Bez psychologów ochrona zdrowia psychicznego nie istnieje. Ale dla NFZ ich kompetencje się nie liczą [ROZMOWA]

Niedofinansowane placówki, gdzie na kolorową pościel dla dzieci czy materiały diagnostyczne i terapeutyczne trzeba szukać zewnętrznych sponsorów, braki kadrowe, kolejki, przepełnione oddziały, brak profilaktyki – to rzeczywistość polskiej psychiatrii dzieci i młodzieży. Sytuacja jest kryzysowa. I to pomimo trwającej od 2019 roku reformy oraz zwiększenia budżetu NFZ z około 260 milionów złotych w 2019 roku do miliarda w 2023. Zapisane w uchwalonej właśnie ustawie okołobudżetowej dodatkowe 3 miliardy złotych na trzy cele, w tym psychiatrię dzieci i młodzieży, daje nadzieję, że uda się „wejść w XXI w.”, jak powiedziała OKO.press konsultantka krajowa ds. psychiatrii dzieci i młodzieży, dr Aleksandra Lewandowska.

Kluczowe jest jednak sensowne wydanie tych pieniędzy.

O tym, co z perspektywy psychologów i psychoterapeutów w obecnym systemie nie działa i co należy zrobić, pytamy

Katarzynę Sarnicką – psycholożkę ze specjalizacją w psychologii klinicznej, psychoterapeutkę i przewodniczącą Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Psychologów oraz

Aleksandra Wasia – psychologa ze specjalizacją w psychologii klinicznej pracującego z dziećmi i młodzieżą, psychoterapeutę w trakcie szkolenia i członka zarządu Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Psychologów.

Najpierw jednak informacja, która należy się Czytelniczkom i Czytelnikom. Prowadząca rozmowę nie jest osobą całkowicie postronną i niezaangażowaną. Poza współpracą z OKO.press jestem psycholożką i pracuję z dziećmi i młodzieżą w jednej z organizacji pozarządowych. Oprócz problemów infrastrukturalnych, tym, co uderzyło mnie od początku mojej pracy, była kiełkująca świadomość, że abym mogła zrobić to, co planuję, a więc pracować w systemie publicznym, czekają mnie lata bezpłatnych praktyk i szkolenia się z własnej kieszeni. W środowisku psychologów mówi się, że to zawód, który warto wybrać, jeśli ma się bogatych rodziców lub małżonka.

Z jednej strony więc system ochrony zdrowia potrzebuje psychologów i psychoterapeutów, opieka środowiskowa wręcz na tych specjalistach się opiera, z drugiej – zrzuca na nich koszty kształcenia. A rynek prywatny, który zorientował się szybko w rosnącym zapotrzebowaniu na specjalistów, oferuje wyższe wynagrodzenia, wyciągając ludzi z systemu publicznego.

Jeśli ktoś ma kredyt na szkolenie warte tyle, co dobry samochód, ma więc dylemat – judymować w publicznym systemie, czy iść do prywaty, gdzie zarobi więcej. Tymczasem doskonale wiadomo, że dominacja systemu prywatnego jest fatalnym scenariuszem, zwłaszcza dla dzieci gorzej sytuowanych rodziców lub tych z głębokimi problemami wymagających lat wsparcia specjalistycznego. Ten problem staje się wreszcie tematem szerszej dyskusji, także dzięki podnoszeniu go przez Ogólnopolski Związek Zawodowy Psychologów.

Hanna Szukalska, OKO.press: Jak zareagowali Państwo na zapowiedź przeznaczenia znacznych środków na psychiatrię dzieci i młodzieży?

Katarzyna Sarnicka: To znakomita wiadomość i bardzo się cieszymy, ponieważ problem niedofinansowania tej dziedziny trwa od dawna. W ostatnich latach zaczęło się coś zmieniać, rozpoczęto reformę psychiatrii dzieci i młodzieży, natomiast nadal jest to kropla w morzu potrzeb.

Aleksander Waś: Zapowiedź to ogólna informacja, a diabeł tkwi w szczegółach.

Porozmawiajmy więc o tych szczegółach. Z jakimi problemami boryka się system ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży? W rozmowie z konsultantką krajową ds. psychiatrii poruszaliśmy temat infrastruktury, wyceny świadczeń i personelu. Co jest istotne z perspektywy psychologów?

KS: Palącym problemem jest brak psychologów ze specjalizacją psychologii dzieci i młodzieży oraz specjalistów psychoterapii dzieci i młodzieży analogicznie do problemu braku psychiatrów dziecięcych, czyli lekarzy z odpowiednią specjalizacją. W placówkach zajmujących się zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży powinny być zatrudniane osoby z odpowiednim wykształceniem, stażem klinicznym i odpowiednimi kompetencjami.

A ilu tych specjalistów brakuje?

AW: Problem w tym, że nie wiemy – Ministerstwo Zdrowia nie liczy psychologów i psychoterapeutów pracujących w NFZ, więc nie wiadomo, ile osób w Polsce ma takie kwalifikacje. Od kilku lat, z racji pełnionej funkcji, próbuję to oszacować. A mechanizmy szacowania potrzeb, czyli mapy potrzeb zdrowotnych w odniesieniu do usług psychologicznych i psychoterapii, powinny powstawać na poziomie Ministerstwa Zdrowia. Tak jak dzieje się to w przypadku lekarzy czy pielęgniarek.

KS: Trudno planować cokolwiek, jeśli nie wiemy, ilu jest psychologów ze specjalizacją, psychoterapeutów z certyfikatem faktycznie wykonujących ten zawód. To jest przecież podstawa w planowaniu. Wspomniana mapa potrzeb powinna badać także zapotrzebowania regionalne, bo sytuacja w dużych miastach i mniejszych miejscowościach jest różna.

AW: Małe miejscowości borykają się z brakiem specjalistów, którzy w naturalny sposób dążą do większych miejscowości, gdzie są placówki kształcące i zatrudniające. Trudno więc skompletować kadrę i otworzyć ośrodek. W większych z kolei specjalistów jest więcej, ale więcej jest także pacjentów, co również powoduje braki kadrowe i trudności z otwieraniem placówek i dostępem do świadczeń.

Nie wiemy, ilu specjalistów brakuje, ale widzimy, że tak jest, chociażby patrząc na kolejki w placówkach. Z czego to wynika?

KS: Przede wszystkim z braku środków na godne pensje, nawet na zagwarantowane w ustawie o minimalnych wynagrodzeniach dla pracowników ochrony zdrowia. To sprawia, że wysoko wyspecjalizowani psycholodzy odpływają do sektora prywatnego, gdzie zarobki są po prostu nawet wielokrotnie wyższe.

AW: Problem jest także z pozyskaniem specjalistów. Psycholodzy, którzy chcą się specjalizować w psychologii klinicznej oraz osoby chcące uzyskać certyfikat psychoterapeuty, sami finansują własne szkolenie.

KS: Dodatkowym czynnikiem jest też poziom biurokracji i kontroli, który wpływa na poczucie przeciążenia i wypalenia.

Biurokracja ma zabezpieczać pacjentów. Jakie widzą Państwo z nią problemy?

AW: Całe mnóstwo. Po pierwsze bardzo złożony system rozliczania się z NFZ, który wymaga bardzo skomplikowanej sprawozdawczości, NFZ ustalił bardzo wiele reguł, których idea jest słuszna – mają chronić pacjenta w dbałości o jakość usług, ale efekt jest taki, że są liczne kary i sytuacje, gdy NFZ decyduje się nie zapłacić za wykonane świadczenia. Niekoniecznie zasadnie.

Poda Pan przykłady?

AW: W pierwszym poziomie, czyli ośrodkach środowiskowych, bardzo kłopotliwa jest ilość sprawozdawczości: trzeba udokumentować i na kilka sposobów raportować do NFZ każdą godzinę przepracowaną przez każdą osobę z personelu i pilnowanie, żeby nie przekroczyć limitu usług. Prowadzi to przykładowo do takich absurdów, że mimo iż finansowane jest prowadzenie psychoterapii rodzinnej przez dwóch psychoterapeutów, co jest najkorzystniejsze dla pacjentów, ośrodkom się to nie opłaca.

Taka terapia pochłania dwie godziny pracy, bo dwie osoby prowadzą jedną sesję, choć realnie usługa trwa jedną godzinę.

Aby zapewnić większą dostępność, korzystniej jest, jeżeli te dwie osoby przeprowadzą osobno dwie sesje. Te usługi finansowane są tak samo i psychoterapeuci dostaną te same pieniądze, ale w rachunku godzin będą wykonane dwie usługi. W ogóle terapia rodzinna jest teraz bardzo deficytowym dobrem. Terapeutów ją prowadzących jest niewielu i rzeczywiście łatwiej jest tak pracować poza NFZ, na rynku prywatnym.

Kolejną trudnością jest to, że różnego rodzaju superwizje, interwizje i zebrania na omawianie swojej pracy są niskopłatne w ośrodkach finansowanych przez NFZ. A są istotne dla zawodowej rzetelności i etyki. Dodatkowo, dla dobra pacjenta i za zgodą rodzica jako psycholog, mam prawo skontaktować się z nauczycielem, który również powinien poświęcić mi czas. A nauczyciel nie ma za to dodatkowego wynagrodzenia. To pożyteczna i wartościowa usługa, którą warto usprawnić.

Następnym problemem jest różnica w finansowaniu pomiędzy placówkami na różnych poziomach referencyjności.

Przykładowo pierwszy poziom ma ryczałt finansowy za czas pracy na rzecz pacjenta (np. konsylia z lekarzem psychiatrą, psychologiem diagnostą z innego poziomu). Czyli psycholog lub terapeuta może zadzwonić do lekarza psychiatry z innego poziomu, bo ma na to ryczałt. Mały, bo mały, ale ma.

Natomiast lekarz psychiatra z poziomu II, czyli poradni lub oddziału, a w zasadzie jednostka go zatrudniająca, nie dostaje żadnych pieniędzy z NFZ za to, że lekarz odbierze telefon i poświęci czas na omówienie pacjenta.

Trudne dla mnie, jako specjalisty psychologii klinicznej, jest również to, że zatrudniając się w poradni na NFZ, muszę mieć dublera, czyli koleżankę lub kolegę z takim samym tytułem, żebyśmy mogli chodzić na urlopy. NFZ wymaga bowiem, że jeżeli ktoś jest na urlopie, a jest wykazany w poradni, powinien mieć zastępstwo. Czyli jeżeli ktoś będzie jedynym specjalistą w poradni, nie może iść na urlop, albo musi kombinować i rozbijać wypoczynek na krótkie okresy. A to tylko jeden ze szczegółów i wcale nie najbardziej utrudniający życie.

Czyli: przechodzenie ze względów finansowych i organizacyjnych specjalistów na rynek komercyjny, zaporowe koszty szkolenia dla chętnych na specjalistów oraz problemy z biurokracją. Zacznijmy od pensji. Zgodnie z ustawą o minimalnych wynagrodzeniach psychologowie ze specjalizacją i specjaliści psychoterapii dzieci i młodzieży powinni zarabiać od lipca 2023 około 8180 zł brutto, a psycholodzy bez specjalizacji około 6470 zł brutto. Na rynku prywatnym zarobki mogą być wielokrotnie wyższe.

AW: Oprócz samej wysokości pensji, problemem są również różne sposoby zatrudniania kadry oraz finansowania usług. Jedynym mechanizmem różnicującym zarobki ze względu na kompetencje i poziom wyszkolenia jest zatrudnienie w ramach umowy o pracę, bo zgodnie z ustawą wynagrodzenia dla specjalistów są wyższe. A wiele osób takiej umowy nie ma – pracuje w oparciu o umowy cywilnoprawne.

KS: Słyszymy głosy ze strony dyrektorów ośrodków I poziomu, że nie mają zabezpieczenia ze strony NFZ na te pensje, które dany specjalista może uzyskać na innym poziomie, czyli na przykład w szpitalu. Na oddziale taka osoba mogłaby uzyskać większą pensję, którą gwarantuje ustawa, a w ośrodku I poziomu często pracuje się na kontrakcie. To jest znaczne utrudnienie, jeśli chodzi o przyciągnięcie specjalistów do pracy w publicznym sektorze.

Czyli może być tak, że specjalista zarobi jeszcze mniej, niż wynikałoby z ustawy.

AW: Żeby to zrozumieć, trzeba przyjrzeć się sposobowi finansowania placówek. Przed reformą w psychiatrii NFZ różnicował wartość świadczeń w zależności od kwalifikacji personelu, czyli, przykładowo, jeżeli sesję prowadził psychoterapeuta w trakcie szkolenia, była ona mniej płatna, niż jeśli prowadził ją certyfikowany psychoterapeuta. Teraz wycena jest identyczna. Przed reformą diagnozę psychologiczną mógł prowadzić tylko psycholog kliniczny lub osoba z wystarczająco długim doświadczeniem, gdy się okazało, że psychologów klinicznych brakuje. W tej chwili NFZ dopuszcza, żeby poradę diagnostyczną prowadził już psycholog z rocznym lub dwuletnim doświadczeniem, w zależności od poziomu referencyjnego placówki.

Prawdopodobnie wynika to z braku psychologów ze specjalizacją i psychoterapeutów z certyfikatem.

AW: Ze strony ministerstwa za czasów poprzedniej władzy mieliśmy do czynienia z narracją, że ponieważ brakuje specjalistów, to obniżamy wymagania, żeby w ogóle umożliwić otwieranie ośrodków.

KS: Rozumiem, że czasem trudno jest zdobyć specjalistę, ale nie może być tak, że osoba, która ma roczne doświadczenie, jest równana z osobą z 20 latami stażu i specjalizacją.

AW: I efekt jest prosty: osobom prowadzącym jednostki ochrony zdrowia świadczące takie usługi łatwiej jest zatrudnić osobę bez doświadczenia, młodą, która chce się podjąć pracy i uczyć, bo ma mniejsze wymagania finansowe, niż próbować zdobyć środki na pensje doświadczonej osoby, bo ta placówka dostaje za świadczenia udzielane przez te osoby te same pieniądze.

KS: Gdyby było tak, że usługa świadczona przez specjalistę ma wyższą wycenę, wtedy placówka miałaby większą motywację, żeby taką osobę zatrudnić.

Wygląda, jakby system próbował zapełnić dziury po specjalistach bez zastanowienia, że takie rozwiązania nie sprzyjają przyciągnięciu psychologów ze specjalizacją, demotywują do zdobywania specjalizacji i certyfikatów przez osoby wchodzące do zawodu oraz sprawiają, że osoby rozpoczynające pracę, nie mają od kogo się w tych placówkach uczyć. I to wszystko ze szkodą dla młodych pacjentów.

AW: Dodatkowo zrobienie specjalizacji jest niezwykle trudne. Taki psycholog musi dostać się na trwające 4 lata szkolenie. Ośrodki szkolące nie robią kolejnych naborów zbyt często, bo nie mają na to miejsc.

KS: Jeśli już komuś się uda dostać na specjalizację, dana osoba napotyka na szereg trudności. W czasie tych specjalizacji jest obowiązek realizacji staży klinicznych, dotyczących różnych bloków tematycznych w innych placówkach opieki zdrowotnej. Pracodawca zatrudniający osobę w trakcie specjalizacji musi zgodzić się na staż, często poza zakładem pracy. Podobnie jak w przypadku lekarzy specjalizujących się np. w psychiatrii. W ich przypadku koszt specjalizacji jest jednak pokrywany przez skarb państwa. Dodatkowo psycholog może być pozbawiony wynagrodzenia na czas stażu, pracodawca może kazać wziąć urlop bezpłatny.

To powoduje, że te osoby wolą przejść do sektora prywatnego.

Jakie są Państwa postulaty w kontekście kształcenia?

KS: W tej chwili mamy zmianę: nowy rząd i zapowiedź znacznych środków na psychiatrię dzieci i młodzieży. Warto więc wprowadzić rozwiązania, żeby osoby chcące się specjalizować, mogły to robić bez lęku, że nie zostaną bez wynagrodzenia na czas stażu i bez lęku, że zostaną zwolnieni, bo jeżdżą na staże. Warto pomyśleć o formie dofinansowania specjalizacji w zakresie psychologii dzieci i młodzieży oraz szkolenia dla psychoterapeutów dzieci i młodzieży, co wiąże się ze zmianami w prawie.

AW: Ważnym wątkiem jest to, że ze względu na istniejącą ustawę o kształceniu specjalistycznym, państwo nie może dofinansowywać szkolenia specjalizacyjnego w części dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Dotyczy to m.in. psychologów i psychoterapeutów. Ustawodawca w ten sposób zamknął drogę do dofinansowania specjalizacji istotnych dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia psychicznego. Pierwsza edycja szkoleń dla psychoterapeutów dzieci i młodzieży oraz terapeutów środowiskowych po wprowadzeniu reformy była realizowana z programu europejskiego POWER właśnie z tego względu.

KS: Warto pomyśleć o nowelizacji tej ustawy, w taki sposób, by umożliwić finansowanie specjalizacji dla psychologów pracujących w dziedzinie zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. To inwestycja w zdrowie dzieci.

AW: Można także stworzyć system rezydentur, żeby psychologowie i psychoterapeuci mogli szkolić się w systemie finansowanym przez państwo. Ważna jest też zmiana finansowania usług, żeby usługi świadczone przez specjalistów były lepiej opłacane. Będzie to zachętą do szkolenia, ale także powrotu do systemu tych specjalistów, którzy odeszli na rynek prywatny.

Czy widzicie Państwo zagrożenie, że z psychiatrią dzieci i młodzieży stanie się to, co ze stomatologią – niemal całkowita prywatyzacja?

KS: Liczymy, że polityka w zakresie zdrowia psychicznego zmieni swój kierunek tak, aby nie pogłębiać prywatyzacji ochrony zdrowia. Rynek prywatny jest potrzebny, ale nie może być jedynym źródłem pomocy.

AW: Zdecydowanie nie byłaby to dobra droga.