System ochrony zdrowia do remontu. Za dużo na szpitale, za mało na ambulatoria i leki. Składka powinna wzrosnąć do 11 proc.

Polski system opieki zdrowotnej winien być systemem ubezpieczeniowo-budżetowym, w którym państwo poprzez środki publiczne będzie odpowiedzialne za co najmniej 75 proc. ogółu nakładów na zdrowie. 25 proc. może pochodzić ze środków prywatnych, w których winny się znaleźć także bezpośrednie opłaty pacjentów ponoszone w formie współpłatności za niektóre, najczęstsze i tym samym najtańsze świadczenia zdrowotne, te, które są w dużej mierze zależne od naszych zachowań i stylu życia - przekonuje Witold Paweł Kalbarczyk*, ekspert w dziedzinie ochrony zdrowia.

W analizie dla OKO.press tłumaczy, na czym polega koncepcja koordynowanej opieki zdrowotnej i dlaczego należałoby wprowadzić ją w życie, żeby usprawnić system opieki zdrowotnej w Polsce. Jego zdaniem system ochrony zdrowia jest zbytnio podzielony. Opieka zdrowotna i zdrowie publiczne są nadzorowane przez ministra zdrowia, a opieka długoterminowa i domowa pomoc społeczna są częściowo w gestii ministra zdrowia (zakłady opiekuńczo – lecznicze i hospicja), a częściowo ministra rodziny, pracy i polityki społecznej (domy pomocy społecznej oraz centra pomocy rodzinie i pomocy społecznej).

Z kolei część podległa ministrowi zdrowia też jest rozdrobniona na

• POZ (podstawowa opieka zdrowotna),
• AOS (ambulatoryjna opieka specjalistyczna) oraz
• SZP (lecznictwo szpitalne).

Skutkiem fragmentacji systemu opieki zdrowotnej i przerzucania kosztów jest nieefektywna struktura wydatków. W Polsce za dużo wydaje się na szpitale, a za mało na lecznictwo ambulatoryjne i leki.

Wg OECD, z ok. 7 proc. PKB jakie przeznacza się w Polsce na zdrowie (łącznie środki publiczne i prywatne) nawet 1,5 proc. wydajemy nieefektownie z powodu:

• nadmiaru hospitalizacji,
• braku koordynacji opieki nad pacjentem,
• braku informatyzacji systemu opieki zdrowotnej,
• braku wspólnych grup zakupowych rozdrobnionych podmiotów leczniczych.
• Dodatkowym powodem jest też brak publicznie dostępnej informacji o jakości opieki jaką otrzymuje pacjent.

Witold Paweł Kalbarczyk uważa, że finansowanie systemu opieki zdrowotnej należy zwiększyć do 6 proc. PKB ze środków publicznych w perspektywie 4 lat, a nie 8, jak proponuje rząd. W okresie najbliższych 10-15 lat finansowanie powinno wzrosnąć do minimum 8 proc. PKB. Trzeba zwiększyć składkę zdrowotna do 11 proc. A ze względu na starzenie się społeczeństwa konieczne będzie wprowadzenie nowego rodzaju ubezpieczeń: opiekuńczo-leczniczych.

Zdaniem autora tej analizy, polski system winien być systemem ubezpieczeniowo-budżetowym, w którym państwo poprzez środki publiczne będzie odpowiedzialne za co najmniej 75 proc. ogółu nakładów na zdrowie. 25 proc. może pochodzić ze środków prywatnych, w których winny się znaleźć także bezpośrednie opłaty pacjentów ponoszone w formie współpłatności za niektóre, najczęstsze - i tym samym najtańsze - świadczenia zdrowotne, te, które są w dużej mierze zależne od naszych zachowań i stylu życia.

Poniżej pełna analiza obecnego stanu systemu opieki zdrowotnej i propozycje jak z tego wyjść.

System opieki zdrowotnej nie działa dobrze - takie głosy słychać tak dawno, jak sięgam pamięcią. Powodów do narzekania zarówno wśród pacjentów, jak i personelu medycznego, zawsze było dużo. Ale jeden był i w dalszym ciągu jest wspólny – to utrzymujące się od dziesięcioleci niedofinansowanie. Skrajne w czasach PRL, a od 1989 roku – mimo że stopniowo zwiększane – wciąż za małe w stosunku do potrzeb. Stąd rosnące braki personelu medycznego, wydłużające się kolejki do lekarzy, do badań diagnostycznych czy zabiegów operacyjnych, a także gorsza niż w sąsiadujących z Polską krajach dostępność do wielu nowoczesnych, skutecznych terapii lekowych.

Obecnie w Polsce łączne wydatki na zdrowie – publiczne i prywatne – wynoszą ok. 7 proc. Produktu Krajowego Brutto:

• z czego ok. 4,6 proc. PKB to wydatki publiczne,
• wydatki prywatne to reszta, czyli ok. 30 proc. (wg różnych źródeł 28 proc. do nawet 34 proc.) wszystkich wydatków. W tym m.in. wysokie dopłaty do leków ponoszone przez pacjentów (procentowo najwyższe w Europie), a także prywatne wydatki na konsultacje lekarskie, badania diagnostyczne, stomatologię – w ponad 90 proc. finansowane bezpośrednio przez pacjentów.

W puli wydatków prywatnych od 5 do 8 proc. to koszt abonamentów medycznych i ubezpieczenia zdrowotne, w większości opłacane przez pracodawców dla swoich pracowników w ramach tzw. pozapłacowych benefitów pracowniczych, a w części też samych pracowników opłacających prywatną opiekę zdrowotną dla swoich rodzin. Takie usługi dostępne są niemal wyłącznie w dużych miastach dla pracowników międzynarodowych korporacji, a także dużych, rzadziej średnich firm o polskim kapitale.

Wydaje się, że to dużo, ale w porównaniu do innych krajów europejskich – nawet naszych sąsiadów, Słowaków czy Czechów, nie mówiąc już o Niemcach – wydajemy najmniej procentowo w stosunku do PKB .

Wydatki publiczne nie zaspokajają naszych potrzeb zdrowotnych. Stąd bardzo wysoki w Polsce udział wydatków prywatnych, wyższy niż w wielu krajach, nawet tych, gdzie zarobki są wyższe, a społeczeństwo bogatsze.

Taka sytuacja wywołuje niezadowolenie pacjentów, a także wybuchające co kilka lat rstrajki i protesty pielęgniarek, ratowników medycznych, lekarzy czy innych zawodów medycznych. Ich żądania, powtarzane od lat, zwiększenia nakładów na ochronę zdrowie, są jak najbardziej słuszne.

Poniżej zamieszczam wykres i tabelę z danymi OECD, która prezentuje wydatki na zdrowie w krajach Europejskich, w podziale na wydatki publiczne i prywatne. Są to dane z 2015 roku. Średnie wydatki publiczne dla 28 krajów Unii Europejskiej stanowiły 7,8 proc. PKB, w Polsce tylko 4,5 proc. PKB.

Wydatki na zdrowie jako odsetek Produktu Krajowego Brutto, 2015 (lub najbliższy rok)

Organizacja systemu ochrony zdrowia wymaga poważnych zmian

Na system ochrony zdrowia składają się trzy podsystemy:

• opieki medycznej (nazywany coraz częściej system opieki zdrowotnej lub rzadziej systemem udzielania świadczeń),
• opieki społecznej (rozumianej jako opieka długoterminowa nad osobami przewlekle i nieuleczalnie chorymi lub wymagającymi opieki ze względu na stopień niepełnosprawności/samodzielności),
• zdrowia publicznego lub po prostu zdrowie publiczne.

W wielu krajach dążących do podniesienia efektywności zasobów systemu ochrony zdrowia działania tych podsystemów koordynuje się, a nierzadko także integruje.

Te systemy, mimo że powinny współpracować i w wielu kwestiach być wręcz zintegrowane, w Polsce pod wieloma względami działają jak przysłowiowe „silosy”. Opieka zdrowotna i zdrowie publiczne są nadzorowane przez ministra zdrowia, a opieka długoterminowa i domowa pomoc społeczna są częściowo w gestii ministra zdrowia (zakłady opiekuńczo –lecznicze i hospicja), a częściowo ministra rodziny, pracy i polityki społecznej (domy pomocy społecznej oraz centra pomocy rodzinie i pomocy społecznej).

Nowe ubezpieczenia konieczne

Konieczny jest zatem zintegrowany system opieki zdrowotnej i opieki długoterminowej dla osób starszych. To bardzo duże wyzwanie, dlatego prace nad organizacją i finansowaniem takiego system trzeba zacząć już teraz. Wymagać to będzie nie tylko nowych kadr medycznych, ale także środków finansowych z nowego rodzaju ubezpieczeń: opiekuńczo-leczniczych (ang. long term care – LTC). Im wcześniej zostaną stworzone, tym lepiej dla nas wszystkich.

Prognozowana liczba osób w wieku 65+ i 80+ w latach 2015–2040

Źródło: opracowanie własne na podstawie danych GUS.

Równolegle do prac nad integracją systemu opieki zdrowotnej i społecznej, należy natychmiast podjąć działania, które ograniczą silną fragmentację w obrębie samego systemu opieki zdrowotnej.

Fragmentacja ta polega na rozdrobnieniu zarówno podmiotów leczniczych wszystkich trzech szczebli –

• POZ (podstawowa opieka zdrowotna),
• AOS (ambulatoryjna opieka specjalistyczna) oraz
• SZP (lecznictwo szpitalne),

jak i na stworzeniu warunków organizacyjno-finansowych, które powodują, że niższe, czytaj tańsze, poziomy opieki przerzucają część swoich kosztów na poziom najwyższy, a tym samym najdroższy. Obrazuje to poniższy schemat.

Z fragmentacją mamy także do czynienia na najwyższym poziomie opieki – w Polsce jest za dużo szpitali, z których część nie jest w stanie wykorzystać swojego obecnego potencjału nie tylko ze względu na brak środków finansowych, ale także nieefektywną strukturę podaży świadczeń, np. zbyt dużej liczby tzw. ostrych łóżek (czyli kilkudniowych, intensywnych hospitalizacji) i zbyt małej liczby świadczeń realizowanych w trybie jednodniowym.

W każdym województwie jest kilkudziesięciu właścicieli szpitali – większość to powiaty, które mają zwykle jeden szpital, a czasem także Zakład Opiekuńczo-Leczniczy. Dodatkowo marszałek województwa nadzoruje zwykle kilkanaście szpitali specjalistycznych, a pozostałe, na ogół bardzo małe jednospecjalistyczne szpitale, należą do prywatnych właścicieli.

Skutkiem fragmentacji systemu opieki zdrowotnej i przerzucania kosztów jest nieefektywna struktura wydatków. W Polsce za dużo wydaje się na szpitale, a za mało na lecznictwo ambulatoryjne i leki. Wg danych OECD w 2014 roku Polska na lecznictwo szpitalne wydawała 35 proc. ogółu nakładów na zdrowie, podczas gdy średnia w UE to 30 proc, a najbardziej efektywnie zorganizowane systemy na ten rodzaj leczenia przeznaczają poniżej 30 proc. (ok. 25-27 proc.).

Procentowy udział wydatków na zdrowie wg rodzajów opieki zdrowotnej, 2014

Skutkiem braku integracji POZ z AOS oraz szpitali z AOS, jest bardzo niski poziom kompleksowości usług zdrowotnych jaki „pod jednym dachem” lub w ramach zintegrowanej i dobrze koordynowanej organizacji opieki otrzymuje polski pacjent.

Wg OECD, z ok. 7 proc. PKB jakie przeznacza się w Polsce na zdrowie nawet 1,5 proc. wydajemy nieefektownie z powodu:

• nadmiaru hospitalizacji
• braku koordynacji opieki nad pacjentem
• braku informatyzacji systemu opieki zdrowotnej
• braku wspólnych grup zakupowych rozdrobnionych podmiotów leczniczych.
• Dodatkowym powodem jest też brak publicznie dostępnej informacji o jakości opieki jaką otrzymuje pacjent.

Kierunki zmian

Kierunki zmian w ochronie zdrowia, jakie moim zdaniem są konieczne prezentują poniższe schematy. Zaczerpnąłem je z raportu Instytutu Ochrony Zdrowia „Zdrowie priorytetem politycznym państwa”, którego jestem redaktorem naukowym i współautorem.

Koordynacja i integracja opieki

Aby zmienić sytuację służby zdrowia w Polsce, wzorem takich krajów, jak na przykład Holandia czy Wielka Brytania, należy wprowadzić zasady zarządzania Koordynowanej Opieki Zdrowotnej.

Wymaga to wzmocnienia organizacyjnego, kompetencyjnego i finansowego lecznictwa na poziomie ambulatoryjnym (Podstawowa Opieka Zdrowotna i Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna), w którym rolę koordynatora opieki nad pacjentem będzie sprawowała osoba pracująca w ramach zespołu praktyki lekarza rodzinnego.

Modele organizacji, finansowania, zarządzania oraz monitorowania jakości świadczeń takiej organizacji są już przedmiotem prac w NFZ we współpracy z ekspertami Banku Światowego, a ich funkcjonowanie ma być sprawdzone w pilotażach już od przyszłego roku. To właściwy sposób na testowanie zmian w opiece zdrowotnej.

Kompleksowość opieki

W ten model wpisuje się tzw. sieć szpitali. Działa od 1 października tego roku, więc trudno na razie ją ocenić. Na pewno należy monitorować, czy ten model wraz nowymi zasadami finansowania szpitali sieciowych spowoduje korzystne zmiany i pozwoli na osiągniecie lepszych rezultatów leczenia. Kierunek zmian jest słuszny, bo powinien skutkować przesuwaniem świadczeń realizowanych dotychczas w trybie tzw. pełnych hospitalizacji do trybu jednodniowego, a także z jednodniowego do ambulatoryjnego. Kompleksowość świadczeń wymaganych w ramach sieci szpitali oznacza także ciągłość opieki poszpitalnej, która ma się odbywać w trybie ambulatoryjnym. To konieczne i bardzo oczekiwane przez pacjentów. Dzięki temu powinna się poprawić zarówno obiektywna ( w oparciu o wskaźniki jakości), jak i subiektywna (w oparciu o indywidualną ocenę pacjentów) jakość opieki zdrowotnej w Polsce.

IT, jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentów

Aby system był sprawnie zarządzany, a świadczenia, jakie uzyskuje pacjent były wysokiej jakości i bezpieczne, niezbędny jest ogólnopolski system informatyczny opieki zdrowotnej. Bez niego nie sposób, aby system był efektywny, a kadry i zasoby finansowe, których jest i zawsze będzie za mało, były możliwie jak najlepiej wykorzystywane.

Bez systemu IT oraz systemu monitorowania jakości nie można nawet marzyć o realnej poprawie jakości systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju.

Optymalny system opieki zdrowotnej

Moim zdaniem tak powinien wyglądać optymalnie zorganizowany system opieki zdrowotnej w Polsce.

Koordynacja to coś więcej niż współpraca, a pełna lub nawet częściowa integracja wymaga wspólnego dojścia do wniosku przez dotychczas rozdrobnionych interesariuszy POZ, AOZ i szpitali, że działanie w jednej organizacji opłaca się im. Wg mnie, a tę opinię wyrażam na podstawie lektury licznych opracowań i danych nt. systemów opieki zdrowotnej na świecie, że taki system będzie efektywniejszy pod każdym względem, a także co najważniejsze będzie ukierunkowany na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych pacjentów. Będzie „przyjazny” zarówno dla pacjentów, jak i pracujących na ich rzecz pracowników medycznych.

Skąd wziąć pieniądze? Podnieść składkę do 11 proc.

Kończąc nie mogę nie napisać, skąd na to wszystko wziąć pieniądze.

Uważam, że perspektywa dojścia to tego poziomu powinna być cztero- a nie ośmioletnia, a w dłuższej perspektywie

Od dawna twierdzę, że składka na ubezpieczenie zdrowotne musi wzrosnąć. Obecny poziom 9 proc. płacony wyłącznie przez pracowników jest bodajże najniższym w Unii Europejskiej.

Docelowo uważam, że polski system winien być systemem ubezpieczeniowo-budżetowym, w którym państwo poprzez środki publiczne będzie odpowiedzialne za co najmniej 75 proc. ogółu nakładów na zdrowie. 25 proc. może pochodzić ze środków prywatnych, w których winny się znaleźć także bezpośrednie opłaty pacjentów ponoszone w formie współpłatności za niektóre, najczęstsze i tym samym najtańsze świadczenia zdrowotne, te, które są w dużej mierze zależne od naszych zachowań i stylu życia.Duża część opłat prywatnych za świadczenia zdrowotne winna odbywać się za pośrednictwem dodatkowych czyli dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Na publiczne cele zdrowotne, także te związane z opieką medyczną winny trafiać środki z akcyzy wyrobów tytoniowych i alkoholu. Za wysoce wskazane uważam także wysokie opodatkowanie VAT produktów z wysoką zawartością cukru. Te środki winny być źródłem budżetowych nakładów na ochronę zdrowia w Polsce.

Nie jestem w stanie przedstawić ad hoc szacunków czy wymienione przeze mnie źródła wystarczą, aby zebrać około 100 mld zł w ciągu najbliższych 4 lat, a następnie kolejnych kilkadziesiąt miliardów rocznie w okresie 10 lat. Jestem jednak przekonany, że moje propozycje są możliwe do realizacji. Wszystko zależy od decyzji rządzących, a ci zależą od naszych wyborów.

Analizy, którymi się zajmuję od wielu lat wskazują, że zaproponowane rozwiązania są konieczne do wprowadzenia, aby system opieki zdrowotnej w Polsce odpowiadał na nasze potrzeby, a nie był wyłącznie przedmiotem narzekania.

*Witold Paweł Kalbarczyk: Absolwent Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, lekarz chorób wewnętrznych (nie praktykujący), były menedżer branży ubezpieczeniowej i emerytalnej, obecnie zajmuje się doradztwem w ochronie zdrowia i ubezpieczeniach zdrowotnych. Jeden z pionierów propagowania w Polsce idei efektywnego zarządzania ochroną zdrowia i jej jakością w oparciu o koncepcję koordynowanej opieki zdrowotnej. Współautor propozycji reform polskiego systemu ochrony zdrowia (1992 - KLD i 2008 - PIU).