tylko jedna czwarta.

Lekarze medycyny pracy opiekują się prawie jedną trzecią Polaków. Ale co z osobami, które mają 40 lub 55 lat i nie pracują? Sądzą Panowie, że rząd też się nad nimi pochyli?

AM: Powinien. To nie ulega żadnej wątpliwości. Ale tu jest więcej problemów. Mam na myśli choćby osoby pozostające na samozatrudnieniu. Takich osób na naszym rynku pracy jest coraz więcej. Szacuje się ich liczbę na ponad 3 mln. One nie podlegają obowiązkowi badań profilaktycznych.

Tak więc sama medycyna pracy z tym projektem sobie nie poradzi.

Pewnie trzeba zaangażować w to także lekarzy rodzinnych? Tym bardziej, że program obejmie też chyba osoby starsze.

AM: Tego na razie nie wiemy. Znamy tylko dolną granicę wieku, nie znamy górnej.

Rozprawiamy tu o „badaniach profilaktycznych”. Pani prof. Dorota Cianciara z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie zwróciła mi uwagę, że coś takiego de facto w ogóle nie istnieje. Bo „profilaktyka” to zabezpieczenie się przed czymś. A pomiar ciśnienia czy poziomu cukru nie zabezpiecza nas przed chorobą, tylko pozwala ją wykryć.

WH: Pani profesor Cianciara ma dużo racji. Bo rzeczywiście to nie jest badanie profilaktyczne. Tu mamy do czynienia z badaniem przesiewowym, tzw. skrinigiem. To badanie robione na dużej, zdrowej populacji, które ma za zadanie za pomocą prostych testów wykryć nierozpoznaną dotychczas chorobę, w celu podjęcia skutecznego leczenia.

A zatem uzupełnieniem wizyty u lekarza medycyny pracy ma być prosty test (np. pomiar ciśnienia, poziomu cukru czy cholesterolu we krwi) pozwalający na wykrycie czegoś, co do tej pory nie zostało rozpoznane i – co najważniejsze – podjęcie leczenia, nie tylko farmakologicznego, ale także za pomocą zmiany stylu życia. Jeśli zabraknie tego elementu, to tak naprawdę badanie traci sens.

Dodałbym, że jeśli wykryjemy chorobę, ale nie zajmiemy się dalej tym chorym, to takie postępowanie byłoby nieetyczne. Jeżeli się szuka chorób, to po to, żeby je leczyć, a nie tylko poinformować.

WH: Całkowita zgoda.

A zatem ewentualne leczenie jest naturalną konsekwencją skriningu.

AM: Nawiązując do kwestii badania przesiewowego a profilaktycznego - moim zdaniem mogą one spełniać obie te role jednocześnie. Bo proszę pamiętać, że w ramach tych badań przesiewowych stany nieprawidłowe będziemy wychwytywać tylko w niewielkim procencie populacji. A kontakt będziemy mieli ze wszystkimi. Więc jeśli tym zdrowym powiemy przy okazji co mają robić, żeby jak najdłużej zachować zdrowie, to będzie to miało wartość profilaktyczną.

Dodajmy, że w takim badaniu możemy uzyskać wynik prawidłowy, podwyższony, ale mieszczący się jeszcze w granicach normy i wreszcie wynik ponadnormatywny.

• Na przykładzie cukrzycy, jeżeli wynik badania poziomu cukru we krwi będzie do 100 mg/dl, to jest jeszcze cały czas w normie.
• Jeśli będzie w przedziale 100-125, nie wykrywamy jeszcze cukrzycy, ale powinniśmy dać pacjentowi szereg zaleceń, w tym powtórzenia badania poziomu cukru lub wykonania doustnego testu tolerancji glukozy, a także zmiany stylu życia, oraz częstszego kontrolowania stanu zdrowia.
• No i jest grupa powyżej 125 mg/dl, gdzie mamy już obowiązek skierować takiego pacjenta do lekarza rodzinnego albo specjalisty, żeby dokończył diagnostykę i zdecydował o ewentualnym wdrożeniu terapii.

Kilka miesięcy temu samorząd w stolicy planował badania warszawiaków 70+ i rządowa Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji źle oceniła ten projekt. M.in. ze względu na to, że takie badanie miało zwiększyć kolejki do specjalistów. Jeśli obecny program się powiedzie, powinniśmy wykryć tysiące przypadków cukrzycy i nadciśnienia. Nasz system ochrony zdrowia to zniesie?

WH: Musi. Ale to nowa sytuacja. Nie mamy doświadczenia z podobnymi badaniami. Mamy natomiast doświadczenia w odniesieniu do populacji w wieku rozwojowym. Mam na myśli bilanse mające również na celu wykrycie pewnych chorób i objęcie niektórych osób leczeniem. Ale skala tych badań z pewnością jest mniejsza.

Ostatni bilans w Polsce dotyczy osiemnastolatków.

WH: To prawda. Ludzi starszych takie badania do tej pory nie obejmowały. Cukrzyca i nadciśnienie atakują w wieku 30-40 lat. 40 lat to już jest właściwie ostatni dzwonek, żeby te choroby wcześnie wykryć. Bo potem są już konsekwencje, powikłania.

Program badań 40+ powinien dawać nie tylko szanse na wykrycie, pełną diagnozę, leczenie, edukację, ale także na ponowną ocenę.

Bo my byśmy chcieli zobaczyć, czy u osób chorych nastąpiła poprawa i to taka, jakiej oczekujemy. Czyli ta osoba przychodzi na badanie w jednym roku, a za rok-dwa zgłasza się na kolejne i tam ma być ewidentna poprawa. Jeżeli jej nie ma, to znaczy, że coś nie zadziałało.

Obym się mylił, ale obawiam się, że to może być jednorazowa akcja.

AM: Nie sądzę.

A jak Panowie myślicie, kto za niego zapłaci? Bo jak rozumiem jedną z bolączek medycyny pracy jest to, że za badania płacą wyłącznie pracodawcy.

AM: Nie można tego rozpatrywać w kategoriach bolączek. Bo za środowisko pracy odpowiada przecież nie kto inny, tylko pracodawca. I pracodawcy w znakomitej większości nie uchylają się od obowiązku płacenia za badania. Ich zakres określa – jak wspominaliśmy - Kodeks Pracy i stosowne rozporządzenie ministra zdrowia.

Dawniej pracodawcy bardzo bronili tego zakresu. A więc jeśli ktoś był np. pracownikiem biurowym, należało mu się wyłącznie badanie u okulisty. Jeśli pracował w hałasie, badało mu się słuch i kierowało do laryngologa. I na tym koniec.

Od pewnego czasu pracodawcy coraz częściej oferują sami dodatkowe badania lub konsultacje lekarskie jako bonus pracowniczy. Chodzi tu np. o sfinansowanie lipidogramu, badania poziomu cukru, EKG, czy w określonym zakresie dodatkowych konsultacji specjalistycznych..

Ale medycyna pracy nadal postrzegana jest jako ta, dokąd człowiek przychodzi tylko po zaświadczenie, że nadaje się do pracy. Nie zwraca się uwagi na jej funkcję profilaktyczną. Tymczasem lekarz medycyny pracy ma obowiązek zebrać wywiad zawodowy, dowiedzieć się z rozmowy z pacjentem jakie są rzeczywiście szkodliwości zawodowe.

Powinien też zebrać pełny wywiad lekarski i w oparciu o niego zbadać, a następnie wydać zalecenia dotyczące zachowania pacjenta nie tylko w miejscu pracy, ale również szerzej.

To teoria. Sam przechodziłem wielokrotnie badania wstępne i okresowe, i za każdym razem ograniczały się one do sprawdzenia wzroku, czasem pomiaru ciśnienia oraz pytania „Jak się pan czuje?”. Pracownik nastawiony jest na to, by jak najszybciej dostać papierek. I jeśli zacznie opowiadać o swoich kłopotach ze zdrowiem, to cała sprawa się tylko wydłuży.

AM: Nie należy generalizować, ale jest w tym niestety sporo racji. My cały czas uświadamiamy lekarzy o potrzebie równoważenia orzecznictwa i działań prewencyjnych. Prowadzimy szkolenia, zmieniony został program specjalizacji w dziedzinie medycyny pracy. Naprawdę szkoda nie wykorzystać tego, że do 6 tys. lekarzy w Polsce tej specjalności zgłasza się rok rocznie armia zdrowych, a w każdym razie czujących się zdrowo, ludzi.

Mamy wielką nadzieję, że program, który niebawem ogłoszą rządzący, podniesie rangę medycyny pracy, no i – przede wszystkim – przyniesie realne korzyści dla zdrowia Polaków.

Wróćmy do pieniędzy. Nie wiemy jeszcze jaki będzie zakres przedsięwzięcia, tak czy inaczej pochłonie ono sporo pieniędzy. Finansowa odpowiedzialność spadnie wyłącznie na pracodawców czy też dołoży się do tego budżet, ewentualnie NFZ?

Zasadnicze pytanie – na co już wskazywałem - brzmi jaki będzie zakres tej profilaktyki. Czy to będą tylko badania laboratoryjne? Jakie? Z jaką częstotliwością będą one wykonywane. Czy dojdą do tego jakieś badania obrazowe?

A propos badań obrazowych. Premier mówiąc o tomografach, rezonansach chyba trochę się rozpędził?

WH: Trudno powiedzieć. Dzisiaj w pewnych sytuacjach rezonans i tomografia są już badaniami przesiewowymi. Np. uznaje się, że w przypadku osób palących powyżej 15 lat i do tego palących duże ilości papierosów, właściwie tylko tomografia niskiej dawki pozwala wykryć wczesną postać raka płuca.

Są dane, które wskazują, że tomografia przyczynia się do obniżenia śmiertelności z powodu tej choroby. W kilku ośrodkach w Polsce pilotażowo też robiono już takie badania.

Wracając do spraw metodycznych - warto się zastanowić w jaki sposób powinien wyglądać w tym projekcie przepływ informacji. Bo badanie profilaktyczne robi się na wniosek pracodawcy. I pracodawca uzyskuje informacje odnośnie wyniku tego badania, oczywiście nie udziela mu się szczegółowych danych o stanie zdrowia pracowników.

A także kierować te osoby, które wymagają dalszej diagnostyki, dalszego leczenia, do placówek, które dysponują takim potencjałem. Że to nie będzie tak, że ktoś sobie na wolnym rynku szuka odpowiedniej placówki, która mu pomoże, tylko ktoś będzie tym wszystkim sterował.

Potrzebne też będzie przeprowadzenie pewnych analiz zbiorczych, które pozwoliłyby ocenić efekty całego przedsięwzięcia i sprawdzić, czy udało się zrealizować jego cele.

W rozmowie padło stwierdzenie, że 40 lat to ostatni dzwonek w przypadku nadciśnienia. Choroba dotyka dziś coraz młodszych ludzi. Gdyby to od Panów zależało, obniżylibyście granicę wiekową rozpoczęcia badań? Francuzi zdecydowali się na bilans zdrowia trzydziestolatków.

WH: Ważne jest, żeby była pewna gotowość po stronie pracowników do tego typu badań. Wiek 40 lat jest takim wiekiem, w którym człowiek zaczyna myśleć o własnym zdrowiu, jako o czymś, o co warto dbać. Wcześniej realizujemy różne plany życiowe, skupiamy się na innych celach i często nie mamy jeszcze problemów ze zdrowiem, albo mamy, ale jeszcze ich nie dostrzegamy. Dlatego niedobrze podejmować działania, które byłyby odbierane jako niepotrzebne.

Także ten wiek 40 lat wydaje się racjonalnym wyborem.

Ten nowy program powinien być obowiązkowy? Powinno się karać, jeśli ktoś z takiej możliwości nie skorzysta?

AM: To trudne pytanie. Z obligatoryjnością rzeczywiście na ogół wiążą się konsekwencje niepoddania się jakiejś procedurze, w tym wypadku badaniom. Ale nie zawsze tak jest.

3 lata temu przekonaliśmy dużego pracodawcę, żeby do badań wstępnych dołożyć jeszcze lipidogram i glukozę. Pracodawca uznał, że będą to badania obowiązkowe. Na skierowaniu była informacja, że trzeba się zgłaszać na czczo, ponieważ będzie pobierana krew do badań. I proszę sobie wyobrazić, że w ciągu roku w tej instytucji zbadano 850 osób i nikt nie podważył zasadności tych badań i nikt się od nich nie uchylał. Pojedyncze osoby, które ich nie wykonały, robiły je już wcześniej z innych powodów.

I gdy po 2 latach dyskutowaliśmy co dalej, pracodawca oznajmił, że nic nie zmieniamy i nie wprowadzamy dobrowolności, bo jak ją wprowadzimy, to ludzie będą mieli 1500 powodów, żeby tych badań nie wykonywać. Nie było żadnej represyjności, żadnych konsekwencji. Co więcej, pracodawca nie dostawał żadnych informacji imiennych, tylko zbiorcze. Badania te nie wpływały także na decyzję orzeczniczą – dopuszczony, niedopuszczony do pracy. One służyły wyłącznie zwiększaniu świadomości zdrowotnej pacjentów i oczywiście pokierowaniu tych, którzy tego wymagali, do dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia.

Może te dane powinny zainspirować autorów rządowego projektu?

AM: To dopiero pierwszy program tego typu no i na inną skalę. Autorzy z pewnością mieli do rozwiązania więcej problemów. Niewątpliwie wiele problemów pojawi się także w trakcie realizacji. Kluczowa będzie – na co wskazał już prof. Hanke – analiza wyników, ewaluacja, wyciąganie wniosków.

Podsumujmy.

1. Dobrze, że nowym rządowym programem zajmie się medycyna pracy, ale sama tego nie udźwignie;
2. badaniami trzeba także objąć osoby niepracujące, do pewnego (dość wysokiego) wieku nie powinna być to akcja jednorazowa, tylko zakrojona na dłużej, najlepiej na stałe;
3. nie można ograniczyć się do wykrycia choroby. Trzeba pacjentowi zaoferować dalszą diagnostykę i ewentualne leczenie;
4. nie powinno się obarczyć kosztami całej operacji wyłącznie pracodawców;
5. badania powinny być raczej obowiązkowe, ale ci, którzy się od nich uchylą, nie powinni być karani;
6. powinna powstać instytucja, która pokieruje chorymi, będzie monitorować przebieg projektu, zanalizuje wyniki, wyciągnie wnioski.

* Prof. dr hab. Wojciech Hanke, kierownik Zakładu Epidemiologii Środowiskowej w Instytucie Medycyny Pracy im. J. Nofera w Łodzi

* Doc. dr hab. Andrzej Marcinkiewicz, kierownik Pracowni Polityki Zdrowotnej w Klinice Chorób Zawodowych i Zdrowia Środowiskowego, Instytut Medycyny Pracy im. J. Nofera w Łodzi