Wierzchołek góry lodowej. Dlaczego dostęp do znieczulenia nie rozwiąże problemów polskich porodówek?

Zmiany w standardach opieki okołoporodowej w Polsce zbliżają się wielkimi krokami. Opublikowany kilka miesięcy temu projekt zmian zawiera wiele ambitnych założeń, o których pisaliśmy już tutaj:

Nie sposób jednak przemilczeć aspekty, które – poza wymienionymi w tym tekście – Ministerstwo pominęło lub w najlepszym wypadku potraktowało po macoszemu.

Znieczulenie nie jest receptą na udany poród

Na początku postawmy sprawę jasno: mamy XXI wiek i absolutną oczywistością powinno być to, że pacjentka ma prawo do leczenia bólu. Odbieranie jej takiej możliwości nie jest niczym innym niż łamaniem tego prawa.

Idąc tym tropem, w 2024 roku Ministerstwo Zdrowia wprowadziło system premiowania szpitali, w których rodzące otrzymują podczas porodu drogami natury znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe. Rozwiązanie uwzględnia trzy progi korygujące wycenę porodów w danej placówce:

• współczynnik 12 proc. dla szpitali, w których znieczulenie podano do więcej niż 10 proc. porodów drogami natury;
• współczynnik 19 proc. dla szpitali, w których znieczulenie podano do więcej niż 20 proc. porodów drogami natury;
• współczynnik 21 proc. dla tych, w których znieczulono zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo więcej niż 35 proc. porodów odbywających się drogami natury.

Sęk w tym, że stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego, choć niewątpliwie jest jedną z najbardziej skutecznych metod łagodzenia bólu porodowego, nie jest równoznaczne z zapewnieniem rodzącej pozytywnych doświadczeń okołoporodowych.

Cesarskie cięcie króluje

Niemal co drugi poród w Polsce kończy się cięciem cesarskim. To dużo, nawet bardzo – szczególnie biorąc pod uwagę stanowisko WHO, które już niemal 30 lat temu sugerowało ograniczenie tego odsetka do około 10-15 proc. rodzących. Obecnie zauważa, że po przekroczeniu pewnego progu wzrost liczby cesarskich cięć może prowadzić do zwiększonej zachorowalności zarówno u matek, jak i noworodków; również w aspekcie długofalowym. Istnieją bowiem badania sugerujące zależność między porodem operacyjnym a ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 1, astmy czy otyłości u dzieci.

Polska jest w tym aspekcie jednym z niechlubnych liderów wśród krajów europejskich. Przykładowo: w Czechach drogą operacyjną rodzi się niespełna 25 proc. dzieci; w Niemczech – 31 proc., w Belgii – 22 proc.

Jak nietrudno się domyślić, najniższym odsetkiem cięć cesarskich w Europie mogą się pochwalić słynące ze świetnej opieki okołoporodowej kraje skandynawskie – w Danii, Norwegii i Szwecji porodem operacyjnym kończy się kolejno 20, 16 i 18 proc. ciąż.

Właśnie – porodem operacyjnym. Cesarskie cięcie jest bowiem poważną operacją, podczas której otwierane jest aż siedem warstw jamy brzusznej. I choć teoretycznie pierwsze cesarskie cięcie nie jest już bezwzględnym wskazaniem do ukończenia w ten sam sposób ewentualnych kolejnych porodów u danej pacjentki, nadal nietrudno spotkać się z myśleniem „raz cięcie = zawsze cięcie”.

A kobiety chcące rodzić drogami natury po więcej niż jednym porodzie drogą operacyjną często skazane są na turystykę porodową. Aby urodzić na swoich zasadach, muszą skrupulatnie planować kilka okołoporodowych tygodni i szukać miejsca, które ma doświadczenie w przyjmowaniu porodów po dwóch, trzech czy czterech cięciach.

W Polsce takie miejsca można zliczyć na palcach. Na forach dla ciężarnych przewijają się polecenia szpitala przy Żelaznej w Warszawie. I, mimo że poród drogami natury po dwóch cięciach cesarskich jest porównywalnie bezpieczny do tego po jednym cięciu, nadal ze świecą można szukać miejsc, które pacjentki w takich decyzjach wspierają.

Matematyka nie jest mocną stroną Ministerstwa Zdrowia

Z danych zebranych przez Ministerstwo Zdrowia i przesłanych w odpowiedzi na wysłane przez OKO.press zapytanie można wywnioskować kilka kwestii:

• Po pierwsze: cesarskich cięć jest, jak już zostało wspomniane, dużo. Przoduje województwo podlaskie, w którym w latach 2022 i 2023 drogą operacyjną rodziło się niemal sześcioro na dziesięcioro dzieci. Na przeciwnym końcu województwo pomorskie – nadal jednak więcej niż co trzecie dziecko przychodzące w nim na świat w tych latach rodziło się poprzez cesarskie cięcie. Co więcej, z informacji Fundacji Rodzić po Ludzku wynika, że istnieją w Polsce szpitale, w których drogą operacyjną kończy się 86, a nawet 96 proc. porodów. Żeby było ciekawiej – są to placówki o pierwszym stopniu referencyjności, czyli takie, w których – przynajmniej teoretycznie – rozwiązywane są ciąże możliwie najbardziej fizjologicznie.
• Po drugie: mimo że cięć jest wiele, Ministerstwo Zdrowia prawdopodobnie nie do końca wie, ile jest ich naprawdę. Zapytaliśmy bowiem o liczbę takich operacji w latach 2023-2024 w ujęciu ogólnym oraz w podziale na cięcia planowe i nagłe. Ministerstwo odesłało informacje o cięciach wykonanych w latach 2022 i 2023. Nie byłoby w tym nic dziwnego (wszak w pierwszym kwartale 2025 roku dane za rok 2024 mogły nie zostać jeszcze do końca uporządkowane), gdyby nie fakt, że w obliczeniach Ministerstwa liczby się zwyczajnie nie zgadzają. Odpowiadając na pytania o liczbę cesarskich cięć w perspektywie ogólnej oraz dzielonej na cięcia planowe i nagłe Ministerstwo zdołało zgubić po drodze kolejno 26 612 porodów operacyjnych w roku 2022 i 24 930 w roku 2023.

Czy oznacza to, że pozostałe porody w Polsce odbywają się fizjologicznie? Ano, nie do końca. Nie każdy poród drogami natury jest bowiem porodem siłami natury – czyli fizjologicznym.

W obecnych czasach trudno zdefiniować poród fizjologiczny – brak jest jednoznacznej definicji, a personel medyczny coraz rzadziej ma z naturalnymi porodami do czynienia.

Nietrudno jednak wydedukować, że porodem naturalnym można nazwać taki, który rozpoczyna się, przebiega i kończy samoistnie, bez dodatkowej medykalizacji, między ukończonym 37. a 42. tygodniem ciąży.

W skrócie: poród naturalny to poród, w którym personel medyczny czuwa nad rodzącą, jednak nie musi interweniować w przebieg wydarzeń – na przykład podając rodzącej leki (w tym te znieczulające), stymulując lub indukując akcję skurczową (na przykład przy pomocy syntetycznej oksytocyny) czy używając specjalistycznych narzędzi mających na celu szybsze ukończenie porodu (takich jak próżnociąg położniczy albo kleszcze), a przychodzące w jego skutek na świat dziecko jest donoszonym noworodkiem.

Ile takich porodów odbywa się w Polsce? Cóż… nie wiadomo. Zapytane przez OKO.press Ministerstwo Zdrowia stwierdziło bowiem, że za poród fizjologiczny uznaje poród, który w danych Narodowego Funduszu Zdrowia rozliczany jest przy pomocy następujących procedur:

• N01 Poród
• N02 Poród mnogi lub przedwczesny
• N03 Patologia ciąży lub płodu z porodem > 5 dni
• N06 Patologia ciąży i połogu – diagnostyka, leczenie > 11 dni
• N07C Ciężka patologia ciąży – diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe < 5 dni
• N07D Ciężka patologia ciąży – diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 4 dni
• N08 Ciężka patologia płodu – diagnostyka, leczenie
• N08A Terapia wewnątrzmaciczna – 1. kategoria
• N08B Terapia wewnątrzmaciczna – 2. kategoria
• N09 Ciężka patologia ciąży z porodem – diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 6 dni
• N11 Ciężka patologia ciąży z porodem – diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 10 dni z pw
• N12 Patologia ciąży i połogu – diagnostyka, obserwacja, leczenie < 12 dni
• N13 Ciężka patologia ciąży zakończona porodem zabiegowym > 3 dni

Przytoczone dane wprost ukazują, że porodem fizjologicznym w Polsce może zostać określony niemalże każdy poród – niezależnie od tego, czy rozpocznie się o czasie, czy przedwcześnie; czy zakończy się siłami natury, czy może ukończony zostanie przy pomocy próżnociągu położniczego.

Co więcej – nawet, gdyby Ministerstwo Zdrowia uporządkowało wspomniane dane, nadal niemożliwe byłoby podanie liczby porodów naturalnych. Ministerstwo przyznało, że nie gromadzi w żaden sposób informacji na temat liczby porodów indukowanych i preindukowanych.

Światowa Organizacja Zdrowia już w latach 80. sugerowała, że odsetek indukcji porodów drogami natury nie powinien przekraczać 10 proc., a obecnie podkreśla, że procedurę tę należy stosować wyłącznie wtedy, gdy istnieją ku temu wyraźne wskazania medyczne, a spodziewane korzyści przewyższają potencjalne szkody.

I choć próżno szukać oficjalnych danych na temat liczby indukcji porodów w Polsce, dane Fundacji Rodzić po Ludzku wskazują, że

Z indukcją porodu jest jak z cesarskim cięciem. Bywa ona procedurą niezbędną, ratującą zdrowie i życie. Trudno jednak uwierzyć, by prawie połowa kobiet w Polsce nie była w stanie urodzić dziecka drogami natury, a kolejna połowa z pozostałej połowy wymagała już na starcie medykalizacji mogącej prowadzić do kaskady interwencji medycznych.

Jak nie cięcie, to nacięcie

Omawiając stan opieki okołoporodowej w Polsce, nie sposób pominąć kwestię epizjotomii, czyli nacięcia krocza.

Aby jednak już na starcie nieco ułatwić zrozumienie wagi tematu, wyobraźmy sobie, że idziemy do dentysty na usunięcie ósemek. Niezbyt przyjemny zabieg, ale czasem trzeba. Siadamy na fotelu, czekamy na to, co ma nadejść, nieco się stresujemy, aż tu nagle w kulminacyjnym momencie lekarz/lekarka mówi:

„A teraz natnę pani policzek. Tylko odrobinę, delikatnie, na wszelki wypadek. Przecież widzę, jak bardzo jest pani zmęczona tym otwieraniem szeroko ust od dłuższego czasu. Chyba nie chce pani, żeby pękł sam z siebie?”

Brzmi absurdalnie? Owszem. Dlaczego w takim razie nie sprzeciwiamy się jako społeczeństwo analogicznemu postępowaniu w opiece okołoporodowej?

Podobne porównania od lat przytacza w mediach społecznościowych ginekolożka Marta Wójcik.

Wśród wielu osób nadal panuje bowiem przekonanie, jakoby nacięcie krocza było „lepszym” rozwiązaniem niż jego samoistne pęknięcie. Tymczasem prawda wygląda zupełnie inaczej. Nacięcie krocza nie chroni przed jego pęknięciem. Nacięte krocze może pęknąć jeszcze głębiej. Epizjotomia sama w sobie stanowi uraz drugiego stopnia na czterostopniowej skali:

• I: uraz pochwy i skóry krocza;
• II: uraz pochwy, krocza oraz mięśni;
• III: uraz obejmujący zwieracz zewnętrzny odbytu, jednak bez uszkodzenia śluzówki odbytu;
• IV: uraz obejmujący ścianę odbytnicy.

I mimo że polskie standardy opieki okołoporodowej, zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, podkreślają znaczenie ochrony krocza i dopuszczają jego nacinanie jedynie w medycznie uzasadnionych przypadkach, w odpowiedzi na nasze zapytanie Ministerstwo Zdrowia podało, że w latach 2023 i 2024 zabieg ten wykonano odpowiednio w 36 i 33 proc. porodów drogami natury.

Znowu duże liczby? Tak, ale i znowu okazuje się, że może być jeszcze gorzej. Badając temat bardziej dogłębnie, można dowiedzieć się, że istnieją w Polsce szpitale, w których krocze nacinane jest nawet 67 czy 74 proc. rodzących., Na profilach prowadzonych przez pracowników i pracownice szpitali można znaleźć powielanie mitów na temat ochrony krocza przed pęknięciem przy pomocy nacięcia. Tymczasem to właśnie samoistne pęknięcie, wbrew obiegowej opinii, jest łatwiejsze do zaopatrzenia i niesie za sobą mniejsze ryzyko długofalowych skutków ubocznych.

Porody domowe. Problem, którego nie dostrzega ministerstwo

W proponowanych przez Ministerstwo Zdrowia zmianach standardów opieki okołoporodowej kolejny raz zabrakło miejsca dla planowych porodów domowych. Bo choć nadal niewiele osób zdaje sobie z tego sprawę, porody domowe są w Polsce legalne. Bezpieczeństwo takiego rozwiązania w asyście położnej nie odbiega od bezpieczeństwa porodów w warunkach szpitalnych, co udowadniają prowadzone w wielu regionach świata badania.

Dlaczego zatem tak mało ciężarnych decyduje się na takie rozwiązanie?

Powodów może być kilka, jednak niewątpliwie jednym z najważniejszych jest niska świadomość społeczna. Żyjemy w kraju, w którym większość ciąż prowadzonych jest w gabinetach ginekologicznych, podczas gdy na przykład w Niderlandach czy wspomnianych już wcześniej krajach skandynawskich ciąże fizjologiczne prowadzone są zazwyczaj przez położne i często przez te właśnie położne przyjmowane są później porody w warunkach domowych. Dlaczego nie dzieje się tak w Polsce? Czy polskie położne nie mają ku temu wiedzy, brakuje im kompetencji?

Nic z tych rzeczy. Samodzielne prowadzenie ciąży przez położną jest po prostu nieopłacalne. Obecna wycena tego typu świadczeń w prosty sposób sprawia, że placówek umożliwiających prowadzenie ciąży u położnej w ramach NFZ brakuje na terenie całego kraju – nawet w Warszawie można zliczyć je na palcach jednej dłoni.

Możliwość porodu domowego finansowanego w ramach NFZ natomiast… nie istnieje. Nie, to nie błąd. Na terenie całej Polski nie ma ani jednej położnej przyjmującej porody w warunkach domowych w ramach świadczeń refundowanych.

Jednak i to nie jest winą samych położnych. Mamy tu bowiem do czynienia z bublem prawnym: przepisy umożliwiają ciężarnej wybranie własnego domu lub mieszkania jako miejsca do porodu, jednak NFZ takiego świadczenia nie refunduje.

W odpowiedzi na zapytanie OKO.press o plany wprowadzenia refundacji porodów domowych Ministerstwo Zdrowia przytoczyło jedynie fragment rozporządzenia mówiący o tym, że

„Osoba sprawująca opiekę w warunkach pozaszpitalnych jest zobowiązana do zapewnienia ciągłości opieki w czasie porodu oraz w okresie połogu. Jeżeli osoba ta nie może sprawować opieki osobiście, zapewnia odpowiednią jej organizację, przez opracowanie i uzgodnienie z odpowiednimi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą (...)”.

Tłumacząc z prawniczego na polski: położna Podstawowej Opieki Zdrowotnej powinna zapewnić pacjentce ciągłość opieki również podczas porodu – w tym porodu domowego. Nie jest to jednak możliwe, ponieważ porody domowe odbywają się w Polsce jedynie na warunkach komercyjnych.

W ten sposób koło się zamyka, a porody w domu nadal są usługą luksusową, dostępną jedynie dla pacjentek posiadających odpowiednie zaplecze finansowe. Wszyscy równi, ale niektórzy jednak równiejsi.

Droga mleczna po polsku, czyli język ma znaczenie

Omawiając okołoporodowe grzechy polskiego systemu opieki zdrowotnej, trudno pominąć kwestię opieki laktacyjnej. O ile bowiem, jak wspominaliśmy w OKO.press kilka tygodni temu, nowa wersja standardów opieki okołoporodowej porusza ten temat w kilku aspektach, o tyle Ministerstwo Zdrowia nadal nie dostrzega potrzeby informowania pacjentek o ryzyku wczesnego karmienia mieszankami modyfikowanymi.

W odpowiedzi na nasze zapytanie Ministerstwo odpowiedziało:

„Nie ulega wątpliwości, że karmienie piersią jest najlepszym sposobem żywienia noworodków i niemowląt i jest normą wczesnego żywienia dzieci. Decydujący jest jednak wybór rodziców co do sposobu żywienia dziecka, który musi zostać uszanowany. Aby ich decyzja była podjęta świadomie, personel medyczny zobligowany jest do przedstawienia korzyści karmienia piersią oraz informacji o żywieniu dziecka preparatem do początkowego żywienia”.

Z tej odpowiedzi wynika, że pacjentki nie są przestrzegane przed ryzykiem związanym z żywieniem noworodków, niemowląt i małych dzieci mieszankami modyfikowanymi.

Prowadzi to do sytuacji, w której, choć połowa Polek deklaruje chęć karmienia piersią powyżej roku, to według danych Ministerstwa Zdrowia w dniu wyjścia ze szpitala jedynie nieco ponad połowa noworodków jest karmiona wyłącznie mlekiem kobiecym.

Młode matki nie są informowane o badaniach wskazujących zależność między karmieniem opartym na mieszankach modyfikowanych a szybkim przyrostem masy ciała. Ignoruje się kwestię wpływu karmienia sztucznego na ryzyko hospitalizacji z powodu infekcji.

Wspomniana postawa Ministerstwa Zdrowia nie jest jednak niczym nowym – w OKO.press już kilka miesięcy temu pisaliśmy o tym, jak działania Ministerstwa doprowadziły do sytuacji, w której Polska zmuszona była oddać Norwegom środki przeznaczone na promocję karmienia naturalnego:

Taki stan rzeczy sprawia, że mimo istniejącego od lat zakazu promocji preparatów do początkowego żywienia niemowląt, część szpitali nadal nie dostrzega nic nieprawidłowego w prezentowaniu pacjentkom i ich dzieciom paczek z próbkami mieszanek modyfikowanych, tworząc tym samym skojarzenie butelki jako niezbędnego elementu wyprawki noworodkowej.

W tym miejscu można by było zadać pytanie: Czy proponowane przez Ministerstwo Zdrowia zmiany standardów opieki okołoporodowej cokolwiek tak naprawdę zmienią?

Jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie brak.