Decyzja rządu: ekstra środki na psychiatrię dziecięcą. Jak sensownie je wydać? [ROZMOWA]

Premier RP Donald Tusk zapowiedział w środę 27 grudnia 2023, że 3 miliardy złotych, które w 2024 roku miały zasilić media publiczne, zostaną przekazane „do dyspozycji NFZ z przeznaczeniem na onkologię dziecięcą, psychiatrię dziecięcą, na choroby rzadkie, genetyczne, i jeśli coś z tych trzech miliardów zostanie, na inne programy onkologiczne”. To reakcja rządu na zawetowanie przez Prezydenta Andrzeja Dudę ustawy okołobudżetowej.

Dla psychiatrii dzieci i młodzieży taki zastrzyk środków może stanowić szansę na wyjście z permanentnego stanu kryzysu. Jaka to dokładnie kwota? Na razie nie wiadomo. Na potrzeby tego tekstu zakładamy, że będzie to przynajmniej miliard, czyli kwota, która powstaje z podziału zapowiedzianych 3 miliardów złotych na trzy cele: onkologię dziecięcą, psychiatrię dzieci i młodzieży oraz leczenie chorób rzadkich. Taka kwota oznaczałaby przynajmniej podwojenie budżetu na psychiatrię dzieci i młodzieży, który w 2023 wynosił około miliarda złotych.

O tym, jak wydać te pieniądze, żeby realnie przełożyły się na poprawę zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, rozmawiamy z dr Aleksandrą Lewandowską, konsultantką krajową w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, ordynatorką oddziału psychiatrycznego dla dzieci w Szpitalu im. Józefa Babińskiego w Łodzi i Poradni Zdrowia Psychiatrycznego dla Dzieci i Młodzieży.

Hanna Szukalska, OKO.press: Jak Pani zareagowała na decyzję o przeznaczeniu 3 mld zł do NFZ na trzy cele, w tym psychiatrię dzieci i młodzieży?

Dr Aleksandra Lewandowska: Z radością obserwuję, że nowy rząd kontynuuje zapowiedzi z kampanii wyborczej i liczę, że tak będzie nadal. Mam ogromną nadzieję, że kolejne obszary w psychiatrii wieku rozwojowego uda nam się poukładać.

Jak by Pani opisała aktualną sytuację w psychiatrii dzieci i młodzieży?

Na podstawie danych z NFZ dotyczących sektora publicznego obliczyłam, że na przestrzeni trzech lat – od 2019 (przed pandemią) do 2022, gdy obserwowaliśmy lawinowy wzrost przyjęć w opiece ambulatoryjnej i stacjonarnej – liczba dzieci do 13 roku życia, która wymagała specjalistycznej opieki wzrosła aż o 87 proc., a pacjentów młodzieżowych, czyli powyżej 13 roku życia, aż o 168 proc. To alarmujące liczby.

W zasadzie od kilku lat jesteśmy w sytuacji kryzysu, a okazuje się, że może być wciąż gorzej.

Do przeciążonego już przed pandemią systemu doszła taka pula pacjentów, że nadal mamy kolejki w opiece ambulatoryjnej i wciąż przeciążone oddziały psychiatryczne, głównie dla młodzieży. I to pomimo powstania od 2020 roku około 445 ośrodków środowiskowej opieki psychologiczno-psychoterapeutycznej, których zespoły wykonują gigantyczną pracę. Gdyby tych środowiskowych placówek nie było, mielibyśmy wielką katastrofę.

Załóżmy, że psychiatria dzieci i młodzieży otrzyma 1/3 obiecanej na trzy cele kwoty, czyli miliard złotych. Na co je przeznaczyć?

Podzieliłabym konieczne wydatki na 3 obszary. Pierwszym jest obszar dotyczący wyceny świadczeń realizowanych na podstawie umów z NFZ. Drugim są kadry, a więc psychiatrzy, psycholodzy, psychoterapeuci, terapeuci środowiskowi. A trzecim infrastruktura i wyposażenie oddziałów, czyli warunki, w których dzieci i młodzież są leczone.

Ludzie, przestrzeń, pieniądze. Od czego zaczynamy?

Zacznijmy od obszaru dotyczącego warunków w placówkach, bo mam poczucie, że za mało o nim mówimy w przestrzeni publicznej. Ośrodki, poradnie i oddziały otrzymują z NFZ pieniądze na świadczenia, ale nie infrastrukturę, czyli sprzęt, narzędzia do pracy, wyposażenie wnętrz, dodatkowe aktywności dla dzieci.

Zróbmy listę tych potrzeb.

Chcemy mieć możliwość leczenia pacjentów najlepszymi, rekomendowanymi metodami, a nie ma na nie funduszy. Wiemy przykładowo, że część placówek byłaby otwarta na możliwość leczenia przy pomocy nieinwazyjnych metod neurostymulacji, potrzebowałaby więc zakupu sprzętu do terapii rTMS, ale to są duże koszty i większości placówek na to nie stać.

Pamiętajmy również, że pobyty w placówkach nie są krótkie – na oddziałach to tygodnie, a nawet miesiące. Przestrzeń, w której dziecko się leczy, jest bardzo ważna. Tymczasem brakuje gabinetów do pracy indywidualnej i grupowej, co naraża obszar intymności pacjent-specjalista: na oddziałach funkcjonują harmonogramy zapisów na gabinety, a zdarza się, że powstają kąciki przy stołówce lub w innych dość przypadkowych miejscach, gdzie lekarz, psycholog lub psychoterapeuta mógłby porozmawiać z pacjentem.

W 2022 roku jeszcze minister Niedzielski przeznaczył 200 mln złotych na remonty placówek. To za mało?

To jest kropelka w morzu potrzeb, na dodatek nie wszystkie placówki dostały pieniądze. Te, które je otrzymały, przeznaczyły je głównie na podstawowe remonty. Tymczasem część placówek ma gotowe projekty, żeby wybudować nowe centra, bo z małego oddziału, gdzie nie ma wystarczającej przestrzeni, niewiele poza kosmetycznym remontem można zrobić. Dodatkowo ta procedura bardzo się przedłużała.

W jednym z oddziałów widziałam jakiś czas temu apel do rodziców o przynoszenie przyborów do rysowania dla dzieci. Oddolne wsparcie oddziałów to częsta praktyka?

Większość oddziałów nawiązuje współpracę ze stowarzyszeniami, darczyńcami, samorządami i próbuje pozyskać w ten sposób środki na niezaspokajane przez NFZ potrzeby. Przykładowo, dla naszej placówki pozyskaliśmy w ramach takiej współpracy kolorowe bezpieczne materace do relaksacji, zabawki dla dzieci, domki terapeutyczne, baterię testów psychologicznych. Mamy dużą przestrzeń na terenie szpitala i jedna z fundacji sfinansowała nam plac zabaw, inna szklarnię, gdzie dzieci mogą uprawiać roślinki i warzywa. Potem z nich przygotowujemy posiłki, bo mamy kącik kulinoterapii, również zasponsorowany przez jedną z fundacji. Zdobywamy też środki na wycieczki, warsztaty. Te wszystkie zajęcia wspierają zdrowienie, są treningiem samodzielności, pracy w grupie, umiejętności społecznych, otwierają dzieci na świat. Dodam także takie prozaiczne z pozoru kwestie, jak pościel. Jak nasze dzieci się cieszyły, gdy jedna z fundacji zakupiła kolorową pościel dla dzieci! Jedna z zaprzyjaźnionych szkół zrobiła z kolei zbiórkę wśród rodziców i zyskaliśmy kolorowe kocyki. To są ważne elementy wyposażenia oddziałów.

A jak jest z kadrą? Mówi się o braku psychiatrów dziecięcych, zbyt małej liczbie psychoterapeutów i psychologów.

Mamy braki kadrowe, bo potrzeby są ogromne. Liczę na kontynuację projektów związanych ze wsparciem szkolenia kadr medycznych. To ważny cel, na który można przeznaczyć środki z zapowiedzianej kwoty.

Wspomina Pani o szkoleniach. Jak wygląda to obecnie?

W tej chwili w różnych ośrodkach akredytacyjnych zakończyło się wsparcie w ramach szkoleń specjalizacyjnych dla psychologów klinicznych, specjalistów psychoterapii dzieci i młodzieży, terapeutów środowiskowych. To są drogie szkolenia. Potrzebne są kolejne edycje finansowane publicznie.

Miejsca w tym naborze skończyły się dość szybko. Większość pracujących w systemie publicznym psychologów i psychoterapeutów płaci za specjalizacje z własnej kieszeni, a są to wydatki kilkudziesięciu tysięcy złotych.

Uważam, że należy zastanowić się nad dodatkową formą realizowania specjalizacji dla psychologów i psychoterapeutów zbliżoną do kształcenia specjalizacyjnego dla lekarzy. Pierwsze spotkania w tym temacie już się odbyły i mam nadzieję, że będą kontynuowane.

A jak z psychiatrami dzieci i młodzieży?

Mam nadzieję, że zmiany dotyczące specjalizacji dla lekarzy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży będą zachęcały większą liczbę osób do pójścia tą ścieżką. Zmiany dotyczą m.in. skrócenia specjalizacji z psychiatrii dzieci i młodzieży dla specjalistów pediatrów do trzech lat, a dla specjalistów psychiatrów do dwóch lat. Na przestrzeni ostatnich lat widać, że z każdym rokiem liczba wybierających tę specjalizację jest większa. Barierą jest tutaj jednak również liczba specjalistów, którzy mogą być kierownikami specjalizacji, w związku z czym osoby, które chciałyby wybrać tę specjalizację, nie mogą tego zrobić.

Wielu specjalistów odeszło z systemu publicznego i przyjmuje prywatnie.

Mam nadzieję, że osoby kończące specjalizację z psychiatrii dziecięcej nie będą uciekać do sektora prywatnego, a część specjalistów, którzy to zrobili, zdecydują się na powrót do systemu publicznego.

Co może do tego zachęcić?

Jednym z ważnych argumentów są pozytywne doświadczenia związane z pracą zespołową w publicznym systemie, której brakuje w sektorze komercyjnym, a jest ona niezwykle ważna w psychiatrii dzieci i młodzieży. Praca zespołowa oznacza bowiem możliwość wymiany doświadczeń, korzystania z superwizji koleżeńskiej i wspólnej pracy specjalistów różnych dziedzin na rzecz pacjentów. Mam szczęście pracować w zespołach, których członkowie wybrali system publiczny, bo mówią, że pracy zespołowej nie da się przeliczyć na dodatkowy zarobek w systemie prywatnym.

A jaka jest różnica zarobków?

Rynek komercyjny szybko odpowiedział na zapotrzebowanie na specjalistów oraz na inflację i wzrost wynagrodzeń.

Na rynku prywatnym nie ma jednak oddziałów całodobowych i wielu form wsparcia, nie mówiąc o tym, że dla wielu rodziców i opiekunów koszty prywatnej pomocy są zaporowe. Wspominała Pani o tym, że wyceny świadczeń w systemie publicznym wymagają korekty. Jak to wygląda?

W lipcu weszło w życie rozporządzenie zakładające podwyżki dla kadry medycznej, ale dodatkowych środków placówki nie otrzymały. Podczas spotkań dyrektorów szpitali, którzy mają w swoich podmiotach oddziały psychiatrii, zarówno dla dzieci i młodzieży, jak i dorosłych, wielokrotnie słyszałam, że żeby utrzymać kadrę, czyli zapobiec odejściu do systemu komercyjnego, wypłacają wyższe pensje niż te, które wynikałyby z wypłacanych im przez NFZ środków. Oznacza to więc pogłębianie się zadłużenia szpitali.

Jakiego rzędu to dysproporcje?

Gdy nałożymy podwyżki i inflację, to mamy znaczne różnice między świadczeniami a realnym kosztem ponoszonym przez placówki.

Przykładowo, a opieram się na uśrednionych danych od dyrektorów szpitali: wycena osobodnia na oddziale, która powinna wynosić ok. 971 zł, wynosi 713,77 zł, ryczałt dzienny na izbie przyjęć oddziału całodobowego to ok. 2100 zł, a realnie koszty wynoszą prawie 4300 zł.

W fatalnej sytuacji są też hostele dla młodzieży, bo wycena osobodnia wynosi niecałe 300 zł, a realne koszty to 525 zł. W związku z tym problemem powstał apel o ponowną wycenę świadczeń. Czekamy na decyzję w tej sprawie.

Wymieniła Pani wiele potrzeb. Czy miliard złotych w 2024 roku wystarczy, żeby wyprowadzić psychiatrię dzieci i młodzieży z kryzysu?

To jest dobre pytanie, na które nie ma odpowiedzi. Za poprzedniego rządu nie powstały bowiem odpowiednie analizy. Konieczne jest, żeby dogłębnie przemyśleć wydatki i trzeba to zrobić w gronie specjalistów, co ważne, z różnych dziedzin, placówek, uwzględniając zróżnicowanie warunków w regionach. Potrzebne jest także oko ekonomisty. To ważne, żeby nie wylać dziecka z kąpielą, czyli racjonalnie te pieniądze wydać.

A trzeba nie tylko wesprzeć system opieki psychiatrycznej, ale także przeciwdziałać pogarszaniu się stanu psychicznego dzieci.

System opieki psychologiczno-psychiatrycznej to piramida, ale to ważne, żeby stała na silnych fundamentach, czyli profilaktyce. Większość czynników, która wiąże się z kryzysami u dzieci i nastolatków, to czynniki środowiskowe, które u pacjentów powtarzają się niemal jak przez kalkę: brak uważności ze strony dorosłych, uczucie osamotnienia, problemy ze szkołą, przemoc ze strony dorosłych oraz rówieśnicza. Co jest przerażające, nie obserwuję zmniejszenia natężenia doświadczenia przemocy w wywiadach klinicznych z naszymi pacjentami.

W obszarze psychiatrii wieku rozwojowego kluczowa jest współpraca między resortem ochrony zdrowia, edukacji, resortem rodziny i polityki społecznej, ale również resortem sprawiedliwości. Bez współpracy międzyresortowej samo zwiększenie nakładów w ochronie zdrowia nie da takiego efektu, którego potrzebujemy. Brakowało mi aktywnej współpracy ze strony poprzedniego ministra edukacji, Przemysława Czarnka. Nie udało mi się przez cały okres mojego funkcjonowania spotkać z panem ministrem.

Ministerstwo Edukacji i Nauki oraz Rodziny i Polityki Społecznej wydają się oczywistymi partnerami do współpracy na rzecz dzieci, ale wspomniała Pani o Ministerstwie Sprawiedliwości. Chodzi o przedłużające się procedury sądowe?

Tak. Podam przykład z oddziału: część naszych pacjentów, która nie ma już bezwzględnych wskazań do hospitalizacji, nie może być wypisana, bo nie ma dla tych osób miejsca w żadnej formie pieczy zastępczej. Dzieci czekają na to wiele miesięcy. Dodatkowo brakuje biegłych z dziedziny psychiatrii dzieci i młodzieży do przygotowania opinii, które są potrzebne w dalszym postępowaniu, ale także do wypisu.

Ważna jest współpraca międzyresortowa, ale także międzysektorowa. Pamiętajmy o potencjale organizacji pozarządowych. Warto ten potencjał połączyć i możemy się wspierać we wspólnej pracy.

Czyli potrzebujemy analiz i szerokiej współpracy, żeby zobaczyć realną poprawę, a pieniądze wydać sensownie.

Tak. Warto usiąść do wspólnego stołu w gronie specjalistów i zastanowić się, co się dzieje, że znacząco wzrosły nakłady finansowe od 2019 roku, a specjaliści kształcą się i uciekają do systemu komercyjnego, że nadal mamy przepełnione oddziały, a kondycja psychiczna młodzieży jest poważnym problemem. Trzeba otwartej dyskusji, bez przerzucania się odpowiedzialnością, żeby określić, jakie rozwiązania działają, a które trzeba zrewidować.

Może przed 2019, gdy budżet na psychiatrię wynosił ok. 260 mln zł, było jeszcze gorzej, ale tego nie widzieliśmy? A może pandemia była decydująca dla pogorszenia stanu psychicznego dzieci? A może dzieje się jeszcze coś, czego nie uwzględniamy? Albo jakąś część pieniędzy wydajemy nieoptymalnie?

Właśnie. Mamy hipotezy, ale potrzebujemy dowodów, czyli analiz.

Rzetelne analizy, plany strategiczne i konsultacje międzyresortowe zajmą miesiące. Czy można już jakieś pieniądze sensownie wydać na początku 2024 roku?

Na pewno potrzebujemy retaryfikacji wyceny świadczeń – aktualna wycena nie odpowiada realnym wydatkom. Dodatkowo, nawet jeżeli będziemy pracować nad modyfikacjami modeli, inwestycje w infrastrukturę i wyposażenie, o których mówiłam na początku, mogą iść równolegle. Wiele placówek potrzebuje wejść wreszcie w XXI w.