Kontakt „skóra do skóry” po porodzie. Ranking obnaża realia polskich porodówek [ROZMOWA]

Choć kontakt skóra do skóry natychmiast po urodzeniu od lat uznawany jest przez ekspertów z całego świata za jeden z elementarnych aspektów opieki okołoporodowej, w Polsce nadal istnieją szpitale, które wydają się o tym zapominać. To, czy i jak długo matka wraz z dzieckiem mogą cieszyć się bliskością po porodzie, zależy często od procedur obowiązujących w danej placówce. Widać jednak nadzieję na zmiany. Co zrobić, by do nich doszło?

Rozmawiamy z Anną Kwiatek-Kucharską – aktywistką porodową, członkinią stowarzyszenia Tulimy Mamy; współautorką rankingu Maluchy na brzuchy.

Oliwia Gęsiarz, OKO.press: Światowa Organizacja Zdrowia uznaje kangurowanie, rozumiane jako kontakt skóra do skóry, za złoty standard opieki nad noworodkiem i matką. Podkreśla płynące z niego liczne korzyści zarówno dla dziecka, jak i kobiety. Czym tak naprawdę jest kontakt skóra do skóry i o jakich korzyściach mowa?

Anna Kwiatek-Kucharska: W Polsce kontakt skóra do skóry i kangurowanie funkcjonują w potocznym rozumieniu jako dwie różne rzeczy. Za kangurowanie uznaje się głównie sytuację, w której dziecko położone jest na klatce piersiowej ojca po cesarskim cięciu. Za kontakt skóra do skóry uznajemy z kolei kontakt nagiego dziecka z klatką piersiową matki bezpośrednio po porodzie.

Światowa Organizacja Zdrowia i my w naszym rankingu promujemy przede wszystkim kontakt skóra do skóry w rozumieniu kontaktu dziecka i matki – niezależnie od drogi porodu. To właśnie wtedy bowiem korzyści jest najwięcej i są one, patrząc z punktu widzenia medycyny i fizjologii, ogromne.

Można powiedzieć, że tak naprawdę kontakt skóra do skóry jest integralną częścią procesu porodu. Patrząc na to, jak wpływa on na fizjologię zarówno matki, jak i dziecka; jak wspomaga te wszystkie procesy, które zachodzą bezpośrednio po porodzie w organizmach kobiety i noworodka, zgodnie ze współczesną wiedzą, można stwierdzić, że powinien on być złotym standardem.

Bardzo ważny jest tutaj kontekst i stan opieki okołoporodowej. W Polsce mamy do czynienia z systemem mocno zmedykalizowanym, który został tak naprawdę wprowadzony w XX wieku bez badań naukowych – bo wtedy nie prowadzono jeszcze badań w wydaniu takim jak obecna evidence-based medicine. Dopiero w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych zaczęto dochodzić do tego, że zanim się coś wprowadzi do praktyki, powinno się to w jakiś sposób przebadać.

Zmiany zakłócające przebieg porodów pojawiły się natomiast dużo wcześniej. Teraz, właśnie dzięki badaniom naukowym, obserwujemy, że ten proces jest odwracany. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu czymś rutynowym była na przykład separacja matki od dziecka. Dziecko było zawijane i zabierane nawet do osobnego oddziału. Później pojawiły się badania, które udowodniły, że nieubieranie dziecka i położenie go w kontakcie skóra do skóry pozytywnie wpływa na adaptację do warunków życia pozamacicznego.

Łatwiej mu jest przystawić się do piersi – a kwestia żywienia noworodków i niemowląt jest istotnym aspektem zdrowia publicznego. Wspomniana już Światowa Organizacja Zdrowia wyraźnie podkreśla, że to właśnie karmienie piersią jest najlepszym sposobem żywienia noworodków i niemowląt, a kontakt skóra do skóry ułatwia inicjację karmienia.

Z kolei z perspektywy kobiety kontakt skóra do skóry pomaga na przykład w zmniejszeniu ryzyka krwotoków poporodowych. Noworodek w takim kontakcie instynktownie pełza do piersi, masując jednocześnie brzuch matki, co pobudza macicę do obkurczania się. Takie warunki sprzyjają też wydzielaniu oksytocyny, która nie jest – jak myślano jeszcze do niedawna – odpowiedzialna jedynie za skurcze porodowe, lecz działa także na mózg, wspierając budowanie więzi między matką a dzieckiem.

Jakie warunki należy spełnić, by z czystym sumieniem stwierdzić, że noworodek doświadczył po porodzie kontaktu skóra do skóry – tak, żeby zaznaczone okienko w książeczce zdrowia nie było w żadnym stopniu naciągane, tylko rzeczywiście oddawało stan faktyczny?

W książeczce zdrowia pojawia się miejsce na zaznaczenie, czy kontakt do skóry się odbył, ile trwał i z jakiego powodu został – ewentualnie – przerwany. Brakuje w niej jednak słowa „nieprzerwany”, a to prowadzi do sytuacji, w których dziecko przebywa chwilę z mamą, później jest zabierane na jakieś badania, potem jest oddawane, a w dokumentacji wszystko się zgadza – bo wpisane są dwie godziny. To dość częsty problem.

Co może być realnym powodem do przerwania dwugodzinnego kontaktu skóra do skóry?

Standard Opieki Okołoporodowej wskazuje, że przerwanie kontaktu skóra do skóry może nastąpić wyłącznie, gdy jest zagrożenie zdrowia lub życia matki albo noworodka. Tyle tylko, że to pozostawia spore pole do interpretacji każdej placówce. Każdorazowo powinno się odnotowywać taką sytuację w dokumentacji i otrzymać zgodę matki.

Warto jednak wrócić do Światowej Organizacji Zdrowia, która zaktualizowała niedawno swoje zalecenia dotyczące opieki nad dziećmi przedwcześnie urodzonymi i z niską masą urodzeniową. Zgodnie z nimi również takim dzieciom należy możliwie najszybciej zapewnić kontakt skóra do skóry – również, gdy wymagają one wsparcia medycznego.

Są na przykład szpitale, w których dziecko korzystające ze wsparcia oddechowego nadal przebywa na klatce piersiowej matki po urodzeniu. To również element złotego standardu – tak jak nieodcinanie zbyt wcześnie pępowiny także u dzieci urodzonych przed czasem czy z problemami zdrowotnymi. Ono też powinno być jak najbardziej opóźnione, zwłaszcza w sytuacji zagrożenia życia.

Jednak i tu dziesiątki lat budowania konkretnych przyzwyczajeń w szpitalach doprowadziły do sytuacji, w których w razie komplikacji niejako automatycznie odcina się pępowinę po porodzie i zabiera dziecko od matki.

To w dużej mierze kwestia chęci i organizacji. Za granicą na przykład można spotkać stanowiska do resuscytacji noworodka, które można postawić bezpośrednio przy łóżku matki, unikając rozdzielania jej z dzieckiem czy właśnie odcinania pępowiny.

Wyniki rankingu Maluchy na brzuchy, które pojawiły się kilka dni temu, dotyczą siódmej już edycji plebiscytu. Skąd właściwie wziął się pomysł na taką inicjatywę? Kto jest nagradzany? Jak są zbierane dane?

Wszystko zaczęło się na szkoleniu Strażniczek Rodzić po Ludzku w 2018 roku, na którym byłam razem z moją koleżanką, doulą Olgą Vitoš. Obie jesteśmy aktywistkami porodowymi. Działamy w Stowarzyszeniu Tulimy Mamy.

Podczas tego szkolenia odbyła się burza mózgów na temat tego, jakie działania mogłybyśmy podjąć, żeby poprawić opiekę okołoporodową w Polsce. Właśnie wtedy Olga wymyśliła Maluchy na brzuchy.

Całość zbiegła się terminowo ze startem obecnej odsłony portalu Gdzierodzic.info, na którym są publikowane wyniki ankiety „Głos Matek”. Oba te projekty – i ankieta, i portal – zostały stworzone przez Fundację Rodzić po Ludzku i umożliwiły nam znalezienie danych na temat realizacji kontaktu skóra do skóry na polskich porodówkach.

W naszym rankingu bierzemy pod uwagę szpitale, na temat których wypełnione zostało w ostatnich trzech latach minimum trzydzieści ankiet. Wchodzimy na stronę, spisujemy dane, po czym je porównujemy. Zestawiamy, liczymy średnie, obserwujemy zmiany.

W pierwszym rankingu miałyśmy cztery szpitale nagrodzone złotym medalem – czyli takie, gdzie przynajmniej 80 proc. kobiet rodzących drogami natury zadeklarowało, że doświadczyło dwugodzinnego kontaktu skóra do skóry ze swoim dzieckiem. Przyznałyśmy wtedy także dwadzieścia dwa medale srebrne – dla szpitali, w których kontaktu skóra do skóry doświadczyło 70-79 proc. noworodków i ich matek. Dziewięć szpitali otrzymało wtedy medale brązowe – za wsparcie kangurowania przez osobę bliską po cięciu cesarskim.

Jak jest teraz? Czy w ostatnich latach zaszły jakieś zmiany?

Zdecydowanie tak. Sporo zmieniło się na lepsze – na co wskazują obliczane przez nas średnie. W 2019 roku jedynie 27,49 proc. kobiet deklarowało, że miało dwugodzinny kontakt skóra do skóry z dzieckiem bezpośrednio po porodzie drogami natury. Tymczasem w najnowszym rankingu odsetek ten wynosi już 59,64 proc. Widać więc znaczący postęp.

W 2020 roku zaczęłyśmy przyznawać również medale szmaragdowe. Obecnie otrzymują je szpitale, w których przynajmniej 30 proc. kobiet rodzących drogą cesarskiego cięcia miało możliwość szybkiego kontaktu skóra do skóry. Zakładamy, że był to kontakt jeszcze na sali operacyjnej.

Warto tu zaznaczyć, że przyłożenie dziecka na chwilę do policzka to nie jest kontakt skóra do skóry.

Kiedy przyznawałyśmy medale szmaragdowe po raz pierwszy, w 2020 roku, otrzymało je dziewięć szpitali w całym kraju. Po czasie okazało się jednak, że mogło być to efektem… pandemii. Gdy nie było odwiedzin ani możliwości rodzenia z osobą towarzyszącą, więcej szpitali umożliwiało przynajmniej części matek kontakt skóra do skóry z dzieckiem urodzonym drogą cesarskiego cięcia. Wraz z końcem pandemii liczba szpitali, które go umożliwiają, zaczęła spadać. W ostatnich latach tylko po trzy szpitale w Polsce otrzymały medale szmaragdowe.

Co ciekawe, równocześnie wzrastała liczba szpitali z medalami brązowymi. Doszło do sytuacji, w której otrzymało je osiemdziesiąt osiem szpitali.

Możemy więc mówić wprost, że w Polsce jest większa szansa na to, że ojciec dziecka będzie kangurował je po cięciu, niż że kobieta będzie miała ze swoim dzieckiem kontakt skóra do skóry zgodny ze standardem.

Czy to optymalne rozwiązanie? Czy ze wzrostem możliwości kangurowania przez ojców blokuje się droga do kontaktu skóra do skóry dzieci urodzonych cięciem cesarskim?

Możliwe. Nauczyłyśmy się jednak przez te wszystkie lata, że nie należy generalizować – szczególnie że w Polsce oficjalne dane na tematy okołoporodowe praktycznie nie są zbierane. Jest oczywiście to, co zbiera NFZ czy Ministerstwo Zdrowia, jednak to szczątkowe, niewystarczające informacje – szczególnie na tle innych krajów.

Ostatnio przeprowadziłyśmy projekt z Funduszu Inicjatyw Obywatelskich Województwa Śląskiego. Stworzyłyśmy w ramach tego projektu e-book, w którym jest pięć wywiadów ze szpitalami, gdzie bardzo dobrze realizują ten kontakt skóra do skóry. To cztery szpitale ze Śląska po polskiej stronie i jeden szpital z Republiki Czeskiej; z Hawierzowa. Tamtejszy ordynator opowiada, że kontakt skóra do skóry w czasie cięcia cesarskiego od kilku lat jest u nich normą. Po prostu uznali, że to powinien być standard tak, jak po porodzie drogami natury, i go wprowadzili.

W jednym z opisywanych szpitali pojawiła się na przykład bariera na drodze do kontaktu skóra do skóry podczas cesarskiego cięcia. Był nią… nawiew klimatyzacji, który został na sztywno wbudowany w salę tak, że wieje prosto na klatkę piersiową operowanej kobiety.

Właśnie tego typu przeszkody przewijają się wielokrotnie. Jedną z podstawowych obaw personelu jest na przykład to, że dziecko zmarznie. Oczywiście – jeżeli weźmiemy nagiego noworodka i położymy go gdzieś w łóżeczku, to on zmarznie. Jeśli natomiast ten sam noworodek będzie leżał na matce przykryty od zewnątrz, to ciało matki wyreguluje temperaturę tak, że dziecku będzie komfortowo. To sytuacje, które personel medyczny często musi przepracować, żeby wprowadzić zmiany.

Kwestie lokalowe przewijają się zresztą częściej. Zdarzyło nam się na przykład spotkać ze szpitalami, w których stanowisko do badań noworodków nie jest w sali operacyjnej czy obok niej, a po drugiej stronie korytarza. Sporo szpitali ma swoje lata. Gdy były budowane, nikt nawet nie myślał na przykład o porodach rodzinnych, a co dopiero o tym, by przeprowadzać procedury związane z badaniem noworodka na sali cięć.

Cały system jest tak naprawdę oparty na opiece fragmentarycznej i oddzielaniu matek od dzieci, bo tak zostało to zbudowane i zdążyło zakorzenić się na bardzo głębokim poziomie. Trzeba dużego zaangażowania osób zarządzających, żeby coś takiego zmienić.

Może się okazać, że dla wielu szpitali barierą jest też liczba osób obecnych na sali operacyjnej. Czyli to jest w pewnym sensie kwestia pieniędzy – możliwości zatrudnienia położnej zajmującej się tylko tym kontaktem skóra do skóry. Przy porodach drogami natury z kolei szpital powinien mieć tyle sal porodowych i tyle położnych, żeby nie musieć przyspieszać przeniesienia kobiety i dziecka na oddział poporodowy w celu zwolnienia sali dla kolejnej rodzącej, co może wpływać na skrócenie kontaktu.

Być może przy spadającej liczbie urodzeń nie będzie to już taki problem, ale jeśli utrzyma się tendencja zamykania mniejszych porodówek i przekierowywania rodzących do dużych szpitali bez zwiększania liczby sal porodowych, to może niestety nadal się zdarzać.

I to znów jest kwestia indywidualna poszczególnych placówek. Każdy dyrektor we współpracy z personelem medycznym powinien przyjrzeć się tym kwestiom, jeśli kontakt skóra do skóry nie jest realizowany w zadowalającym stopniu. Dla nas tą granicą jest 80 proc. – złoty medal Maluchy na Brzuchy.

Jak w takim razie przekonać nieprzekonanych? Mam tutaj na myśli zarówno personel, jak i rodziców, którzy nadal traktują kontakt skóra do skóry jako fanaberię czy nowoczesne wymysły.

Staramy się podkreślać, że kontakt skóra do skóry to nie jest jakiś nowy zwyczaj, tylko że to właśnie integralna część porodu. Przytaczamy badania, informujemy. Wierzymy, że jest tu też spora rola personelu – położnych, lekarzy. To oni powinni informować rodziców o znaczeniu kontaktu skóra do skóry.

W naszym e-booku ordynator z czeskiego Hawierzowa mówi, że „Dzisiaj nie zrobić kontaktu skóra do skóry, to postępować non lege artis” – to niezgodne ze sztuką i po prostu nie powinno mieć miejsca.

Wysyłamy też nasze raporty do Ministerstwa Zdrowia, żeby zwrócić uwagę rządzących przede wszystkim na duże dysproporcje pomiędzy różnymi województwami.

Trafiamy też niestety na szpitale, w których 0 proc. (tak, zero!) matek i dzieci doświadczyło dwugodzinnego kontaktu skóra do skóry. Zależy nam na tym, żeby Ministerstwo wiedziało, że to jest ważny aspekt opieki i że należy go monitorować.

W wielu miejscach na pewno są osoby, które chcą świadczyć nowoczesną, zgodną z najnowszą wiedzą opiekę, natomiast nie wiedzą, jak to zrobić.

Obserwując Wasze działania w nieco szerszej perspektywie, przyszło mi do głowy skojarzenie z biegiem, z zawodami. Mam jednak wrażenie, że to raczej maraton niż sprint. Gdzie jest meta? Co sprawiłoby, że doszłybyście do wniosku, że jest już wystarczająco dobrze, a misja została zakończona sukcesem?

Chciałybyśmy, żeby wszystkie szpitale otrzymywały każdego roku złote i szmaragdowe medale. Żeby na medal szmaragdowy zasługiwało zdecydowanie więcej szpitali niż obecnie, gdy jedynie niecałe 7 proc. noworodków po cięciu cesarskim doświadcza szybkiego kontaktu skóra do skóry z matką. Wiemy, że są bariery; wiemy, że wiąże się to z trudnościami organizacyjnymi; być może koniecznością obecności dodatkowej położnej na sali operacyjnej. Są jednak miejsca – jak wspomniany szpital z Republiki Czeskiej – udowadniające, że to możliwe.

Zależy nam na tym, by rosła świadomość na temat tego, jak istotny jest kontakt skóra do skóry i jak tak naprawdę powinien on przebiegać. Mamy nadzieję, że obecne trendy się utrzymają, jednak chciałybyśmy, żeby to szło szybciej – zwłaszcza w województwach, które są na szarym końcu.