„Pacjentka rokowała dobrze, niestety...” – lekarka mikrobiolożka o zakażeniach wewnątrzszpitalnych

Niedawno opublikowaliśmy rozmowę o zakażeniach wewnątrzszpitalnych z anestezjologiem, intensywistą, dr. Cezarym Pakulskim, opiekującym się najciężej chorymi pacjentami.

Nasz rozmówca wspomina m.in. o świetnej współpracy z lekarzem, który kieruje zespołem ds. zakażeń w jego szpitalu. O kluczowej roli mikrobiolożki, członków owego zespołu i pielęgniarek epidemiologicznych w walce z groźnymi szpitalnymi drobnoustrojami.

Dziś głos w tej sprawie lekarki, mikrobiolożki, która pracuje w zespołach kontroli zakażeń szpitalnych w dwóch warszawskich placówkach.

Sławomir Zagórski, OKO.press: Pani doktor, jak częste są zakażenia wewnątrzszpitalne?

Dr n. med. Agnieszka Sulikowska*: Odpowiem pytaniem na pytanie. Czy 1 proc. ludzi w Europie, który zapada na zakażenia szpitalne, to dużo czy mało?

Według danych opublikowanych za lata 2022-2023 zakażenie szpitalne wystąpiło u 7,1 proc. pacjentów, co oznacza 4,3 mln zakażonych pacjentów każdego roku. Populacja Unii Europejskiej w 2023 wynosiła 448,4 mln, co oznacza, że u ok. 1 proc. populacji EU stwierdzono zakażenie szpitalne.

Jeśli jednak zacznę omówienie tematu od przypadku 70-letniej pacjentki, która trafiła do szpitala z powodu udaru mózgu, skutecznie leczonego, rokowała dobrze, już samodzielnie siedziała i zjadała posiłki, wydawało się, że lada dzień wyjdzie ze szpitala. Niestety, ze względu na założony do pęcherza cewnik rozwinęła zakażenie układu moczowego (zakażenie szpitalne nr 1). Z tego powodu otrzymała antybiotyk i po kilku dniach wystąpiła u niej biegunka o etiologii Clostridioides difficile (zakażenie szpitalne nr 2, powikłanie antybiotykoterapii). Pacjentka umiera z powodu biegunki infekcyjnej.

Taka sytuacja przedstawia problem zakażeń szpitalnych zdecydowanie bardziej realnie. Jest tragedią rodziny, ale także problemem lekarza, który włożył w leczenie udaru całą swoją wiedzę i zaangażowanie, a pacjentka umiera z zupełnie innej przyczyny, której być może mogliśmy zapobiec.

Proponuję zacząć od definicji. A zatem zakażenia szpitalne to zakażenia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, które w zależności od patogenu mogą rozwinąć się jeszcze w trakcie hospitalizacji, a czasem już po wypisie pacjenta ze szpitala (zakażenia C. difficile, zakażenia miejsca operowanego czy zakażenia wirusowe takie jak wirusowe zapalenie wątroby typu B czy C).

Część zakażeń może być nieunikniona i wynika z wielu czynników ryzyka związanych z pacjentem (pacjent obciążony wielochorobowością) bądź z samą procedurą medyczną (pacjent w ciężkim stanie wymagający zastosowania wielu inwazyjnych procedur medycznych). Jednak części zakażeń możemy i powinniśmy zapobiegać.

Epidemiologiczne zdjęcie

Jaka to część?

Według piśmiennictwa nawet 1/3 zakażeń szpitalnych można uniknąć poprzez efektywne wdrożenie programu zapobiegania występowaniu i rozprzestrzenianiu się zakażeń. Pewnie mało kto wie, że takie procedury są wdrażane w polskich szpitalach na mocy istniejących aktów prawnych, a kluczowymi osobami działającymi w tym obszarze są lekarze i pielęgniarki z zespołów kontroli zakażeń szpitalnych (ZKZSz).

Na poziomie poszczególnych szpitali ZKZSz monitoruje częstość występowania i rodzaj zakażeń, co daje podstawę do wprowadzania zmian w procedurach opieki, farmakoterapii, prewencji zakażeń.

Jaki jest odsetek zakażeń w polskich szpitalach?

Te dane nie są publikowane, choć są znane na poziomie placówek. W różnych placówkach ten odsetek może różnić się znacząco.

Na poziomie Polski i szpitali biorących udział w badaniu ciekawe dane uzyskujemy na podstawie wyników point prevalence survey (PPS) prowadzonego przez Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC European Centre for Disease Prevention and Control).

Jest to sposób monitorowania zakażeń szpitalnych polegający na badaniu poziomu zakażeń w określonym czasie w kolejnych latach, można powiedzieć, że robimy „epidemiologiczne zdjęcie” szpitalom, które biorą udział w badaniu. Powtarzanie tych badań w kolejnych latach pozwala na uchwycenie trendu, lecz nie daje pełnej informacji o zakażeniach. Jednak pozwala biorącym udział w badaniu szpitalom sprawdzić, jak wyglądają na tle innych placówek, co często robi duże wrażenie i jest bodźcem do podjęcia działań.

Jakie zakażenia występują w poszczególnych placówkach?

Zarówno odsetek, jak i rodzaj zakażeń może być różny w poszczególnych szpitalach. Jest to związane m.in. z profilem szpitala. Szpital, który będzie miał dużo oddziałów zabiegowych, będzie miał znacznie więcej zakażeń związanych z raną pooperacyjną. W szpitalu, w którym działają przede wszystkim oddziały zachowawcze takie jak interna czy neurologia, dominować będą zakażenia układu moczowego czy zapalenia płuc.

Wszystkie zakażenia są groźne

Ich częstość spada czy jest podobna w czasie?

Częstość zakażeń może być zmienna na poziomie szpitala, kraju lub w szerszej skali. Zmiany na poziomie światowym obserwowaliśmy w czasie pandemii SARS-CoV-2. Zmiany na poziomie szpitala / miasta / województwa związane są często z występowaniem ognisk epidemicznych, np. z powodu rozprzestrzeniania się wieloopornych drobnoustrojów.

Jedną z takich, dobrze udokumentowanych, sytuacji opublikowaliśmy w 2019 roku w Forum Zakażeń (Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy – schemat postępowania przeciwepidemicznego w szpitalach na Mazowszu. Autorzy: Anna Tymoczko, Agnieszka Sulikowska, Piotr Leszczyński, Krzysztof Skórczewski, Paweł Grzesiowski, Forum Zakażeń 2019; (10)3: 169-176).

Praca dotyczyła rozprzestrzeniania się szczepów Klebsiella pneumoniae opornych na leki, można powiedzieć niemal ostatniej szansy, czyli karbapenemy. Ta publikacja pokazuje, w jaki sposób zagrożenie zakażeniami może wzrastać w szpitalach i jakimi narzędziami posługujemy się, aby zagrożenie zminimalizować.

Które zakażenia są najgroźniejsze?

Można odpowiedzieć lakonicznie: wszystkie.

• W oddziałach zachowawczych (oddziały internistyczne, neurologiczne) największym problemem są zakażenia dolnych dróg oddechowych i zakażenia układu moczowego, na kolejnym miejscu zakażenia krwi, biegunki wywołane przez C. difficile.
• W oddziałach zabiegowych zakażenia miejsca operowanego, czyli zakażenia związane z danym zabiegiem operacyjnym.
• W oddziałach intensywnej terapii wszystkie powyższe, ale z reguły częściej wywołane przez drobnoustroje wielolekooporne.

Każde z tych zakażeń może spowodować co najmniej wydłużenie czasu hospitalizacji, pogorszenie rokowania lub zgon pacjenta.

Konieczna edukacja społeczna

⁠Czy to jest nieuniknione zjawisko?

Już o tym powiedziałam wcześniej. Wielu zakażeniom możemy zapobiegać. Często niezwykle proste i tanie procedury mają z tym związek. Mam tu na myśli higienę rąk.

W szpitalach potrzebujemy procedury bardziej restrykcyjnej, która oprócz samego stosowania odpowiedniego preparatu wymaga od nas, od personelu, prawidłowego przygotowania rąk do pracy: ręce bez biżuterii, paznokcie krótko obcięte, bez lakieru, także hybrydowego.

Co można jeszcze poprawić, by zmniejszyć liczbę zakażeń w szpitalach?

Na to pytanie odpowiem może trochę przewrotnie, bo konkretne propozycje co można zrobić w placówkach opieki zdrowotnej, już dałam powyżej.

Od kilkunastu lat pracuję jako lekarz w ZKZSz i problemem, jaki zauważam, to brak podstawowej wiedzy pacjentów i ich rodzin na temat zagrożeń związanych z hospitalizacją, zarówno tych nieuniknionych, jak i tych, którym można zapobiegać.

Nierzadko sytuacje, które niekiedy mają także swoje zakończenie w sądzie, wynikają z braku wiedzy i zrozumienia faktu, że pacjent przyjmowany do szpitala z czynnikami ryzyka bardzo powszechnie występującymi takimi jak otyłość, nadciśnienie, cukrzyca, palacz papierosów, to pacjent o podwyższonym ryzyku wystąpienia zakażeń szpitalnych oraz zgonu z ich powodu.

Pamiętam młodego 35-letniego pacjenta z zapaleniem płuc, wywołanym przez pneumokoki. Pacjent ważył 140 kg i nie udało się go uratować, choć szczep był wrażliwy na antybiotyki a zastosowane leczenie zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Leczenie i pielęgnacja takiego pacjenta są ekstremalnie trudne. Nie zawsze jednak rodzina to rozumie, przecież był młody i „zdrowy”, dlaczego nie przeżył?

Dziękuję za wywołanie takiego tematu. Może stanie się on początkiem jakiejś serii artykułów. Edukacja społeczna w tym zakresie moim zdaniem jest konieczna.

Mikrobiologia lekarska? Nieatrakcyjna

Mikrobiolodzy w szpitalach. Są? Brakuje ich? Jaką mają pozycję?

Śmieszna historia, ostatnio studenci w trakcie prowadzonych przeze mnie ćwiczeń w oddziale, kiedy dowiedzieli się, że jestem lekarzem mikrobiologiem, powiedzieli, że pierwszy raz spotykają takiego lekarza, zapytali: „A czym właściwie zajmuje się lekarz mikrobiolog?”.

Częściej, już w trakcie pracy, lekarze, chyba najczęściej anestezjolodzy, decydują się sięgnąć po tę specjalizację, aby zajmować się problematyką zakażeń szpitalnych i racjonalnej antybiotykoterapii.

Lekarzy mikrobiologów jest w naszym kraju niewielu. W laboratoriach pracują przede wszystkim mikrobiolodzy, diagności laboratoryjni. Ich rola w diagnostyce zakażeń jest oczywiście nie do przecenienia, zwłaszcza ci z nich, którzy chcą bliżej pracować z klinicystami i są otwarci na konsultowanie pacjentów zakażonych, stanowią duże wsparcie dla lekarza.

Obecnie bardzo aktywnie szkolącą się grupą w zakresie zakażeń szpitalnych i konsultowaniu pacjentów z zakażeniem są farmaceuci kliniczni. Myślę, że w niedalekiej przyszłości mogą stać się dużym wsparciem dla lekarzy w oddziałach.

*Dr n. med. Agnieszka Sulikowska, starszy asystent Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Wojewódzki Szpital zakaźny w Warszawie. Ponadto pracuje w Zespole Kontroli Zakażeń Szpitalnych w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie i w Zespole Kontroli Zakażeń Szpitalnych w Szpitalu Klinicznym im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie.