Uwaga na PIMS. To nowe, groźne powikłanie po koronawirusie u dzieci. Jakie są objawy?

Sławomir Zagórski, OKO.press: Od jakiegoś czasu słyszymy coraz więcej o chorobie zwanej PIMS, zapadają na nią dzieci, które wcześniej zakaziły się koronawirusem. Do tej pory wydawało się nam, że przynajmniej dzieci są bezpieczne w zetknięciu z wirusem.

Lek. Magdalena Okarska-Napierała*: One są bezpieczne w ujęciu statystycznym, ponieważ wydaje się, że to powikłanie po zakażeniu koronawirusem u dzieci jest rzadkie. Aczkolwiek jak rzadkie, tego na razie nie wiemy. Ponieważ to zupełnie nowa choroba, nasza wiedza na jej temat jest jeszcze bardzo ograniczona. Wiemy na pewno, że to odrębna jednostka chorobowa – wieloukładowy zespół zapalny powiązany z COVID-19. Po angielsku Paedriatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated with SARS-CoV-2, w skrócie PIMS.

Jaka to skala? Szacuje się, że w USA do tej pory koronawirusem zakaziło się ok. miliona dzieci. Ale to tylko szacunek, bo dzieci tak często przechodzą zakażenie bezobjawowo, że duża ich część jest niebadana.

Więc na ten moment wydaje się, że ryzyko dla pojedynczego dziecka jest niezwykle niskie.

Ja sama w swoim szpitalu w Warszawie mam kilkanaścioro takich pacjentów. Jest to na pewno niepokojące, ale nie zaskakujące. Bo inne kraje, takie jak Stany, Wlk. Brytania czy Francja, zarejestrowały już to zjawisko wcześniej, w czasie pierwszej fali.

I co wynika z ich doświadczeń?

To też argument na to, że PIMS jest powikłaniem po infekcji, a nie samą ostrą infekcją

Ponieważ ta wiedza o zależności pomiędzy COVID i PIMS jest już dość powszechna, więc i my nie powinniśmy się czuć zaskoczeni. Gdybyśmy mieli dostęp do wiarygodnych danych o zapadalności na COVID w Polsce, prawdopodobnie moglibyśmy dość dokładnie przewidywać jaka będzie zapadalność na PIMS. My teraz zbieramy owoce tego, co się działo w Polsce z zakażeniami miesiąc temu.

Skoro w Stanach koronawirusem zakaziło się ok. miliona dzieci i odnotowano ponad 1000 przypadków PIMS, to znaczy, że co tysięczne dziecko rozwija tę chorobę.

Tak, ale – powtarzam – to bardzo ostrożny szacunek. Ponieważ jest bardzo dużo bezobjawowych dzieci i w związku z tym są słabo przebadane, to statystyka działa tu na naszą korzyść. Bo raczej wskazuje na przeszacowanie częstości zachorowań, a nie na jej niedoszacowanie.

W Polsce wyodrębniamy w ogóle wśród zakażonych dzieci?

Dane na temat zakażeń nowym koronawirusem u dzieci w Polsce nie są publicznie dostępne.

Więc nawet gdyby te dane były jawne, to i tak niewiele by to dało. Musimy więc bardziej patrzeć na dynamikę epidemii w całym społeczeństwie, na liczby zakażeń, liczby zgonów i na tej podstawie wnioskować, ile dzieci może zapaść na PIMS.

Ponieważ szczyt fali zakażeń w Polsce miał miejsce ok. 3 tygodnie temu, to jeśli chodzi o dzieci najgorsze chyba jeszcze przed nami?

Wydaje się, że przed nami.

Przykładowo, w piątek, 27 listopada przyjęliśmy czworo takich dzieci do jednego szpitala. Najpierw to były pojedyncze przypadki co parę dni, teraz jest to po kilkoro dzieci dziennie. Dostaję też mnóstwo sygnałów o nowych zachorowaniach z całego kraju.

Jest pani w stanie oszacować, ile dzieci w Polsce może teraz chorować?

Na pewno kilkadziesiąt, ale myślę, że raczej więcej niż 100.

Dostaję sygnały o zachorowaniach, ponieważ biorę udział w projekcie MOIS-Cor, w ramach którego już w maju 2020 zainicjowaliśmy rejestr dzieci z chorobami zapalnymi, właśnie po to, żeby wychwycić pojawienie się tej choroby w Polsce. Pierwsze przypadki odnotowaliśmy już wiosną. Pojedyncze, rozsypane po całym kraju, bardziej takie ciekawostki niż większe zjawisko. Problem polega na tym, że rejestr jest nieobowiązkowy i biorą w nim udział ośrodki, które wykazały taką chęć.

Reklamujemy się głównie przez Facebooka, również w środowisku lekarskim. Ostatnio świadomość tego problemu bardzo się zwiększyła. Coraz więcej osób nawiązuje z nami współpracę i nasza baza rośnie, ale wciąż jest bardzo niedoszacowana.

PIMS po koronawirusie. Jakie są objawy?

Pani doktor na co należy uczulić rodziców w związku z PIMS? W Internecie jest mowa o wysokiej gorączce, która nie przechodzi przez 3 dni.

Tak to zdefiniowało WHO, bo ta choroba nie ma jeszcze ściśle ustalonych kryteriów rozpoznania. Różne instytucje podają trochę różne kryteria, ale mogę uchylić rąbka tajemnicy, że niebawem ukażą się polskie zalecenia postępowania w PIMS. I faktycznie gorączka trwająca co najmniej 3 dni będzie również naszym kryterium rozpoznania.

Odpowiedź na to pytanie jest o tyle kłopotliwa, że rozmawiając z panem obawiam się trochę - choć to już się dzieje - społecznych konsekwencji tego typu opisów jak ta choroba wygląda…

…że rodzice będą się jej doszukiwać na wyrost?

Tak.

Nasza rozmowa z pewnością nie ma na celu siania niepokoju. Chodzi wyłącznie o uświadomienie rodzicom, że takie ryzyko istnieje, tym bardziej w obecnej sytuacji epidemiologicznej.

Zatem po pierwsze, choroby można się spodziewać kilka tygodni po zakażeniu, najpewniej ok. miesiąca, raczej nie więcej niż 6 tygodni. Mówię o tym dlatego, żeby się ludzie nie obawiali, że po zakażeniu miesiącami należy obserwować dziecko pod tym kątem. Nie. PIMS rozwija się w konkretnych ramach czasowych po zakażeniu.

Druga ważna sprawa - u kogo się to rozwija. Bo co prawda zachorowania odnotowano we wszystkich dziecięcych grupach wiekowych, tj. od wieku 3 miesięcy do (to zależy od definicji) 18 czy 21 lat, a w Stanach są też doniesienia o takiej samej chorobie u dorosłych, natomiast na ogół chorują jednak starsze dzieci. Starsze z perspektywy pediatry, czyli dzieci w wieku szkolnym.

Więc choroby spodziewany się na ogół u dzieci szkolnych.

I teraz możemy przejść do tego, co się z nimi dzieje. One zaczynają bardzo wysoko, dosyć uporczywie gorączkować.

Bardzo wysoko - to znaczy?

40 stopni, czasem wyżej. Rzadko się zdarza, żeby miały jedynie nieco ponad 38. Raczej od razu zaczynają wysoko gorączkować. Często jest tak, że ta gorączka jest trudna do obniżenia – ale nie jest to żelazna reguła.

Kolejny element obrazu – problemy z brzuchem. Biegunka, wymioty, ból brzucha. Ta konstelacja może być dowolna. Mogą być tylko wymioty, może być tylko ból brzucha, ale 80 proc. dzieci ma jakiś objaw związany z brzuchem i to jest najczęściej rejestrowana dodatkowa grupa objawów obok gorączki.

Warto zwrócić uwagę, że te bóle są często bardzo silne i brzuch w badaniu ma liczne cechy odpowiadające zapaleniu wyrostka. I mogę panu powiedzieć, że mamy już w rejestrze pięcioro dzieci, które zoperowano na zapalenie wyrostka, chociaż nie to było zasadniczym problemem tych dzieci. To znaczy ten wyrostek był zapalony tak jak całe jelita są zapalone. Ale po operacji okazywało się, że dziecko jest nadal chore, że powodem kłopotów nie był wyrostek.

Opowiadam o tym, ale tylko po to, by pokreślić jak bardzo jest to podstępna choroba, a broń Boże nie mówić o tych operacjach w kategoriach błędu lekarskiego. Proszę sobie wyobrazić, że te dzieci mają zmiany zlokalizowane w dolnym prawym kwadracie brzucha – właśnie tam, gdzie jest wyrostek. Francuscy i amerykańscy lekarze też operowali swoich pacjentów.

Po to, by tego uniknąć umieściliśmy w zaleceniach, że w obecnej sytuacji epidemiologicznej, jeżeli dziecko z wysoką gorączką jest kwalifikowane do usunięcia wyrostka, powinno być jeszcze skonsultowane pod kątem PIMS.

Wracając do obrazu klinicznego. Najczęściej początek choroby wygląda tak, że dziecko gorączkuje i ma problemy z brzuchem, dlatego wszyscy myślą…

…że się zatruło.

Tak. Że ma jakąś chorobę infekcyjną układu pokarmowego.

Później jednak dochodzą inne objawy, zdarzają się one mniej więcej u połowy dzieci. Jest to wysypka, często szczególnie nasilona w obrębie rąk i stóp, zapalenie spojówek, obrzęki dłoni i stóp. To dość specyficzne, bo przypomnę, że mamy do czynienia z dziećmi starszymi. I o ile maluchy chorujące na choroby zakaźne wieku dziecięcego często tak wyglądają, o tyle żeby 12-latek miał zapalenie spojówek, wysypkę i gorączkę 40 stopni, to to jest bardzo podejrzane, bardzo nietypowy układ objawów w tym wieku.

Do tego jeszcze dochodzi czerwony, truskawkowy język, zaczerwienione wargi. Te ostatnie objawy są też typowe dla choroby Kawasakiego. Słyszał pan o niej?

Tak. Pisano o niej na wiosnę właśnie w związku z COVID-em u dzieci.

I dlatego na samym początku, gdy pojawiła się pierwsza fala chorych dzieci, nie było do końca wiadomo, czy to choroba Kawasakiego, czy coś nowego. Dziś nie mamy wątpliwości, że to oddzielna jednostka chorobowa, ale rzeczywiście pod pewnymi względami przypomina chorobę Kawasakiego.

Kolejna grupa objawów występująca u ok. 1/3 dzieci to objawy neurologiczne. To dość szeroki worek, bo tutaj mamy apatię, drażliwość, ale też bardzo silne bóle głowy, sztywność karku, niedowład nerwów obwodowych, aż do takich bardziej dramatycznych symptomów z drgawkami i śpiączką włącznie.

Część tych dzieci diagnozuje się w kierunku zapalenia opon i czasem się okazuje, że je mają. Ale to znowu – jak przy wyrostku – nie jest bakteryjne zapalenie opon, tylko będące efektem stanu zapalnego w całym ciele.

W dużej mierze jest za to odpowiedzialne zapalenie mięśnia sercowego, które można stwierdzić dopiero w badaniach dodatkowych – badaniach laboratoryjnych, EKG i ECHO serca. To bardzo charakterystyczna cecha w tej chorobie. Uszkodzenie serca dotyczy zdecydowanej większości tych pacjentów.

Te dzieci – jak mówiłam – są bardzo słabe. Cały czas leżą, nie mają siły wstać nawet do łazienki. I tu przechodzę do meritum, jeśli chodzi o obraz dla rodziców. Dzieci nie tylko mają gorączkę, objawy dotyczące brzucha, wysypkę. Ale one wyglądają na bardzo ciężko chore, budzą niepokój rodziców. Rodzice są przyzwyczajeni, że ich dzieci od czasu do czasu chorują, ale ta choroba na ogół jest w ich ocenie gorsza niż jakakolwiek, którą widzieli wcześniej.

Mam właśnie w szpitalu 12-latka. Jego mama powiedziała, że ostatnio chorował tak ciężko, kiedy był niemowlęciem. Ona go tak ciężko chorego nie widziała przez te wszystkie lata.

Dziecko chore na PIMS musi być leczone w szpitalu

Jak to się dzieje, że ten wirus na początku dzieciom w ogóle nie czyni krzywdy, a po miesiącu jest w stanie tak zaszkodzić?

To trudne pytanie. Nie mamy na nie odpowiedzi. Punktem odniesienia jest tutaj wspomniana choroba Kawasakiego, która też jest skutkiem wcześniejszej, czasem banalnej, objawowej lub bezobjawowej infekcji.

Wywołanej przez jakiś konkretny wirus?

Nie. Ona się może ujawnić przy okazji różnych infekcji, np. po grypie. PIMS jest dużo bardziej specyficzny.

Choroba Kawasakiego jest bardzo ciekawa i popularna wśród naukowców i lekarzy. Ja też się nią zajmuję od paru lat. Opisano ją po raz pierwszy w 1967 roku i pomimo ponad 50 lat licznych prac naukowych, cały czas pozostaje niewyjaśniona. Mamy taką „biblię kawasakologów” – zalecenia American Heart Association postępowania w tej chorobie, w której po bardzo długim akapicie o patogenezie, napisane jest, że ostatecznie patogeneza jest nieznana.

Wiemy, że na skutek infekcji dochodzi do rozstroju układu odpornościowego, do jego nadmiernej aktywacji. Reakcja organizmu przypomina to, co się dzieje w sepsie. Sepsa to uogólnione zakażenie. Czyli we krwi pływa jakiś patogen – najczęściej bakteria – i to jest taki alarm dla organizmu: „Musimy się bronić”. W efekcie następuje wzmożenie zapalne w całym ciele, zagrażające bezpośrednio życiu. A tutaj nie mamy tego czynnika, który pływa. Więc skąd taka opóźniona odpowiedź organizmu – do końca nie wiadomo.

Przynajmniej objawy PIMS są na tyle niepokojące, że rodzice nie czekają aż dziecku przejdzie, tylko szukają pomocy.

Ja bym się tu nie obawiała braku czujności rodziców, a raczej utrudnionego dostępu do ochrony zdrowia. Ale to już zupełnie inny temat.

Gdzie takie dziecko powinno trafić?

Idealny scenariusz to teleporada, w ramach której lekarz ocenia, czy dziecko musi natychmiast jechać do szpitala, czy też nadaje się do zbadania. Byłoby dobrze, żeby te wszystkie dzieci z podejrzeniem choroby nie trafiały od razu do SOR-ów, bo to może utrudnić dostęp tym prawdziwie potrzebującym.

Bo nie można wykluczyć, że są jakieś łagodniejsze warianty tej choroby, ale coś takiego dużo trudniej wychwycić i opisać, dlatego takich danych jeszcze nie ma w literaturze medycznej. Chociaż my mamy na koncie jednego pacjenta, nastolatka, który latem bardzo łagodnie to przeszedł. Objawy same w krótkim czasie ustąpiły.

PIMS może zagrażać życiu?

Tak. Dane z Zachodu są bardzo niepokojące. Np. w Stanach Zjednoczonych, w największym badaniu, w którym opisano 570 dzieci, ponad 60 proc. z nich wymagało leczenia w warunkach intensywnej opieki medycznej. To straszna statystyka.

U tych dzieci dochodziło do wstrząsu. To sytuacja, kiedy ilość krwi w tzw. łożysku naczyniowym jest zbyt mała w stosunku do jego pojemności. W efekcie dochodzi do głębokiego niedotlenienia tkanek obwodowych i to jest stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Takie powikłanie pojawia się na ogół po 5-6 dniach od zachorowania. Nie wiadomo, czy w Polsce też tak będzie. Bo warto zwrócić uwagę, że w tych wszystkich danych z Zachodu, na których się opieramy, duży odsetek stanowiły dzieci innych ras - czarnej, latynoskiej.

A to oznacza, że takie dziecko powinno zdecydowanie trafić do szpitala. Bo nawet jeżeli jest w niezłej kondycji w 4. dniu choroby, to może być we wstrząsie po kolejnych 2 dniach.

Dzieci łatwo zdrowieją? PIMS ma jakieś odległe skutki?

O odległych następstwach trudno na razie powiedzieć, bo chorobę znamy od kilku miesięcy. Ale to, co jest w tym wszystkim optymistyczne, to fakt, że dzieci po zastosowaniu odpowiedniego leczenia zdumiewająco szybko wracają do zdrowia. Stają na nogi - no może nie z dnia na dzień, ale w ciągu kilku dni wracają albo do pełni zdrowia, albo zdrowia z pewnym osłabieniem, ale generalnie wyglądają bardzo dobrze.

Bardzo ciekawe jest to, że cechy zapalenia mięśnia sercowego wycofują się w ciągu kilku dni. To nietypowe, bo jak dzieci chorują na zapalenie mięśnia sercowego, na ogół jest to poważna, przewlekła choroba. A tu rzecz sprowadza się raczej do obrzęku bez martwicy, bez włóknienia i te serca na ogół bardzo szybko wracają do pełnej kondycji.

Ale jest inny problem, a mianowicie tętniaki tętnic wieńcowych. To bardzo znane powikłanie choroby Kawasakiego. Choroba ustępuje, ale niestety pozostawia taki trwały ślad u niektórych dzieci. I wiemy już, że w PIMS też do tego dochodzi, chociaż zupełnie nie wiadomo, z jaką częstością i jakie są czynniki ryzyka. Innymi słowy nie sposób oszacować, czy do tego powikłania u konkretnego dziecka dojdzie, czy nie.

W chorobie Kawasakiego wiemy, że jak podamy dziecku dożylnie immunoglobuliny, to ryzyko, że te tętniaki powstaną, spada z ok. 20-25 proc. do ok. 4-5 proc. Natomiast zupełnie nie wiemy, czy to postępowanie można tak prosto przełożyć na PIMS. Ze względu na podobieństwo między tymi chorobami i na to wspólne powikłanie w postaci tętniaków, PIMS na świecie najczęściej leczy się dożylnymi immunoglobulinami, ale czy to jest optymalne postępowanie i czy ono zmniejsza ryzyko tętniaków - nie wiadomo.

Leczenie immunoglobulinami jest bezpieczne?

Jeśli chodzi o obciążenie dla pacjenta, to jest ono niewielkie. Trzeba jednak pamiętać, że podanie każdego leku wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych. A to jest białko od innych ludzi, bo immunoglobuliny to są przeciwciała ludzkie, więc pewne ryzyko jest, ale nie takie, żebyśmy się tego obawiali.

Miewaliśmy już przed epidemią takie okresy, że hurtownie były puste i mieliśmy problem, jak leczyć dzieci ze zwykłą chorobą Kawasakiego. Tu dodatkowo jest kłopot, że dawkowanie leku zależy od masy ciała. Na chorobę Kawasakiego chorują małe dzieci, które mają po 10-15 kg. A kiedy dziś leczymy dzieci ważące kilkadziesiąt kilo, to takich ilości immunoglobulin jeszcze nigdy nie przetaczaliśmy.

W amerykańskich wstępnych zaleceniach jest powiedziane, że należy stosować albo immunoglobuliny, albo sterydy, więc ja bym nawet z dosyć czystym sumieniem zastosowała pulsy ze sterydów, gdybyśmy nie mieli immunoglobulin. Póki mamy, to dajemy, bo ten lek ma najlepszą prasę, jeśli chodzi o zapobieganie tętniakom, ale trochę błądzimy w ciemności. Na razie wiemy, że dzieci bardzo dobrze reagują na agresywne leczenie immunomodulacyjne, które przerywa stan zapalny i to tyle.

Tętniaki naczyń wieńcowych to poważna sprawa?

Tętniak to poszerzenie światła naczynia. Można by powiedzieć: „co to za problem, że naczynie jest szersze”. Otóż naczynie jest nie tylko rurką, przez którą płynie krew. Ściana tej rurki ma dość szczególną strukturę, dzięki czemu w odpowiednich momentach naczynie się zwęża i rozszerza. A jak powstanie tętniak, to znaczy, że struktura ściany tej rurki została uszkodzona i zaczyna się proces zapalny, który ma charakter przewlekły. Na początku jest poszerzenie, ale później ta ściana ulega pogrubieniu i w efekcie naczynie czasami się zwęża, a czasami pozostaje szerokie, ale jest sztywne, czyli nie reaguje odpowiednio na zmiany zapotrzebowania na tlen ze strony serca. W konsekwencji tacy ludzie mają już do końca życia podwyższone ryzyko nagłych zdarzeń sercowych, zawału, czy nawet zgonu sercowego.

W ostrej fazie można to trochę podleczyć. Zwłaszcza małe tętniaki się wycofują, ale te duże raczej zostają. To uszkodzenie na całe życie.

Ponieważ chorobę Kawasakiego znamy od ok. 50 lat, dopiero pierwsze pokolenie rozpoznanych ludzi wchodzi teraz w wiek dojrzały i można podsumować, jak im się żyło. Taki człowiek wymaga opieki kardiologicznej przez całe życie. Wymaga też leczenia trochę przypominającego to, jakie stosuje się przy chorobie wieńcowej. Trzeba brać leki przeciwkrzepliwe, żeby zapobiegać zawałowi. Trzeba mieć próby wysiłkowe co jakiś czas. Żyje się w zasadzie normalnie poza pewnymi ograniczeniami, że trzeba o siebie dbać, ale ryzyko zawału w młodszym wieku jest istotnym obciążeniem.

Czytałem, że część rodziców, których dzieci zapadły na PIMS, w ogóle nie wiedziała, że wcześniej były zakażone koronawirusem. Rozumiem, że przed postawieniem rozpoznania bada się je pod kątem SARS-CoV-2.

Tak. Część z tych dzieci ma dodatni test PCR. Niektórzy z nas bowiem wydalają materiał genetyczny koronawirusa z dróg oddechowych tygodniami. Natomiast podstawę stanowią testy serologiczne, czyli badanie przeciwciał we krwi. Te testy są bardzo różnej jakości, a różne ośrodki dysponują różnymi testami.

Ważny jest też wywiad. Ale my w polskich zaleceniach dopuścimy - podobnie jak Brytyjczycy - taką możliwość, że jeżeli nawet nie wykryjemy przeciwciał i nie mamy przesłanek epidemiologicznych, a obraz kliniczny jest wysoce sugestywny, to należy tę chorobę rozpoznać. Oczywiście przy dużym nasileniu epidemii.

Setka ciężko chorych dzieci w polskich szpitalach to dodatkowy, smutny obraz tej pandemii.

Te dzieci są niestety ofiarą naszej nonszalancji. Epidemia jest naszą wspólną odpowiedzialnością. Mamy stronę na Facebooku o dzieciach z COVID, gdzie piszę o doniesieniach naukowych na temat PIMS. Ale stale przemycam tam treści typu: „Dbajmy o siebie, o swoje dzieci, nośmy maseczki, trzymajmy dystans, ograniczmy kontakty”. Tylko tyle i aż tyle.

Magdalena Okarska-Napierała*: jest lekarką, pediatrą, pracuje w Klinice Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

PS Wytyczne postępowania w PIMS w Polsce właśnie zostały opublikowane w Internecie.