Rząd chce likwidacji 150 szpitali powiatowych, ale nie ma odwagi powiedzieć tego wprost

Jak wygląda system, w którym działają szpitale powiatowe?

„Z jednej strony mamy pełną komunę, bo mamy urzędowe ceny za usługi, reglamentację, tj. określoną liczbę usług, jaką możemy wykonać, mamy wreszcie przymusowe ustalenia co do wynagrodzeń pracowników - częściowo z pokryciem ich skutków, częściowo nie.

A z drugiej strony działamy w prawdziwym kapitalizmie. Wszelkie zakupy muszą być wykonane z zamówienia publicznego, usługi outsourcingowe kupujemy na zasadach rynkowych, leki, sprzęt – ceny europejskie. Nie ma mowy o zakontraktowaniu nowych dziedzin działalności. Wszystko zabetonowane”.

"Gdybyśmy dziś mieli te 6,4 proc. PKB (publicznych nakładów na zdrowie – przyp. red.) i rządzący wyciągnęliby argument o »dziurawym baku«, to pewnie bym im przyznał rację. Ale dojdźmy najpierw do tej europejskiej średniej i wtedy zobaczymy.

Biorąc udział w naradach w NFZ, Konwencie Starostów Warmii i Mazur, protestach przed i w Ministerstwie Zdrowia podawałem te dane i pytałem decydentów: »Jak żyć?« i »Czy leci z nami pilot?«

Otóż nie da się żyć i pilot z nami nie leci”.

Z dyrektorem zarządu Szpitala Powiatowego w Nowym Mieście Lubawskim Bogumiłem Kurowskim rozmawia Sławomir Zagórski.

Sławomir Zagórski: Od kilku miesięcy w Polsce coraz głośniej o kłopotach szpitali powiatowych. O co chodzi?

Bogumił Kurowski*: Żeby to zrozumieć, musimy się cofnąć do 1 października 2017. To właśnie wtedy, po licznych zmianach terminu, wprowadzono tzw. sieć szpitali. Ustawowo określono warunki, kto do tej sieci wejdzie. Jednym z warunków było udzielanie świadczeń na podstawie umowy z NFZ przez co najmniej ostatnie dwa lata.

Co wzbudziło entuzjazm, o czym czytałem w miejscowej prasie.

Ale pewien niepokój też. Niedługo przed wprowadzeniem sieci spotkaliśmy się w Olsztynie my - dyrektorzy szpitali województwa warmińsko-mazurskiego - z ówczesnym ministrem zdrowia Konstantym Radziwiłłem. Rozmowa była krótka. Pan minister się spieszy. Proszę zadawać pytania na kartce i jeżeli na jakieś nie odpowie w czasie spotkania, zrobi to później drogą mailową.

Spieszyłem się, przed wejściem zaczepił mnie dziennikarz telewizji publicznej, pytając o moje nadzieje związane z siecią szpitali. - "Będzie dobrze – prawda?" - spytał. Odpowiedziałem: „To się dopiero okaże, jak się dowiemy, w jaki sposób będziemy finansowani”. Moja wypowiedź nie ukazała się na antenie.

W czasie spotkania jeden z dyrektorów departamentu przez 45 minut opowiadał o sprawach dobrze nam znanych. A potem była krótka wypowiedź pana ministra, po której dość szybko musiał się oddalić.

Prosiliśmy też o pomoc finansową i organizacyjną, żebyśmy mogli do szpitali powiatowych ściągać rezydentów. Jeśli młody lekarz odbywa szkolenie specjalizacyjne w małej placówce, łatwiej go potem w niej zatrzymać. „Rozmawiajcie z samorządami, niech one dadzą na to pieniądze”. Na moich kilka dodatkowych pytań spisanych na kartce odpowiedzi nie dostałem do dziś.

[baner_akcyjny kampania="remanent2019" typ="typ-2"]

Za mało - niedobrze, za dużo - też nie

Sieć miała ułatwić działanie szpitali i zwiększyć dostępność do usług.

Niestety, tylko w teorii. Już przed jej wprowadzeniem było biednie. Od 2009 roku cena usług świadczonych przez szpitale rosła bardzo powoli, a nasze koszty niewspółmiernie szybciej.

Wejście sieci oznaczało wprowadzenie tzw. ryczałtu. Na pierwszy rzut oka sensowne rozwiązanie. Płatnik bierze pod uwagę liczbę świadczeń wykonanych w przeszłości i na tej podstawie oblicza ilość pieniędzy przyznanych na rok następny. Przez pierwsze trzy miesiące wartość ryczałtu wyliczono na podstawie realizacji świadczeń w roku 2015, natomiast ryczałt na rok 2018 zaplanowano na podstawie usług wykonanych pomiędzy październikiem a grudniem 2017. I tu wpadliśmy w pułapkę.

Dlaczego?

Bo ni stąd, ni zowąd właśnie wtedy odeszła od nas część lekarzy i nie było ich kim nagle zastąpić. Po drugie przygotowywaliśmy się do remontu oddziału chirurgicznego i część łóżek trzeba było przenieść gdzie indziej. Wreszcie, w grudniu niewielu pacjentów decyduje się na planowe zabiegi chirurgiczne, jeśli tylko mogą, przekładają je na po świętach.

Tymczasem dla nas to wszystko okazało się fatalne w skutkach. W ciągu pierwszych trzech miesięcy istnienia sieci określony przez NFZ kontrakt wykonaliśmy w 90 proc. I od razu zostaliśmy ukarani - od stycznia 2018 dostawaliśmy po 100 tys. zł miesięcznie ryczałtu mniej. Milion dwieście tysięcy zł w skali roku. Dla tak niewielkiego szpitala jak nasz, to bardzo duża kwota.

Zasady finansowania szpitali w sieci dyskryminują zarówno te placówki, które z różnych przyczyn nie zrealizowały ryczałtu w IV kwartale 2017 roku i dalszych okresach rozliczeniowych, jak i te, które przekroczyły określoną umową wartość kontraktu. Pierwsze, bo od razu obcina się im fundusze na kolejny rok. Drugie, bo za „nadprogramowe” usługi nie zwraca się pieniędzy, a kontrakt zwiększa bardzo nieznacznie.

Nie można się było odwołać?

Próbowałem. Napisałem do NFZ, dwukrotnie do Ministra Zdrowia, do posłów i senatorów partii rządzącej. Bez skutku. W efekcie rok 2018 zakończyliśmy z prawie 2-milionową stratą. Gdyby nie pomoc właściciela - Powiatu Nowomiejskiego, placówkę trzeba byłoby zamknąć.

Wasza sytuacja była wyjątkowa?

Z tego co wiem, w podobnej znalazło się ok. 30 szpitali.

Łatwo było uzyskać pomoc samorządu?

Samorządowi powiatowemu zależy na istnieniu szpitala na jego terenie i dlatego nas wspomógł. Ale wolelibyśmy, żeby te pieniądze mogły pójść np. na sprzęt. Bo przecież sprzęt się zużywa, dekapitalizuje.

Długa kolejka do podwyżek

W 2018 zrealizowaliście cały ryczałt, kolejna obniżka już wam nie grozi.

To nas specjalnie nie cieszy, bo przecież rok 2018 skończyliśmy na minusie. A jak wspominałem, koszty cały czas rosną. Żeby to wyjaśnić, muszę jeszcze na chwilę wrócić do historii.

Od 2017 roku w ochronie zdrowia zaczęto wprowadzać regulacje, które nakładają na szpitale wypłacanie wyższych pensji różnym grupom pracowników.

Nakazowy system ustalania pensji jest nieklarowny, powoduje konflikty i wewnątrz personelu, i pomiędzy pracownikami a dyrekcją, nie wspominając już o absurdach towarzyszących liczeniu niektórych uposażeń.

Np. godzina pracy ratownika medycznego, który jedzie w zespole do wypadku, opłacana jest inaczej niż godzina tego samego pracownika, który przewozi chorego ze szpitala do szpitala.

Efektem rozdawnictwa bez pokrycia jest to, że w tym roku nasz szpital musi wydać dodatkowo ok. 450 tys. zł. na pensje i tych pieniędzy nie dostanie z NFZ. A w kolejce czekają opiekunowie medyczni, fizjoterapeuci, diagności laboratoryjni. Tym ludziom oczywiście należą się wyższe wynagrodzenia.

Ok. 65 proc. naszego budżetu idzie na płace, a przecież mamy mnóstwo innych wydatków.

Uderzyła w was tegoroczna podwyżka cen energii?

Wynegocjowałem na rok 2019 podwyżkę o 22 proc. Więc nie jest to podwyżka oszałamiająca, ale jest. I nikt nam z tego powodu pieniędzy nie dodał. Dość gwałtownie wzrastają natomiast ceny usług outsourcingowych: żywienia, usług pralniczych czy sprzątania i opieki przy pacjentach. Ta ostatnia usługa w ciągu dwóch lat podrożała u nas o 50 proc. - z 650 tys. do miliona złotych rocznie. To dla nas ogromne obciążenie, ale nie mamy wyjścia.

Mówiliśmy o pielęgniarkach. Otóż od 1 stycznia 2019 obowiązują nowe przepisy, w myśl których na jedno łóżko na oddziale niezabiegowym musi przypadać 0,6 pielęgniarki, na zabiegowym 0,7. To oznacza, że powinniśmy natychmiast przyjąć ich odpowiednio więcej do pracy, albo zlikwidować część łóżek. Myśli pan, że ministerstwo dało na to dodatkowe pieniądze?

Po to, by w powiatowym szpitalu zatrudnić lekarza, muszę mu dać odpowiednie wynagrodzenie.

Ludzie chcą dostawać godziwe pieniądze za swoją ciężką pracę. Na dodatek notorycznie brakuje lekarzy i pielęgniarek. I z tego powodu dyrektor nie może wybierać najlepszych pracowników. Cieszy się, że w ogóle jest w stanie zapełnić siatkę dyżurów. Mam wyliczać dalej?

Rozumiem, że ktoś jednak te wydatki liczy i m.in. na tej podstawie wycenia poszczególne procedury. A z czasem podwyższa ich wartość?

Właśnie w tym sęk, że nie!

Macie 606 milionów długu, damy wam 300

2 kwietnia 2019 dyrektorzy szpitali powiatowych i samorządowcy demonstrowali przed siedzibą Ministerstwa Zdrowia.

Protestować zaczęliśmy już wcześniej, tj. w sierpniu 2018, kiedy wielu z nas zrzeszonych w Ogólnopolskim Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych zdało sobie sprawę, że przy takich wycenach na procedury medyczne nie da się funkcjonować.

Spotkaliśmy się w Warszawie – ok. 200 dyrektorów i tyle samo starostów – i przygotowaliśmy apel do ministra zdrowia i prezesa NFZ.

• Apelowaliśmy przede wszystkim o 15-sto procentowy wzrost stawek za wszystkie procedury realizowane przez szpitale powiatowe. To kwota ok. 4 mld zł. rocznie w skali kraju.
• Prosiliśmy też o zahamowanie zmian przeliczników i ilości etatów w stosunku do łóżek (dotyczyło to pielęgniarek i położnych).
• Wreszcie trzeci nasz postulat dotyczył pomocy ministerstwa, w tym, by w szpitalach powiatowych pojawili się rezydenci (chodziło o złagodzenie wyśrubowanych kryteriów specjalizacyjnych, dzięki czemu młodzi lekarze mogliby specjalizować się częściej także w szpitalach powiatowych).

Jaki był odzew?

Zerowy.

W grudniu 2018 roku 60 dyrektorów szpitali powiatowych wzięło udział w spokojnej, apolitycznej demonstracji przed Ministerstwem Zdrowia. Zostaliśmy zaproszeni do środka. Wręczyliśmy petycję, list otwarty. Tym razem efekt był, choć na pewno nie taki, na jaki liczyliśmy.

Ministerstwo zdecydowało, że w tym roku dołoży 680 mln zł na szpitale, z czego ok. 300 mln trafi do szpitali powiatowych. Proszę teraz zestawić dwie kwoty. Z danych ministerstwa wynika, że od września 2017 do końca 2018 roku zadłużenie szpitali powiatowych zwiększyło się o 606 mln zł.

Pan minister wyliczył, że te dodatkowe pieniądze to średnio milion złotych na szpital. Myśmy też to przeliczyli, ponieważ my tego nie dostajemy w ratach w ciągu roku, tylko w postaci nieco lepiej opłacanych usług w internie, pediatrii i chirurgii. I wyszło nam, że w skali roku dostaniemy jakieś 350, no może 400 tys. zł. ekstra. Ile brakuje do miliona?

Pytałem kolegów, jak to wygląda u nich. Wszyscy mówią, że zamiast 15-procentowego wzrostu, o jaki zabiegaliśmy, wyniesie on 3-3,5.

Moim zdaniem to ogłoszenie wzrostu stawek za procedury miało zadziałać głównie propagandowo. No bo jak np. interpretować fakt, że podwyższono o 7 proc. wartość procedury w internie za leczenie pacjenta z wadą serca powyżej 65. roku życia? Oczywiście każdemu życzę długiego życia, ale akurat pacjent z ciężką wadą serca rzadko dożywa takiego wieku.

I teraz dochodzimy do demonstracji 2 kwietnia. Było nas ok. tysiąca osób. Ludzie zjechali się z całej Polski.

Może dlatego, że nie było z nami żadnego polityka. Myśmy nie wciągali w naszą działalność nikogo z opozycji, ale to widocznie błąd.

Wyglądało na to, że tym razem nikt nie wyjdzie do protestujących. Rzuciłem hasło: „Prosimy pana ministra do nas!”. Wyszedł wiceminister Sławomir Gadomski, odebrał petycję, powiedział dwa zdania i zniknął.

Działania na wielkich liczbach

25 kwietnia 2019 Ministerstwo Zdrowia poinformowało, że „placówki funkcjonujące w sieci szpitali otrzymają na kolejny okres rozliczeniowy o ponad 717 mln zł więcej na leczenie [czyli z tych 680 mln zrobiło się 717]. W sumie do szpitali trafi ponad 23 mld zł”.

Działania na wielkich liczbach niewątpliwie robią wrażenie i są domeną pana ministra Szumowskiego.

Nie oglądałem konferencji prasowej w Ministerstwie Zdrowia i nie wiem, czego dotyczy kwota 23 mld. Natomiast wiem, że aktualny plan finansowy NFZ przewiduje na ten rok 44 mld zł na leczenie szpitalne (w roku ubiegłym było to 42,5 mld, a więc wzrost jest zbliżony do wskaźnika inflacji).

Tego samego dnia odbyło się spotkanie w regionalnym oddziale NFZ w Olsztynie. Dowiedziałem się z niego, że w naszym przypadku wzrost ryczałtu w zakresie tzw. podstawowego zabezpieczenia szpitalnego, wyniesie na rok 2019 600 tys. zł.

W tych 600 tys. mieści się:

• 1 proc. wzrost za jakość usług,
• 3,5 proc. wzrostu za podwyższone wyceny procedur (prosiliśmy o 15 proc.)
• i 2 proc. za wznowienie działalności po zakończonym remoncie oddziału chirurgicznego (przypomnę, że m.in. z powodu tego remontu zabrano nam w roku 2018 10 proc.).

Podstawowe zabezpieczenie szpitalne stanowi połowę kontraktu z NFZ, ceny reszty świadczeń na rok 2019 nie zmieniają się. Gdzie ten milion dla szpitala powiatowego?

Szpital w Nowym Mieście Lubawskim przetrwa rok 2019 pod warunkiem, że powiat dołoży 1,5 mln zł do jego bieżącej działalności.

7 maja, gdy kończyliśmy prace nad tekstem, zaprotestowali fizjoterapeuci. 5 tys. z nich wzięło dzień wolnego i honorowo oddało krew. Potem rozpoczynają strajk włoski. Minister Szumowski oświadczył, że dyrektorzy szpitali dostali dodatkowe 680 [tym razem to nie 717, tylko znów 680] mln zł. z powodu wzrostu wyceny świadczeń i te pieniądze mogą przeznaczyć na podwyżki dla grup zawodowych, które ich jeszcze nie dostały, czyli dla fizjoterapeutów.

Co ja mam na to odpowiedzieć? Szkoda gadać.

Leci z nami pilot?

Dlaczego akurat szpitale powiatowe najbardziej cierpią?

Bo jesteśmy zawsze na szarym końcu. Realizujemy 65 proc. usług, a dostajemy 40 proc. nakładów.

Muszę dodać jeszcze kilka liczb, choć wiem, że to nużące.

Od 2009 do 2018 roku wzrost nakładów na lecznictwo szpitalne w ramach NFZ wyniósł 60 proc. (z 26 do 42,5 mld zł). W tym samym czasie nasza placówka dostała o 19 proc. więcej. Nie wiem, gdzie się te pieniądze rozpierzchły. Na szpitale kliniczne, wojewódzkie?

Z tych 19 proc. wzrostu połowę stanowiły obligatoryjne podwyżki wynagrodzeń. We wspomnianym okresie inflacja wyniosła 22 proc., a płace w gospodarce narodowej wzrosły o 55 proc.

Poza tym nam trudniej jest ściągnąć do niewielkiej miejscowości lekarzy, a szczególnie lekarzy rezydentów. W tej chwili w naszym szpitalu jest ich troje. Za dwóch płaci ministerstwo, za jednego szpital, ale przecież musiałem im dodatkowo zapewnić mieszkanie, bo inaczej nie udałoby się ich pozyskać.

Jak ten cały system wygląda?

Z jednej strony mamy pełną komunę, bo mamy urzędowe ceny za usługi, reglamentację, tzn. określoną liczbę usług, jaką możemy wykonać, mamy wreszcie przymusowe ustalenia co do wynagrodzeń pracowników - częściowo z pokryciem ich skutków, częściowo nie.

A z drugiej strony działamy w prawdziwym kapitalizmie. Wszelkie zakupy muszą być wykonane z zamówienia publicznego, usługi outsourcingowe kupujemy na zasadach rynkowych, leki, sprzęt – ceny europejskie, kłopoty kadrowe – NFZ to nie obchodzi. Nie ma mowy o zakontraktowaniu nowych dziedzin działalności. Wszystko zabetonowane. Sieć szpitali nie rozwiązała tu żadnego problemu.

Często używa się argumentu, że ile by się nie wsypało pieniędzy w system i tak wszystko pochłonie. Ok, ale porównajmy tylko wydatki na zdrowie w Polsce i w Unii. U nas - ok. 4,6 proc. PKB (według Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy 4,25 proc.), średnia unijna 6,4 proc. (Wg Eurostatu nawet 7 proc. Różnice biorą się ze sposobu liczenia – przyp. red.)

W dolarach to 1500 rocznie na głowę w Polsce, średnia europejska - 3600.

Gdybyśmy dziś mieli te 6,4 proc. PKB i rządzący wyciągnęliby argument o „dziurawym baku”, to pewnie bym im przyznał rację. Ale dojdźmy najpierw do tej europejskiej średniej i wtedy zobaczymy.

Biorąc udział w naradach w NFZ, Konwencie Starostów Warmii i Mazur, protestach przed i w Ministerstwie Zdrowia podawałem te dane i pytałem decydentów: „Jak żyć?” i „Czy leci z nami pilot?”

Otóż nie da się żyć i pilot z nami nie leci.

Ministerstwo zapewnia, że w lipcu znów coś dorzucą szpitalom.

Ale ponoć tylko na izby przyjęć i SOR-y.

Moim zdaniem prawdziwą intencją rządzących jest od dawna likwidacja ok. 100-150 szpitali powiatowych. Tylko, że rządowi zabrakło odwagi, by to powiedzieć wprost. Dlatego dogorywamy powoli.

Wielokrotnie słyszę, że Polska ma za dużo szpitali.

Trudno mi to ocenić w skali kraju. Mogę się odnieść do naszego terenu. Myślę, że dla 44 tys. mieszkańców powiatu istnienie jednego szpitala na tym terenie jest ważne. My świadczymy usługi podstawowe. Nie mamy SOR-u ani OIOM-u, tylko cztery oddziały – interna, chirurgia, ginekologia i położnictwo oraz pediatria. Do tego ambulatoryjna opieka specjalistyczna, izba przyjęć, nocna i świąteczna opieka zdrowotna, urologia jednego dnia i ratownictwo medyczne.

Rocznie mamy prawie 6 tys. hospitalizacji, udzielamy ok. 22 tys. porad specjalistycznych, karetki wyjeżdżają 2800 razy, a w nocnej i świątecznej pomocy w zwykły dzień przyjmujemy 20-30 chorych, w weekend nawet do 100 na dobę.

Gdyby na miejscu pojawiły się zakłady świadczące usługi dla osób w podeszłym wieku, stalibyśmy się pewnie mniej potrzebni. Ale na razie ich nie ma, a nasza interna i chirurgia mają naprawdę co robić.

Zła sytuacja szpitali nie zaczęła się wczoraj. Praktycznie wszystkie rządy po 89 roku skąpiły na ochronę zdrowia. Pani Ewa Kopacz i pan Bartosz Arłukowicz, ministrowie zdrowia za rządów PO-PSL, nie zrobili nic, by poprawić system ochrony zdrowia w Polsce.

Co jest dla każdego z nas najważniejsze? Życie i zdrowie. Czy wiedzą o tym politycy? Myślę, że wiedzą, ale im potrzeby w tym zakresie łatwiej zrealizować niż np. mieszkańcom wsi Marzęcice, w powiecie nowomiejskim, w województwie warmińsko-mazurskim.

Dziś rządzący chcą przywrócić społecznościom lokalnym połączenia PKS. To jeden z celów w nowej piątce Kaczyńskiego. Czy po rządach PiS, ktoś będzie próbował przywrócić społecznościom lokalnym szpitale powiatowe? Będzie to zadanie trudne i kosztowne, a moim zdaniem wręcz niewykonalne.

Życzę zdrowia.

*Bogumił Kurowski, z wykształcenia inżynier budowlany, studia podyplomowe w zakresie zarządzania jednostkami ochrony zdrowia. W latach 1987-1995 zastępca, a od 1995 do 1999 r. dyrektor ZOZ w Nowym Mieście Lubawskim. W latach 2000-2007 dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Toruniu. Od 2016 roku dyrektor zarządu Szpitala Powiatowego w Nowym Mieście Lubawskim sp. z o. o.

[baner_akcyjny kampania="remanent2019" typ="typ-1"]