Polska oszczędza na leczeniu nowotworów. Efekt? Co rok przedwcześnie umiera ok. 30 tys. chorych 

Młode małżeństwo ze Śląska. Ona – lekarka, on – ratownik medyczny. Małe dziecko. On trzy lata temu zachorował na raka jelita grubego. Skończył dwie serie chemoterapii. Polski system ochrony zdrowia nie ma już mu nic więcej do zaoferowania.

Ona bierze dyżur za dyżurem, żeby zarobić na terapię męża. Koszt takiego leczenia to ok. 9 tys. miesięcznie. Po trzech latach choroby nie mają już żadnych oszczędności. On jest wciąż w niezłym stanie, chce się ratować. Wie, że lek najprawdopodobniej da mu kilka dodatkowych miesięcy życia. A potem może da się zastosować jeszcze jedno lekarstwo. Ona pada na nos ze zmęczenia.

Tak wygląda dziś rzeczywistość leczenia chorych na raka jelita grubego w naszym kraju. Kraju, w którym onkologia uznawana jest za jeden z priorytetów rządu.

Organizacje pacjentów onkologicznych po raz 12. złożyły w ministerstwie petycję o dostęp do leczenia zaawansowanego raka jelita grubego w III i IV linii terapii.

Zachoruje co trzeci z nas

Nowotwory to jeden z największych i najtrudniejszych problemów współczesnej medycyny. Na raka zachoruje co trzeci z nas, co czwarty umrze. Po częściowym zwycięstwie nad chorobami zakaźnymi, a także na skutek wielu sukcesów w leczeniu chorób serca, nowotwory złośliwe stały się jedną z najczęstszych przyczyn śmierci. I tak np. w Polsce w 2016 roku liczba zgonów mężczyzn z powodu nowotworów złośliwych przewyższyła liczbę zgonów z powodu chorób serca.

Możemy np. unikać niektórych szkodliwych czynników, chociażby nie palić papierosów.

Rak jest częścią naszej biologii. To choroba do pewnego stopnia wpisana w nasz los. Komórki wchodzące w skład ludzkiego ciała dzielą się nieustannie. Niektóre, jak np. krwi czy nabłonka jelita, bardzo szybko, inne, jak chociażby kości, znacznie wolniej.

Zwykle nie pamiętamy o tym, że choć po paru latach wyglądamy mniej więcej tak samo, składamy się już z zupełnie innych komórek.

Przeciętna ludzka komórka dzieli się ok. 80 razy, po czym umiera. Jest niemożliwością, by przy takiej liczbie komórek i ich podziałów nie dochodziło do błędów. Organizm pilnuje, by te nieprawidłowości naprawiać lub eliminować, ale czasem jakiś błąd przepuści. Mechanizmy naprawy szwankują coraz bardziej z wiekiem i dlatego rak jest przede wszystkim chorobą ludzi starych.

Skalpel, chemia, promienie, przeciwciała

Medycyna wymyśliła trzy główne sposoby leczenia raka: chirurgiczne wycięcie guza, naświetlenie promieniami i podanie leków niszczących chore komórki, ale oszczędzające te zdrowe. Niedawno doszła do tego czwarta, obiecująca metoda – immunoterapia, czyli podanie przeciwciał niszczących nieprawidłowe komórki.

Każda z metod ma swoje zalety i ograniczenia.

• Zabieg chirurgiczny jest najbardziej skuteczny, jeśli choroba wykryta jest we wczesnym stadium i można pozbyć się całego guza wraz z małym marginesem otaczających tkanek.
• Naświetleniami i chemią można zniszczyć każdy nowotwór, ale trzeba robić to na tyle oszczędnie i mądrze, by przy okazji nie zabić pacjenta.
• Immunoterapia jest jeszcze wciąż w powijakach, choć oddaje już spore zasługi w leczeniu np. czerniaka, raka płuca czy nerki.

Ogólna zasada jest następująca: im wcześniej wykryty rak, tym większa szansa wyleczenia. Jeśli choroba zdążyła się rozsiać, takiego pacjenta nie da się wyleczyć, choć dzięki nowoczesnym terapiom można coraz dłużej utrzymywać go przy życiu. I to w całkiem dobrej formie.

Rak staje się więc coraz częściej chorobą przewlekłą. Jeśli przestaje działać pierwszy lek (lub ich kombinacja), podaje się drugi, potem trzeci i czwarty. To właśnie wspomniana pierwsza, druga, trzecia czy czwarta linia leczenia.

W statystykach nowotworowych mówi się o pięcioletnich przeżyciach.

W przypadku raka jelita grubego po pięciu latach od rozpoczęcia leczenia żyje dziś blisko 60 proc. pacjentów. W raku piersi wskaźniki są jeszcze lepsze - 80, w niektórych populacjach w Stanach nawet 90 proc. pięcioletnich przeżyć.

Druga linia leczenia

Leki onkologiczne niestety nie są tanie. Wynalezienie molekuły, która skutecznie powstrzyma podział niesubordynowanych komórek albo je zniszczy, kosztuje. Ale onkologia to żyła złota dla innowacyjnych firm farmaceutycznych.

Pacjentów wciąż przybywa, leczenie trwa dość długo, a skorzystanie z leku to na ogół kwestia życia lub śmierci, więc ceny można windować. Dlatego leki te są w portfolio wszystkich ważniejszych producentów.

Warto pamiętać, że te 2-3 miesiąca to mediana. A zatem są pacjenci, którzy z leku w ogóle nie skorzystają, ale i są i tacy, którzy mogą zyskać 4-5-6 miesięcy życia w całkiem dobrej formie.

W przypadku np. raka trzustki – nowotworu, który wyjątkowo trudno poddaje się leczeniu – to już bardzo dobry rezultat. A taki właśnie udało się osiągnąć w ostatnim czasie dzięki pewnemu trickowi. Stary, dobrze znany lek onkologiczny umieszczono w fosfolipidowych pęcherzykach. Dzięki temu specyfik ma znacznie większe szanse dotrzeć do guza i zadziałać tam, gdzie potrzeba.

W ten sposób w raku trzustki pojawiła się druga linia leczenia w chorobie rozsianej. W Polsce na razie niedostępna.

Rak trzustki – umieralność rośnie

Rak trzustki to prawdziwy dramat. Jego wykrycie nadal praktycznie równa się wyrokowi śmierci. Lekarze wciąż nie rozumieją wielu jego tajemnic. Szybko się rozwija, długo nie daje żadnych symptomów. Zaledwie 10-15 proc. chorych nadaje się do operacji, ale u większości nawet tych operowanych dochodzi do rozsiewu choroby. I bardzo szybkiego zgonu.

Czynniki ryzyka raka trzustki to palenie papierosów, picie alkoholu, cukrzyca i otyłość. "W polskiej populacji znalazłoby się parę milionów osób, które palą, piją i są otyłe" – mówi dr Leszek Kraj. – "Na szczęście ten nowotwór zdarza się stosunkowo rzadko" – dodaje lekarz. Rocznie zapada na niego prawie 4 tys. Polaków.

Umieralność rośnie.

Kolonoskopia ratuje życie

Znacznie częstszym nowotworem niż rak trzustki jest rak jelita grubego.

W 2015 roku na chorobę tę zapadło ponad 18 tys. Polaków, zmarło ok. 11 tys. To drugi najczęstszy (po raku płuca) nowotwór złośliwy w Polsce.

Jego przebieg, charakter, leczenie, rokowanie jest zupełnie inne niż w przypadku raka trzustki.

Przede wszystkim istnieje tu badanie przesiewowe, które pozwala nie tylko na wykrycie choroby we wczesnym stadium, ale także na wyleczenie. Podczas kolonoskopii – bo o niej mowa – lekarz ogląda wnętrze jelita i jeśli natrafi na jakieś polipy, z których może rozwinąć się rak, najczęściej od razu je usuwa.

Badanie to powinien wykonać każdy z nas pomiędzy 50. a 65. rokiem życia. Nie trzeba za nie płacić, badania częściowo finansuje UE.

Rak jelita rozwija się wolno. Czas, jaki upływa od pojawienia się małego polipa do rozwoju nowotworu, to ok. 10 lat.

Raka w późniejszym stadium można operować. Lekarze też dysponują całym arsenałem leków. W tej właśnie chorobie wyróżnia się aż cztery linie leczenia. Są one standardem w większości krajów europejskich w tym m.in. na Węgrzech, Słowacji, Litwie i w Czechach. Dzięki temu czas przeżycia chorych na zaawansowanego raka jelita grubego wydłużył się z 12 miesięcy w 2000 roku do ok. 36 miesięcy obecnie.

Niestety, nie w Polsce. Polska od lat nie refunduje trzeciej i czwartej linii leczenia w tym nowotworze.

Rak jelita grubego - najwięcej do nadrobienia

W 2017 roku Fundacja Onkologiczna Alivia stworzyła oncoindex, wskaźnik mierzący dostęp do nowoczesnych terapii. Indeks wylicza się porównując to, czym należałoby leczyć raka zgodnie z najnowszymi europejskimi wytycznymi, z tym, co naprawdę jest dostępne dla polskich pacjentów. Wartość onkoindexu „0” oznacza leczenie na poziomie europejskim, „minus 100” – całkowity brak dostępu do terapii.

Ponad dwa lata temu wartość oncoindexu wyniosła minus 70. Niedawno wyliczenia powtórzono i okazało się, że wskaźnik przez ten czas praktycznie nie drgnął. Na listę refundacyjną wprowadzono wprawdzie niektóre leki, ale w międzyczasie pojawiły się nowe. Polska jak pozostawała, tak nadal pozostaje w tyle.

Skuteczność leczenia wszystkich nowotworów w kraju jest wciąż niska, także w porównaniu do państw naszego regionu.

• Średnie pięcioletnie przeżycie dla wszystkich nowotworów zgodnie z Eurocare 5 wynosiło u nas 42,47 proc. Na Słowacji 47, w Czechach prawie 52 proc.
• Z 93 zarejestrowanych leków onkologicznych niedostępnych w Polsce jest dziś aż 44.
• 34 specyfiki są refundowane, ale z licznymi ograniczeniami wprowadzonymi przez Ministerstwo Zdrowia.
• Tylko 15 leków stosuje się u nas zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi.
• To między innymi dlatego Polska ma jeden z najwyższych w UE wskaźników umieralności na raka jelita grubego – ok. 63 proc. W innych krajach umiera rocznie ok. 40 proc. pacjentów.

Pięcioletnia przeżywalność na ten nowotwór sięga z kolei w Polsce 50 proc., do najlepszych brakuje nam aż 20 proc.

"Największe deficyty lekowe dotyczą dwóch z czterech największych zabójców Polaków: właśnie raka jelita grubego i raka piersi" – mówił podczas niedawnej konferencji prasowej w Warszawie prof. Cezary Szczylik [profesor odnosił się wyłącznie do największych zabójców onkologicznych; być może przy niszowych nowotworach, które zabijają niewiele osób rocznie, skala braku leków może sięgać wg. oncoindexu nawet minus 100].

W tym pierwszym przypadku na polskich listach refundacyjnych brakuje trzech nowoczesnych leków, w drugim aż 9. Ale to w raku jelita grubego mamy najwięcej do nadrobienia.

Nie leczymy po europejsku

Na problem niedostępności leków onkologicznych w Polsce od dawna zwraca uwagę NIK. W raporcie z marca 2017 roku zatytułowanym „Dostęp pacjentów onkologicznych do terapii lekowych w Polsce na tle aktualnej wiedzy medycznej” czytamy, że:

„Tylko w przypadku jednego nowotworu spośród 19, które są najczęstszą przyczyną zgonów pacjenci mogą mieć pewność, że ich leczenie będzie prowadzone z użyciem najnowszych leków i metod terapeutycznych”. Tym jednym nowotworem leczonym rzeczywiście po europejsku jest rak jajnika.

Z raportu NIK można dowiedzieć się także, że stopniowo zwiększa się udział pacjentów w kosztach. I tak w 2016 r. pacjenci dopłacili do refundowanych leków onkologicznych 49 mln zł, co stanowiło wzrost o 15 mln zł, tj. o 44 proc. w stosunku do roku 2014, kiedy dopłata ta wyniosła 34 mln zł.

Po to, żeby lek dostał się na listę refundacyjną, najpierw musi go pozytywnie zaopiniować rządowa Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Jeśli nawet tak się stanie, rząd potem robi wszystko, żeby jak najbardziej opóźnić cały proces.

NIK podaje, że „okres pomiędzy wydaniem rekomendacji Prezesa AOTMiT dla ocenianego leku, a jego pojawieniem się na liście refundacyjnej w 2016 roku, wynosił średnio 362 dni. Ten czas dla leków onkologicznych był jeszcze dłuższy i wynosił 460 dni”.

Nie jesteśmy krajem trzeciego świata

Osoba z branży, z którą rozmawiam, pracuje na „pierwszej linii frontu”, odbierając telefony od zdesperowanych pacjentów. Pytają, gdzie mogliby ewentualnie kupić lek taniej, może gdzieś w Europie, czy firma nie byłaby w stanie sfinansować im terapii, itd., itp.

To właśnie od niej usłyszałem historię małżeństwa ze Śląska przytoczoną na początku tekstu. "To trudne rozmowy. Do tej pory je bardzo przeżywam" – opowiada lekarka.

Refundacja drogich leków onkologicznych to niełatwy problem, z którym borykają się także kraje bogatsze od nas. Z jednej strony trzeba ważyć zawsze ograniczone środki, z drugiej są oficjalne rekomendacje europejskich i amerykańskich organizacji lekarskich.

Można by spytać, czy Polskę w ogóle stać na terapie, które nie są w stanie wyleczyć chorego z nowotworu, a wyłącznie ofiarować mu kilka, może kilkanaście dodatkowych miesięcy życia.

Magdalena Zmysłowska, rzeczniczka prasowa Polskiej Ligi Walki z Rakiem, zżyma się na takie postawienie sprawy.

Zgodnie z International Monetary Fund World Economic Outlook (October-2018) PKB Polski to 73 proc. średniego PKB w Europie. Tymczasem nasze wydatki na leczenie nowotworów to zaledwie 43 proc. średnich wydatków europejskich na ten cel.

Polska przeznacza na leki onkologiczne ok. 20 euro rocznie na osobę. Słowacja 57 euro, Słowenia 54. Mające niższe PKB niż my Węgry przeznaczają na to 42 euro, biedniejsza od nas Bułgaria 28 euro/osobę.

Las gasimy do połowy

Możemy też spojrzeć na problem od strony etycznej. No bo jak wygląda z punktu widzenia etyki to, że najpierw dajemy pacjentom dostęp do drogich, nowoczesnych molekuł w pierwszej i drugiej linii leczenia, a potem mówimy im: „Nic więcej już nie sfinansujemy. Dalej radźcie sobie sami”.

Przecież ta pierwsza i druga linia też często jest leczeniem paliatywnym, a więc tylko przedłuża życie.

Postęp w onkologii odbywa się z pewnością wolniej niż byśmy sobie tego życzyli, ale jest niewątpliwy. – To, co się nam udało zrobić przez ostatnie 5-10 lat, to zmienić sposób podawania leków lub kombinacji, żeby dotarły tam, gdzie trzeba i zadziałały na miejscu – mówi dr Leszek Kraj.

"Ten postęp to właśnie wprowadzanie kolejnych linii leczenia – dodaje osoba z branży. – Czasem udaje się opracować nową przełomową molekułę. Ale na ogół to żmudne dokładanie »cegiełek«, które na koniec sprawiają, że pacjent z nieuleczalną chorobą żyje 2-3 lata dłużej. Czy to mało?