Specjalistyczne poradnie zamknięte, pacjenci przesuwani na styczeń. Bo obowiązują limity NFZ  

Dr Bartosz Fiałek, przewodniczący kujawsko-pomorskiego regionu Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, opowiada OKO.press:

„Jeden z kolegów lekarzy napisał w mediach społecznościowych, że dostał propozycję umowy o pracę w specjalistycznej przychodni.

»Czy ktoś z kolegów spotkał się z podobnymi zapisami w umowach lub z niewypłacaniem pieniędzy z powodu przekroczenia limitu?« - spytał lekarz”.

„Postanowiłem sprawdzić jak to się ma do rzeczywistości w publicznej ochronie zdrowia” – mówi Fiałek.

Wizyta tak, ale w nowym roku

Bartosz Fiałek właśnie skończył rezydenturę z reumatologii w bydgoskim Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. dr. Jana Biziela. W szpitalu tym mieści się poradnia reumatologiczna. Spytał współpracowników jak wygląda kwestia limitów w tej placówce.

Jakież było jego zdziwienie, gdy dowiedział się, że właśnie z tego powodu poradnia od października 2019 jest zamknięta. Wznowi działalność w styczniu 2020, gdy lekarze zaczną przyjmować w ramach limitów obowiązujących w nowym roku kalendarzowym.

Dopytuję jak to możliwe.

„Wyobraźmy sobie, że NFZ podpisuje z poradnią kontrakt na świadczenie usług reumatologicznych i kontrakt ten opiewa np. na 10 tys. punktów na miesiąc” – tłumaczy Fiałek. „Dla ułatwienia przyjmijmy, że 1 punkt odpowiada jednej złotówce. Rocznie będzie to więc 120 tys. punktów, czyli 120 tys. zł”.

„Każdy przyjęty pacjent »zjada« pewną liczbę punktów, czyli pieniędzy. Np. tzw. pierwszorazowa porada I rzędu to 34 punkty, porada z kilkoma badaniami - 67 punktów, itd. Okazało się, że w tym roku założony przez NFZ limit został wyczerpany już w październiku.

Nie może też płacić za kolejne badania pacjentów. Gdyby tak postąpił, zwiększyłoby to natychmiast jego długi. NFZ nie zwróci szpitalowi ani złotówki ponad ustalony w kontrakcie limit. Koniec, kropka”.

Efekt? Dwóch współpracowników dr. Fiałka musiało poświęcić swój wolny czas na przejrzenie dokumentacji wszystkich pacjentów zapisanych na październik, listopad, grudzień 2019 i przepisać zdecydowaną większość z nich na styczeń, luty, marzec 2020. W przypadku jednego z lekarzy liczba przepisanych pacjentów wyniosła blisko setkę.

13 miesięcy oczekiwania

Jak to wygląda ze strony pacjenta?

Ponad rok temu pan X zwrócił się do lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej skarżąc się na stany podgorączkowe, utratę masy ciała, nasilające się osłabienie mięśni rąk i nóg. Lekarz zaczął podejrzewać chorobę układową tkanki łącznej i wypisał skierowanie do reumatologa.

W styczniu 2019 panu X wyznaczono termin wizyty na początek listopada 2019. Niestety, takie są dziś w Polsce terminy. Średni czas oczekiwania na wizytę u reumatologa wynosi aktualnie ok. 10,1 miesiąca.

W połowie października rejestratorka z poradni zadzwoniła z wiadomością, że z powodu wyczerpania limitu na 2019 wizyta zostaje przesunięta na koniec lutego 2020. A zatem z niecałych 11 miesięcy czas oczekiwania wydłużył się do 13 miesięcy.

Wszystko rozbija się o wspomniany limit.

To nie wina lekarzy

„Wielu pacjentów tego nie rozumie” – mówi dr Fiałek. „Niektórym wydaje się, że to lekarz specjalnie tworzy długie kolejki w państwowej przychodni. Zależy mu, żeby chorzy zgłosili się do niego na prywatną wizytę, bo z tego będzie miał większy profit. Tymczasem tak nie jest. To wyłącznie efekt złej organizacji i niewystarczającego finansowania systemu” – denerwuje się nasz rozmówca.

Innym pacjentom wydaje się, że przenoszenie chorych na późniejszy termin to z kolei zła wola osób prowadzących zapisy. Że zapisują chorych po znajomości i dlatego kolejki się wydłużają.

Chorzy świetnie znają (także z autopsji) pojęcie „kolejka”. Termin „limit” przemawia do nich znacznie słabiej. Medycy im tego nie tłumaczą, rządzący tym bardziej.

Koniec z nadwykonaniami

Lekarze też nie lubią limitów. Teoretycznie na początku roku wiedzą, że w danym miejscu nie mogą zarobić więcej niż jest zapisane w kontrakcie, ale zwykle nie sumują tego z miesiąca na miesiąc. Jeśli więc przestają zarabiać w przychodni na trzy miesiące przed końcem roku, nie jest to dla nich dobra wiadomość.

„Dawniej każdy szpital mógł się starać o zwrot pieniędzy za tzw. nadwykonania” – tłumaczy Fiałek. „Placówka podpisywała z NFZ kontrakt np. na 120 tys. punktów/złotych. Jeśli przyjęła pacjentów za 150 tys., różnica wynosząca 30 tys. to były owe nadwykonania.

Pisało się pismo i - jeśli się dobrze uzasadniło większy wydatek - NFZ często go pokrywał. Odkąd weszła tzw. sieć szpitali [stało się tak 1 października 2017] nie ma już takiego pojęcia jak „nadwykonanie”. Miałeś kontrakt na 120 tys. punktów, wykonałeś 125 tys. To oznacza, że za 5 tys. pieniędzy nie dostaniesz i że to automatycznie zwiększy dług szpitala”.

Absurdalne limity

Opisana sytuacja dotyczy naturalnie nie tylko reumatologii. „W różnych dziedzinach obowiązują różne limity, ale zamykanie poradni specjalistycznych pod koniec roku jest nagminne” – mówi dr Fiałek. „Dotyczy to np. przychodni endokrynologicznych, kardiologicznych, ortopedycznych”.

Czy nie można by tego przewidzieć i od razu zapisywać mniej pacjentów na dany miesiąc?

„Trudno to chyba dokładnie zaplanować” – mówi Fiałek. „Rejestrując trzeba brać pod uwagę, że spora część pacjentów po kilku miesiącach czekania nie zgłasza się na wizytę (statystyki mówią, że postępuje tak blisko jedna trzecia chorych). Proszę sobie jednak wyobrazić co by się stało, gdyby wszyscy zapisani rzeczywiście przyszli. Być może limit przyjęć zostałby wyczerpany już w wakacje? Ponadto niekiedy pacjentów przyjmuje się drugi raz jeszcze w tym samym roku – z powodu ich stanu zdrowia lub w celu poszerzenia diagnostyki”.

Dr Fiałek próbuje wyobrazić sobie jak działałyby limity w innych dziedzinach życia niż medycyna.

Wyobraźmy więc sobie policjanta z drogówki, któremu na jesieni kończy się limit na benzynę. Zamiast ścigać piratów drogowych czy patrolować ulice, usiądzie w ciepłym biurze i poczeka na nowy przydział paliwa od stycznia.

Albo urzędnik, któremu skończył się limit na papier i toner do drukarki. Może sobie spokojnie serfować po sieci. I tak niczego już w tym roku nie wydrukuje.

„Absurdalne?” – pyta Fiałek. „W publicznym systemie opieki zdrowotnej coś takiego ma miejsce i co gorsze, społeczeństwo się na to godzi”.

Z zawałem leczymy

Limity to nic innego jak brak pieniędzy. Gdyby NFZ wyłącznie wyceniał usługi, a potem płacił za wykonanie nie zważając na ich liczbę, system by tego nie wytrzymał.

Limity nie obowiązują w Polsce wyłącznie w sytuacji, gdy w grę wchodzi ratowanie życia pacjenta. Gdy ktoś trafia do szpitala w grudniu z zawałem serca nikt nie sprawdza, czy można leczyć w tym roku jeszcze jednego zawałowca, czy nie.

1 kwietnia 2019 Ministerstwo Zdrowia z fanfarami zniosło także limity na zabiegi usunięcia zaćmy, a ponadto na wykonywanie dwóch ważnych badań obrazowych – tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego.

Kolejki zmniejszyły się jak dotknięciem różdżki.

„To najlepszy dowód na to, że parlamentarzyści doskonale wiedzą, w jaki sposób można uleczyć publiczną ochronę zdrowia i że przyczyną niewydolności jest jego skrajne niedofinansowanie” – przekonuje dr Fiałek.

„Przeczy to też tezie, że nie ma sensu dokładać pieniędzy do źle funkcjonującego systemu. Że najpierw trzeba go zreformować, a dopiero potem zasilać finansowo. Trzeba robić pilnie i jedno, i drugie” – przekonuje lekarz.

Czy NFZ nie mógłby chociaż zwiększać limitów z roku na rok? Pewnie mógłby, ale wszystko znów rozbija się o brak pieniędzy. W planach na kolejne lata bierze się pod uwagę to, co miało miejsce w poprzednim. A skoro się udało w 2019, uda się też w 2020.

Pozorne oszczędności

W opisanej historii najgorsze jest to, że limity w publicznej ochronie zdrowia odbijają się fatalnie na kondycji Polaków.

Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, którzy do specjalisty trafiają po raz pierwszy.

„Dla kogoś, u kogo rzeczywiście zaczyna się układowa choroba tkanki łącznej, liczy się każdy miesiąc zwłoki” – ostrzega Fiałek. „Jeśli się jej w porę nie rozpozna i nie wdroży leczenia, dochodzi do powikłań, pogarsza się rokowanie. Cierpi przede wszystkim pacjent, ale taka polityka ma także konsekwencje ekonomiczne. Za leczenie powikłań trzeba bowiem płacić i to słono. Na dodatek osoby, które zachorowały np. na reumatoidalne zapalenie stawów, a nie doczekały się w porę terapii, bardzo często nie mogą pracować, przechodzą na rentę.

Na limitach na krótką metę państwo więc oszczędza, ale w dłuższej perspektywie jest to fatalne i dla chorych, i dla państwa.

Dr Bartosz Fiałek twierdzi, że lekarze sami tego nie naprawią. Tylko wyraźny społeczny sprzeciw może doprowadzić do koniecznych zmian.