Po co psychoterapeutom ustawa o zawodzie? Ma bardziej służyć im, czy pacjentom? [ROZMOWA]

• Popyt na usługi terapeutów rośnie. Ale nie ma jak sprawdzić, czy dana osoba ma wystarczające kwalifikacje i może nam pomóc.

• Terapeuci nie mają też samorządu zawodowego, który pilnowałby jakości praktyk. Nieetycznemu terapeucie nie można odebrać prawa wykonywania zawodu.
• Psychoterapeuci mogą zrobić z informacjami, które usłyszą od pacjentów w gabinecie, co chcą.
• Prace nad ustawą jednak zahamowały się, bo część psychoterapeutów chce tworzyć własny samorząd i nie zgadza się na wspólne rozwiązania.
• Ten środowiskowy spór ma znaczenie dla każdego, kto szuka pomocy psychoterapeuty.

Sławomir Zagórski, OKO.press: Po co psychoterapeutom ustawa o zawodzie? Tyle lat funkcjonowaliście bez niej.

Dr n. med. Łukasz Müldner-Nieckowski*: Przede wszystkim po to, by powstał jeden centralny rejestr psychoterapeutów, w którym pacjent będzie mógł znaleźć informacje, czy dana osoba ma wystarczające kwalifikacje, żeby się u niej bezpiecznie leczyć. Czy nie jest np. zawieszona w prawach wykonywania zawodu, czy przeszła odpowiednie szkolenia.

Jeden centralny rejestr

Mówi pan o jednym rejestrze. To znaczy, że dziś są różne rejestry, czy w ogóle nie ma żadnego?

Dzisiaj psychoterapeuta może należeć do różnych stowarzyszeń psychoterapeutycznych [jest ich ponad 30] i te stowarzyszenia wydają certyfikaty. Prowadzą też rejestry swoich członków.

Są też różne instytucje szkolące, które wydają dyplomy i one także rejestrują, kogo przeszkoliły.

Ale szkolenie i certyfikat to dwie różne rzeczy. Innymi słowy, szkolenie nie jest równoznaczne z uzyskaniem certyfikatu psychoterapeuty.

• Najpierw należy się uczyć przez co najmniej cztery lata,
• potem kilka lat przepracować poddając się intensywnie superwizji, uczestnicząc w stażach
• i dopiero wtedy jest czas na potwierdzenie kompetencji – egzamin certyfikacyjny w instytucji innej niż ta, w której dana osoba się szkoliła.

Po co rejestr?

Osoby szukające pomocy psychoterapeuty chyba w ogóle nie interesują się rejestrami? Najczęściej rozpytują wśród znajomych, czy ktoś zna dobrego psychoterapeutę.

To prawda. Ale dzieje się tak też dlatego, że nasz zawód jest nieregulowany.

Kto ma do tego uprawnienia, a kto ich nie posiada.

Mówiliśmy o certyfikacie psychoterapeuty. To zwieńczenie naszej ścieżki zawodowej. Potem dalej się kształcimy i korzystamy z superwizji. To jest część tego zawodu. Jednak osiągamy potwierdzenie samodzielności i kompetencji w tym zakresie.

W odniesieniu do naszego projektu ustawy oznacza to pełne, a nie tymczasowe prawo wykonywania zawodu. Planowany rejestr objąłby także te osoby, które mogą już pracować z pacjentami, ale nie mają jeszcze pełnych uprawnień. Czyli osoby w trakcie szkolenia, minimum po ukończeniu drugiego roku i spełniające dodatkowe warunki, np. regularne korzystanie z superwizji i kontynuowanie szkolenia.

Rozwój zawodowy psychoterapeuty jest więc kilkuetapowy i wymaga rozpoczęcia od pewnego momentu pracy terapeutycznej z ludźmi. Potrzebujemy zadbać, żeby było to dla wszystkich stron bezpieczne i korzystne.

Tajemnica zawodowa

A zatem ustawa jest po to, by powstał ogólnopolski rejestr psychoterapeutów i żebyście mieli własny zawodowy samorząd.

To prawda. Sam rejestr bez samorządu byłby pułapką. Można by bowiem tworzyć regulacje pozorne albo wręcz szkodliwe. Istotne, kogo i na jakim etapie, jakiego szkolenia wpisujemy do rejestru. Czyli dajemy prawo do prowadzenia psychoterapii.

Sens tworzenia ustawy jest jednak znacznie szerszy.

Jeśli nawet się taką sprawę zgłosi, a terapeuta jest członkiem jakiegoś stowarzyszenia, najwyższą sankcją jest odebranie członkostwa. Osoba ta, mimo sankcji w swoim towarzystwie może nadal zgodnie z prawem pracować. Osoba poszkodowana może natomiast zgłosić sprawę do sądu powszechnego.

Dziś psychoterapeuci pełnią zwykłą funkcję usługową. W efekcie mogą zrobić z informacjami, które usłyszą od pacjentów w gabinecie, co chcą, jak każdy obywatel. To się zwykle nie dzieje, jednak faktem jest, że tajemnica zawodowa obowiązuje terapeutów tylko wtedy, gdy pracują w placówce prowadzącej działalność leczniczą lub prowadzą jednocześnie gabinet lekarski, lub praktykę psychologiczną. W prywatnym gabinecie nie obowiązują szczegółowe uregulowania prawne, poza zasadami RODO.

Projekt ustawy zakłada, że psychoterapeuta ma być zawodem zaufania publicznego. Zawiera on szereg zapisów, które chronią terapeutę, ale także osoby korzystające z psychoterapii, choćby przed tym, by przepisy prawne nie uniemożliwiały, bądź nie utrudniały pomocy w sytuacji, gdy ktoś jest np. ofiarą albo sprawcą różnego rodzaju czynów zabronionych.

A jeśli pacjent przyzna się do przestępstwa?

Załóżmy, że psychoterapeuta dowie się o popełnieniu przez pacjenta czynu zabronionego. W myśl ustawy będzie mógł taką wiadomość zataić?

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, która obowiązuje dziś psychiatrów, psychologów i psychoterapeutów pracujących w oddziałach szpitalnych czy w poradniach, mówi, że osoby prowadzącej pacjenta nie można przesłuchiwać w zakresie faktów dotyczących popełnienia czynu zabronionego. Nie może też nawet zapisać w dokumentacji niczego na temat takich czynów z przeszłości.

Ale – jak mówiłem – psychoterapeuty w prywatnym gabinecie ta ustawa nie obejmuje i dlatego potrzebujemy nowej ustawy zawodowej.

Szkolenia a szkolenia

W projekcie sporo miejsca poświęcono szkoleniom zawodowym.

Tak, bardzo potrzebujemy już określić, które szkolenia i które metody pracy są wiarygodne, mają naukowe uzasadnienie. Chodzi np. spójny system teoretyczny lub przebadane eksperymentalnie metody i mogą być stosowane w praktyce psychoterapeutycznej.

Interesuje nas kliniczne potwierdzenie skuteczności, a także wiedza na temat bezpieczeństwa tych metod czy podejść, które nie mają jeszcze długiej historii w badaniach. Jest to rola dla komisji ekspertów w samorządzie, we współpracy z instytucjami naukowymi.

Działalność samorządu umożliwi jednocześnie zadbanie o dalszy rozwój poszczególnych podejść psychoterapeutycznych przez środowisko psychoterapeutów z dużym doświadczeniem klinicznym. Ryzykowne i ograniczające byłoby ograniczenie stosowania psychoterapii wyłącznie do metod opisanych za pomocą statystyki czy efektywności kosztowej, bez uwzględnienia humanistycznych aspektów tej dziedziny.

W psychoterapii wyróżniamy roboczo pięć głównych grup podejść terapeutycznych. A w zależności od sposobu opisu stosowanych obecnie w praktyce podejść, można by wyróżnić nawet kilkadziesiąt. W obrębie wszystkich pięciu grup są udokumentowane metody – co do skuteczności oraz czynników istotnych dla uzyskania poprawy jakości życia osób, które z terapii korzystają. Wiadomo, mówiąc w uproszczeniu, jak te terapie działają i wiadomo, które z nich, przy zachowaniu odpowiedni zasad postępowania oraz etyki, nie są potencjalnie szkodliwe.

Samorząd składający się z osób reprezentujących tych 5 grup podejść zapewni stworzenie odpowiednich regulacji w tym zakresie oraz umożliwi ich korygowanie na bieżąco.

Dla kogo ta ustawa?

Czy ustawa jest w takim razie potrzebna głównie samym terapeutom?

Zwracam uwagę, że ustawa ma różnych interesariuszy.

• Po pierwsze, są nimi osoby korzystające z psychoterapii, w tym osoby w roli pacjenta, które potrzebują mieć możliwość sprawdzenia, czy psychoterapeuta, np. bardzo polecany przez znajomych, ma także odpowiednie kompetencje – prawo wykonywania zawodu. Powinny mieć także pewność, że to, o czym opowiadają w gabinecie, nie wyjdzie poza jego ściany, że terapeuta stosuje się do zasad etycznych, a metody, które stosuje, opierają się na ugruntowanej praktyce klinicznej.
• Drugą grupą interesariuszy są sami psychoterapeuci, którzy według projektu ustawy mogą choćby skorzystać z pomocy rzecznika pilnującego ich praw. Psychoterapeuci potrzebują stabilności i spokoju, a także systemu, w którym mogą się solidnie szkolić. Systemu określającego, które szkolenia są przydatne i rzetelne. Jednocześnie zapewniającego różnorodność podejść psychoterapeutycznych i promującego dobrze pojętą solidarność zawodową.

Taką rolę będzie miał wspólny samorząd, zakładający współpracę przedstawicieli wielu podejść psychoterapeutycznych, różniących się merytorycznie, ale komplementarnych w odniesieniu do społecznego zapotrzebowania na korzystanie z różnych form i metod terapii.

• I wreszcie trzecia grupa interesariuszy, tj. różnego rodzaju instytucje, czyli np. ośrodki prowadzące szkolenia w psychoterapii czy ośrodki, które zatrudniają psychoterapeutów. Z punktu widzenia ładu społecznego istotne jest, żeby ta rola zawodowa była dokładnie określona i żeby pracodawca nie musiał zastanawiać się, czy ktoś np. przyniósł na rozmowę kwalifikacyjną fałszywy certyfikat.

Zależy nam także na znacznej niezależności od urzędników w zakresie decyzji merytorycznych. W wypadku zawodu zaufania publicznego i samorządu ministerstwo może oczywiście kontrolować, czy samorząd wykonuje swoje obowiązki i działa zgodnie z prawem. Natomiast, jeśli chodzi o kwestie dotyczące np. akredytacji określonych podmiotów do szkolenia czy egzaminowania, czy też pracy sądów koleżeńskich – tym powinni zajmować się już wyłącznie specjaliści.

Przygotowanie do praktyki

Chodzi o to, by osoby, które uprawiają zawód psychoterapeuty, były faktycznie dobrze do tego przygotowane, a ich praca kompetentnie oceniana. I to z poszanowaniem praw i dóbr osobistych, ale także ze zrozumieniem specyficznych dla tej dziedziny aspektów życia zawodowego. W dodatku, zróżnicowanych w zależności od stosowanego podejścia.

Uważam, że każdy psychoterapeuta powinien być przygotowany do prowadzenia psychoterapii stosowanej w celu leczenia zaburzeń psychicznych, jak i takiej, która prowadzi do rozwoju osobowości, bezpiecznych więzi czy zmiany przekonań i nawyków, a dzięki temu ma charakter profilaktyki. Pierwotnej – zapobiegającej powstawaniu nowych objawów i zaburzeń oraz wtórnej, czyli zapobiegającej nawrotom.

Dzięki takiemu podejściu możemy odejść od dylematu, czy psychoterapia (nie) powinna być „zmedykalizowana”, czy (nie) powinna być nastawiona na „rozwój psychiczny” osoby, która z niej korzysta. Jest to sztuczny i niezwykle szkodliwy dla tej dziedziny spór.

Psychoterapia własna

Bardzo istotnym elementem przygotowania do zawodu psychoterapeuty jest jego/jej psychoterapia własna. Chodzi o doświadczenie bycia „po drugiej stronie” w relacji terapeutycznej. Jednak nie tylko po to, żeby zobaczyć, jak stosowane są w praktyce określone metody.

Psychoterapeuci odczuwają wręcz obowiązek etyczny bycia osobą, która na tyle zna i rozumie własną osobowość, własne funkcjonowanie psychiczne, że kiedy już siada w gabinecie z osobą pacjencką czy kliencką, umie się zająć przede wszystkim nią, a nie sobą.

I nie chodzi o to, że terapeuta nie ma własnych pragnień, reakcji, emocji. Jednak dzięki rozwijaniu rozumienia i wglądu w tym zakresie, potrafi je oddzielić od sytuacji zawodowej, odroczyć, dbając jednocześnie o profesjonalizm i dobro osoby, z którą pracuje, jednocześnie nie lekceważąc tych przeżyć, które bezpośrednio dotyczą relacji terapeutycznej.

Minimum 250 godzin. Czy jednak tylko 100

Psychoterapii własnej większość stowarzyszeń certyfikujących wymaga od adeptów w wymiarze minimum 250 godzin. Wyjątkiem jest towarzystwo poznawczo-behawioralne tzw. drugiej fali, wymagające jedynie 100 godzin „doświadczenia własnego”, które nie musi mieć formy terapii własnej.

Wspólny samorząd zawodowy dla różnych podejść terapeutycznych uwzględnia możliwość utrzymania tego rodzaju różnic, gdyż wynikają one z założeń teoretycznych. W zasadzie nigdy nie było w grupie roboczej, która obecnie opracowuje projekt ustawy, pomysłu, żeby szkolenie w psychoterapii uwspólniać czy ujednolicać. Jedyne elementy wspólne obejmują przyjęcie szeregu obowiązkowych elementów programu szkolenia.

Na czym polega superwizja?

W uproszczeniu na uczeniu się od osób, które mają już duże doświadczenie i potrafią pomóc komuś, kto pracuje terapeutycznie z drugą osobą, rozumieć ten proces, weryfikować sposób prowadzenia terapii, a także odkrywać, w jaki sposób przebiegają procesy psychiczne wynikające z wzajemnego oddziaływania na siebie pacjenta i terapeuty.

Superwizja powinna trwać jeszcze po ukończeniu bazowego (ok. 4-letniego) szkolenia, zwykle przez kilka lat, kiedy ma charakter szkoleniowy i przygotowuje do egzaminu certyfikacyjnego. A zatem pełne szkolenie psychoterapeuty rozciąga się na 7, czasem na 10 lat. Zresztą i po egzaminie terapeuci dalej korzystają ze wsparcia superwizorów.

Certyfikat

Przy okazji warto zauważyć, że są takie podejścia psychoterapeutyczne, w których całe szkolenie – od rozpoczęcia do uzyskania certyfikatu – jest relatywnie krótkie, w zasadzie od razu po pierwszych czterech latach, w tym maksymalnie dwóch latach praktyki, kończy się certyfikatem.

Można go otrzymać po egzaminie przeprowadzonym w ośrodku szkolącym i tylko potwierdzeniu przez zewnętrzną komisję na podstawie dokumentów.

* (patrz uzupełnienie na końcu tekstu)

Powstają także kursy psychoterapii, reklamujące się zgodnością z obowiązującymi przepisami, które proponują naukę jedynie w trybie on-line i certyfikat uzyskany w towarzystwie niezwiązanym merytorycznie z daną instytucją szkolącą (np. uczelnią).

Tego rodzaju praktyki powinny być poddane odpowiedniej ocenie, z zaleceniami poszerzenia programu szkoleniowego, kadry szkolącej czy form dydaktycznych i akredytacji dopiero po spełnieniu określonych kryteriów. Jednak obawiam się, że nie da się tego zrobić bez samorządu zawodowego.

Droga na skróty

Ustawa bardziej ostatecznie pomoże wam czy pacjentom?

W przypadku pacjentów wydaje się, że ustawa zadziała wyłącznie na plus.

Trudno wykluczyć, że niektóre osoby prowadzące obecnie psychoterapię wolałyby, żeby ustawa nie powstała, bo wtedy łatwiej byłoby im dalej „robić swoje”. Na przykład prowadzić szkolenia czy praktykę terapeutyczną z sukcesem rynkowym, przy jednoczesnym braku wystarczającego przygotowania zawodowego, żeby było to wykonywane rzetelnie.

Ustawa z pewnością nie interesuje np. tych, którzy szkolą z nastawieniem wyłącznie na zarobek, a nie na jakość kształcenia:

• prowadzących wspomniane studia z psychoterapii wyłącznie online
• albo takie z grupami ćwiczeniowymi po 40 osób,
• czy trwające bardzo krótko i, co gorsza, bez odpowiednio przygotowanej kadry i np. obecności superwizorów psychoterapii.

Prace nad ustawą trwają od lat. W grudniu 2022 Ministerstwo Zdrowia postanowiło pójść na skróty i wydać rozporządzenie o wprowadzeniu specjalizacji z psychoterapii.

Praktycznie całe środowisko protestowało przeciwko temu pomysłowi. Przekonywaliśmy, że wprowadzenie specjalizacji bez ustawy, bez samorządu, bez rejestrów, będzie oznaczało pozorną regulację naszego zawodu.

Nie ma porozumienia

Te protesty na niewiele się zdały. Specjalizacja została wprowadzona, aczkolwiek bez konkretów.

W sierpniu 2023, również wbrew protestom środowiska, znowelizowano Ustawę o Ochronie Zdrowia Psychicznego. Zdefiniowano w niej zawód psychoterapeuty, aczkolwiek uczyniono to w bardzo wąskim zakresie. Definicja dotyczy wyłącznie osób pracujących w zakładach leczniczych i nie uwzględnia tych wszystkich aspektów, o których rozmawiamy, czyli tajemnicy, samorządu, sądów koleżeńskich. Definiuje tylko sam rodzaj usługi i mówi, kto ją może wykonywać.

Konflikt w rodzinie

Były to więc działania pozorne, które de facto niczego nie zmieniły?

Nie do końca.

Mają wymagane 1200 godzin szkolenia, ale to, co się w tym mieści, w zasadzie jest nieważne.

Proces tworzenia ustawy ma rzeczywiście bardzo długą historię. Pierwszą wersję projektu stworzyła Polska Rada Psychoterapii zrzeszająca zaledwie kilka procent z nas. Nie spotkało się to ze zbyt ciepłym przyjęciem ze strony środowiska, choć nie z powodu samej inicjatywy, która była świetna. Jedynie brak szerszych uzgodnień i część propozycji zawartych w projekcie budziło zastrzeżenia. M.in. założenie akredytowania instytucji szkolących przez ministerstwo odbiegało od idei samorządności, jaką wspierali inni przedstawiciele środowiska.

W 2022 roku stopniowo uformowała się także nieformalna, ale związana z szeroką reprezentacją środowiska wszystkich podejść terapeutycznych „Grupa Robocza”, która obecnie, korzystając w wielu fragmentach z projektu PRP, a także we współpracy z jej przedstawicielami, przedstawiła najobszerniejszy do tej pory i najbardziej kompleksowy projekt ustawy.

Od początku pracy Grupy, której członkowie reprezentują dziś już 70 proc. polskich psychoterapeutów, starałem się, koordynując jej pracę, działać możliwie inkluzywnie i demokratycznie. Nie jest to proste w nieformalnej strukturze, w której nie ma możliwości podejmowania decyzji przez głosowanie, ale także nie da się w wielu kwestiach uzyskać jednomyślności. Tym bardziej jestem pod ogromnym wrażeniem gotowości do dialogu i ciężkiej społecznej pracy tak wielu osób, dzielących się ze sobą doświadczeniem i wiedzą, a przy tym poznających nową dla wielu z nas dziedzinę, jaką jest tworzenie nowych przepisów prawnych.

Projekt był prawie gotowy

Na pewnym etapie prac potrzebowaliśmy już sięgnąć po profesjonalną pomoc ze strony kancelarii prawnej – zespołu mec. Michała Czarnucha (początkowo Kancelaria DZP, obecnie RZM). Okazało się także, że mamy w zespole p. Annę Grzelkę – jednocześnie psychoterapeutkę psychoanalityczną i prawniczkę. Dzięki jej wytężonej, wielomiesięcznej pracy, mamy praktycznie gotowy projekt szeroko uzgodniony w środowisku.

Projekt został już opublikowany i przedstawiony parlamentarzystom, jest także na bieżąco aktualizowany na podstawie sugestii wpływających ze strony różnych osób i instytucji. Kolejne towarzystwa dołączają w ostatnich tygodniach do spotkań Grupy Roboczej.

W międzyczasie przedstawiciele towarzystwa reprezentującego tzw. drugą falę psychoterapii poznawczo-behawioralnej, jednego z dość popularnych podejść ze względu m.in. na krótki czas szkolenia i konkretnie opisane metody terapeutyczne, z potwierdzoną w badaniach eksperymentalnych skutecznością, stwierdzili, że rezygnują ze współpracy z Grupą Roboczą, gdyż nie decydują się być w jednym samorządzie z razem z psychoterapeutami pracującymi w innych podejściach teoretycznych, a za to oczekują, żeby było wiele izb samorządu.

Spór o skuteczność

Jedną z podawanych przyczyn takiej decyzji było przekonanie o braku potwierdzonej skuteczności innych metod psychoterapii niż ta, która jest nauczana w szkołach CBT, co o tyle dziwi, że badania naukowe potwierdzające skuteczność stosowania metod w innych nurtach może znaleźć z łatwością każdy użytkownik Internetu.

Drugą podnoszoną kwestią był sugerowany brak możliwości prawnych do utworzenia jednego samorządu z wieloma różnymi programami nauczania zawodu. Możliwości te zostały następnie opisane w zleconym przez Grupę Roboczą memorandum, przygotowanym przez kancelarię prawną. Wydaje się więc, że potrzeby kryjące się za tym „konfliktem w rodzinie psychoterapeutów” są prawdopodobnie inne niż tu wymienione. W tejże „rodzinie” planujemy o rzeczonych potrzebach rozmawiać, licząc na możliwość tych potrzeb zaspokojenia.

Koledzy i koleżanki działający w ramach wspomnianego towarzystwa stworzyli alternatywny projekt ustawy, a nawet dwa takie projekty, co nieco nam „komplikuje życie”, ponieważ parlamentarzyści, co zrozumiałe, oczekują jednego projektu, a nie dwóch czy trzech.

Trzeba też wspomnieć, że w międzyczasie poprzednia ekipa w Ministerstwie Zdrowia dosłownie rzutem na taśmę powołała konsultanta krajowego, który miał stworzyć program specjalizacji z psychoterapii. Ta osoba nie została zaakceptowana przez środowisko i odwołano ją. Niedawno na jej miejsce powołano nowego konsultanta, ale i ta decyzja została cofnięta niemal tego samego dnia.

Trwają konsultacje

Rozpoczęły się konsultacje z reprezentantami naszego środowiska także w tej sprawie. Czekamy cierpliwie, ale i aktywnie, na następny ruch ministerstwa. Byłoby najlepiej, gdyby specjalizacja w dziedzinie psychoterapii była przygotowana wtórnie w stosunku do ustawy o zawodzie psychoterapeuty. Albo, inaczej mówiąc, spójna z nią. Na razie nie mamy ani ustawy, ani specjalizacji.

Mam przy tym wrażenie, że silna współpraca znacznej większości naszego środowiska, a nawet krytyczne, czasem radykalnie, podejście do wspólnego projektu ze strony przedstawicieli nurtu poznawczo-behawioralnego, tworzą atmosferę nasyconą determinacją do wprowadzenia tak długo oczekiwanych regulacji prawnych.

Po co specjalizacja?

A może specjalizacja w ogóle okaże się niepotrzebna?

Specjalizacja raczej będzie, choć uzasadnienie jej wprowadzenia wymaga poszukania odpowiednich argumentów. Jedna korzyść jest w tym, że dzięki niej można by podwyższyć uposażenia psychoterapeutów, którzy pracują np. w szpitalach i mają nieadekwatnie niskie pensje.

Inną może być ewentualna dodatkowa ścieżka szkoleniowa, przebiegająca podobnie jak inne specjalizacje, czyli cztery lata pracy i staży, zwiększająca nieco dostępność do zawodu, zwłaszcza jeśli pojawiłyby się możliwości dofinansowania takiego szkolenia.

Natomiast sama specjalizacja, wbrew temu, co było wcześniej deklarowane w ministerstwie, nie będzie z pewnością jedynym potwierdzeniem naszych kwalifikacji. Już obecnie inaczej jest sformułowany art. 5 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego, który uwzględnia jako kompetencje do prowadzenia psychoterapii także certyfikaty psychoterapeuty.

Egzamin

Samo uzyskanie specjalizacji będzie wymagało zdania egzaminu. Certyfikowani psychoterapeuci też mogą zdać egzamin i zostać specjalistami psychoterapii. Nie mamy pewności, czy będą się o to starać.

Możemy znaleźć pewne uzasadnienia dla podwójnego systemu – prawo wykonywania zawodu (obecnie certyfikaty) i specjalizacja. Tocząc dyskusje na ten temat, szukamy możliwości zaproponowania rozwiązań, które faktycznie nadadzą wartość temu systemowi i spodziewamy się to wypracować w czasie kolejnych rozmów z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia.

A co w myśl ustawy stanie się z psychoterapeutami, którzy już są na rynku? Chyba część osób – mam na myśli tych kształconych nieprawidłowo – wypadnie?

Do takiej oceny konieczne jest uwzględnienie obowiązującego prawa, wiedzy merytorycznej ekspertów znających dane podejście terapeutyczne, jak i dorobku zawodowego danej osoby.

Ale taka jest prawda. Część osób będzie musiała uzupełnić wykształcenie, jeśli nie spełnia minimalnych warunków, żeby choćby być osobą uznaną za szkolącą się po drugim roku akredytowanego kursu psychoterapii. Pewne minima są niezbędne, a to, że obecnie nie są respektowane, wynika z braku uregulowań prawnych. A także, w wypadku niektórych osób, nierespektowania ustaleń wypracowanych w środowisku psychoterapeutów.

Musimy odbudować etos tego zawodu

Próbowałem pana przekonać, że ustawa jest nie tyle po to, by uregulować rynek, ile po to, żeby przestał to być tylko rynek komercyjnych usług. A powstał, czy może raczej powrócił, bardzo potrzebny etos tego zawodu. Stąd samorząd, zawód zaufania publicznego i samostanowienie środowiska w sprawach merytorycznych.

Oraz żeby było jakieś źródło informacji, w którym można by to było potwierdzić.

Co istotne, nasz projekt ustawa zawiera szereg przepisów przejściowych, które będą mówiły, „co ma być na przyszłość”, a „co jest teraz” i „co w tej chwili uznajemy”. To oczywiście ważne i bardzo trudne kwestie, bo mogą być takie grupy psychoterapeutów, które nie spełniają żadnych minimów. I nawet w przepisach przejściowych tego się po prostu nie da zrobić. Jeśli ktoś np. zrobił weekendowy kurs psychoterapii, nie będzie miał szans się przemknąć. Będzie mógł natomiast prawdopodobnie kontynuować kształcenie na akredytowanym szkoleniu.

Evidence Based Medicine nie wystarcza

Mówi pan, że część psychoterapeutów chce tworzyć własny samorząd i to opóźnia postęp prac. Sądzi pan, że się dogadacie?

Będziemy próbować. Najwyżej spiszemy protokół rozbieżności. Za próbą porozumienia stoi też fakt, że taki wielosamorząd nie zostanie poparty ani przez większość środowiska, ani przez posłów. To zostało jasno powiedziane nie raz.

Nie można jednak wykluczyć, że Polskie Towarzystwo Psychoterapii Poznawczej i Behawioralnej dąży do tego, by nie było żadnej ustawy, a nie do tego, żeby uznać ich projekt lub projekty.

Gdybyśmy teraz mieli jeden projekt, to on byłby już dawno procedowany przez posłów. Nie możemy jednak tego zrobić, bo pojawiły się głosy, że środowisko jest zbyt skłócone.

Jednak – jak to w życiu – zawsze znajdą się tacy, którym to nie odpowiada. My staramy się nie dyskredytować innych psychoterapeutów, włączać wszystkich do wspólnego projektu, do rozmów. Ze smutkiem przyznaję, że niektórzy nasi koledzy z PTTPB tak jednak działają.

A przecież pacjenci czytają różne wpisy i śledzą tę walkę o dominację. I nie ma tego jak zahamować. Działając społecznie, nie powinniśmy się kierować przekonaniami, uprzedzeniami czy urazą, ale szukać rozwiązań. Przedstawiciele PTTPB mają stałe i konsekwentnie powtarzane zaproszenie do powrotu do Grupy Roboczej.

Jak sprawdzić skuteczność?

Na koniec spytam, w jakim stopniu psychoterapia jest dziedziną sprawdzalną, opartą na faktach. Czytam, że wszystkie jej nurty działają. Tymczasem wydaje się, że to, co komu może pomóc, jest sprawą bardzo indywidualną.

Zgoda. Bo to w dużej mierze zależy od osoby psychoterapeuty, a nie tylko od metod, jakie stosuje. Tak, jak już mówiliśmy, różne metody psychoterapii działają i mamy na to sporo dowodów.

Badania naukowe na ten temat są jednak wycinkowe. Medycyna „oparta na dowodach” (Evidence Based Medicine) rozwijana jest przez badania ilościowe.

W Międzynarodowym Stowarzyszeniu Badań nad Psychoterapią badania dawno już wykraczają poza ocenę tzw. skuteczności. Mówię „tak zwanej”, ponieważ nie tylko doraźna zmiana stanu objawowego ma znaczenie. Dopiero ocena długoterminowych efektów określonego oddziaływania i ich wpływu na całościowe funkcjonowanie danej osoby mówi cokolwiek o wartości stosowanej metody.

Współczesne m.in. na podejmowaniu prób zrozumienia mechanizmów, procesów, ich różnorodności. Wprowadzamy metody naukowe z włączeniem neuroobrazowania, czy też metody jakościowe, badające naturę, znaczenie, związki, a nie ilościowe zależności między czynnikami w obrębie określonych zjawisk.

Więc w przypadku psychoterapii typowa Evidence Based Medicine nie wystarcza.

Konsultant krajowy

Koledzy rekomendują pana na stanowisko krajowego konsultanta ds. psychoterapii. Jest pan na to gotowy?

Podejmę się tego zadania, jeśli Ministerstwo Zdrowia podzieli zdanie większości środowisk psychoterapeutycznych.

Chodzi tu także o ustalenie, jaki będzie harmonogram wprowadzania tej specjalizacji, z uwzględnieniem prac nad ustawą i innych kontekstów. Może to więc wymagać czasu. Mamy tego świadomość.

*Dr n. med. Łukasz Müldner-Nieckowski jest lekarzem, specjalistą psychiatrą i seksuologiem, certyfikowanym psychoterapeutą i superwizorem psychoterapii. Przewodniczy Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. W latach 2007-2019 pracował jako naukowiec i dydaktyk w Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Obecnie wspiera i organizuje pracę zespołów terapeutycznych w ośrodkach grupy Mental Path.

*uzupełnienie autorstwa dr. Łukasza Mueldnera-Nieckowskiego:

Kilkoro psychoterapeutów pracujących w nurcie poznawczo-behawioralnym, z którymi się przyjaźnię i współpracuję zawodowo, zwróciło mi uwagę, że niektóre z moich wypowiedzi przytoczonych powyżej są odbierane jako deprecjonujące wobec psychoterapeutów poznawczo-behawioralnych w ogóle, a szczególnie wobec jakości ich szkoleń. Ponieważ jest to krańcowo sprzeczne z moimi intencjami, przyjąłem za konieczne ich doprecyzowanie.

Przede wszystkim zdecydowanie chciałbym oddzielić odnoszenie się przeze mnie do niektórych aktywnych w mediach przedstawicieli tego podejścia, wypowiadających się w sprawie założeń ustawy i specjalizacji, niekiedy wręcz we wrogim tonie wobec innych terapeutów i nurtów, od oceny zarówno jakości szkoleń akredytowanych przez PTTPB, jak i kompetencji psychoterapeutów, którzy je ukończyli i otrzymali stosowne certyfikaty (albo się w tym zakresie szkolą obecnie).

Osobiście regularnie współpracuję na różnych polach z psychoterapeutami wyszkolonymi w podejściu poznawczo-behawioralnym, kieruję do nich pacjentów, uczestniczę w superwizjach razem z nimi, a także superwizuję pracę osób stosujących metody CBT. Wysoko cenię kompetencje wielu osób pracujących w tym podejściu. Podobnie jak cenię i szanuję pracę psychoterapeutów, którzy wybrali w swojej praktyce zawodowej metody innych podejść.

Pacjenci potrzebują dostępu do psychoterapeutów wszystkich ugruntowanych klinicznie nurtów, których skuteczność w leczeniu została potwierdzona w badaniach (a także zakres ich stosowania, bezpieczeństwo czy brak szkodliwości). Wyraźnie podkreślę, że w moim przekonaniu Ustawa o zawodzie psychoterapeuty, jak i specjalizacja w dziedzinie psychoterapii, muszą uwzględniać i w odpowiedni sposób sankcjonować funkcjonowanie zawodowe psychoterapeutów stosujących metody poznawcze i behawioralne, uwzględniać specyfikę szkolenia w tym nurcie, tak samo jak regulacje te powinny uwzględniać założenia programów szkoleń w innych podejściach i założenia dotyczące szkoleń psychoterapeutów – wszystkich pięciu grup podejść.

Stąd dyskusje nad kryteriami przyjęcia do szkolenia, założeniami stosowanych metod czy wymogami dotyczącymi ewaluacji umiejętności są bardzo potrzebne i powinny nadal trwać.

Bardzo ważne jest dla mnie poszanowanie niezależności merytorycznej nurtów, np., jak wspomniałem, nie uważam za słuszne narzucanie minimum 250 godzin terapii własnej tam, gdzie według dotychczas wypracowanych standardów wystarczy 100 godzin doświadczenia własnego, ponieważ zakładam zaufanie do kierowników kursów, nauczycieli, superwizorów i egzaminatorów, że przyjmują odpowiedzialność za przygotowanie kandydatów na psychoterapeutów i wywiązują się ze swoich obowiązków właściwie. Właśnie takie założenia zostały ujęte w projekcie ustawy, który przygotowała nasza Grupa Robocza.

Podsumowując, podobnie jak inni zajmujący się regulacjami przedstawiciele naszego środowiska, oceniam jako zjawiska niekorzystne, także dla psychoterapeutów CBT, takie fenomeny, jak szybkie szkolenia prowadzone przez osoby bez wystarczających kompetencji, skracanie procesu szkoleniowego, pozorną ewaluację dorobku zawodowego czy nawet wprowadzanie studiów magisterskich (a nie podyplomowych) w zakresie psychoterapii.

Podkreślam, że moje obawy nie dotyczą szkół psychoterapii akredytowanych przez PTTPB, szczególnie tych, których absolwentów miałem możliwość poznać osobiście i przekonać się o ich warsztacie pracy.

Proszę o wyrozumiałość, jeśli moje słowa kogoś uraziły. Myślę, że dobre przygotowanie do zawodu psychoterapeuty nie zależy tak bardzo od stosowanego podejścia, jak od rzetelności odbytego szkolenia, sumiennej praktyki pod superwizją i uczciwej postawy etycznej. Niezależnie od podejścia psychoterapeutycznego mamy wspólne cele – zadbać o bezpieczeństwo pacjentów, utrzymać jakość procesu szkoleniowego oraz umożliwić wybór nurtu psychoterapii, w którym dana osoba chce się szkolić i pracować.

Potrzebujemy bezpiecznego i profesjonalnego środowiska, posiadającego narzędzia prawne do prowadzenia rzetelnej praktyki zawodowej. Dlatego konieczne jest według mnie wspólne dążenie, by doprowadzić do regulacji realizujących te wartości.