Kolejność szczepień: nieetyczna, nielogiczna, chaotyczna

Na zdjęciu: kolejka do szczepień dla seniorów i studentów medycyny z grupy zero, 25 stycznia 2021 Poznań, Szpital Tymczasowy na Międzynarodowych Targach Poznańskich.

4o-letnia Maria, psycholożka, która prowadzi terapię swoich sześciorga pacjentów on line, jest już zaszczepiona. Jej starsza o kilkanaście siostra Katarzyna z obturacyjną chorobą płuc (POChP) będzie jeszcze czekać miesiącami. Taką mamy w Polsce kolejność szczepień.

Dyskusje nad tym, kogo szczepić najpierw, a kogo potem, budzą ogromne emocje - i słusznie. Oburzenie wywołała akcja resortu Zbigniewa Ziobry, by wepchnąć prokuratorów do pierwszego etapu szczepień (po "medykach"), co zostało na krótko odrzucone przez ministra Michała Dworczyka, pełnomocnika rządu ds. Narodowego Programu Szczepień.

Rząd żongluje kolejnością szczepień, podejmuje spóźnione decyzje, np. dopiero teraz (rozporządzeniem z 23 stycznia) dołącza listę chorych przewlekle do etapu I, ale nie obejmie to Katarzyny, bo jej choroba płuc nie została uznana za "stan zwiększający ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19".

Rząd postępuje tak, jakby szczepienia go zaskoczyły, decyzje w walce z epidemią są chaotyczne i nieprzemyślane, tak jak pomysł, żeby kazać 3,1 mln osób w wieku 70-79 lat polować na 1,2 mln wolnych miejsc.

Zadaniem tego tekstu jest uporządkować dyskusję o kolejności szczepień. Jaka być powinna i dlaczego taka? A jaka była i jaka jest?

Walczyć o życie najbardziej zagrożonych, czyli moralny fundament

Wydawałoby się, że wskazania etyczne w ustalaniu kolejności szczepień na COVID-19 są oczywiste. Według zaleceń WHO chronić trzeba przede wszystkim osoby:

• dla których zakażenie wirusem SARS-CoV-2 niesie niebezpieczeństwo śmierci;
• które w razie zakażenia mogą ciężko zachorować;
• które ratują obie powyższe grupy (a tym samym są wystawione na wysokie ryzyko zakażenia).

Jak podkreśla WHO, trzeba bezwzględnie stosować miarę, że życie każdego człowieka liczy się tak samo: czy jest to pan prezydent, czy 50-letnia pani z zespołem Downa. Brać pod uwagę należy tylko to, kto bardziej ryzykuje na wypadek zakażenia.

Dopóki szczepionek jest mało (dla mniej niż 20 proc. populacji), należy ograniczyć się do walki o życie i zdrowie najbardziej narażonych grup, co oznacza ludzi starych oraz chorych.

Dopiero gdy szczepionek będzie więcej (dla 20-50 proc. populacji), można brać pod uwagę dwa kolejne czynniki i szczepić osoby, które:

• mają ze względów zawodowych szczególnie dużo kontaktów społecznych (i tym samym same są narażone i stanowią zagrożenie dla innych);
• pełnią kluczowe role dla funkcjonowania państwa.

Naruszanie kolejki, czyli niedopuszczalna nierówność

Określona przez rząd kolejność szczepień budzi zasadnicze wątpliwości (o czym dalej). Ale każdy sygnał, że ktoś zaszczepił się poza nią rodzi poczucie niesprawiedliwości i naruszenia podstawowej zasady, która nie pozwala "kupować" bezpieczeństwa życia przy pomocy pieniędzy, układów czy pozycji społecznej.

To dowód na to, że kolejność szczepień jest dla ludzi kwestią moralności publicznej.

Konstytucja starannie wykłada, jakie uniwersalne prawa przysługują na równi każdej i każdemu:

• prawo do ochrony życia (art. 38);
• prawo do równego traktowania przez władze publiczne (art. 32);
• prawo do ochrony zdrowia takie samo dla wszystkich: "obywatelom, niezależnie od sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych" (art. 68).

Niemiecka wzorowa hierarchia (gorzej z wykonaniem)

Szczepienia w niemieckich landach budzą wiele kontrowersji, a ich tempo jest niewiele wyższe niż w Polsce (do 26 stycznia zaszczepiono 2,3 proc. populacji, w Polsce 2,0 proc.).

Ale ustalona przez rząd federalny kolejność szczepień - 18 kolejnych grup - robi wrażenie przemyślanej realizacji wyżej opisanych zasad. Wytłuszczonym drukiem zaznaczyliśmy kategorie grup zatrudnionych w ochronie zdrowia.

Najwyższy priorytet (grupa 1) mają:

1. osoby w wieku 80 plus;
2. osoby zatrudnione w domach starców lub sprawujące opiekę nad starymi ludźmi i osobami chorymi psychicznie;
3. pracownicy medyczni o wysokim zagrożeniu zarażeniem, w szczególności w oddziałach intensywnej terapii i na izbie przyjęć;
4. pracownicy medyczni, którzy sprawują opiekę nad pacjentami o najwyższym zagrożeniu śmiercią od COVID-19.

Wyższy priorytet (grupa 2) mają:

5. osoby w wieku 70-79 lat;

6. osoby, których stan zdrowia oznacza zwiększone ryzyko śmierci od COVID-19, w tym także osoby z demencją i podobnymi zaburzeniami zdrowia psychicznego, osoby po przeszczepach i z syndromem Downa;

7. osoby, które żyją lub pracują w bliskim kontakcie z ludźmi wymagającymi stałej opieki oraz kobietami w ciąży;

8. pracownicy medyczni, którzy sprawują opiekę nad pacjentami o wysokim zagrożeniu śmiercią od COVID-19;

9. pracownicy kluczowi dla utrzymania infrastruktury publicznych szpitali.

Wysoki priorytet ma kolejne 8 grup:

10. osoby w wieku 60-69 lat;

11. osoby, których stan zdrowia oznacza zwiększone ryzyko poważnego przebiegu COVID-19, m.in. chorzy na cukrzycę; nowotwory, chroniczne choroby nerek i wątroby, HIV i inne choroby osłabiające układ odpornościowy, choroby serca; astmę, kliniczną otyłość;

12. pozostali pracownicy opieki zdrowotnej, którzy nie znaleźli się w poprzednich dwóch grupach;

13. osoby kluczowe dla podtrzymywania aparatu państwa, w tym rząd, policja, straż pożarna, parlamentarzyści;

14. osoby kluczowe dla infrastruktury państwa, zaopatrzenia w wodę, prąd, żywność, sieć telekomunikacyjną, sieć aptek, wywóz śmieci;

15. nauczycielki i nauczyciele oraz pracowniczki przedszkoli;

16. pracowniczki i pracownicy zatrudnieni na gorszych warunkach, bez etatów (precarius part-time job), w tym w przetwórstwie mięsa i magazynach;

17. sprzedawcy i sprzedawczynie.

Podobnie rozbudowane kryteria obowiązują w Wielkiej Brytanii, gdzie wśród "medyków" wyróżnia się osoby z pierwszej linii frontu walki z epidemią oraz opisuje wiele grup szczególnie narażonych na groźne konsekwencje COVID-19.

Zasadniczy błąd - najwyższy priorytet dla 1,3 miliona "medyków"

Jak widać, w niemieckiej kolejności szczepień "medycy" zostali podzieleni aż na sześć kategorii (w tym farmaceuci osobno) i są szczepieni w zależności od tego, jak kluczowa jest ich praca dla ochrony życia, a potem zdrowia osób chorujących (i tym samym, jak sami i same są narażeni).

Rząd nie wiedział nawet, ile jest takich osób. Minister Dworczyk 31 grudnia oznajmił, że uprawnionych w tym etapie będzie milion osób, a zaszczepi się ok. 700 tys. Powtarzał te liczby na początku stycznia, ale 18 stycznia podał, że "medyków" jest aż 1,3 mln, z czego zgłosiło się na szczepienie ponad milion (dokładnie - 1 054 676).

Kategoria "medyków" poza lekarzami i lekarkami, pielęgniarkami, dentystami, położnymi i sanitariuszami obejmuje m.in.

• wszystkie osoby zatrudnione w szpitalach, przychodniach i innych placówkach medycznych i stacjach sanitarno-epidemiologicznych (personel medyczny oraz personel pomocniczy i administracyjny);
• farmaceutów i techników farmaceutycznych;
• nauczycieli akademickich w uczelniach medycznych oraz doktorantów i studentów,
• osoby zatrudnione w domach pomocy społecznej i innych tego typu placówkach;
• pracowników punktów zaopatrzenia w wyroby medyczne;
• diagnostów laboratoryjnych;
• psychologów klinicznych i inni;
• pracowników hurtowni farmaceutycznych oraz
• firm transportujących leki.

Przed osobami ciężko chorymi, a także najstarszymi Polkami i Polakami, zaszczepieni zostali np. kierowcy, którzy dowożą leki do aptek, pracownicy hurtowni farmaceutycznych, studenci medycyny, sekretarki w sanepidzie, osoby wykładające psychoterapię na uczelniach publicznych lub prywatnych.

To ewidentnie narusza zasadę priorytetu życia ludzkiego, bo znaczna część z tych 1,3 mln osób w żadnym lub prawie żadnym stopniu nie uczestniczy w walce o życie i zdrowie chorych na COVID-19. Nie są też z racji pracy szczególnie narażeni na śmierć, poważną chorobę czy choćby zakażenie wirusem SARS-CoV-2.

Ilu "medyków" zajmuje się leczeniem chorych na COVID-19? Przy innej okazji szacowaliśmy liczbę osób, które należałoby regularnie poddawać testom na COVID-19, żeby leczenie było bezpieczne. Skorzystaliśmy z Biuletynu Statystycznego ministerstwa zdrowia z 2019 roku, według którego

• mamy w Polsce 949 szpitali plus 48 szpitali psychiatrycznych;
• pracuje w nich 90 720 lekarzy;
• 140 987 pielęgniarek;
• 18 786 położnych;
• mamy też 14 234 ratowników medycznych.

Razem to 264 727 osób.

To daje pewne wyobrażenie o liczbie osób walczących o życie i zdrowie chorych na COVID-19, a przecież wymienione wyżej osoby tylko w części zajmują się zakażonymi SARS-CoV-2.

Selekcja różnych grup "medyków" ze względu na udział w walce z epidemią byłaby trudna. Ale pójście na łatwiznę i rozrzutność rządu w szczepieniu etapu zero sprawia, że ludzie starzy i schorowani dostaną szczepionkę później. Ile z nich przedwcześnie umrze lub ciężko się pochoruje?

Narodowy Program Szczepień ma chronić państwo w rozumieniu PiS

Przesunięcie prokuratorów do etapu I szczepień miało nieoczekiwany pozytywny skutek. Podniosła się krytyka, dlaczego prokuratorzy Zbigniewa Ziobry mają być szczepieni przed chorymi, dla których COVID-19 jest śmiertelnym zagrożeniem.

Minister Dworczyk wybrnął 20 stycznia zostawiając prokuratorów w etapie I, ale przesuwając do etapu I także "osoby przewlekle chore, m.in. po przeszczepach i dializowane, z chorobami nowotworowymi".

W Narodowym Programie Szczepień "osoby w wieku poniżej 60. roku życia z chorobami przewlekłymi zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, albo w trakcie diagnostyki i leczenia, wymagającego wielokrotnego lub ciągłego kontaktu z placówkami ochrony zdrowia" znajdowały się dopiero w trzeciej grupie szczepionych.

Miały czekać aż wyszczepią się "medycy" (etap zero), a następnie w etapie I:

● pensjonariusze Domów Pomocy Społecznej oraz Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych, pielęgnacyjno-opiekuńczych i innych miejsc stacjonarnego pobytu, ● osoby powyżej 60. roku życia w kolejności od najstarszych, ● służby mundurowe, ● nauczyciele.

Służby mundurowe to: „Żołnierze Wojska Polskiego, w tym Wojsk Obrony Terytorialnej, funkcjonariusze Policji, Straży Granicznej, Straży Gminnej i Miejskiej, Straży Pożarnej, pracownicy TOPR oraz GOPR, którzy biorą bezpośredni udział w działaniach przeciwepidemicznych oraz odpowiadają za bezpieczeństwo narodowe”.

Ile to razem osób?

Władze nie podają, ile osób jest uprawnionych do szczepienia w etapie I, z naszych kalkulacji wynika, że aż 10,6-10,7 miliona osób, przy czym część w ramach szczepienia indywidualnego, a część zbiorowego. Tylko osób 60 plus jest aż 9 mln 710 tys.

Narodowy Program Szczepień opisywał tę ogromną grupę jako całość, w ten sposób forsując zasadę, że akcja szczepień ma w szczególny sposób chronić aparat państwa. Dołączenie do nich prokuratorów było oczywistym uzupełnieniem, bo - w odróżnieniu od sędziów, którzy zachowują niezależność - są ważnym narzędziem władzy.

Jak argumentował Zbigniew Ziobro, przypadki "zarażenia się prokuratorów koronawirusem ograniczyły działalność niektórych jednostek prokuratury, co może zagrozić sprawności działania państwa".

Ziobro podkreślał też, że "są osobami należącymi do grupy wysokiego ryzyka zakażeniem (...) przesłuchując świadków i podejrzanych, często przez wiele godzin przebywają z nimi w małych pomieszczeniach".

Niezależnie od demagogii tej argumentacji, Ziobro operuje kryterium, które było i jest kluczowe dla ustalania przez rząd kolejności szczepień: przynależności do aparatu państwa PiS.

Kolejność Dworczyka, czyli korekta na razie "na gębę"

Rozporządzenie z 23 stycznia wprowadziło korektę przesuwając do etapu I "osoby dializowane, z chorobą nowotworową w trakcie leczenia do roku, licząc od dnia ostatniej hospitalizacji do dnia podania pierwszej dawki szczepionki przeciwko COVID-19, w trakcie przewlekłej wentylacji mechanicznej lub po przeszczepieniu komórek, tkanek i narządów”.

To węższe sformułowanie niż definicja z Narodowego Programu Szczepień, a kryterium zagrożenia życia stoi wciąż na równi z ochroną państwa i tych, którzy mają dużą liczbę kontaktów społecznych.

Miniter Dworczyk podał - nie do końca jasną - kolejność szczepień w etapie I, dzieląc go na trzy lub cztery części:

• cześć Ia to wszyscy seniorzy powyżej 60. roku życia,
• Ib to osoby z chorobami przewlekłymi,
• Ic to przedstawiciele służb mundurowych oraz nauczyciele.

Dworczyk powiedział też, że nauczyciele są "na górze" grupy Ic, co może oznaczać, że części etapu I będą cztery.

Definicja aparatu państwa została jeszcze rozszerzona w porównaniu z Narodowym Programem Szczepień: "Funkcjonariusze albo żołnierze: Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Policji, Straży Granicznej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Celno-Skarbowej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Ochrony Państwa, Służby Więziennej, Inspekcji Transportu Drogowego, straży ochrony kolei, prokuratorzy i asesorzy prokuratury oraz członkowie ochotniczych straży pożarnych, ratownicy górscy i wodni wykonujący działania ratownicze".

Ta wyliczanka robi wrażenie jakoby wrogiem Polski były raczej oddziały wojskowe jakiegoś nieprzyjaciela niż wirusy.

Kolejność podana przez Dworczyka nie została ujęta w żadnym rozporządzeniu. Jeśli zostanie wprowadzona jako obowiązująca wciąż oznacza, że osoby najbardziej zagrożone śmiercią będą czekać aż wyszczepi się spora grupa seniorów w wieku 70-79, którzy nie zmieścili się na listach w pierwszym kwartale (zapewne ok. miliona osób) oraz kilka milionów chętnych w wieku 60-69 lat (w tej grupie jest 5,5 mln osób).

To wciąż skandaliczne naruszenie zasady ratowania przede wszystkim najbardziej zagrożonych.