Nie panikujcie, szukajcie terapii! Mimo dramatu w psychiatrii dziecięcej lekarze robią, co mogą

Nie milkną echa głośnego reportażu Janusza Schwertnera w "Onecie" pt. "Miłość w czasach zarazy". Wiktor, transpłciowy czternastolatek, wiosną 2019 roku popełnił samobójstwo. Zaledwie trzy tygodnie przed tym jak zrobiła to Milo, osoba transpłciowa, której historię opisaliśmy:

Wiktor był wyszydzany w szkole. Spotykał się z homofobią i transfobią. Podobnie jak Kacper, jego przyjaciel poznany na oddziale psychiatrii dziecięcej w Józefowie, gdzie obaj byli hospitalizowani. Autor artykułu opisuje fatalne warunki panujące na oddziale - brudną pościel, pręty wystające z łóżek - a także nieprzygotowanie kadry do pracy z młodzieżą LGBT. Personelowi szpitali i specjalistom pracującym poza szpitalami zarzuca niepotrzebne "faszerowanie" lekami i homofobię. Reportaż rzuca światło na brak dostępność opieki psychiatrycznej dla młodych Polek i Polaków. Z drugiej strony, tekst epatuje obrazowymi opisami m.in. scen samookaleczenia.

OKO.press o stanie polskiej psychiatrii rozmawia z prof. Barbarą Remberk, krajową konsultanką ds. psychiatrii dzieci i młodzieży, kierowniczką Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, w skład której wchodzi Oddział Psychiatrii Dzieci i Młodzieży.

Anton Ambroziak, Hanna Szukalska OKO.press: Co pani myślała, gdy czytała reportaż Janusza Schwertnera w Onecie?

Prof. Barbara Remberk: Samobójstwo nastolatka zawsze jest tragedią. To niewyobrażalne nieszczęście dla rodziców i bliskich, ale też zwykle wyraz niepowodzenia systemu. Jednak nie wszystkie informacje w tekście są w mojej opinii przedstawione w sposób merytoryczny, zwłaszcza dotyczące zasad leczenia i funkcjonowania oddziałów.

Z tekstu wyłaniał się makabryczny obraz szpitala w Józefowie: zakrwawiona pościel po poprzednich pacjentach, pręty wystające ze szpitalnych łóżek, które mogą służyć do zachowań autoagresywnych...

Cóż mogę powiedzieć, z tego co wiem w każdym szpitalu zmienia się pościel między pacjentem a pacjentem, nie wyobrażam sobie innej sytuacji. Jestem pewna, że personel oddziału w Józefowie również zna te standardy.

Czyli materiał nie oddaje sytuacji na oddziałach?

Musimy powiedzieć sobie wprost, rzeczywistość psychiatrii dziecięcej w Polsce jest dramatycznie trudna. Moim zdaniem w każdym szpitalu dziecięcym w Polsce są dostawki.

Zdarzają się też akty wandalizmu polegające na malowaniu ścian, dewastacja obiektów.

Nikt się nie oburzał, gdy specjaliści i media alarmowały, że na psychiatrię dziecięcą państwo przeznacza zaledwie 1 proc. budżetu na zdrowie. A teraz?

Nie mogę się odnieść do tej konkretnej sytuacji, natomiast wiem, że

I tak też stało się w Józefowie.

Tak, zespół lekarski, do którego jak mi się wydaje odnosi się ten artykuł, uznał, że nie jest w stanie dalej pracować w tak dramatycznych warunkach kadrowych i zaprzestał pracy [w 2018 - red.]. Od 2019 roku reanimacji oddziału podjęła się dr Lidia Popek.

Jak dziś wygląda praca na oddziale w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie (IPiN)?

Rano mieliśmy 38 pacjentów na 28 miejsc. Są to wyłącznie pacjenci w stanie zagrożenia życia, bo dla nikogo innego już miejsc nie wystarcza. Chodzi o myśli samobójcze, próby samobójcze, zagrożenie samobójstwem.

Czyli codziennie musicie podejmować dramatyczne decyzje, kogo przyjąć, a kogo odesłać?

Musimy umawiać się ze szpitalem dwa województwa dalej, że przekażemy pacjenta, bo nam się nie uda pomieścić go na oddziale.

W IPiN także leczą się dzieci z odległych miejscowości?

Każdy pacjent ma prawo wybrać oddział, w którym chce się leczyć, więc zdarza się, że pacjenci trafiają do nas, mimo tego, że inne oddziały mają bliżej. Wyboru nie mają pacjenci z województwa podlaskiego, gdzie nie ma żadnego oddziału.

Warto powiedzieć, że bez dostawek jesteśmy w stanie leczyć pacjentów niemal wyłącznie w wakacje, gdy zgodnie z sezonowością w psychiatrii [latem zazwyczaj jest mniej przyjęć do szpitali - red.] potrzeby są dużo mniejsze. Instytut, jako placówka naukowa, jest w miarę w szczęśliwej sytuacji kadrowej. Pracują u nas osoby, które robią specjalizacje, które się szkolą i to trochę zwiększa liczbę personelu.

Co mają zrobić rodzice, gdy ich dzieci zostaną odesłane?

Zachęcamy do złożenia skierowania i ustawienie się w kolejce na oddział. Dziś czas oczekiwania na planowaną hospitalizację to kilka miesięcy. W czasie oczekiwania możemy tylko proponować, by rodzice znaleźli najlepszą możliwą opiekę psychiatryczną: regularne wizyty u lekarza, psychoterapia i konsultacje rodzinne.

Na które również trzeba czekać. Rodzice ratują się usługami na rynku prywatnym?

Tak, choć na nie również czeka się w kolejce. Na psychiatrę czasem dwa miesiące. A przecież opieka dla dziecka, to nie wizyty kontrolne raz na jakiś czas, ale spotkania tydzień w tydzień. Ich koszt jest ogromny. Poprawnie prowadzone leczenie to regularne konsultacje psychiatryczne, psychoterapia raz w tygodniu, konsultacje rodzinne raz w miesiącu. Do tego dochodzi koszt diagnostyki, leków...

***

Dlaczego środowisko psychiatryczne krytykuje tekst Janusza Schwertnera?

Jestem zdumiona wypowiedziami autora reportażu na temat leków, szczególnie, że w tekście nie jest cytowany żaden ekspert np. z obszaru farmakologii.

Autor pisze o "faszerowaniu" Ketrelem i Seronilem, które mają być nieodpowiednie dla dzieci oraz ogólnie pacjentów, u których nie zdiagnozowano depresji.

Fragmenty tekstu dotyczące leków odnoszą się do treści ulotki, czy charakterystyki produktu leczniczego. Ulotka i charakterystyka produktu leczniczego to tekst, który przygotował producent leku, opierając się na wymaganych prawem badaniach rejestracyjnych. Zawiera wartościowe informacje, ale wiedza medyczna jest szersza i bardziej skomplikowana niż zbiór wiadomości przygotowanych przez firmy farmaceutyczne. Nieuprawnione są też wątpliwości dotyczące wskazań.

Po publikacji artykułu mocną odpowiedź wystosowała wojewódzka konsultant krajowa, ordynatorka oddziału dziecięcego w Józefowie od 2019 roku, która pisze, że materiał jest nieetyczny, gdyż wzbudził lęk związany z leczeniem psychiatrycznym i zgłoszeniem się do szpitali. "Wzrost lęku u dzieci i młodzieży oraz ich rodzin może spowodować odkładanie w czasie konsultacji specjalistycznej, co dzieje się już aktualnie i to nie tylko z powodu braków kadrowych, ale też trudnej dla rodziców decyzji, jaką jest konsultacja psychiatryczna ich dziecka. Niestety czas w tym wypadku najczęściej zaostrza sytuacje związane z pogorszeniem funkcjonowania psychicznego dzieci. Tekst artykułu z pewnością zwiększa ten strach, niepokój przyszłych pacjentów i ich rodzin" - pisze dr Lidia Popek.

Faktycznie,

Oczywiście informujemy ich, że ich niepokój nie ma uzasadnienia.

Artykuł jest też niedopracowany z punktu widzenia prewencji samobójstw. Autor zbyt dokładnie opisuje sposób dokonania samobójstwa, co może zwiększyć ryzyko pojawienia się naśladowców. Zawsze po głośnym medialnym przypadku samobójstwa lub próby obserwujemy więcej prób samobójczych.

Tak zwany efekt Wertera, bo po publikacji dzieła Goethego przez Europę przeszła fala samobójstw. Ale artykuł zrobił też coś dobrego.

Na pewno dotyka stygmatyzacji i odrzucenia w środowisku rówieśniczym. Autor wiązał je z kwestią zdrowia seksualnego, my też mamy podobnych pacjentów. W ogóle temat relacji rówieśniczych i prześladowania jest kluczowy. Kiedyś robiliśmy krótką ankietę na oddziale i dwie trzecie naszych pacjentów zgłosiło, że było prześladowanych przez rówieśników. Psychiatria z jednej strony jest dziedziną medycyny, zaburzenia psychiczne leczymy farmakologicznie i terapeutycznie, ale na kondycję psychiczną pacjentów wpływa także środowisko. Stan zdrowia psychicznego pacjentów zależy także od tego, jak traktuje ich społeczeństwo.

Jakie trudności najczęściej nadwyrężają zdrowie psychiczne młodych osób?

Niezwykle istotny jest stres związany ze szkołą. Do tego dochodzą oczywiście trudności rodzinne: przemoc, choroba, bieda, brak opieki rodzicielskiej.

Historie Wiktora i Kacpra pokazują, z czym mierzą się dzieci, które odstają od normy. Szczególnie dziś, gdy o osobach LGBT choć mówi się dużo, to coraz częściej we wrogi sposób. Czy w waszej pracy obserwujecie, że młodym osobom nieheteronormatywnym i transpłciowym jest jeszcze trudniej niż wcześniej?

Na pewno na naszym oddziale jest coraz więcej takich osób. Nie wiem, czy to oznacza, że generalnie jest im trudniej, ale na pewno więcej z nich zgłasza się po pomoc. Z jednej strony w debacie publicznej są elementy mowy nienawiści, co z pewnością nie pomaga. Z drugiej, mam wrażenie, sama młodzież jest dużo bardziej otwarta na odmienności i na siebie nawzajem. Ale tak jak mówiłam wcześniej, przemoc rówieśnicza to wciąż powszechne doświadczenie młodzieży.

Tekst obnażył też nieprzygotowanie specjalistów do pracy z osobami LGBT. Personel wykazywał postawy homofobiczne i transfobiczne. To szczególnie bulwersujące, gdy pomyślimy, że szpital ma być miejscem, w którym młoda osoba powinna czuć się bezpiecznie i w pełni akceptowana.

Na pewno personelowi nigdzie, w żadnym szpitalu, nie wolno obrażać pacjentów.

A jednak personel uważał, że to wymysły, żeby zwracać się do transpłciowego chłopca, który w karcie medycznej ma wpisane imię żeńskie, męskimi zaimkami i preferowanym imieniem.

Jeśli chodzi o dokumenty medyczne, to mamy obowiązek posługiwać się danymi, które są w dokumentach.

Chodzi o sytuację, w której nastoletni pacjent prosi personel o to, żeby się zwracał do niego zaimkami i preferowanym imieniem.

Międzynarodowe rekomendacje zalecają, żeby do osób transpłciowych, które są w procesie psychoterapii, zwracać się zaimkiem (męskim czy żeńskim), które preferują. To ogólne zalecenia medyczne w procesie psychoterapii i leczenia.

Natomiast my jako personel na naszym oddziale, zwracamy się do pacjenta imieniem, które ma w dokumentach, ponieważ uważamy, że na ten moment naszym obowiązkiem jako pracowników medycznych jest odnoszenie się do tego, co w dokumentacji. Pacjenci między sobą raczej używają tych imion, z którymi osoby transpłciowe identyfikują się bardziej. W to nie interweniujemy.

Jedno - to obowiązki administracyjne, a drugie - troska o dobro pacjenta. Skoro nawet personel medyczny nie uznaje tożsamości osoby transpłciowej, która spotyka się z odrzuceniem, to jej stan zwyczajnie nie może się polepszyć.

Mam nadzieję, że uznajemy tożsamość i potrzeby pacjenta. Natomiast przyczyną pobytu w naszym szpitalu nie jest transpłciowość (nie jest to przecież powód do hospitalizacji psychiatrycznej), tylko objawy psychiatryczne w przebiegu kryzysu psychicznego i na tym koncentrujemy się w procesie leczenia.

Wiedza medyczna na temat tożsamości seksualnej i płciowej jest relatywnie nową gałęzią wiedzy. My, jako środowisko medyczne, dopiero się tego uczymy. Jest to temat, który jest zaniedbywany na szkoleniach medycznych, nie tylko w Polsce.

Polskie standardy odstają od światowej wiedzy medycznej. Niebawem wejdzie nowa klasyfikacja chorób ICD-11 (wydawana jest przez WHO, na jej podstawie lekarze dokonują diagnoz medycznych), gdzie transseksualizm nie będzie uznawany za zaburzenie psychiczne. Może czas coś zmienić?

Nas psychiatrów wciąż obowiązuje ICD-10, gdzie w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych rzeczywiście są umieszczone zagadnienia z obszaru tożsamości seksualnej i tożsamości płciowej. Natomiast ICD-11, traktuje te zagadnienia osobno: w innym rozdziale zaburzenia psychiczne, a w zupełnie innym stany związane ze zdrowiem seksualnym.

***

Co musi się zmienić, żeby dostęp do opieki psychiatrycznej nie był luksusem?

Przede wszystkim potrzebujemy szerokiego dostępu do pomocy psychologicznej. Chodzi o wczesną interwencję. Tak, żeby każde dziecko w kryzysie zdrowia psychicznego mogło po nią sięgnąć niezależnie od tego, gdzie mieszka.

Blisko czyli w szkole?

Psychologowie szkolni są oczywiście wsparciem dla uczniów, ale to system, który ma inne obowiązki. Nie o wszystkich problemach dzieci chcą opowiadać psychologom szkolnym. Chodzi mi o środowiskowe poradnie psychologiczne. NFZ właśnie ogłosił konkurs na takie świadczenia. To będzie zupełnie nowa usługa, na którą udało się znaleźć dodatkowe pieniądze.

Dramatyczna sytuacja szpitali wynika z tego, że często

Są sytuacje, w których leczenie szpitalne jest konieczne, ale wiele z nich wynika z tego, że oddział szpitalny to jedyna dostępna pomoc. Wolelibyśmy, żeby dziecko chodziło do swojej szkoły, było blisko rodziny, a mimo to korzystało z potrzebnej pomocy. Dziś to w zasadzie niemożliwe.

Pomiędzy wczesną interwencją a szpitalem są też otwarte oddziały dzienne.W naszym ośrodku póki co nie ma takiego. Pod koniec 2019 roku NFZ ogłosił konkurs w województwie mazowieckim na prowadzenie kilku nowych oddziałów otwartych.

Kto powinien trafiać na oddziały całodobowe, takie jak wasz?

Przede wszystkim osoby w stanie zagrożenia dla siebie lub otoczenia. Albo gdy objawy choroby są nasilone i trzeba jak najszybciej podać leki. Czasem łatwiej zrobić to w szpitalu, bo diagnoza jest szybsza. Ostatni powód hospitalizacji to nieskuteczność wcześniejszego leczenia. Tak powinno być.

Dziś wiele osób trafia na oddziały całodobowe, bo inne leczenie nie jest dostępne. Jeżeli ktoś potrzebuje programu terapeutycznego dla zaburzeń odżywiania, a w jego miejscu zamieszkania nie ma takich usług, jest to powód, by skorzystać z naszej oferty szpitalnej.

Psychiatrię z jednej strony dociska niedofinansowanie, z drugiej - rosnąca liczba młodych osób, które borykają się z kryzysem zdrowia psychicznego.

Tak mówią specjaliści na całym świecie. Jeżeli mamy być precyzyjni, to warto powiedzieć, że w Polsce nie mamy badań, w których jesteśmy w stanie dokładnie pokazać: było tak, a jest tak.

Wiemy jednak, że sukcesywnie rośnie liczba prób samobójczych - w 2013 roku było ich 348, a w 2018 aż 746, z czego 26 to dzieci w wieku 7-12 lat. Zginęły 92 osoby. Rok wcześniej, w 2017 roku, aż 115.

Większość prób samobójczych w ogóle nie jest raportowana na policji. Uważa się, że

Poza tym, że trafia do nas dużo więcej dzieci w kryzysach samobójczych, to zmienia się też profil pacjentów. Wiele z nich potrzebuje nagłej, niekoniecznie długiej interwencji.

A dolny wiek pacjentów? Słyszeliśmy, że nawet trzylatki mają myśli samobójcze.

To przerażające, ale rzeczywiście granica wieku przesuwa się do początku szkoły podstawowej. Zdarzają się wczesne samookaleczenia i próby samobójcze.

Jedno to jest system, a drugie kadra.

W całym zawiłym systemie najłatwiej policzyć lekarzy psychiatrii i powiedzieć, że jest ich za mało. Ale brakuje również psychologów, psychoterapeutów. O tym, że ich za mało możemy się przekonać patrząc na czas oczekiwania na konsultację psychologiczną.

Mówi się o odpływie specjalistów do sektora prywatnego.

Lekarz to jeszcze, jeszcze, ale psycholog zarabia naprawdę groszowe stawki. Każdy ośrodek ma swoje zasady wynagradzania. U nas psycholog zarabia trochę więcej niż młody nauczyciel, ale tyle co kasjer w "Biedronce". Na rękę poniżej 2 tys. złotych.

Zdarzyło się pani stracić doświadczonego psychologa?

Tak, nawet rozumiem takie decyzje. Jak człowiek ma dyplom, zrobił specjalizacje i po kilku latach praktyki zarabia grosze, to zaczyna się zastanawiać, co jest grane.

Odchodzenie doświadczonych pracowników zawsze jest ogromną stratą nie tylko dla placówki i pacjentów, ale całego sektora. Wraz z nimi tracimy cenną wiedzę.

Ostatnio psychiatra dziecięca trafiła na listę specjalizacji priorytetowych. Zauważyła pani poprawę?

Nasza specjalizacja jest na tej liście od kilku lat, ale skoro oddziałów jest niewiele, to i miejsc na specjalizację brakuje.

*****

Czego potrzebujecie, żeby praca na oddziale była łatwiejsza?

Jeszcze jednego oddziału w Warszawie, to na pewno. Lepszego finansowania, bo wszystkie oddziały całodobowe w Polsce mają długi. Kwoty, które dostajemy na leczenie pacjentów, nie wystarczają. Im więcej pacjentów przyjmuje oddział, tym większe ma długi. To błędne koło. A w sferze marzeń? Aż ciężko pomyśleć.

Co by pani poradziła osobom, które dziś są w panice i nie wiedzą gdzie szukać pomocy?

Poprawnie prowadzone leczenie psychiatryczne jest naprawdę efektywne. Poprawnie, czyli nie tylko leki, ale też psychoterapia, współpraca ze szkołą, współpraca rodziny.

Czasami rodzice opowiadają, że nie zapisali dziecka do poradni, bo czeka się pół roku, po czym przychodzą pół roku później na izbę przyjęć. Podstawową formą wsparcia jest korzystanie z pomocy psychologicznej i lekarskiej. Nawet w naszym pełnym niedoborów systemie trzeba szukać tej pomocy.

Przełknąć niedogodności, kolejki, ścisk?

Jakby pacjenci leżeli na OIOM-ie pod pięcioma kroplówkami, to nie zastanawialiby się, czy im wygodnie czy nie, bo priorytetem jest ratowanie życia. Nasz system jest niedoskonały, ale my też ratujemy życie, oddziały psychiatryczne ratują życie i komfort trzeba odsunąć na drugi plan.

Ale żeby ktoś się tym zainteresował, tak na poważnie, to potrzebujemy dziennikarskiej terapii szokowej, rewolucji?

Jedynym wyjściem jest ewolucja. Nie mamy kim robić rewolucji. Odejdziemy od łóżek i co? Kto przyjdzie robić to za nas? Kadry są ubogie, ale wciąż są. System jeszcze działa, niech działa dalej. Nie jest łatwo zbudować coś od początku. Nie wiem jednak, co jeszcze musi się wydarzyć, żebyśmy zostali potraktowani poważnie.

Numery telefonów zaufania dla osób potrzebujących wsparcia:

• 116 111 Dajemy Dzieciom Siłę;
• 22 628 52 22 LAMBDA telefon zaufania dla osób LGBT (pon-pt 18.00-21.00)
• 116 123 Polskie Towarzystwo Psychologiczne;
• 800 120 002 Niebieska Linia;
• 800 70 22 22 Itaka;
• 22 635 93 92 PONTON (pt. 16-20).

Jeśli chcesz podzielić się doświadczeniami związanymi z dostępem do opieki psychiatrycznej w Polsce lub spotkałeś/spotkałaś się z homofobią lub transfobią ze strony specjalistów,