Epidemiolog: Mamy epidemię dwóch prędkości, dlaczego nie poczekano z odmrażaniem Górnego Śląska?

Miłada Jędrysik: Pisze do nas mnóstwo ludzi z pytaniami: to w końcu ta epidemia wygasa, czy nie wygasa? Czują się bardzo zagubieni.

Prof. Maria Gańczak*: Wszyscy jesteśmy zmartwieni tym, że sytuacja w Polsce nie jest taka, jak byśmy sobie tego życzyli. Przekazy na konferencjach prasowych są optymistyczne.

Niemniej, gdy wnikliwie spojrzy się na dane epidemiologiczne i prognozy, to wtedy optymizm trochę gaśnie.

Czyli epidemia nie wygasa?

Sytuacja epidemiologiczna w Polsce jest trochę nietypowa na tle innych krajów europejskich. W większości z nich na początku marca nastąpił dynamiczny wzrost zakażeń i na różnych etapach tego wzrostu rządy wprowadzały restrykcje.

Można więc obecnie porównać, jak poszczególne państwa radzą sobie z epidemią. Mamy obiektywne wskaźniki: jeden to słynna liczba R, czyli bazowy współczynnik reprodukcji, albo inaczej podstawowa liczba odtwarzania. Ona na początku każdej epidemii jest inna niż w trakcie jej trwania i zależy od rodzaju patogenu. Dla tej epidemii wynosi pomiędzy 2, a 3, czyli na początku każda osoba zaraża dwie lub trzy inne.

Liczba podstawowa, czyli kiedy jeszcze nic nie stoi wirusowi na drodze.

Tak, kiedy nie ma restrykcji. Zakażenia rosną wtedy w tempie wykładniczym. Jeśli jedna osoba zakaża dwie albo trzy, to te z kolei zakażą następne dwie albo trzy, i tak dalej. Możemy za pomocą odpowiednich modeli matematycznych określić, jak będzie wyglądać epidemia w danym kraju, jeśli nie będziemy wprowadzać żadnych ograniczeń w kontaktach między ludźmi. Słynny model profesora Neala Fergusona z Imperial College London przewidywał pół miliona zgonów w Wielkiej Brytanii, a w Stanach Zjednoczonych 2,2 mln. To przemówiło do rządzących obydwoma krajami na tyle, że – z opóźnieniem – ale wprowadzili restrykcje.

Wracając do pani pytania i do Polski – my dość szybko zareagowaliśmy i wprowadziliśmy ograniczenia na szeroką skalę, praktycznie powszechny lockdown, czyli zamknęliśmy ludzi w domach.

To jest idealna sytuacja dla epidemiologa.

Nikt się z nikim nie kontaktuje i nie przenosi wirusa.

Epidemia wtedy wygasa, bo wirus zakaził znikomą część populacji i nie przenosi się dalej. Ale ta sytuacja jest możliwa tylko wirtualnie. Nie tylko dlatego, że staje gospodarka – narasta też społeczna frustracja. Dobrze widać to również w Polsce.

Każdy rząd musi rozważyć różne scenariusze – kiedy uwolnić gospodarkę, kiedy zrobić pierwszy, drugi i kolejny krok do powrotu do „normalności", bo o normalności bez cudzysłowu nie możemy jeszcze mówić.

I czym Polska różni się od większości europejskich krajów?

W Polsce najpierw nastąpił dynamiczny wzrost zakażeń, krzywa stromo szła w górę, a potem na początku kwietnia ten przyrost się zatrzymał. To pięknie widać na wykresie – w poszczególnych dniach nowe zakażenia oscylują mniej więcej w granicach 300-400 na dobę.

W weekendy jest ich wyraźnie mniej, bo robi się mniej testów

Ale to są artefakty, które nas nie interesują, natomiast widać trend. A ten jest taki, że sytuacja nie zmienia się od 7 tygodni. Jak się porówna Polskę z innymi krajami, to na przykład Czechy, Słowacja, ale też Austria, Hiszpania, Włochy...

Niemcy...

...w tych krajach od kilku tygodni obserwujemy wyraźny spadek liczby zakażeń, a współczynnik R spadł poniżej 1. Nawet we Włoszech i Hiszpanii, gdzie doszło do zapaści systemu ochrony zdrowia i przepełnienia szpitali, teraz dobowa liczba nowych przypadków systematycznie spada. My, epidemiolodzy, bardziej nawet lubimy patrzeć na średnią z dwóch tygodni, tak zresztą zaleca ECDC, Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób.

Oczywiście takie ogniska, mniejsze czy większe, były też w innych krajach, jednak dosyć szybko zostały opanowane. Pytanie zatem, dlaczego w Polsce wygaszanie tego śląskiego ogniska jest tak rozciągnięte w czasie?

Jest też jeszcze drugie, mniejsze ognisko w fabryce mebli w Kępnie.

To pokazuje, że mało się uczymy na własnych błędach. A epidemia powinna nas czegoś uczyć i to szybko, żeby nie popełniać kolejny raz tych samych błędów.

Jakie błędy popełniamy?

I w jednym, i w drugim przypadku widać jak na dłoni, że za słabo testowaliśmy na samym początku te konkretne miejsca pracy, kiedy pojawiło się tylko kilka przypadków. W kopalniach zakażenia były do przewidzenia, ponieważ warunki pracy stwarzają konieczność bliskich kontaktów. W windzie, która zjeżdża na dół, ludzie stoją tak blisko jeden drugiego, że czasami dochodzi nawet do złamania żeber. Kiedy górnicy myją się po pracy, jeden drugiemu pomaga usunąć pył.

Jeśli w takich dużych zakładach pracy są tak bliskie kontakty i nie przetestuje się załogi kiedy pojawią się pierwsze przypadki zakażenia, to potem tracimy kontrolę nad tym ogniskiem.

Rzeczywiście, górnicy mówili, że pierwsze przypadki były na początku kwietnia i już wtedy domagali się, żeby podjąć bardziej zdecydowane kroki. To samo było w Kępnie – zaczęto robić testy, kiedy już było dużo zakażeń.

W fabryce mebli najpierw były dwie zakażone osoby, po kilkunastu dniach dziewięć i dopiero wtedy zaczęto testować załogę. Niestety, w tym czasie następni pracownicy ulegli zakażeniu. Dziś jest to jedna czwarta załogi. Służby sanitarno-epidemiologiczne powinny zareagować natychmiast.

U nas od początku epidemii testowanie jest piętą achillesową.

To świadczy o tym, że nie wykonujemy ich tyle, ile trzeba. Przykłady krajów, które poradziły sobie z pierwszą faza epidemii wskazują, że rozwiązaniem są nie tylko rygorystyczne metody kontroli zakażeń ustalane na szczeblu centralnym, ale również testowanie i w ślad za tym izolacja zakażonych i śledzenie ich kontaktów. Dopiero jak te dwa elementy działają, jest szansa na opanowanie epidemii.

A czy możemy powiedzieć, że epidemia wygasa samoistnie w jakichś regionach kraju? Czy jednak powinniśmy Polskę traktować jako całość? Bo na przykład w lubuskiem, pojawiają się tylko sporadyczne przypadki, a na Śląsku mamy teraz ponad 5,8 tys. aktywnych zakażeń.

Śląsk odpowiada za połowę obecnych zakażeń w Polsce i jedną trzecią wszystkich zakażeń od początku epidemii. To świadczy o tym, że straciliśmy kontrolę nad transmisją poziomą. Trzeba to wyraźnie powiedzieć. Od początku wielu epidemiologów i wirusologów twierdziło, że na Śląsku jest za mało punktów testowania, zważywszy na specyfikę regionu. W województwie śląskim było tylko pięć laboratoriów (teraz jest 12) a mieszka tam 4,5 mln ludzi na małym obszarze.

O największej gęstości zaludnienia w Polsce.

Tak, 366 osób na kilometr kwadratowy. Dla porównania mazowieckie, gdzie wykonywało się jedną trzecią wszystkich testów w Polsce, ma tylko trochę więcej mieszkańców, bo 5,4 mln, a gęstość zaludnienia o około połowę mniejszą. Tam są 22 punkty testowania. Startując do walki z wirusem powinniśmy stworzyć liczbę punktów testowania adekwatną do specyfiki województwa. Tam, gdzie są duże zakłady pracy, takie jak na przykład kopalnie, tam, gdzie jest duża gęstość zaludnienia – powinno ich być dużo.

Kiedy wybuchła epidemia, to przez jakiś czas próbki z materiałem pobranym od pacjentów musiały być wożone do innych województw, bo laboratoria na miejscu się nie miały odpowiednich mocy przerobowych.

Chyba nadal są, tak wynika z tego, co mówi ministerstwo.

To oczywiście wydłuża proces diagnostyczny, a tutaj każda godzina się liczy.

Cały czas dostajemy też sygnały, że z koordynacją tej dystrybucji do ościennych województw też są kłopoty.

Poza tym, nie chodzi tylko o dokładne przetestowanie pracowników kopalń, ale także ich rodzin. Na Śląsku rodzinne kontakty są bardzo bliskie, a mamy doniesienia z innych krajów, w których epidemia wybuchła wcześniej, szczególnie z Chin, że jeśli jeden domownik jest zakażony, to bardzo trudno tak przestrzegać zasad higieny, żeby inni się nie ulegli zakażeniu.

Na Śląsku rodziny często są wielopokoleniowe. Nawet jeśli nawet nie mieszkają w wielopokoleniowych gospodarstwach, to często się kontaktują w obrębie rodziny.

Niedzielny obiad u dziadków musi być.

U dziadków, u rodziców. Było zatem do przewidzenia, że w województwie śląskim może wybuchnąć jakieś ognisko epidemiczne. Tak samo, jak było do przewidzenia w przypadku Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych i Domów Pomocy Społecznej. Ponieważ lekarze i pielęgniarki pracowali w kilku zakładach pracy, przenosili zakażenie do takiej zamkniętej enklawy. To były liczne ogniska – Krzyżanowice, Bochnia, Tomczyce, Drzewica, Ozimek... W tej chwili sytuacja jest lepsza, bo wprowadzono zakaz pracy personelu medycznego w różnych miejscach.

To gdzie jesteśmy w tym momencie epidemii?

Jesteśmy w Polsce dwóch prędkości, to trzeba wyraźnie powiedzieć.

Znowu Polska A i Polska B...

Oczywiście w danych ogólnopolskich mamy w dalszym ciągu plateau i 300-400 zakażeń na dobę. Ale jeśli wyłączymy z tego województwo śląskie, to widać wyraźnie, że dla reszty Polski obserwujemy powolny, stopniowy spadek dziennych zakażeń. Tak trzeba to traktować – trochę dziwnie, bo nie mamy takiej sytuacji w innych krajach europejskich, to taki polski ewenement.

A Lombardia?

We Włoszech – Lombardia, w Hiszpanii – Katalonia, w Niemczech – Bawaria. Jednak skala zjawiska była tam znacznie większa, a przyczyny kumulacji zakażeń w tych regionach nieco inne. Poza tym we Włoszech, tak samo we Francji, podzielono kraj na strefy – czerwoną, żółtą, zieloną, wprowadzono również zakaz podróżowania pomiędzy strefami.

To miało być moje następne pytanie – czy rekomendowałaby pani takie rozwiązanie w Polsce?

Bardziej bym rekomendowała, żeby od początku zaistnienia tego ogniska traktować województwo śląskie jako obszar wzmożonego ryzyka i utrzymać tam obostrzenia.

To samo z pubami i restauracjami – czy musiały zostać otwarte w tym samym czasie, co w innych regionach? Wydaje się, że można było poczekać 2-3 tygodnie, do wyciszenia się sytuacji epidemiologicznej?

Załóżmy, że górnicy i ich rodziny zostali przetestowani. Oni nie żyją w izolacji, tylko w żywym organizmie społecznym, jakim jest województwo śląskie, z mega-aglomeracją, wieloma miastami tworzącymi jeden organizm. Nie wiemy, na ile sytuacja jest tam opanowana. Górnicy stanowią niespełna połowę populacji, która uległa zakażeniu.

A co się dzieje poza Górnym Śląskiem?

Powiało optymizmem, szczególnie jeśli chodzi o ścianę wschodnią i Lubuskie, ale oprócz województwa śląskiego, gdzie wskaźnik reprodukcji jest powyżej 1, są takie województwa jak wielkopolskie i łódzkie, gdzie wynosi on około 1. Jeden człowiek przekazuje tam zakażenie jednemu, czyli bardzo wolno, ale epidemia się szerzy.

No i są pozostałe województwa, gdzie wskaźnik R jest poniżej 1, to rzeczywiście jest sygnał, że epidemia tam – przynajmniej teraz, dziś – ulega wygaszeniu.

A czym pani tłumaczy fenomen lubuskiego? Niska gęstość zaludnienia? Skuteczne działania władz lokalnych?

Fenomen województwa lubuskiego jest zaskoczeniem. Czynników może być kilka. Na pewno niska gęstość zaludnienia, bo lubuskim mamy tylko 73 osoby na kilometr kwadratowy. W porównaniu ze Śląskiem to pięciokrotnie mniej. Przykłady innych krajów i innych epidemii pokazują, że tam, gdzie jest mniejsza gęstość zaludnienia, jest mniejsza szansa na kontakty między ludźmi i w związku z tym większa szansa na to, że epidemia będzie wygasać.

Poza tym, to tam został wykryty pierwszy przypadek SARS-CoV-2. Na początku epidemii łatwiej było im zdobyć środki ochrony osobistej i wyposażyć medyków. Na pewno znaczenie miała prężna działalność władz województwa, jeśli chodzi o zdobywanie tych środków.

Stosunkowo niewielka ilość Domów Pomocy Społecznej to też mniej szans na zakażenie ich pensjonariuszy. W województwie lubuskim nie było takiego ogniska. Może mieli szczęście, ale możne też pomogli też temu szczęściu, bo pracownicy byli lepiej chronieni przed transmitowaniem zakażenia.

Warto dodać, że choć na przykład w województwie śląskim zostało wykonanych kilkakrotnie więcej testów w kierunku SARS-CoV-2 niż w lubuskim, to co 10.-11. test okazał się dodatni, podczas gdy w Lubuskiem – jeden na 11o.

Załóżmy, że sytuację na Śląsku i w Wielkopolsce uda się opanować i epidemia zacznie wygasać. Jest coraz mniej nowych przypadków, coraz więcej ozdrowieńców, zgony spadają – ale ten wirus wciąż z nami będzie, to mówią wszyscy eksperci. Jak powinno wyglądać nasze życie w drugiej fazie epidemii?

Wprowadzając wcześnie obostrzenia nie przeciążyliśmy w Polsce systemu ochrony zdrowia. Sytuacja na Śląsku również nie przyczynia się do jego przeciążenia, bo zakażają się ludzie w wieku produkcyjnym, zwykle młodzi mężczyźni. Mimo, że wykryto tam 5,8 tys. aktywnych zakażeń, to w szpitalach jest stosunkowo niewiele osób. U większości zakażenie przebiega bezobjawowo albo z bardzo łagodnymi objawami.

Jeśli rzeczywiście uda się nam opanować duże ogniska, a nowe nie będą się pojawiać – albo nawet jeśli się pojawią, to będą bardzo szybko wygaszane – to niestety do czasu wynalezienia szczepionki będziemy musieli koncentrować się na zapobieganiu nawrotowi epidemii w takiej postaci, z jaką mieliśmy do czynienia na początku marca. Potrzebujemy w związku z tym długofalowej strategii na czas, kiedy spada liczba zakażeń, ale my prawie wracamy do normalności.

Nie możemy otwierać szampana. Na przykład w mieście Shulan w Chinach miejsca publiczne zostały zamknięte, a mieszkańcy musieli pozostać w domach, zawieszono też transport publiczny, bo pojawiło się tam nowe ognisko koronawirusa. Wiemy już, że kiedy skracamy dystans między ludźmi, zaczynamy się socjalizować, organizować większe imprezy, nawet jeden zakażony może zakazić wiele osób.

Tak jak ostatnio pewien bywalec nocnych klubów w Seulu.

Był też klub taneczny w Azji, gdzie jeden trener zakaził kilkadziesiąt osób – nic dziwnego, bo ćwiczyli w malej salce, jedna grupa po drugiej, z powodu wysiłku ćwiczący zwiększali liczbę oddechów. Koronawirus lubi bliskie kontakty i niewietrzone pomieszczenia.

Dlatego miejscem dużego ryzyka będą restauracje i bary, poza tym zaczną się komunie, śluby, duże przyjęcia. Dlatego ta ważnym elementem tej długofalowej strategii powinno być ciągłe uświadamianie społeczeństwa, że to jeszcze nie koniec. Tu olbrzymią rolę odgrywają też media. I że to my sami – co w Polsce szczególnie trudno wybrzmiewa – możemy mieć kontrolę nad epidemią, jeżeli się zastosujemy się do reguł dystansowania społecznego.

Już teraz coraz mniej się stosujemy, widać to na każdym kroku.

Widzę, co się dzieje w zakładach fryzjerskich – jest rozporządzenie, powinno się przestrzegać pewnych reguł, żeby kontrolować zakażenia. A mamy telefony od licznych zbulwersowanych klientów, którzy mówią, że mieli być przyjmowani na odpowiednią godzinę, nie czekać, że zakład powinien być odpowiednio zabezpieczony, a wcale tak nie jest. To są pojedyncze sygnały, trzeba by to zjawisko zbadać, ale wydaje się, że to kolejny przepis, który nie jest przestrzegany tak, jak należy.

Jak i nakaz noszenia maseczek.

Na początku, w połowie kwietnia, rzeczywiście większość ludzi nosiła maseczki. Moi studenci zrobili badania na dużej grupie Polaków – obserwowali noszenie maseczek tydzień po tygodniu przez trzy kolejne tygodnie. Niestety im później, tym mniejsza część społeczeństwa nosi maski i tym więcej ludzi nosi je pro forma, na brodzie na wypadek ewentualnej kontroli albo najwyżej zakrywa usta.

Długofalowa strategia to właśnie uświadamianie ludzi. Potrzebujemy samokontroli i kontroli społecznej. My powinniśmy kontrolować innych. „Proszę Pana! proszę Pani! Dlaczego nie noszą Państwo maski?" Albo: „Dlaczego Pan umawia trzech klientów na tą samą godzinę?"

Niestety osoby, które zwracają na to uwagę, spotykają się z agresją.

Wiadomo, Polacy kochają wolność... Z drugiej strony też rząd nie był konsekwentny we wprowadzaniu i odwoływaniu zakazów i nakazów oraz ich egzekwowaniu. To nie sprzyja budowaniu obywatelskich postaw.

Tymczasem następnym punktem tej długofalowej strategii powinna być przede wszystkim izolacja najbardziej wrażliwych na zachorowanie, czyli seniorów i innych osób z grup ryzyka. Do ludzi przestało docierać, że powinniśmy ich chronić.

Miło jest spotykać się z bliskimi, ale żyjemy w wyjątkowym czasie. Ten czas się skończy, epidemia nie będzie trwała do końca naszego życia.

Trudno przebija się również taka opcja, że być może będziemy musieli pozwolić na agresywne – ale w pozytywnym znaczeniu tego słowa – śledzenie kontaktów osób zakażonych. Tak robią niektóre kraje wschodniej Azji wykorzystując aplikację na telefony komórkowe, które kontaktują się przez Bluetooth. Jeśli ktoś zostanie zakażony, to na telefony osób, które były z nim w bliskim kontakcie, zostaje wysłana informacja.

W ten sposób możemy dotrzeć do wszystkich kontaktów danej osoby i zneutralizować ognisko choroby. Ale w Polsce mamy ambiwalentny stosunek do tego rodzaju rozwiązań, bo boimy się, że mogą być wykorzystywane w innych celach przez rządzących.

Albo wprowadzone na stałe.

Taki system musiałby być bardzo transparentny i sama się głowię nad tym, jak to by mogło zostać przeprowadzone, żeby rzeczywiście dobrze zadziałało i z właściwym przekazem – że to pomoc w opanowaniu w epidemii, a nie permanentna inwigilacja.

*Prof. Maria Gańczak – epidemiolożka, specjalistka chorób zakaźnych, nauczycielka akademicka, kierowniczka Katedry Chorób Zakaźnych Collegium Medicum Uniwersytetu Zielonogórskiego. Wiceprezydent Sekcji Kontroli Zakażeń Europejskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego. Autorka i współautorka podręczników akademickich oraz ponad 150 publikacji naukowych w prestiżowych czasopismach medycznych, recenzent WHO i ECDC. Stażystka w Karolinska Institutet w Sztokholmie, United Arab Emirates University w Al Ain oraz University of British Columbia w Vancouver; współpracuje z Institute Pasteur w Paryżu, London School of Hygiene and Tropical Medicine w Londynie i Academisch Ziekenhuis w Groningen.