Leczenie zębów na NFZ niedługo przejdzie do historii? [ROZMOWA]

Pani doktor Lidia Zaleska jest stomatologiem w niedużej wiejskiej gminie liczącej 6 tys. mieszkańców. Jej gabinet jest jedynym w okolicy. Przyjmuje w nim pacjentów na NFZ, a także takich, którzy płacą za leczenie. Kontrakt z NFZ ma od czasów, kiedy tylko powstał Narodowy Fundusz. Wcześniej również przyjmowała ubezpieczonych chorych.

Dr Zaleska napisała do OKO.press w maju 2020 roku zwracając uwagę na dramatyczną sytuację gabinetów stomatologicznych przyjmujących na NFZ. Przeprowadziłem z nią długą rozmowę.

Pamiętam moje zdziwienie, gdy dowiedziałem się, jak duży jest zasięg stomatologii publicznej w Polsce. Sam korzystałem z niej wyłącznie w szkole podstawowej, a potem już zawsze leczyłem się prywatnie. Żyłem więc w przekonaniu, że stomatologia publiczna to jakiś zupełny margines naszej opieki zdrowotnej. Relikt z epoki PRL, w której już wtedy uznano, że za leczenie zębów płaci się z własnej kieszeni.

Pani doktor uświadomiła mi, że w ubiegłym roku liczba gabinetów przyjmujących na NFZ wynosiła ok. 7 tys. Że dla biedniejszych chorych to nadal często jedyna możliwość zadbania o zdrowe zęby.

Jednocześnie dowiedziałem się, że utrzymanie tych gabinetów z roku na rok staje się coraz trudniejsze, a od jakiegoś czasu prawie niemożliwe. Podpisując kontrakt z NFZ lekarz stomatolog zobowiązuje się wyrobić pewną ilość punktów w ciągu roku. Punkty te przypisane są do poszczególnych medycznych procedur, a każdy punkt ma swoją wycenę w złotówkach.

Cały problem polega jednak na tym, że wycenę zrobiono w roku 2008 i od czasu naszej ubiegłorocznej rozmowy nadal jej nie podniesiono. A przecież przez 14 lat wzrosły koszty pracy, paliwa, materiałów, wynajmu. W efekcie w 2019 roku działalność ta prawie przestała się opłacać.

W 2019 roku państwo zwiększyło przelicznik leczenia dzieci z 1 na 1,5. W efekcie za usunięcie zęba u dziecka lekarz dostawał 52 zł. Przyjmowanie dzieci zaczęło się więc nieco bardziej opłacać, ale sytuacja stomatologów przyjmujących na NFZ była i tak dramatycznie zła.

I wtedy przyszła pandemia, która – jak wskazywała kilkanaście miesięcy temu dr Zaleska – może okazać się gwoździem do trumny dla stomatologii publicznej w Polsce.

„Obawiam się, że my – lekarze stomatolodzy leczący pacjentów w ramach NFZ – doszliśmy do ściany. I jeśli teraz nie wywalczymy normalnych warunków pracy, publiczna stomatologia zniknie z polskiej mapy ochrony zdrowia” – mówiła lekarka.

Sławomir Zagórski, OKO.press: Pani doktor, co się zmieniło od naszej ostatniej rozmowy?

Dr Lidia Zaleska: Nic. Nic, co zmieniłoby naszą sytuację. I praktycznie na tym moglibyśmy zakończyć wywiad.

Nie ma żadnych nowych przeliczników. Nie mówię o tych proponowanych przez nas [stomatolodzy występowali o wprowadzenie na czas pandemii przeliczników, które uwzględniałyby ich straty finansowe wynikające z przyjmowania mniejszej liczby pacjentów i dodatkowych wydatków m.in. na środki ochrony osobistej].

Jedynie od lipca 2020 dostaliśmy nową umowę zwaną w skrócie ryczałtem od gotowości, która dodaje 3 proc. do każdego rachunku. Nazywamy to covidowym 3 proc. dodając półserio, że to na rękawiczki, które zdrożały o 300-400 proc.

Ceny w złotówkach za punkt nie drgnęły. De facto stoimy więc w miejscu. Jedyne, co uległo zmianie i czym chwali się NFZ, to wycena punktowa niektórych procedur. Ale są to procedury bardzo rzadko wykonywane. W mojej praktyce stanowią 1, no może 2 proc.

Jakiś przykład?

Chodzi o leczenie endodontyczne, czyli kanałowe. Wartość jednej z tego rodzaju usług wzrosła z 12 na 30 punktów.

Leczenie kanałowe to dość trudna sprawa, nie wszyscy lekarze się tego podejmują. W nowoczesnej stomatologii robi się to zupełnie inaczej niż kiedyś, używa się do tego m.in. mikroskopu. Ale w dodatku NFZ pokrywa dorosłemu leczenie kanałów wyłącznie w jedynkach, dwójkach i trójkach.

A co z resztą zębów?

Za leczenie pozostałych trzeba płacić z własnej kieszeni. Na NFZ można je tylko usunąć.

Jeśli jednak trafi się kilku pacjentów w miesiącu, którym wyleczy pani kanałowo odpowiednie zęby, zarobi pani nieco więcej?

Nie. Jedyny efekt takiej punktowej zmiany w wycenie świadczenia jest taki, że szybciej wyrabiam swój miesięczny limit. To dla mnie lepiej o tyle, że mogę odrobinę mniej pracować. Ale na tym cierpią pacjenci, bo muszą dłużej czekać na wizytę.

W kontrakcie jest mowa za jaką liczbę punktów płaci NFZ. Jeśli więc lekarz przyjmie więcej pacjentów, pracuje wtedy za darmo?

W zasadzie tak. Od 1 stycznia 2021 obowiązuje zasada, że nielimitowane są przyjęcia dla dzieci i młodzieży do 18. roku życia. Wydawało się nam zatem, że w ramach ustalonego limitu możemy przyjmować dorosłych, a za dzieci dostaniemy dodatkowe pieniądze już niezależnie od limitu. Nic z tych rzeczy.

Nikt nie wie do końca jak to działa, ale po rozliczeniu miesiąca okazuje się, że NFZ do limitu kwalifikuje część dzieci i część dorosłych. Nie wiem na jakiej zasadzie się to odbywa, może według kolejności przyjęć.

W każdym razie koledzy, którzy po drugim kwartale mieli np. 15 tys. punktów za tzw. nadwykonania, dostali pieniądze tylko za 4 tys. punktów. Efekt? Nikt nie będzie pracował ponad limit, jeżeli nie ma pewności, że otrzyma za to zapłatę.

Ja np. już teraz na grudzień będę zapisywać tylko dzieci. Ale muszę jeszcze przyjąć tych dorosłych, u których kończę protetykę i nie wiem za jakie usługi będę mieć zapłacone.

Limit jest roczny czy miesięczny?

Roczny. Co miesiąc można rozliczyć 1/12. Jeśli ktoś miał zaległości w poprzednim miesiącu, bo był na urlopie bądź na zwolnieniu, można to nadrobić.

Wiadomo, że gdy się jest na kontrakcie, zarabia się tylko wtedy, kiedy się przyjmuje pacjentów. Więc, żeby mieć pieniądze na urlop, trzeba wcześniej nazbierać punktów, które potem będzie można rozliczyć w lipcu czy sierpniu.

Kto decyduje o wysokości limitu?

Urzędnicy. Kiedy w roku 2017 podpisywaliśmy pięcioletnie umowy z NFZ, kontrahentom przydzielano określoną sumę punktów na dany rok. Zależało to od liczby mieszkańców na danym terenie, przy czym należy pamiętać, że świadczenia stomatologiczne nie podlegają rejonizacji.

Ponieważ prowadzę jedyny gabinet w gminie, dostałam cały etat. A etat w naszym oddziale NFZ to 12 tys. punktów.

W dużych miastach, gdzie było kilku oferentów, liczbę mieszkańców dzielono na ileś etatów, a potem rozdzielano je na różne gabinety. Niektórzy otrzymywali pół kontraktu. To było bardzo skomplikowane, przyznawano np. punkty rankingowe.

Jednym z wysoko wycenionych kryteriów było to, czy przed złożeniem oferty przyjmę wycenę taką, jak proponuje NFZ. A jeżeli podam swoją cenę, to tych punktów nie otrzymuję.

I jak pani postąpiła?

Już się nie boję konkurencji, tego, że mogę zostać bez kontraktu, nie zależy mi już tak na jego utrzymaniu. Bo jeśli zaproponują nadal te same wyceny, to się zastanowię czy w ogóle podchodzić do konkursu.

Dodam, że konkurs został właśnie przesunięty. Bo umowy kończą się w czerwcu 2022, tymczasem NFZ, zasłaniając się pandemią, zwrócił się do nas z prośbą o podpisanie wniosków o przedłużenie tychże pięcioletnich umów do końca grudnia 2022.

Zgodziła się pani na to?

Na razie się zgodziłam, bo ja chcę pracować na NFZ. Przy czym poinformowano nas, że warunki finansowe na nadchodzący rok zostaną podane do końca listopada. Jeszcze ich nie znam, mogę ich nie przyjąć.

Z nieoficjalnych źródeł wiem, że mają się nadal nie zmienić. Świadczy o tym też brak wzrostu ogólnych nakładów na stomatologię w budżecie NFZ, co jest już oficjalnie ogłoszone. Istnieje jednak pytanie, co się dzieje z pieniędzmi, które zostały po rozwiązanych kontraktach?

Jak pani słucham, odnoszę wrażenie, że urzędnicy wymyślają tylko rozliczne ograniczenia. A gdzie w tym wszystkim wy i przede wszystkim pacjent?

Pacjentem nie przejmuje się u nas nikt. Nikogo nie obchodzi, gdzie się będą się leczyć biedniejsi. Tymczasem jama ustna, chociażby dzieci, to katastrofa. Teraz, na skutek pandemii, sytuacja się jeszcze pogorszyła. A wbrew temu, co myślą politycy, można umrzeć od zęba.

Ostatnio czytałam o przypadkach sepsy u dzieci od chorych zębów mlecznych. Dzieci ratuje się w specjalistycznych oddziałach szpitalnych, a lekarze zwracają uwagę, że coś takiego istnieje. W XXI wieku, w Polsce.

Pytał pan, co się zdarzyło od czerwca ubiegłego roku. No więc oprócz zmiany wyceny niektórych rzadko stosowanych procedur podniesiono też opłatę dla nocnej i świątecznej opieki stomatologicznej, czyli tzw. pogotowia stomatologicznego.

Z tym, że dla takiego małego gabinetu, jak mój, który świadczy podstawową opiekę stomatologiczną, nie ma to żadnego znaczenia. Nadal dostajemy ten sam jak w 2008 roku przelew na utrzymanie gabinetu.

Ale NFZ chwali się tym jako sukcesem, w odpowiedzi na list napisany miesiąc temu przez nasze lokalne stowarzyszenie stomatologów w imieniu lekarzy mających kontrakty z Funduszem. Wnioskowaliśmy o podwyżki. Argumentowaliśmy wzrostem i ZUS, i pensji, już o prądzie nie wspominając. To, co odpisano, to żadna pociecha, bo my nie jesteśmy nocną i świąteczną opieką.

Jedyne, co się u nas zmieniło, to to, że mamy więcej pacjentów chętnych się do nas zgłosić, tyle że – jak mówiłam – obowiązują nas limity.

Pojechałam na protest medyków do Warszawy we wrześniu tego roku ubrana w fartuch z napisem na plecach „ostatni dentysta na NFZ na terenie trzech gmin”. Bo z pięciu kontraktów, które były w okolicy, cztery zostały przez kolegów rozwiązane w zeszłym roku. Zostałam tylko ja.

W tych trzech gminach mieszka 22 tys. osób, wiadomo, że nie wszyscy się zgłoszą. Ale wielu się zgłasza. Widzę to po ilości nowo zakładanych kart i po adresach nowych pacjentów. Wielu pacjentów nie chce albo nie może się leczyć prywatnie i poszukuje nadal możliwości leczenia na NFZ.

Poprzednio mówiła pani, że lubi przyjmować na NFZ. Że leczy pani już dzieci dawnych pacjentów. Że widzi nadal sens swojej pracy.

To jest cały czas aktualne. Choć nie ukrywam, że spotykamy się też z krytyką naszych kolegów pracujących prywatnie. Twierdzą, że sami sobie jesteśmy winni. Że powinniśmy dawno zrezygnować. Są też opinie, że na NFZ leczy się byle jak, że to jest niepotrzebne.

Nie zgadzam się z tym. Nie da się ukryć, że do stomatologii prywatnej weszły nowoczesne materiały, systemy, urządzenia. To, co my robimy na NFZ często nie obejmuje tych najnowszych rzeczy. Niemniej stare metody ciągle są na tyle dobre, że do dziś się sprawdzają.

Niektórym pacjentom wystarczy podstawowa stomatologia, aby utrzymać ich jamę ustną w zdrowiu. Gdy usunę pacjentowi ruszający się i bolący ząb, to moja praca jest tak samo potrzebna, jak praca lekarza, który wykonuje implanty i piękne korony.

Akurat ekstrakcje zębów niczym nie różnią się, gdy są wykonywane prywatnie lub na NFZ. Podobnie leczenie dzieci, również obejmuje nowoczesne materiały, profilaktykę.

Każdy by chciał mieć mercedesa, ale skodą też się pojedzie na wakacje. Pacjent może mieć kompozytowe wypełnienie idealnie w kolorze zęba, ale z glasjonomerową plombą [glasjonomer to rodzaj materiału stomatologicznego] też będzie miał wyleczony trwale ząb. Będzie się odróżniała kolorem, ale próchnicy nie będzie.

Nie obawia się pani, że w razie niepodpisania kontraktu może pani zabraknąć pacjentów gotowych płacić za usługi?

Obawiam się, ponieważ sytuacja materialna w kraju nie jest lepsza niż półtora roku temu. I tych, których nie było stać, nadal nie będzie stać. A pewnie dziś takich osób jest nawet więcej.

Nie dostaliście rekompensat płac dla swoich pracowników w lipcu 2021 roku, bo działacie w ramach tzw. Indywidualnych Praktyk Lekarskich.

To prawda. Widziałam, że szpitale i przychodnie były proszone o spisy pracowników do wyceny takich rekompensat. Nas to nie dotyczyło. Z kolei nie musieliśmy nakazowo dawać podwyżek pracownikom. Ale moja asystentka też chciałaby dostać podwyżkę, taką jak koleżanka, która pracuje w dużej przychodni, ma takie samo stanowisko i tylko z racji tego, że jest inna forma prawna właściciela, tamta osoba dostanie, a mojej asystentce nie ma z czego wypłacić. W końcu mnie zostawi.

Ostatnio powiedziała, że biorąc pod uwagę ceny paliwa, wkrótce nie będzie się jej opłacało dojeżdżać do pracy. A NFZ-tu to w ogóle nie interesuje.

Nie będą was też dotyczyć te wypłaty, które minister zapowiada na lipiec 2022.

Słynne już 1 800 zł dla lekarza. Nie będą, bo z tego, co się orientujemy, to będą wypłaty dla osób, które pracują na etatach. A my prowadzimy działalność gospodarczą.

Ja wszystko mówię na swoim przykładzie, ale jestem dość reprezentatywnym przykładem. Prowadzimy więc działalność, mamy kontrakt. Nasz zysk to to, co zostanie po opłacaniu wszystkiego w naszym kontrakcie. A koszty rosną. Właśnie przed chwilą dostałam podwyżkę czynszu o 29,5 proc.

Liczba gabinetów takich, jak pani zaczęła się zmniejszać jeszcze przed pandemią. A jak to wygląda dziś?

Aktualnie jest 6249 świadczeniodawców. W porównaniu z rokiem 2020 ubyło 7 proc. Ten spadek trwa od jakiegoś czasu.

I władzy to nie obchodzi?

Najwyraźniej. Wydaje się nam, będącym jeszcze wciąż na kontraktach, że minister zdrowia i NFZ mają taki cel, aby to z naszej strony wyszło, że rezygnujemy. Decydenci nie mają odwagi powiedzieć, że rządu nie stać na stomatologię publiczną, że likwidujemy, zamykamy. Czekamy. Jeden rok, drugi, trzeci. W końcu stomatolodzy wykruszą się sami. Powiemy, że my bardzo chcieliśmy, tylko lekarze nie chcą pracować.

Tam, gdzie nie ma kontraktów, konkursy ponoć są ogłaszane, tylko że nikt się nie zgłasza. Warunki się nie zmieniają, a urzędnicy NFZ się dziwią, że nie ma oferentów.

NFZ jakoś zachęca do pracy? Jest pole do negocjacji?

Moi koledzy, którzy rezygnowali, są chyba jeszcze bardziej naiwni niż ja, gdy myślę, że dostanę podwyżkę. Bo czekali na telefon z NFZ z pytaniem: „A dlaczego? Może jeszcze pan trochę popracuje? Może się porozumiemy?”

Nic. Dokumenty wpływały. Cisza. Nie było żadnego odzewu. Kontrakt się rozwiązywał.

Co będzie dalej?

Będzie coraz mniej gabinetów z dostępem do publicznej stomatologii. Jest też coraz większa presja na nas. Często źle się czujemy - my, którzy jeszcze jesteśmy na tych kontraktach. Jesteśmy źle postrzegani nawet przez kolegów. Kiedy byliśmy na proteście i maszerowaliśmy w Warszawie, wiele osób dziwiło się, że wciąż chcemy pracować na NFZ.

Koledzy uważają was za nieudaczników?

Nie chciałabym tego tak nazywać, chociaż niektórzy może tak myślą.

Lepiej powiedzieć „naiwnych”?

Nie każdy jest też biznesmenem. Może nie jesteśmy wystarczająco odważni. Wielu z nas jest przed emeryturą, czy już na emeryturze. Po prostu nie jest pora na zmianę, zakup nowych urządzeń itd. Wiele osób uzależnionych jest wynajmem lokali od gmin, warunkiem jest praca na NFZ. Każdy ma jakieś argumenty, dlaczego jeszcze tu jest, poza oczywiście misją.

Pani ma duszę społecznika. Stomatolodzy się jakoś organizują? Wspólne protesty mają tu w ogóle sens?

Próbowaliśmy się zorganizować i stworzyć Porozumienie Dentystów NFZ na wzór Porozumienia Zielonogórskiego lekarzy rodzinnych. Niestety, jest nas dużo mniej. Jesteśmy rozproszeni, zajęci. W ubiegłym roku napisaliśmy petycję do ministra zdrowia i NFZ. Podpisało ją ponad 2 tys. stomatologów pracujących w publicznym sektorze.

Nie przyniosło to żadnego efektu. Po prostu ręce opadają i każdy zamyka się w swoim gabinecie i widzi jedyną możliwość zaprotestowania w postaci rozwiązania kontraktu.

Pisałam do posła, który złożył zapytanie do ministra, ale to nic nie wniosło. Teraz też napisałam do innej posłanki, może się odezwie?

Naszymi sprawami, a konkretnie nową wyceną usług, miała się zająć rządowa Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Wypełniliśmy ankietę, żeby mieć podłoże do rozmów. Liczyliśmy wszystkie koszty gabinetów, z podziałem na pensje, czynsze, materiały. Podawaliśmy, ile wizyt było wykonanych, podawaliśmy swoje zarobki.

No i nie wiem, czy ta ankieta do czegoś posłuży, bo podobno Agencja już się nami nie zajmuje.

Może trzeba masowo wypowiedzieć umowy? My nie jesteśmy pracownikami, żeby podjąć strajk, nie mamy takiej możliwości. W naszym przypadku strajk - nie idę do pracy, równa się nie zarabiam i tyle. To nie ma porównania z lekarzami rodzinnymi, którzy w pewnym momencie nie otworzyli gabinetów i mnóstwo ludzi nie miało gdzie się zgłosić. Z chorym zębem pacjent jest w stanie przeczekać dosyć długo. Obawiam się, że takie protesty w naszym środowisku również nie zdałyby się na nic.

To smutne, ale publiczna stomatologia w Polsce naprawdę niedługo przestanie istnieć.