Raport NIK: Szybkie i miarodajne wykrywanie raka w Polsce niemożliwe

Najwyższa Izba Kontroli upubliczniła wyniki raportu na temat dostępności i jakości badań patomorfologicznych w Polsce w latach 2017-2019. Kontrola objęła 16 podmiotów leczniczych, w tym m.in. Narodowy Instytut Onkologii (dawniej Centrum Onkologii) w Warszawie, kilka szpitali i publicznych zakładów opieki zdrowotnej.

Patomorfolog jest lekarzem, z którym rzadko mamy kontakt osobiście, ale od którego wiedzy i doświadczenia zależą niezwykle istotne decyzje dotyczące naszego zdrowia. Aż co trzeci Polak zapada w ciągu swojego życia na nowotwór. To właśnie badanie patomorfologiczne (inaczej histopatologiczne) jest kluczowe przy rozpoznaniu i wyborze metody leczenia tej groźniej choroby.

„Takie badanie to rodzaj konsultacji pomiędzy lekarzem a lekarzem” – mówi OKO.press prof. Andrzej Marszałek, kierownik Zakładu Patologii Nowotworów Wielkopolskiego Centrum Onkologii, konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii. „Lekarz klinicysta mówi np.: »Ta zmiana na skórze mi się nie podoba. Podejrzewam, że to zmiana zapalna, ale muszę wykluczyć nowotwór«. Wycina podejrzaną tkankę i wysyła do patologa do konsultacji”.

„Współczesna medycyna, zwłaszcza ta onkologiczna, zaczyna bazować na tym, co my zrobimy” – mówi prof. Marszałek. „Dzięki naszym wskazówkom radioterapeuci wiedzą np. jak szeroko naświetlać pacjenta. Z kolei chemioterapeuci mogą dowiedzieć się od nas jaki to typ, podtyp raka, jaki jest stopień jego złośliwości, jakie receptory znajdują się na komórkach nowotworowych, od czego bezpośrednio zależy dobór odpowiednich leków.”

Priorytetowa od 2004 roku

Ci z nas, którzy zetknęli się z leczeniem onkologicznym jako pacjenci lub opiekunowie chorych wiedzą świetnie, że na wynik badania patomorfologicznego przychodzi czekać. Czasem bardzo długo, tymczasem czas w tej chorobie ma wyjątkowo istotne znaczenie. Dobrze, jeśli po tym czekaniu wynik okaże się kompleksowy, pełny. Niestety, w polskich warunkach w niektórych ośrodkach to rzadkość. Badanie często okazywało się nieprzesądzające o istnieniu nowotworu lub - w razie jego stwierdzenia - niewystarczające do podjęcia decyzji o sposobie leczenia. Ze względu na utrwalony od lat mechanizm badanie trzeba było powtarzać, uzupełniać.

Od dłuższego czasu słychać było sygnały, że nie ma komu wykonywać tych badań, że polska patomorfologia popada w coraz silniejszy kryzys. Co prawda już w 2004 roku dziedzinę tę uznano za priorytetową, ale na niewiele się to zdało.

Ponadto patomorfologia podobnie jak niemal cała nasza medycyna uległa częściowej komercjalizacji.

I to właśnie m.in. z tego powodu Najwyższa Izba Kontroli postanowiła się szczegółowo przyjrzeć funkcjonowaniu tego niewielkiego, ale jakże ważnego sektora medycyny.

Wszystko w ramach ryczałtu

Wyniki kontroli nie pozostawiają wątpliwości. W latach 2017-2019 Minister Zdrowia nie zapewnił dobrej diagnostyki patomorfologicznej – ocenia NIK. „Sposób organizacji i finansowania badań nie pozwalał na pełną ich dostępność i nie gwarantował odpowiedniej jakości ich wykonania” – czytamy w raporcie.

Jak rozumieć to zdanie napisane urzędowym językiem? Organizacja była niewłaściwa, a usługi coraz słabiej opłacane, dlatego też trudno się dziwić, że na wyniki trzeba było czekać, a do jakości niektórych z nich można było mieć spore zastrzeżenia.

„Problemem jest brak odrębnego finansowania badań patomorfologicznych. Brak odrębnej wyceny tych procedur i uwzględnianie ich kosztów w usługach medycznych świadczonych przez ambulatoria i szpitale, powoduje wybór najtańszych metod diagnostycznych” – piszą autorzy raportu.

Prof. Andrzej Marszałek tłumaczy to w następujący sposób:

„Zła sytuacja w patomorfologii to wynik zmian systemowych i zgubienia takiego całościowego spojrzenia na ochronę zdrowia i na system pomocy pacjentowi. W chwili, gdy przeszliśmy na bardziej komercyjne rozliczanie medycyny, kiedy tworzono różne grupy zabiegów, wtedy tzw. frontmeni [np. chirurdzy] walczyli o to, by ich procedury były właściwie wyceniane, a procedury patomorfologiczne zostały schowane w takim dużym worku, który się nazywa ryczałt szpitala. I trudno było oczekiwać, że szpitale, które zresztą mają ograniczone środki, będą szczególnie traktować jeden element tego worka, tj. patomorfologię. Dotyczy to zwłaszcza tych szpitali, które nie zajmują się wysokospecjalistycznym leczeniem, ale mają u siebie pacjentów z podejrzeniem nowotworu.

Stąd wybór najtańszych metod diagnostycznych. A że w efekcie pacjent z wykrytym nowotworem udaje się potem do specjalistycznej kliniki, w której badanie trzeba robić od nowa, by dopiero ustalić cechy tego nowotworu, sposób leczenia, że traci się w ten sposób kolejne cenne tygodnie, to już nikogo – poza naturalnie chorym – nie interesuje.

Badania na raty

„Raport NIK pokazał czaro na białym absurd tego systemu” – przekonuje prof. Marszałek.

„Bo mamy dobrych patologów, mamy zakłady, które dobrze pracują, patolodzy jeżdżą na konferencje (także międzynarodowe), podnoszą swoje kwalifikacje, ale często nie mogą zrealizować pełnego badania, bo przychodzi ten, kto płaci i mówi: »Po co mi tyle danych? Następnym razem proszę o krótką odpowiedź. Ja i tak wysyłam tego pacjenta do onkologa, więc mi to niepotrzebne«”.

System przez lata doprowadził do sytuacji takiej, że jeżeli pacjent nie trafi od razu do dobrego ośrodka, to jego diagnostyka może trwać naprawdę długo i być wielokrotnie powtarzana” – dodaje lekarz.

„W przypadku pacjentów zgłaszających się po raz pierwszy na wizytę do gabinetów Instytutu Onkologii z wynikiem badania histopatologicznego, wykonanym w innym podmiocie (zarówno w publicznym, jak i prywatnym):

• 25 proc. wyników badań zawierało jedynie rozpoznanie wstępne, które nie mogło stanowić podstawy do podjęcia decyzji terapeutycznych;
• 20 proc przypadków, wymagało zmiany rozpoznania lub jego uzupełnienia, które w istotny sposób zmieniło rozpoznanie pierwotne;
• 40 proc. wymagało rozszerzenia diagnostyki o badania immunohistochemiczne, histochemiczne lub/i molekularne” – czytamy w raporcie NIK.

„[W efekcie] tylko w 10 proc. przypadków rozpoznanie patomorfologiczne było prawidłowo ustalone, bez konieczności wykonywania dodatkowych oznaczeń immunohistochemicznych, histochemicznych i badań molekularnych.”

0,9 proc. wszystkich kosztów

„Nie lubię tego akurat wyliczenia” – mówi prof. Marszałek. „To tak jakby 90 proc. badań w Polsce było do wyrzucenia. I tę daną o 90 proc. natychmiast podchwyciły media. Tymczasem po pierwsze to nie wina lekarzy. Po drugie pewne badania wykonują tylko niektóre placówki w Polsce. Są takie, które robi się wyłącznie w Narodowym Instytucie Onkologii”.

„W wyliczeniu wskazano, że badania uzupełniano - czyli być może część diagnostyki była dostępna jedynie w zakładzie patomorfologii o wyższym stopniu referencyjności (analogicznie jak relacja poradnia lekarza rodzinnego i jednostka lekarza specjalisty). Warto pamiętać, że w bardzo wielu ośrodkach w naszym kraju diagnostyka patomorfologiczna jest prowadzona rzetelnie. Medialnie nośny »skrót myślowy« jest niesprawiedliwy i krzywdzący dla całego środowiska patomorfologów pracujących zgodnie ze sztuką”.

Ile kosztują badania patomorfologiczne?

Prof. Marszałek opowiada następującą historię:

„Do gabinetu profesora X przychodzi pacjent VIP. Profesor dzwoni do mnie i mówi: »Tam, gdzie zwykle wysyłam materiał, ktoś wyjechał na urlop, nie będzie go przez miesiąc a ja mam VIP-a, zapłacę za wszystko. Zrób mi proszę szybko pełną diagnostykę«.

Profesor pobrał od VIP-a materiał z gardła, przysłał do nas. Tymczasem okazało się, że w materiale wykryliśmy chłoniak [nowotwór hematologiczny]. Zrobiliśmy w ciągu 4 dni pełną diagnostykę. Jej koszt wyniósł 2700 zł. Kiedy wysłaliśmy rachunek profesor bardzo się zdziwił.

- Wziąłem od mojego pacjenta za całą wizytę 300 zł – powiedział.

- OK, ale nie powiedziałeś, że mnie ograniczasz, ale że chcesz szybko pełny wynik. Teraz pacjent może natychmiast iść do hematologa i powiedzieć, że ma pełne rozpoznanie i prosić o rozpoczęcie leczenia.

- Ale ja nie miałem pojęcia, ile to kosztuje.

- Bo pracujesz w szpitalu i się tym nie interesujesz”.

Według raportu NIK koszty diagnostyki patomorfologicznej stanowiły ok. 0,9 proc. kosztów świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

„Czy to dużo? Możemy powiedzieć dużo, tylko, że ja mam w Zakładzie ponad 30 tys. badań tkanek/narządów pacjentów plus 20 tys. biopsji cytologicznych.

Światło w tunelu

Kontrola NIK wykazała spore zróżnicowanie regionalne, jeśli o dostępność do badań patomorfologicznych w Polsce. I tak np. w województwie mazowieckim istnieje aż 29 zakładów patomorfologii, a w opolskim i świętokrzyskim zaledwie po jednym.

„Ministerstwo nie doprowadziło do zmniejszenia zróżnicowania terytorialnego i poprawy dostępności badań diagnostyki patomorfologicznej” – czytamy w raporcie.

Kontrolerzy NIK mieli też sporo zastrzeżeń co do jakości pracy niektórych zakładów.

Istotne jest jednak to, że w całej tej sytuacji pojawia się wyraźne światło w tunelu. Co ciekawe, inicjatywa uzdrowienia sytuacji jest całkowicie oddolna – wyszła od samych lekarzy patologów.

Uznali oni, że trzeba zmienić tu dwie sprawy. Po pierwsze, opracować standardy jakościowe w patomorfologii, które zostaną oficjalnie uznane przez władze. A po drugie zawalczyć o odpowiednie finansowanie wszystkich tych badań, które są uzasadnione merytorycznie w danej sytuacji.

Są standardy jakościowe, pora na finansowe

„Patologów w Polsce jest ponad 400. Proszę sobie wyobrazić, że ponad 100 spośród nich, czyli jedna czwarta, zgodziła się z własnej woli opracować takie standardy jakościowe” – opowiada prof. Marszałek. „Prace zostały zintensyfikowane dzięki wdrożeniu przez Ministerstwo Zdrowia programu ze środków PO WER [Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój]”.

„Patolodzy pisali standardy licząc się z tym, że jak już je opracują, to potem będą ich przestrzegać (profesor powiedział to bardziej obrazowo: »nałożą sobie to chomąto na szyję«) i wskażą klinicystom, że pełne badanie składa się z wielu elementów. Ustalono np., że w przypadku raka piersi trzeba obligatoryjnie zrobić minimum 4 badania immunohistochemiczne, bo inaczej jest ono bez sensu. Samo powiedzenie, że to rak, bez ustalenia tzw. receptorów komórkowych nie daje podstaw do leczenia”.

Standardy trzeba było zredagować. Podjęła się tego trójka lekarzy, w tym mój rozmówca.

Potem poddać je jeszcze publicznej krytyce. W arkuszu excellowskim znalazło się łącznie 1748 uwag, które redaktorzy uwzględnili. Profesor Marszałek opowiadał o procesie powstawania standardów w trakcie tegorocznej Letniej Szkoły Onkologii. Jego wykład można obejrzeć na You Tube (od 55 minuty).

Ministerstwo Zdrowia we wrześniu 2020 uznało te standardy.

Do pełni szczęścia pozostaje zapewnienie odpowiedniego finansowania. Ale i tu jest nadzieja. Ministerstwo zamierza bowiem przeprowadzić w tym celu specjalny pilotaż. W jego przygotowaniu brała udział Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, która dba o sensowne i uzasadnione wydawanie pieniędzy z kasy państwowej. Rozporządzenie w kwestii startu pilotażu powinno być podpisane lada dzień.

„Wychodzimy powoli na prostą” – cieszy się prof. Marszałek.

To stosunkowo rzadka sytuacja, by kontrola NIK toczyła się równolegle z oddolnymi działaniami środowiska zmierzającymi do poprawy sytuacji w kontrolowanym sektorze życia publicznego. Jeden z wniosków raportu „przyspieszenie prac nad wyodrębnieniem procedur diagnostyki patomorfologicznej dla określenia ich kosztów oraz wyceny” ma naprawdę szansę doczekać się realizacji w stosunkowo niedalekiej przyszłości.