System ochrony zdrowia do remontu. Za dużo na szpitale, za mało na ambulatoria i leki. Składka powinna wzrosnąć do 11 proc.

Polski system opieki zdrowotnej winien być systemem ubezpieczeniowo-budżetowym, w którym państwo poprzez środki publiczne będzie odpowiedzialne za co najmniej 75 proc. ogółu nakładów na zdrowie. 25 proc. może pochodzić ze środków prywatnych, w których winny się znaleźć także bezpośrednie opłaty pacjentów ponoszone w formie współpłatności za niektóre, najczęstsze i tym samym najtańsze świadczenia zdrowotne, te, które są w dużej mierze zależne od naszych zachowań i stylu życia – przekonuje Witold Paweł Kalbarczyk*, ekspert w dziedzinie ochrony zdrowia.

W analizie dla OKO.press tłumaczy, na czym polega koncepcja koordynowanej opieki zdrowotnej i dlaczego należałoby wprowadzić ją w życie, żeby usprawnić system opieki zdrowotnej w Polsce. Jego zdaniem system ochrony zdrowia jest zbytnio podzielony. Opieka zdrowotna i zdrowie publiczne są nadzorowane przez ministra zdrowia, a opieka długoterminowa i domowa pomoc społeczna są częściowo w gestii ministra zdrowia (zakłady opiekuńczo – lecznicze i hospicja), a częściowo ministra rodziny, pracy i polityki społecznej (domy pomocy społecznej oraz centra pomocy rodzinie i pomocy społecznej).

Z kolei część podległa ministrowi zdrowia też jest rozdrobniona na

• POZ (podstawowa opieka zdrowotna),
• AOS (ambulatoryjna opieka specjalistyczna) oraz
• SZP (lecznictwo szpitalne).

Skutkiem fragmentacji systemu opieki zdrowotnej i przerzucania kosztów jest nieefektywna struktura wydatków. W Polsce za dużo wydaje się na szpitale, a za mało na lecznictwo ambulatoryjne i leki.

Wg OECD, z ok. 7 proc. PKB jakie przeznacza się w Polsce na zdrowie (łącznie środki publiczne i prywatne) nawet 1,5 proc. wydajemy nieefektownie z powodu:

• nadmiaru hospitalizacji,
• braku koordynacji opieki nad pacjentem,
• braku informatyzacji systemu opieki zdrowotnej,
• braku wspólnych grup zakupowych rozdrobnionych podmiotów leczniczych.
• Dodatkowym powodem jest też brak publicznie dostępnej informacji o jakości opieki jaką otrzymuje pacjent.

Witold Paweł Kalbarczyk uważa, że finansowanie systemu opieki zdrowotnej należy zwiększyć do 6 proc. PKB ze środków publicznych w perspektywie 4 lat, a nie 8, jak proponuje rząd. W okresie najbliższych 10-15 lat finansowanie powinno wzrosnąć do minimum 8 proc. PKB. Trzeba zwiększyć składkę zdrowotna do 11 proc. A ze względu na starzenie się społeczeństwa konieczne będzie wprowadzenie nowego rodzaju ubezpieczeń: opiekuńczo-leczniczych.

Zdaniem autora tej analizy, polski system winien być systemem ubezpieczeniowo-budżetowym, w którym państwo poprzez środki publiczne będzie odpowiedzialne za co najmniej 75 proc. ogółu nakładów na zdrowie. 25 proc. może pochodzić ze środków prywatnych, w których winny się znaleźć także bezpośrednie opłaty pacjentów ponoszone w formie współpłatności za niektóre, najczęstsze – i tym samym najtańsze – świadczenia zdrowotne, te, które są w dużej mierze zależne od naszych zachowań i stylu życia.

Poniżej pełna analiza obecnego stanu systemu opieki zdrowotnej i propozycje jak z tego wyjść.

---

System opieki zdrowotnej nie działa dobrze – takie głosy słychać tak dawno, jak sięgam pamięcią. Powodów do narzekania zarówno wśród pacjentów, jak i personelu medycznego, zawsze było dużo. Ale jeden był i w dalszym ciągu jest wspólny – to utrzymujące się od dziesięcioleci niedofinansowanie. Skrajne w czasach PRL, a od 1989 roku – mimo że stopniowo zwiększane – wciąż za małe w stosunku do potrzeb. Stąd rosnące braki personelu medycznego, wydłużające się kolejki do lekarzy, do badań diagnostycznych czy zabiegów operacyjnych, a także gorsza niż w sąsiadujących z Polską krajach dostępność do wielu nowoczesnych, skutecznych terapii lekowych.

Obecnie w Polsce łączne wydatki na zdrowie – publiczne i prywatne – wynoszą ok. 7 proc. Produktu Krajowego Brutto:

• z czego ok. 4,6 proc. PKB to wydatki publiczne,
• wydatki prywatne to reszta, czyli ok. 30 proc. (wg różnych źródeł 28 proc. do nawet 34 proc.) wszystkich wydatków. W tym m.in. wysokie dopłaty do leków ponoszone przez pacjentów  (procentowo najwyższe w Europie), a także prywatne wydatki na konsultacje lekarskie, badania diagnostyczne, stomatologię – w ponad 90 proc. finansowane bezpośrednio przez pacjentów.

W puli wydatków prywatnych od 5 do 8 proc. to koszt abonamentów medycznych i ubezpieczenia zdrowotne, w większości opłacane przez pracodawców dla swoich pracowników w ramach tzw. pozapłacowych benefitów pracowniczych, a w części też samych pracowników opłacających prywatną opiekę zdrowotną dla swoich rodzin. Takie usługi dostępne są niemal wyłącznie w dużych miastach dla pracowników międzynarodowych korporacji, a także dużych, rzadziej średnich firm o polskim kapitale.

W realnych kwotach to wygląda tak: na zdrowie wydajemy obecnie ok. 120 mld zł rocznie, z czego ok. 87 mld zł to wydatki publiczne (NFZ), a ponad 30 mld zł to wydatki prywatne.

Wydaje się, że to dużo, ale w porównaniu do innych krajów europejskich – nawet naszych sąsiadów, Słowaków czy Czechów, nie mówiąc już o Niemcach – wydajemy najmniej procentowo w stosunku do PKB .

Wydatki publiczne nie zaspokajają naszych potrzeb zdrowotnych. Stąd bardzo wysoki w Polsce udział wydatków prywatnych, wyższy niż w wielu krajach, nawet tych, gdzie zarobki są wyższe, a społeczeństwo bogatsze.

Taka sytuacja wywołuje niezadowolenie pacjentów, a także wybuchające co kilka lat rstrajki i protesty pielęgniarek, ratowników medycznych, lekarzy czy innych zawodów medycznych. Ich żądania, powtarzane od lat, zwiększenia nakładów na ochronę zdrowie, są jak najbardziej słuszne.

Poniżej zamieszczam wykres i tabelę z danymi OECD, która prezentuje wydatki na zdrowie w krajach Europejskich, w podziale na wydatki publiczne i prywatne. Są to dane z 2015 roku. Średnie wydatki publiczne dla 28 krajów Unii Europejskiej stanowiły 7,8 proc. PKB, w Polsce tylko 4,5 proc. PKB.

Wydatki na zdrowie jako odsetek Produktu Krajowego Brutto, 2015 (lub najbliższy rok)

	Ogółem	Publiczne/obowiązkowe	Prywatne/dobrowolne
Niemcy	11,1	9,4	1,7
Szwecja	11,1	9,3	1,8
Francja²	11,0	8,6	2,4
Holandia	10,8	8,7	2,1
Dania²	10,6	8,9	1,7
Belgia²	10,4	8,0	2,3
Austria²	10,4	7,9	2,5
EU28	9,9	7,8	2,1
Wielka Brytania²	9,8	7,7	2,0
Finlandia	9,6	7,3	2,4
Malta¹ ²	9,6	6,6	3,0
Irlandia²	9,4	6,5	2,9
Włochy²	9,1	6,8	2,2
Hiszpania²	9,0	6,3	2,7
Portugalia	8,9	5,8	3,0
Słowenia	8,4	6,0	2,3
Bułgaria²	8,3	4,5	3,9
Grecja²	8,2	5,0	3,2
Czechy²	7,5	6,4	1,2
Luksemburg	7,2	6,0	1,1
Węgry²	7,0	4,7	2,3
Słowacja²	7,0	5,6	1,4
Cypr²	6,8	3,0	3,8
Chorwacja²	6,6	5,0	1,6
Litwa²	6,5	4,4	2,1
Polska²	6,3	4,5	1,8
Estonia	6,3	4,8	1,5
Łotwa²	5,6	3,4	2,2
Rumania²	5,0	4,0	1,1
Szwajcaria	11,5	7,8	3,7
Serbia¹	10,3	6,4	3,9
Norwegia	9,9	8,5	1,5
Islandia¹	8,8	7,2	1,6
Macedonia¹	6,5	4,1	2,4
Czarnogóra¹	6,2	3,6	2,7
Albania¹	5,9	3,0	3,0
Turcja²	5,2	4,0	1,2

 

1. Łącznie z inwestycjami. 2. Szacunki OECD.
Źródło: OECD Health Statistics 2016; Eurostat Database; WHO, Global Health Expenditure Database.

 Organizacja systemu ochrony zdrowia wymaga poważnych zmian

Na system ochrony zdrowia składają się trzy podsystemy:

• opieki medycznej (nazywany coraz częściej system opieki zdrowotnej lub rzadziej systemem udzielania świadczeń),
• opieki społecznej (rozumianej jako opieka długoterminowa nad osobami przewlekle i nieuleczalnie chorymi lub wymagającymi opieki ze względu na stopień niepełnosprawności/samodzielności),
• zdrowia publicznego lub po prostu zdrowie publiczne.

W wielu krajach dążących do podniesienia efektywności zasobów systemu ochrony zdrowia działania tych podsystemów koordynuje się, a nierzadko także integruje.

Te systemy, mimo że powinny współpracować i w wielu kwestiach być wręcz zintegrowane, w Polsce pod wieloma względami działają jak przysłowiowe „silosy”. Opieka zdrowotna i zdrowie publiczne są nadzorowane przez ministra zdrowia, a opieka długoterminowa i domowa pomoc społeczna są częściowo w gestii ministra zdrowia (zakłady opiekuńczo –lecznicze i hospicja), a częściowo ministra rodziny, pracy i polityki społecznej (domy pomocy społecznej oraz centra pomocy rodzinie i pomocy społecznej).

W nadchodzących dekadach liczba osób w wieku 80+, z wieloma jednocześnie występującymi chorobami i niesamodzielnych, co najmniej podwoi się.

Nowe ubezpieczenia konieczne

Konieczny jest zatem zintegrowany system opieki zdrowotnej i opieki długoterminowej dla osób starszych. To bardzo duże wyzwanie, dlatego prace nad organizacją i finansowaniem takiego system trzeba zacząć już teraz. Wymagać to będzie nie tylko nowych kadr medycznych, ale także środków finansowych z nowego rodzaju ubezpieczeń: opiekuńczo-leczniczych (ang. long term care – LTC). Im wcześniej zostaną stworzone, tym lepiej dla nas wszystkich.

Prognozowana liczba osób w wieku 65+ i 80+ w latach 2015–2040

	2015	2020	2025	2030	2035	2040
65+	6 070 655	7 193 635	8 188 974	8 646 477	8 916 903	9 429 485
80+	1 560 081	1 684 420	1 679 808	2 205 866	2 869 309	3 372 587

Źródło: opracowanie własne na podstawie danych GUS.

Równolegle do prac nad integracją systemu opieki zdrowotnej i społecznej, należy natychmiast podjąć działania, które ograniczą silną fragmentację w obrębie samego systemu opieki zdrowotnej.

Fragmentacja ta polega na rozdrobnieniu zarówno podmiotów leczniczych wszystkich trzech szczebli –

• POZ (podstawowa opieka zdrowotna),
• AOS (ambulatoryjna opieka specjalistyczna) oraz
• SZP (lecznictwo szpitalne),

jak i na stworzeniu warunków organizacyjno-finansowych, które powodują, że niższe, czytaj tańsze, poziomy opieki przerzucają część swoich kosztów na poziom najwyższy, a tym samym najdroższy. Obrazuje to poniższy schemat.

Z fragmentacją mamy także do czynienia na najwyższym poziomie opieki – w Polsce jest za dużo szpitali, z których część nie jest w stanie wykorzystać swojego obecnego potencjału nie tylko ze względu na brak środków finansowych, ale także nieefektywną strukturę podaży świadczeń, np. zbyt dużej liczby tzw. ostrych łóżek (czyli kilkudniowych, intensywnych hospitalizacji) i zbyt małej liczby świadczeń realizowanych w trybie jednodniowym.

W każdym województwie jest kilkudziesięciu właścicieli szpitali – większość to powiaty, które mają zwykle jeden szpital, a czasem także Zakład Opiekuńczo-Leczniczy. Dodatkowo marszałek województwa nadzoruje zwykle kilkanaście szpitali specjalistycznych, a pozostałe, na ogół bardzo małe jednospecjalistyczne szpitale, należą do prywatnych właścicieli.

Skutkiem fragmentacji systemu opieki zdrowotnej i przerzucania kosztów jest nieefektywna struktura wydatków. W Polsce za dużo wydaje się na szpitale, a za mało na lecznictwo ambulatoryjne i leki. Wg danych OECD w 2014 roku Polska na lecznictwo szpitalne wydawała 35 proc. ogółu nakładów na zdrowie, podczas gdy średnia w UE to 30 proc, a najbardziej efektywnie zorganizowane systemy na ten rodzaj leczenia przeznaczają poniżej 30 proc. (ok. 25-27 proc.).

Procentowy udział wydatków na zdrowie wg rodzajów opieki zdrowotnej, 2014

	Szpitale¹	Lecznictwo ambulatoryjne²	Opieka długoterminowa	Leki i materiały medyczne	Zdrowie publiczne Profilaktyka Administracja
Grecja	41	22	2	31	5
Rumunia	39	17	2	37	5
Bułgaria	36	17	0	43	4
Polska	35	31	6	23	5
Austria	34	28	15	17	6
Francja	33	26	12	20	8
Włochy	33	32	9	20	6
Cypr	32	44	3	19	2
Irlandia	30	26	22	14	7
Słowenia	30	30	10	23	7
EU27	30	30	15	19	7
Belgia	29	24	25	16	6
Litwa	29	27	9	31	4
Węgry	29	29	4	33	5
Niemcy	29	29	14	20	8
Luksemburg	29	31	23	11	7
Holandia	28	24	27	12	9
Wielka Brytania	28	30	18	15	9
Słowacja	28	31	0	35	6
Estonia	28	40	5	21	5
Łotwa	28	33	6	30	4
Finlandia	27	36	18	15	5
Dania	27	34	24	10	5
Portugalia	26	48	2	20	4
Hiszpania	26	38	9	22	5
Chorwacja	23	36	3	32	7
Szwecja	23	34	26	12	5
Czechy	19	39	12	20	9
Islandia	31	30	20	15	4
Norwegia	29	28	28	11	4
Szwajcaria	27	34	19	13	6
Uwaga: Kolejność krajów wg % udziału wydatków na szpitale w ogólnych wydatkach na zdrowie.
1. Obejmuje świadczenia lecznicze i rehabilitacyjne w trybie szpitalnym, w tym także w trybie szpitala 1. dnia.
2. Obejmuje opiekę domową oraz świadczenia opiekuńcze.
Źródło: OECD Health Statistics 2016; Eurostat Database.

Skutkiem braku integracji POZ z AOS oraz szpitali z AOS, jest bardzo niski poziom kompleksowości usług zdrowotnych jaki „pod jednym dachem” lub w ramach zintegrowanej i dobrze koordynowanej organizacji opieki otrzymuje polski pacjent.

Wg OECD, z ok. 7 proc. PKB jakie przeznacza się w Polsce na zdrowie nawet 1,5 proc. wydajemy nieefektownie z powodu:

• nadmiaru hospitalizacji
• braku koordynacji opieki nad pacjentem
• braku informatyzacji systemu opieki zdrowotnej
• braku wspólnych grup zakupowych rozdrobnionych podmiotów leczniczych.
• Dodatkowym powodem jest też brak publicznie dostępnej informacji o jakości opieki jaką otrzymuje pacjent.

Kierunki zmian

Kierunki zmian w ochronie zdrowia, jakie moim zdaniem są konieczne prezentują poniższe schematy. Zaczerpnąłem je z raportu Instytutu Ochrony Zdrowia „Zdrowie priorytetem politycznym państwa”, którego jestem redaktorem naukowym i współautorem.

Koordynacja i integracja opieki

Aby zmienić sytuację służby zdrowia w Polsce, wzorem takich krajów, jak na przykład Holandia czy Wielka Brytania, należy wprowadzić zasady zarządzania Koordynowanej Opieki Zdrowotnej.

Wymaga to wzmocnienia organizacyjnego, kompetencyjnego i finansowego lecznictwa na poziomie ambulatoryjnym (Podstawowa Opieka Zdrowotna i Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna), w którym rolę koordynatora opieki nad pacjentem będzie sprawowała osoba pracująca w ramach zespołu praktyki lekarza rodzinnego.

Modele organizacji, finansowania, zarządzania oraz monitorowania jakości świadczeń takiej organizacji są już przedmiotem prac w NFZ we współpracy z ekspertami Banku Światowego, a ich funkcjonowanie ma być sprawdzone w pilotażach już od przyszłego roku. To właściwy sposób na testowanie zmian w opiece zdrowotnej.

Kompleksowość opieki

W ten model wpisuje się tzw. sieć szpitali. Działa od 1 października tego roku, więc trudno na razie ją ocenić. Na pewno należy monitorować, czy ten model wraz nowymi zasadami finansowania szpitali sieciowych spowoduje korzystne zmiany i pozwoli na osiągniecie lepszych rezultatów leczenia. Kierunek zmian jest słuszny, bo powinien skutkować przesuwaniem świadczeń realizowanych dotychczas w trybie tzw. pełnych hospitalizacji do trybu jednodniowego, a także z jednodniowego do ambulatoryjnego. Kompleksowość świadczeń wymaganych w ramach sieci szpitali oznacza także ciągłość opieki poszpitalnej, która ma się odbywać w trybie ambulatoryjnym. To konieczne i bardzo oczekiwane przez pacjentów. Dzięki temu powinna się poprawić zarówno obiektywna ( w oparciu o wskaźniki jakości), jak i subiektywna (w oparciu o indywidualną ocenę pacjentów) jakość opieki zdrowotnej w Polsce.

IT, jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentów

Aby system był sprawnie zarządzany, a świadczenia, jakie uzyskuje pacjent były wysokiej jakości i bezpieczne, niezbędny jest ogólnopolski system informatyczny opieki zdrowotnej. Bez niego nie sposób, aby system był efektywny, a kadry i zasoby finansowe, których jest i zawsze będzie za mało, były możliwie jak najlepiej wykorzystywane.

Bez systemu IT oraz systemu monitorowania jakości nie można nawet marzyć o realnej poprawie jakości systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju.

Optymalny system opieki zdrowotnej

 

Moim zdaniem tak powinien wyglądać optymalnie zorganizowany system opieki zdrowotnej w Polsce.

Kluczowa jest w nim koordynacja opieki, która stopniowo będzie integrowała w różnych modelach POZ i AOS oraz szpitale i AOS.

Koordynacja to coś więcej niż współpraca, a pełna lub nawet częściowa integracja wymaga wspólnego dojścia do wniosku przez dotychczas rozdrobnionych interesariuszy POZ, AOZ i szpitali, że działanie w jednej organizacji opłaca się im. Wg mnie, a tę opinię wyrażam na podstawie lektury licznych opracowań i danych nt. systemów opieki zdrowotnej na świecie, że taki system będzie efektywniejszy pod każdym względem, a także co najważniejsze będzie ukierunkowany na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych pacjentów. Będzie „przyjazny” zarówno dla pacjentów, jak i pracujących na ich rzecz pracowników medycznych.

Skąd wziąć pieniądze? Podnieść składkę do 11 proc.

Kończąc nie mogę nie napisać, skąd na to wszystko wziąć pieniądze.

Bez zwiększenia nakładów – moim zdaniem szybciej niż obecnie planuje rząd, do co najmniej 6 proc. PKB – nie da się na pewno usprawnić służby zdrowia.

Uważam, że perspektywa dojścia to tego poziomu powinna być cztero- a nie ośmioletnia, a w dłuższej perspektywie

za 10 lat powinniśmy dojść do nie mniej niż 8 proc. PKB.

Od dawna twierdzę, że składka na ubezpieczenie zdrowotne musi wzrosnąć. Obecny poziom 9 proc. płacony wyłącznie przez pracowników jest bodajże najniższym w Unii Europejskiej.

Wg mnie w okresie najbliższych 4 lat składka winna wzrosnąć do 11 proc., w połowie po stronie pracownika i w połowie po stronie pracodawców.

Docelowo uważam, że polski system winien być systemem ubezpieczeniowo-budżetowym, w którym państwo poprzez środki publiczne będzie odpowiedzialne za co najmniej 75 proc. ogółu nakładów na zdrowie. 25 proc. może pochodzić ze środków prywatnych, w których winny się znaleźć także bezpośrednie opłaty pacjentów ponoszone w formie współpłatności za niektóre, najczęstsze i tym samym najtańsze świadczenia zdrowotne, te, które są w dużej mierze zależne od naszych zachowań i stylu życia.Duża część opłat prywatnych za świadczenia zdrowotne winna odbywać się za pośrednictwem dodatkowych czyli dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Na publiczne cele zdrowotne, także te związane z opieką medyczną winny trafiać środki z akcyzy wyrobów tytoniowych i alkoholu. Za wysoce wskazane uważam także wysokie opodatkowanie VAT produktów z wysoką zawartością cukru. Te środki winny być źródłem budżetowych nakładów na ochronę zdrowia w Polsce.

Nie jestem w stanie przedstawić ad hoc szacunków czy wymienione przeze mnie źródła wystarczą, aby zebrać około 100 mld zł w ciągu najbliższych 4 lat, a następnie kolejnych kilkadziesiąt miliardów rocznie w okresie 10 lat. Jestem jednak przekonany, że moje propozycje są możliwe do realizacji. Wszystko zależy od decyzji rządzących, a ci zależą od naszych wyborów.

Analizy, którymi się zajmuję od wielu lat wskazują, że zaproponowane rozwiązania są konieczne do wprowadzenia, aby system opieki zdrowotnej w Polsce odpowiadał na nasze potrzeby, a nie był wyłącznie przedmiotem narzekania.

*Witold Paweł Kalbarczyk: Absolwent Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, lekarz chorób wewnętrznych (nie praktykujący), były menedżer branży ubezpieczeniowej i emerytalnej, obecnie zajmuje się doradztwem w ochronie zdrowia i ubezpieczeniach zdrowotnych. Jeden z pionierów propagowania w Polsce idei efektywnego zarządzania ochroną zdrowia i jej jakością w oparciu o koncepcję koordynowanej opieki zdrowotnej. Współautor propozycji reform polskiego systemu ochrony zdrowia (1992 – KLD i 2008 – PIU).

 

---

---