Reforma psychiatrii dziecięcej. Lekarka: "Było źle, a teraz jest gorzej". Co nie działa? [ROZMOWA]

Po medialnej burzy wywołanej odrzuceniem poprawki senackiej, zgodnie z którą na psychiatrię dzieci i młodzieży miało trafić dodatkowe 80 mln, rząd zdecydował o przesunięciach w budżecie i przeznaczeniu na ten cel 220 mln zł. Na konferencji prasowej 20 stycznia premier Mateusz Morawiecki, minister zdrowia Adam Niedzielski w towarzystwie krajowej konsultantki ds. psychiatrii dzieci i młodzieży prof. Barbary Remberk, zaprezentowali plan. Za 220 mln złotych rząd zamierza m.in.:

• poprawić infrastrukturę, w tym przeprowadzić remonty i unowocześnić istniejące placówki – na ten cel zaplanowano 120 mln;
• uruchomić całodobową bezpłatną infolinię, czat oraz e-mail;
• zwiększyć dostępność świadczeń i przeprowadzić szkolenia;
• uruchomić program profilaktyki uzależnień cyfrowych.

Minister Niedzielski zapowiedział także retaryfikację świadczeń. Takie zapewnienie ucieszyło krajową konsultantkę prof. Remberk, która podkreśliła, że jest to "bieżąca potrzeba placówek, które istniały do tej pory".

Gdy w lutym zeszłego roku wiceministra zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko opisywała plany reformy, zapowiadała otwarcie 300 placówek opieki środowiskowej w ciągu roku. Powstało 139. Częściowo zawiniła pandemia, przez którą wstrzymano konkursy. Ale to nie jedyny problem.

"NFZ ma tendencję, żeby zapłacić mało za jak najwięcej porad, tylko trzeba jeszcze mieć ludzi, którzy chcą to robić" – mówi OKO.press Kalina Skwarska, specjalistka psychiatrii dzieci i młodzieży, pediatra i Ordynatorka Dziennego Oddziału Psychiatrycznego dla Dzieci i Młodzieży w Gdańskim Centrum Zdrowia [cała rozmowa poniżej].

Pieniądze się przydadzą, ale czy tak wydane?

Krzysztof Olkowicz, Główny Koordynator do spraw Ochrony Zdrowia Psychicznego w Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich, mówi OKO.press, że właśnie wycena świadczeń jest jednym z największych problemów reformy psychiatrii dzieci i młodzieży. Oprócz samej kwoty płaconej przez NFZ za świadczone porady i leczenie, wadą reformy psychiatrii dzieci i młodzieży jest też przyjęta zasada rozliczania – placówkom płaci się za liczbę wykonanych usług, nie za objęcie opieką określonej liczby potrzebujących, jak to działa w przypadku powstających w ramach reformy placówek dla dorosłych.

Olkowicz tłumaczy: "Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego przewiduje odejście od zasady finansowania pojedynczych usług na rzecz finansowania ryczałtowego i przyjęcie odpowiedzialności terytorialnej. Na tej zasadzie realizowana jest reforma Centrum Zdrowia Psychicznego dla dorosłych, natomiast reforma psychiatrii dzieci i młodzieży w dalszym ciągu odbywa się na zasadzie finansowania pojedynczych świadczeń".

Jego zdaniem to właśnie powód, dla którego po dwóch latach trwania reformy z planowanych 300 ośrodków I stopnia referencyjności powstało dopiero 139. Z kolei z tej liczby tylko 30 proc. wypełnia kontrakt, czyli realizuje minimum 412 porad miesięcznie. Ta liczba świadczeń narzucana jest ośrodkom przez NFZ z góry.

Olkowicz: "Ustalono, że poradnie w ramach I poziomu referencyjnego mają udzielać miesięcznie minimum 412 porad, tymczasem od samego początku środowisko psychologów i psychoterapeutów mówiło, że jest to niewykonalne, zwłaszcza w warunkach pandemicznych. Psychologowie zrzeszeni w Ogólnopolskim Związku Zawodowym Psychologów prosili prezesa NFZ [był nim wtedy obecny minister zdrowia – przyp. red.] o spotkanie – ich prośba została odrzucona. Jeśli to środowisko jest lekceważone, to reforma wychodzi, jak wychodzi".

Ekspert dodaje, że "przy ryczałtowym rozliczaniu NFZ traci pełną kontrolę nad środkami, ale rozwiązaniem byłoby opracowanie standardów i monitoring, nie sztywne narzucanie liczby porad". Takie działanie byłoby trudniejsze, mogłoby jednak rozwiązać problem zbyt sztywnych wymogów i sprawić, że zainteresowanie tworzeniem nowych placówek się zwiększy. Tymczasem "NFZ jest bardziej księgowym, niż kreatorem polityki" - kwituje Olkowicz.

"Potrzebujemy przede wszystkim ludzi do pracy i odpowiednich stawek, żeby można było dobrych specjalistów ściągnąć ze strefy prywatnej" – tak plany finansowe komentuje Kalina Skwarska.

O reformie, leczeniu dzieci i młodzieży oraz o tym, jak i za co płaci NFZ

Hanna Szukalska, OKO.press: W sierpniu ubiegłego roku prezes NFZ został ministrem zdrowia. Zrozumienie dla problemów placówek ochrony zdrowia wzrosło?

Kalina Skwarska: Chciałabym powiedzieć coś dobrego, może ma pani jakieś inne pytanie?

To może: czy widzi pani pozytywne skutki reformy psychiatrii dzieci i młodzieży?

Było źle, a teraz jest gorzej. Rozgrzebaliśmy reformę, która stanęła na początku drogi.

Krajowa konsultantka ds. psychiatrii dzieci i młodzieży prof. Barbara Remberk na konferencji z premierem i ministrem zdrowia wyraziła optymizm w sprawie reformy.

Prof. Barbara Remberk wyraziła nadzieję na retaryfikację świadczeń, która jeżeli się spełni, to będziemy szli w dobrym kierunku. Natomiast pan minister zdrowia powiedział, że jesteśmy na placu budowy. Po 2 latach trwania reformy. Z mojej perspektywy od wejścia tej reformy sytuacja niestety wręcz się pogorszyła dla pacjentów, bo na przykład wprowadzono ograniczenie wiekowe dla młodzieży.

Pisaliśmy o tym - pełnoletnia młodzież nie może być już przyjmowana na młodzieżowe oddziały dzienne i rehabilitacyjne. Wcześniej lekarz mógł zdecydować o leczeniu na takim oddziale nawet osoby starszej, jeśli kontynuowała naukę w szkole średniej.

Tak, po wielu interwencjach NFZ zdecydował jednak, że warunkowo można przyjąć osoby do 21. roku życia. Z tym, że powyższe dotyczy tylko kontynuacji leczenia u świadczeniodawcy, czyli w tej samej instytucji, która obejmowała opieką pacjenta do ukończenia 18 roku życia. Czyli jeżeli ktoś się leczył w innej niż nasza poradni zdrowia psychicznego i chce przyjść do nas na oddział dzienny, a ma 18 lat, to nie może. To absurd, bo jesteśmy jedynym oddziałem dziennym w województwie pomorskim i ten młody człowiek nie ma innej możliwości przyjścia na oddział dzienny niż do nas.

Zdaniem NFZ taka osoba powinna trafić na oddział dla dorosłych.

Osoba, która ma skończone 18 lat, jest w II lub III klasie liceum i pójdzie na oddział psychiatryczny dla dorosłych, nie odnajdzie się wśród starszych osób. Na dodatek te oddziały nie zapewniają edukacji. Po przerwie związanej z leczeniem ryzyko, że taka osoba nie skończy szkoły i nie zda matury, jest duże. Nie wiem, czy nam o to chodzi.

NFZ o tym wie, ale zapisu nie zmienił.

Korespondencja, którą wymienialiśmy z NFZ wskazuje, że Funduszu nie interesuje realizacja przez pacjentów nauki, gdyż zajmują się wyłącznie finansowaniem świadczeń opieki zdrowotnej. To moim zdaniem ogromny problem, bo nastolatek nie składa się z nastolatka właściwego i jakichś obocznych rzeczy – nastolatek żyje i funkcjonuje w jakiejś społeczności, i w tym przypadku jest to społeczność szkolna, więc sprawy szkolne, rówieśnicze relacje, nauka i problemy z nią po prostu należą do części osobowości i świata dziecka.

Porozmawiajmy jednak o pieniądzach.

Uważam, że pierwsza rzecz, która jest potrzebna, żeby reforma się powiodła, i o tym wspominała też prof. Barbara Remberk, to po prostu inna wycena świadczeń.

Na psychiatrię dzieci i młodzieży ma zostać przekazane dodatkowe 220 mln złotych, z czego 120 mln na remonty placówek.

Te 220 mln to i tak za mało, uważam. Odnośnie remontów – podczas prezentacji pan minister Adam Niedzielski i pan premier Mateusz Morawiecki mówili o tym, jak ważna jest środowiskowa, ambulatoryjna opieka psychiatryczna i psychologiczna. A gdzie są potrzebne remonty? Moim zdaniem najbardziej w szpitalach, tam są największe zaniedbania.

To jest oczywiście potrzebne, ale jeżeli chodzi o oddziały dzienne, o przychodnie, to przede wszystkim brakuje doświadczonego personelu i odpowiedniej wyceny świadczeń. Bo tam pracuje się ludźmi, nie sprzętami. Potrzebujemy przede wszystkim ludzi do pracy i odpowiednich stawek, żeby można było dobrych specjalistów ściągnąć ze strefy prywatnej.

O tym, że świadczenia w ramach reformy wycenione są za nisko, mówił nam Krzysztof Olkowicz z biura RPO. Ale pani pracuje jeszcze poza tym nowym systemem.

Jesteśmy pozostałością dawnego systemu, czyli oddziałem dziennym, ale mamy też towarzyszącą mu poradnię. Zgodnie z reformą jesteśmy ośrodkiem najbliższym drugiemu stopniowi referencyjności, ale żeby się nim stać, potrzebujemy jeszcze zespołu leczenia środowiskowego dla dzieci i młodzieży. Żeby go stworzyć, musimy wystartować w odpowiednim konkursie, a te przez pandemię zostały wstrzymane.

Czyli obok siebie są dwa systemy: raczkujący nowy i stary. A w obu problem z wyceną świadczeń.

Tak, bo NFZ ma tendencję, żeby zapłacić mało za jak najwięcej porad, tylko trzeba jeszcze mieć ludzi, którzy chcą to robić. Przykładem takiego myślenia są słowa pana ministra, który podkreślał, jako dowód pochylenia się nad trudną sytuacją psychiatrii dzieci wprowadzenie braku limitów świadczeń z zakresu opieki psychiatrycznej. To oznacza, że NFZ zapłaci za tyle porad, ile specjaliści w tych poradniach wykonają. Ale to za mało. Te świadczenia muszą być dobrze wycenione.

Założenia są dobre wtedy, gdy są wykonalne.

Czyli brakuje poradni, bo specjalistom w publicznym systemie za pracę płaci się za mało, żeby chcieli tam pracować?

Myślę, że wystarczy zobaczyć, jakie osoby pracują na oddziałach zamkniętych – głównie osoby młode albo stażyści. Jak się wyszkolą, to odchodzą do gabinetów prywatnych, bo tam po prostu mogą więcej zarobić. Wynagrodzenia psychiatrów są wyższe niż psychologów i psychoterapeutów, ale nie są to kwoty, które mogłyby wywołać masowe zainteresowanie tym kierunkiem.

Rządzący chcą zachęcić do zawodu psychoterapeuty dziecięcego darmowymi kursami, co jest krokiem w dobrą stronę, bo za takie kursy trzeba płacić dziesiątki tysięcy złotych z własnej kieszeni. A psychiatria dziecięca stała się kierunkiem priorytetowym. Czy widzi Pani już jakieś pozytywne zmiany po tych decyzjach?

Jeszcze nie widzę. Nie słyszałam, żeby u nas w Gdańsku była jakaś wzmożona ilość osób, które chcą się specjalizować w psychiatrii dzieci i młodzieży. To bardzo trudna specjalizacja nie gwarantująca wysokich zarobków. Nie da się przyjąć wielu pacjentów w ciągu godziny, jak np. w przypadku USG, gdzie badanie jednej osoby trwa kilkanaście minut. Jeżeli przychodzi dziecko z problemami psychicznymi, to trzeba porozmawiać nim, z jego rodziną i taka wizyta trwa co najmniej godzinę.

A jak teraz w pandemii działa poradnia i pani oddział?

Jeżeli chodzi o poradnię, to działamy hybrydowo: udzielamy teleporad, a część pacjentów przyjmujemy normalnie. Z kolei oddział dzienny działa normalnie na miejscu, ponieważ NFZ nie przewidział działania hybrydowego ani online, więc po prostu nasi pacjenci przychodzą. Wiadomo, że jeżeli ktoś jest chory, zaziębiony, ma jakieś objawy COVID, to nie przychodzi.

I wtedy przerywa leczenie?

Jeśli pacjent zachoruje na COVID i ma test dodatni, a czuje się w miarę dobrze, to udzielamy mu pomocy: ma psychoterapię online, rozmowy z psychiatrą online i lekcje online. Prawdopodobnie NFZ nam nie zapłaci, bo nie przewidział świadczeń z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych na oddziałach dziennych.

Robicie to za darmo?

Obawiam się, że tak będzie. W systemie pojawia się informacja, że dana osoba jest w izolacji, czyli nie ma jej fizycznie u nas. A my nie możemy pacjenta wypisać tylko dlatego, że ma COVID, to nieetyczne. Żeby NFZ zapłacił, mogłabym taką osobę wypisać i udzielać jej pomocy online w poradni, gdzie NFZ taką formę dopuszcza.

Problem w tym, że nasza szkoła jest przyszpitalna i może udzielać lekcji tylko pacjentom z oddziału, więc wtedy ta osoba traciłaby lekcje. Mogłaby wprawdzie wrócić do swojej poprzedniej szkoły na zdalne lekcje, ale po kilku miesiącach leczenia ta osoba nie wejdzie płynnie w tok nauki. No więc efekt jest taki, że nie wypisuję. NFZ ma podstawy, żeby nie zapłacić.

Brzmi absurdalnie.

Dokładnie, zwłaszcza że najczęściej młodzież przechodzi COVID w miarę lekko i bardziej chodzi o to, żeby odizolować tę osobę, żeby nie zarażała innych. Mamy na oddziale dzieciaki z dużymi zaległościami szkolnymi, z problemami w uczeniu się, więc dla nich siedzenie bez możliwości nauki dziesięć dni w domu jest po prostu bez sensu, zwłaszcza, że ich stan psychiczny również nie jest dobry. Potrzebują i pomocy, i szkoły. W pandemii obserwujemy większą zgłaszalność i większe problemy młodzieży, które pandemia albo wywołuje, albo wpływa na pogorszenie stanu psychicznego.

Czyli obchodzi pani system i leczy te osoby za darmo. Co na to NFZ?

Panuje urzędnicza sztywność, przewidzieliśmy to przecież i możemy robić terapię na oddziale online, ale NFZ nie daje takiej możliwości. To jest naprawdę trudne, bo