Czy nieprzemyślane działanie władz doprowadzi do spadku szczepień noworodków przeciw gruźlicy?

Jesienią 2025 r. w całym kraju wprowadzono przesiewowe badania noworodków w kierunku ciężkiego złożonego niedoboru odporności (Severe Combined Immunodefiency, w skrócie SCID).

W Polsce rodzi się rocznie 4-6 dzieci ze SCID. W ich przypadku ważna jest jak najszybsza diagnoza umożliwiająca wczesne leczenie. Nieleczona choroba prowadzi do śmierci przed ukończeniem drugiego roku życia.

W Polsce z racji wysokiego zagrożenia gruźlicą noworodki szczepione są obowiązkowo przeciw tej chorobie, zanim opuszczą szpital, co zwykle ma miejsce w czwartej dobie. Problem w tym, że SCID jest przeciwskazaniem do szczepienia przeciwgruźliczego, tymczasem wynik testu na SCID jest gotowy dopiero po kilku dniach czy nawet tygodniach, gdy dziecko jest już w domu.

Polska po wprowadzeniu badania przesiewowego nie zmieniła zasad szczepień przeciwgruźliczych. Ministerstwo Zdrowia udawało, że problemu nie ma.

Sprawa stała się głośna dopiero po zwolnieniu z funkcji długoletniej konsultantki krajowej ds. neonatologii prof. Ewy Helwich. Nie poinformowano jej o wprowadzeniu testu. W końcu zaczęła na własną rękę informować neonatologów, jak powinni się w tej sytuacji zachować. Prof. Helwich radziła, by informować rodziców o zagrożeniu gruźlicą, a także o możliwych konsekwencjach podania szczepionki dzieciom ze SCID oraz o tym, że szczepienie można wykonać po uzyskaniu wyniku testu.

O to, jakie błędy popełniono w całej sprawie i jak powinno wyglądać właściwe wprowadzenie testu, pytamy dr. hab. n. med. Tomasza Dzieciątkowskiego, wirusologa z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Wylanie dziecka z kąpielą?

Sławomir Zagórski, OKO.press: Czy wprowadzając w całym kraju przesiewowy test na SCID, a jednocześnie nie robiąc niczego w sprawie obowiązkowych szczepień na gruźlicę noworodków, nie wylano dziecka z kąpielą?

Dr hab. Tomasz Dzieciątkowski *: Poniekąd trochę wylano. Trzeba jednak pamiętać, że test przesiewowy na SCID to novum. Wcześniej o nim w ogóle nie mówiono, bo go po prostu nie było.

Pierwszym problemem jest to, że na wyniki tego testu trzeba czekać. Nie jets tak, że pobieramy próbkę krwi od noworodka i przed wypisem ze szpitala mamy informację, czy dziecko ma wrodzone niedobory odporności, czy ich nie ma.

Należy bardzo wyraźnie podkreślić, że choroba taka jak SCID zdarza się bardzo rzadko. Cieszyć się należy, że wprowadzono test przesiewowy, robi to na razie mniej więcej połowa krajów europejskich. Ale brakuje laboratoriów, które go wykonują.

I tutaj właśnie jest kluczowy problem – odwlekania w czasie szczepień przeciwgruźliczych.

Szczepienie BCG [skrót Bacillus Calmette-Guerin od opracowanej we Francji w 1921 r. szczepionki przez Alberta Calmette’a i Camille’a Guerina] ma za zadanie zapobiegać przede wszystkim gruźlicy ośrodkowego układu nerwowego i chorobie w formie rozsianej (prosówkowej). To dwie najbardziej groźne najbardziej śmiertelne postaci gruźlicy, niosące ogromne zagrożenie, zwłaszcza dla osób z nieprawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym.

Kolejne problemy logistyczne

Szczepionka BCG jest szczepionką atenuowaną, tj. zawierającą żywe, ale odpowiednio osłabione bakterie. W związku z tym po szczepieniu nią osób z zaburzeniami odporności może zdarzyć się tzw. uogólnione zakażenie prątkiem BCG.

Nikt nigdy tego nie ukrywał. Prowadzone są stosowne rejestry i wiadomo, że coś takiego zdarza się mniej więcej na 1-1,2 mln podanych dawek szczepionki. Przy czym pamiętajmy – zakażenie dzikim, środowiskowym prątkiem gruźlicy przebiegać będzie dużo, dużo groźniej. Ponadto osłabiony prątek BCG nie wykazuje cech lekooporności, co akurat w przypadku dzikich prątków gruźlicy nie jest takie rzadkie.

Leczenie w obu przypadkach jest dokładnie takie samo. I należy też wyraźnie powiedzieć, że leczenie gruźlicy to jest poważna sprawa. Trwa minimum pół roku, a tak naprawdę aż do tzw. odprątkowania, czyli momentu, kiedy w badanym materiale klinicznym nie wykrywa się już prątków. Stosuje się cztery leki przez dwa miesiące, później dwa z nich przez co najmniej następne cztery miesiące. Więc nie jest to lekkie leczenie.

I druga kwestia logistyczna. Szczepienie przeciwko gruźlicy musi być szczepieniem śródskórnym, robionym przez wykwalifikowany personel w szpitalu. Dlatego jest problem z wykonaniem tych szczepień w przychodniach. W zwykłych punktach szczepień wykonuje się je podskórnie albo płytko domięśniowo. A to jest niedozwolone w przypadku szczepień przeciwko gruźlicy.

Kolejna, trzecia kwestia. Szczepionka przeciwgruźlicza nie ma postaci jednorazowych ampułkostrzykawek, jak to jest np. w przypadku szczepionki przeciwko grypie. Tutaj mamy fiolkę, w której jest 10 dawek, które należy odpowiednio rozdysponować. Co oznacza, że należałoby ściągnąć do konkretnego punktu szczepień co najmniej dziesięcioro dzieci na jedną transzę.

Brak zaufania postępuje

Sprawa jest więc organizacyjnie skomplikowana. Tymczasem Ministerstwo wprowadzając nowy test zrobiło to trochę po cichu. Tj. bez konsultacji z neonatologami, a więc lekarzami, którzy kwalifikują noworodki do szczepień. Lekarze ci z kolei nie byli w stanie przekazać odpowiednich informacji rodzicom, którzy podpisują zgodę na taką interwencję.

Trudno nie przyznać panu racji.

Cały niedawny szum medialny wywołany m.in. odwołaniem prof. Helwich ze stanowiska krajowego konsultanta po raz kolejny podważa zaufanie do Ministerstwa Zdrowia. Zaufanie to zostało znacząco zachwiane w trakcie pandemii COVID-19 i niestety ten brak zaufania postępuje.

Ministerstwo po awanturze wysłało instrukcję do neonatologów, iż mają obowiązek poinformować rodziców o zagrożeniu gruźlicą, a także o tym, że dziecko ze SCID ma przeciwskazania do takiego szczepienia. Czy na podstawie wywiadu, jaki lekarz przeprowadzi w szpitalu z rodzicami nowo narodzonego dziecka, można wykryć albo przynajmniej podejrzewać SCID?

Niestety nie. SCID zazwyczaj jest wynikiem zupełnie przypadkowej mutacji i nie daje objawów klinicznych bezpośrednio po urodzeniu. To nie jest więc tak, że mamy jednego i drugiego rodzica ze SCID-em i rodzi się dziecko z tą wadą.

Dopóki nie było testów genetycznych, wykrycie SCID następowało najczęściej na podstawie danych klinicznych dopiero w okolicach dziewiątego miesiąca życia dziecka.

Tymczasem wszyscy podkreślają, jak istotne jest wczesne wykrycie problemu. Dlatego lekarze immunolodzy zabiegali o ten test.

Zgadza się. Ale wcześniej po prostu medycyna nie dysponowała stosowną metodyką.

Pytanie filozoficzne

Czytam wypowiedź głównego inspektora sanitarnego dr. Pawła Grzesiowskiego a także innych ekspertów, że zagrożenie gruźlicą w naszym kraju jest tak duże, iż nie powinno się zmieniać dotychczasowej praktyki szczepień po wprowadzeniu testu na SCID. W związku z tym pojawia się niemalże filozoficzne pytanie o mniejsze zło. Czyli o los tych czworga-sześciorga dzieci, które rodzą się co roku w Polsce ze SCID versus los nieporównywalnie większej liczby dzieci, które narazimy na gruźlicę, jeżeli zniesiemy obowiązek szczepienia albo odsuniemy je w czasie.

Gdybym był młodym rodzicem, to bym się pewnie zastanawiał, czy nie wstrzymać się ze szczepieniem i nie poczekać na wynik testu.

Ja z kolei zdecydowałbym się, przynajmniej w obecnych warunkach epidemiologicznych w Polsce, na szczepienie dziecka w szpitalu. Prawdopodobieństwo, że narazimy noworodka na zachorowanie na gruźlicę poszczepienną jest minimalne, a aktualne współczynniki epidemiologiczne gruźlicy nie pozwalają na rezygnację ze szczepień powszechnych. One są wprawdzie coraz lepsze, ale nie na tyle, by rezygnować ze szczepień.

Czasem na wykładach śmieję się ze studentami, że z punktu widzenia zdrowia publicznego i epidemiologii najlepiej sprawdza się oświecona tyrania.

Najpierw infrastruktura, potem zmiany

Załóżmy, że przed wprowadzeniem testu przesiewowego ministerstwo prosi pana o radę, jak powinien wyglądać idealny scenariusz.

Jak w każdym takim przypadku, należałoby zacząć od rozwiązań systemowych i infrastrukturalnych. Czyli mamy test na SCID, chcemy wprowadzić obligatoryjny test dla wszystkich noworodków. Z pełnym przekonaniem podpisuje się pod tą koncepcją.

W pierwszej kolejności należałoby jednak rozważyć taką sieć laboratoriów, która byłaby w stanie generować wynik w odpowiednio krótkim czasie.

Tymczasem dziś wykonuje je jedno laboratorium w Polsce, dokąd jadą wszystkie próbki. To musi trwać.

W związku z tym należałoby rozwinąć sieć certyfikowanych laboratoriów, która będzie obejmowała całą Polskę, i która będzie w stanie wygenerować takie wyniki w ciągu tygodnia, góra dwóch. Chociaż to i tak już jest zazwyczaj po wypisie dziecka. Ideał to 4 dni, czyli do momentu wypisu ze szpitala.

Gdybyśmy nie byli w stanie – z takiego czy innego powodu – zapewnić takiej przepustowości badań, należałoby zorganizować odpowiednią infrastrukturę dla szczepień BCG w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej.

Co jest chyba jeszcze trudniejsze niż wprowadzenie kilku dodatkowych punktów testujących. Czy te zmiany wprowadzałby pan już w czasie trwania testu, czy przed jego startem?

Czego powinna uczyć ta historia?

Mówił pan o utracie zaufania. Nie obawia się pan, że w wyniku szybkiego wprowadzenia testu, bez odpowiedniej informacji, wielu rodziców będzie odkładać szczepienia?

Nie wiem. Wolałbym, żeby tak nie było. Natomiast biorąc pod uwagę zarówno nacisk medialny, jak i wpływy antyszczepionkowych influencerów i negatywny przykład, jaki idzie ze Stanów Zjednoczonych, obawiam się, że może to wpłynąć na poziom wyszczepialności w Polsce.

Wygląda na to, że Ministerstwo zrobiło kozłem ofiarnym całej sprawy prof. Ewę Helwich, co chyba jest bardzo niesprawiedliwe.

Wyraził pan zdanie większości środowiska medycznego.

Nie jestem lekarzem. Jestem tylko diagnostą laboratoryjnym, mikrobiologiem i mogę powiedzieć tak: z diagnostycznego i mikrobiologicznego punktu widzenia pani prof. Helwich zareagowała jak najbardziej prawidłowo.

Czego uczy nas ta historia?

Powiedzmy raczej czego powinna uczyć. Że do wszystkich zagadnień związanych ze zdrowiem publicznym należy podchodzić systemowo.

Anglia ma problem

Anglia dwa lata się zastanawiała, jak wprowadzić test na SCID. A poziom zachorowań na gruźlicę jest tam mniejszy i nie wszystkie tamtejsze dzieci się szczepi.

Ale generalnie rzecz biorąc Anglia cały czas ma ogromny problem. Bo są dzielnice w Londynie, gdzie poziom zachorowań na gruźlicę wśród dzieci przekracza ten obserwowany w krajach rozwijających się. I Anglicy nie wiedzą, co z tym zrobić. Krajowe współczynniki formalnie nie pozwalają im na wprowadzenie szczepień na poziomie centralnym, natomiast lokalne wręcz wymagają tego.

Tu jest właśnie problem, w jaki sposób demokracja, czy w brytyjskim przypadku monarchia konstytucyjna, ma zareagować na tego typu sytuacje. To są bardzo trudne rzeczy z punktu widzenia prawa.

Tomasz Dzieciątkowski – wirusolog, mikrobiolog, diagnosta laboratoryjny. Doktor habilitowany nauk medycznych, adiunkt w Katedrze i Zakładzie Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz wykładowca Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie. Prowadzi szeroko zakrojoną działalność naukową, czego przykładem jest ponad 100 prac naukowych indeksowanych w Web of Science, poświęconych przede wszystkim problematyce zakażeń wirusowych oraz diagnostyce molekularnej. Od lat zajmuje się popularyzacją nauki prowadząc wykłady i odczyty dla stowarzyszeń pacjenckich oraz profilu popularnonaukowego „Tomasz Dzieciątkowski – Trust me, I’m a virologist”.