4 pytania o polskie SOR-y. Czego najbardziej im dziś potrzeba? Pieniędzy? Ludzi? Reformy systemu?

Judyta Watoła z „Gazety Wyborczej” napisała tekst pt. „SOR plus. PiS wymyślił, jak pieniądze na ratownictwo dać swoim”.

Dziennikarka poinformowała o planie ministerstwa zdrowia wydania 750 mln zł na dofinansowanie Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych. Jej zdaniem kryteria przydziału pieniędzy wymyślono tak, by wykluczyć SOR-y w dużych miastach i dać pieniądze tam, gdzie PiS ma największe poparcie.

O tym, że na SOR-ach w różnych częściach Polski dzieje się źle, wiemy od dawna. Niejednokrotnie czytamy, że ktoś czekał na tym oddziale na pomoc kilka lub nawet kilkanaście godzin.

„To właśnie tam widać każde tąpnięcie ekonomiczne, społeczne itd. Tam skupiają się wszystkie niedomagania systemu” - mówił niedawno OKO.press Jan Świtała, ratownik, autor niedawno wydanej książki „Polski SOR. Uwaga, będzie bolało”.

Wiadomość o trudnej sytuacji SOR-ów dotarła nawet do Jarosława Kaczyńskiego, który w październiku 2022 r. podczas spotkania z mieszkańcami Przemyśla mówił: „Bywa, że człowiek ciężko chory, mający swoje lata przybywa na SOR z czterdziestostopniową gorączką, a później się okazuje, że to sepsa. Spędza na krześle - bo nawet nie ma go gdzie położyć - 17 godzin. To jest taki przykład, który ja osobiście znam”.

Ten konkurs to atak PiS na miasta

Jednym z pomysłów władzy na zmianę jest wspomniany projekt dofinansowania wybranych SOR-ów.

„Wyborcza” opisała szczegółowo kryteria konkursu, który skupia się na inwestycjach. Tymczasem, zdaniem dziennika, podstawowym problemem na SOR-ach jest dziś brak personelu.

„SOR-ów jest w kraju 243. Przy kryteriach [przyjętych przez ministerstwo] odpadają praktycznie wszystkie oddziały ratunkowe w dużych miastach” – pisze Watoła.

„Regulamin konkursu ułożono tak, żeby utrzymać SOR-y, które w zasadzie nie mają racji bytu, bo obsługują za małą populację” – komentował na łamach dziennika prof. Juliusz Jakubaszko z zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej.

„Wyklucza prawie trzy czwarte SOR-ów, i to tych największych z największą liczbą pacjentów”.

Postanowiliśmy sprawdzić czego najbardziej potrzeba dziś polskim SOR-om. Spytaliśmy o to:

• Cezarego Pakulskiego, kierownika Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie,
• wspomnianego już ratownika Jana Świtałę,
• Bartosza Fiałka, mającego za sobą wiele dyżurów na SOR w Bydgoszczy i w Płońsku,
• wreszcie Stanisława Górskiego, lekarza SOR i Oddziału Szybkiej Diagnostyki z jednego z małopolskich szpitali powiatowych.

Skierowaliśmy do nich następujące pytania:

1. Czego najbardziej dziś potrzeba polskim SOR-om? Pieniędzy na sprzęt? Pieniędzy na ludzi? Tego, żeby pacjenci niepotrzebujący ich pomocy, znaleźli ją gdzie indziej?
2. Kto jest w gorszej sytuacji – SOR-y w dużych czy małych miastach? Kogo powinno się wesprzeć w pierwszej kolejności?
3. Na ile pomoc finansowa dla mniejszych ośrodków, o których pisze „Wyborcza”, rzeczywiście poprawi ich funkcjonowanie?
4. A jeśli się poprawi, czy mieszkańcy mniejszych ośrodków poczują to jeszcze przed wyborami (i będą chętniej głosować na PiS)?

Oto jakie dostaliśmy odpowiedzi.

1. Czego najbardziej dziś potrzeba polskim SOR-om?

Pieniędzy na sprzęt? Pieniędzy na ludzi? Tego, żeby pacjenci nie potrzebujący ich pomocy, znaleźli ją gdzie indziej?

Cezary Pakulski*: Polskie SOR-y jak kania dżdżu potrzebują:

• normalnego i wydolnego funkcjonowania systemu Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Nocnej Pomocy Lekarskiej oraz Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej,
• usprawnienia koordynacji pomiędzy nimi,
• rozwiązania problemu wykonywania badań laboratoryjnych na poziomie POZ i AOS (np. zupełnie osobne i niezależne od stawki kapitacyjnej środki finansowe, które nie mogą zostać wydane na inny cel) czy wprowadzenie finansowego premiowania tych jednostek POZ, których zadeklarowani pacjenci nie zgłaszają się do NPL czy SOR.

Według mnie dzisiaj pieniądze bardziej potrzebne są POZ-om i AOS, pod warunkiem, że będą mądrze wydane, a sposób ich wydatkowania musi być rzetelnie oceniany. To nie mogą być pieniądze, które podniosą stawki godzinowe lekarzy pracujących w POZ.

To powinny być pieniądze, które wyraźnie podwyższą stawki koordynatorów w POZ, które będą mogły być wydatkowane na realizację konsultacji POZ-AOS, wreszcie na wyposażenie poradni POZ, w te wszystkie sprzęty, które umożliwiłyby wykonywanie wszystkich nowych procedur tak hucznie wprowadzanych przez Ministerstwo Zdrowia do POZ: np. holter ciśnieniowy itd.

W dużych miastach (powyżej 50 tysięcy) powinny zostać odtworzone ambulatoria chirurgiczne, w których zaopatrywano by większość drobnych obrażeń, również tych, które zdarzyły się dwa, trzy dni wcześniej.

SOR-y potrzebują pieniędzy na podnoszenie kwalifikacji swoich pracowników. Jeżeli zmniejszy się liczba chorych trafiających na SOR, bo poprawi się zaopatrywanie pacjentów na poziomie POZ i AOS, nie będą potrzebne pieniądze na podnoszenie stawek godzinowych.

Jan Świtała*: Moim zdaniem pieniądze rozwiążą tylko część problemów i to - oczywista oczywistość - te najprostsze do rozwiązania, jak odmalowanie sal, w których leżą pacjenci, zakup nowoczesnego (lub nowocześniejszego niż jest obecnie) sprzętu.

I to jest naprawdę super, bo wciąż niczym dziwnym ani niespotykanym są łóżka z barierkami trzymającymi się na taśmę, jeden reduktor tlenowy (taki wihajster na butlę, umożliwiający transport pacjenta z respiratorem transportowym czy w trakcie tlenoterapii biernej). Wciąż też zdarzają się sytuacje, w których SOR z powodu awarii np. tomografu czy RTG zabezpiecza tylko część pacjentów, a reszta trafia gdzie indziej.

Jeśli mamy pacjenta z niewydolnością nerek, to opcje są trzy: niewydolność jest przednerkowa, nerkowa i zanerkowa. Tak samo jest z SOR-ami w całej Polsce, tylko że

Nie skrócimy w znaczący sposób ilości pacjentów trafiających na SOR, jeśli nie zreformujemy tego, co „przed SOR-em”, a więc lekarzy pierwszego kontaktu, pielęgniarek środowiskowych, hospicjów, ZOL-i, Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej.

Bo gros pacjentów, którzy „wymsknęli” się ogniwom „przedsorowym” to ci, którzy trafiają na SOR tylko dlatego, że nie zajmie się nimi nikt inny.

Problemy wewnątrzsorowe to temat na osobny artykuł, ale zagęszczając: Zgadzam się, że jednym z największych problemów SOR-ów jest brak personelu. Ale nieadekwatne wynagrodzenie to tylko jeden z powodów, dla których mało kto chce tam pracować

W mojej - subiektywnej - ocenie przede wszystkim są to warunki pracy:

• stres,
• praca zmianowa,
• zmienność środowiska,
• agresja ze strony pacjentów (która też w dużej mierze wynika z ich frustracji),
• brak wsparcia ze strony przełożonych i systemu, system prawny oderwany od rzeczywistości,
• oddech prokuratora na karku,
• decydenci centralni oderwani od rzeczywistości, ciągle zmieniające się zasady,
• pomysły z d… (jak TOP SOR, który jest tragicznym niewypałem),
• brak systemu no fault.

Te 750 baniek tego nie rozwiąże.

Problemy „zaSORowe” to po prostu organizacja systemu ochrony zdrowia - nie dostaniesz łóżka, jeśli wszystkie są zajęte. A są zajęte, bo leży na nich Leokadia, lat 98 z zapaleniem płuc, przywieziona z DPS-u, gdzie lekarz jest raz w tygodniu i od 48 godzin czeka na miejsce na internie.

Bartosz Fiałek*: Głównym problemem polskich oddziałów są dziś braki kadrowe. Na przestrzeni blisko roku pełnienia funkcji dyrektora ds. medycznych największe problemy z zachowaniem ciągłości diagnostyczno-terapeutycznej miałem właśnie w SOR. Mała liczba lekarzy, jeszcze mniejsza chętnych do pracy w SOR-ach, to zmora zarządców szpitali.

Oczywiście warunki sprzętowe w wielu szpitalach, jak i niektórzy pacjenci trafiający do SOR (chociaż mogliby być z powodzeniem leczeni w innych warunkach), są kolejnym czynnikiem zmniejszającym atrakcyjność pracy w szpitalnym oddziałach ratunkowych.

Stanisław Górski*: Największym problemem dzisiejszych SOR-ów jest to, że one zbierają całą biedę systemu.

A dzieje się tak, ponieważ nie działa wiele elementów systemowych.

Szwankuje koordynacja. Brakuje współpracy pomiędzy różnymi częściami systemu. Mam na myśli koordynację pomiędzy Podstawową Opieką Zdrowotną, Ambulatoryjną Opieką Specjalistyczną i szpitalem.

A do tego dochodzi opieka długoterminowa, geriatryczna. Mamy mnóstwo takich pacjentów, którzy wymagają opieki długoterminowej, onkologicznej, hospicyjnej. Załamują się nagle w domu i trafiają na SOR.

Jeszcze innym problemem jest brak ludzi.

Jeśli chodzi o niewydolność systemu, to nasza ochrona zdrowia wciąż nie podniosła się po pandemii. Gdy porównuję naszą pracę przed pandemią i teraz, to dziś jest ona dużo cięższa. Borykamy się cały czas z długiem zdrowotnym. Nie daje się przyjąć wszystkich, którzy potrzebują pomocy, bo wszędzie brakuje miejsc.

2. Kto jest w gorszej sytuacji – SOR-y w dużych czy małych miastach i dlaczego?

CP: W gorszej sytuacji zdecydowanie są SOR-y w dużych miastach, szczególnie te w szpitalach wielospecjalistycznych. W Polsce nie mamy kategoryzacji SOR-ów, rządzący nawet nie mają tego w planach. To powoduje, że dzisiaj wszystkie SOR-y powinny wykonywać te same świadczenia (poza tymi, które działają w szpitalach z centrum urazowym czy udarowym), a finalnie pracują przede wszystkim SOR-y w dużych szpitalach. SOR-y w mniejszych szpitalach pozbywają się każdego choć trochę skomplikowanego pacjenta.

Przekazywanie pieniędzy do SOR-ów w małych miastach miałoby sens, gdyby obowiązywała zasada kategoryzacji SOR-ów.

JŚ: To, kto jest w gorszej sytuacji, zależy tylko i wyłącznie od kryteriów, jakie weźmiemy pod uwagę, oceniając pracę Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych. Ilość mieszkańców przypadająca na oddział to tylko część składowej.

Inaczej rozłoży się obciążenie wynikające z zabezpieczenia i udzielania świadczeń zdrowotnych 240 pacjentom na dobę na SOR-ze, gdzie pracuje 13 ratowników i pielęgniarek ramię w ramię z 4 lekarzami. Inaczej w miejscu, w którym są 4 osoby personelu ratowniczo-pielęgniarskiego, jeden lekarz, i 40 pacjentów na dobę.

Inaczej będzie obciążony SOR w szpitalu z oddziałem udarowym, inaczej SOR z oddziałem oparzeniowym. Jeszcze inaczej będzie w centrum urazowym.

Inaczej też będzie pracował jedyny SOR w promieniu 50 km, a inaczej jeden z trzech w większym mieście.

BF: Ciężko to porównać, głównie z uwagi na inne potrzeby SOR-ów w dużych i małych miastach, a co za tym idzie – inne problemy.

W małych miastach SOR-y służą do zaopatrywania lokalnej społeczności w podstawowe świadczenia medyczne – w przypadku rozpoznania bardziej zaawansowanej jednostki chorobowej, wymagającej specjalistycznego leczenia (np. kardiochirurgicznego czy neurochirurgicznego), pacjenci po wstępnej ocenie odsyłani są do większych ośrodków. Tutaj główne problemy to braki kadrowe, często ograniczenia sprzętowe oraz lokalowe.

W dużych ośrodkach niedobory personelu są mniej dolegliwe, podobnie jak infrastruktura sprzętowo-lokalowa jest często nowocześniejsza. Głównymi problemami jest duża liczba pacjentów zgłaszających się do SOR (w związku z dużymi obszarami do zaopatrzenia), długie kolejki, konieczność posiadania bardzo szerokiej wiedzy – świadczenia podstawowe i specjalistyczne – co w dobie zagrożeń w przypadku popełnienia błędu, może odstręczać wielu do pracy w takim SOR-ze.

SG: Na małym SOR-ze pracuje się inaczej, bo pacjentów jest mniej. Ale często praca z nimi jest trudniejsza, bo my nie mamy niektórych sprzętów. Nie mamy również radiologa na dyżurze, bo małego szpitala na to nie stać.

W efekcie musimy wysyłać niektórych pacjentów na tomografię z kontrastem w godzinach popołudniowych czy w środku nocy do większych ośrodków, najczęściej do Krakowa.

Szpitale powiatowe mają mniej pieniędzy na sprzęt. W mniejszym szpitalu trudniej uzbierać dużą sumę na drogi zakup.

SOR-y w dużych miastach są bardziej obciążone i pacjenci dłużej czekają w nich na pomoc, ale to wcale nie jest równoznaczne z tym, że to właśnie one potrzebują więcej pieniędzy na infrastrukturę.

3. Czy pomoc finansowa dla mniejszych ośrodków, o których pisze „Wyborcza”, rzeczywiście poprawi ich funkcjonowanie?

CP: Na pewno będą lepiej doposażone, ale czy to poprawi ich funkcjonowanie? Zdecydowanie nie. To, że będą nowsze monitory funkcji życiowych, nowsze ssaki czy defibrylatory nie sprawi, że udzielanie pomocy również ulegnie poprawie.

Jeżeli SOR zaopatruje niewielką liczbę pacjentów, nie ma możliwości, żeby jakość udzielanej pomocy w sytuacjach zdarzeń krytycznych mogła być wysoka. Umiejętność, która nie jest ćwiczona, nie jest powtarzana, zanika.

JŚ: Odpowiadając na pierwsze pytanie, napisałem, że będzie „ładniej”, ale tylko przez chwilę. Wskazany program nosi wszelkie znamiona przedwyborczej „happeningowości”, a nie programu na najbliższe 10 lat, co oznacza - przykładowo - że może i kupią zaawansowane systemy grzewcze dla pacjentów w hipotermii, ale po roku nikt ich nie będzie używał, bo nie będzie kasy na jednorazowe kołdry do nich.

BF: Na pewno pomoc finansowa, mając finansowanie niewspółmierne do potrzeb ochrony zdrowia, będzie czynnikiem poprawiającym funkcjonowanie SOR-ów w małych miastach.

Wiemy jednak doskonale, że to nie tylko pieniądze wpływają na jakość świadczeń udzielanych w polskim systemie opieki zdrowotnej. Wraz z większym finansowaniem powinna iść reforma kładąca nacisk na edukację społeczeństwa w zakresie świadczeń, które uzyskujemy w szpitalnym oddziałach ratunkowych, oraz odbiurokratyzowania personelu medycznego, szczególnie pracującego właśnie w SOR-ach.

SG: Dodatkowe pieniądze zawsze się przydadzą. W tym wypadku są to pieniądze na infrastrukturę. Sytuacja wygląda tak, że wycena świadczeń starcza albo nawet nie starcza na bieżące wydatki. A zatem jeśli potrzebny jest remontu czy zakup nowego sprzętu, szpital musi zdobywać na to fundusze z innych źródeł, np. od samorządu.

Jest mi niezręcznie wypowiadać się na temat aktualnego projektu dofinansowania SOR-ów, ponieważ akurat nasz szpital złożył wniosek o te pieniądze. Kryteria konkursu rzeczywiście są dość dziwaczne. Jak dalece są one podyktowane polityką, trudno mi powiedzieć, bo nie mam szerszego oglądu. Na pewno konkurs faworyzuje mniejsze ośrodki.

Jeżeli jest to sensownie przemyślany projekt, jest szansa, by stało się coś dobrego. W naszym przypadku powstał m.in. ciekawy pomysł zrobienia poczty pneumatycznej, czyli systemu wysyłania materiału do badań bezpośrednio do laboratorium. Dzięki temu pielęgniarka nie będzie musiała nosić tego sama, co wiąże się z koniecznością odchodzenia od pacjentów i opóźnień w opiece nad nimi.

4. A jeśli się poprawi, czy mieszkańcy mniejszych ośrodków poczują to jeszcze przed wyborami (i będą chętniej głosować na PiS)?

CP: Tu nie chodzi o to, żeby mieszkańcy mniejszych ośrodków odczuli poprawę jeszcze przed wyborami, bo nie odczują jej ani przed, ani po wyborach (jeśli wygra je PIS). Tu chodzi o symbol pokazania, że przekazujemy pieniądze, więc dbamy o społeczność, o wyborców.

W tym samym celu planuje się wstawić w każdej gminie karetkę, w której kiedyś będą jeździć ratownicy medyczni. Wszyscy wiemy, że przez kilka najbliższych lat nie będzie to możliwe. Państwowa Straż Pożarna nie ma kadr poza absolwentami kierunków ratownictwa medycznego, którzy po studiach zostali strażakami. Kadry dopiero zaczną się szkolić od tego roku.

JŚ: Co do części odnośnie wyborów, myślę, że w jakimś stopniu na pewno.

BF: Nie jest to wykluczone. Od dłuższego czasu obserwuję pewien trend. Mianowicie, gaszenie pożarów, które rozwiązuje pojedyncze problemy na krótko, a nie prowadzi do długofalowych zmian, może zwiększyć poparcie rządzących, ale docelowo nie wpłynie na ulepszenie funkcjonowania polskiej ochrony zdrowia. Przekazanie większych środków finansowych bez jednoczesnej reformy administracyjno-edukacyjnej nie poprawi sytuacji długotrwale.

SG: Czy jeśli nasz szpital dostanie pieniądze w konkursie, mieszkańcy naszego miasta poczują to jeszcze przed wyborami? Trudno powiedzieć. Kreatywność polityków przy przecinaniu wstęgi jest duża.

Ale w naszym przypadku projekt rozpisany jest na dłuższy okres, choć zastrzegam, że nie znam wszystkich szczegółów.

Skorzystam z okazji i pochwalę się dwoma małymi innowacjami, które wprowadziliśmy sami w naszym SOR-ze. Zostaliśmy do tego w pewnym sensie zmuszeni wspomnianą zapaścią systemu.

A więc po pierwsze stworzyliśmy specjalny oddział szybkiej diagnostyki. Służy on głównie pacjentom, którzy zalegają na SOR-ze albo nie ma dla nich miejsc w szpitalu. W ten sposób sami na małą skalę zwiększamy koordynację systemu.

A drugi pomysł to zatrudnienie asystentów medycznych, którzy wspomagają nas m.in. w tworzeniu dokumentacji czy przeprowadzaniu wstępnego badania. Teraz staje się to coraz bardziej popularne, ale jak zaczynaliśmy 1,5 roku temu, to była nowość. Są to zwykle studenci ostatnich lat studiów medycznych, znacznie tańsi niż lekarze. My mamy pomoc, a oni też bardzo zyskują edukacyjnie.

Post Scriptum.

JŚ: Przemyślałem temat i dodałbym jedną rzecz, zarówno z powodów merytorycznych, jak i czystej złośliwości. Otóż w mojej ocenie, argument o tym, że dany SOR jest „tylko dla określonej grupy – mieszkańców” jest co najmniej nadużyciem.

Z dwóch powodów. Po pierwsze wszyscy podróżujemy i się przemieszczamy. Każdy z nas może mieć wypadek i trafić na SOR zarówno w Poznaniu, jak i Dębicy czy Jaśle (o ile tam są).

Po drugie - i to dobrze było widać w pandemii – SOR-y tworzą pewien łańcuch i w sytuacji, w której twój najbliższy (ale nie można powiedzieć, że rejonowy, bo nie ma rejonizacji) będzie zapchany/niewydolny/nie będzie miał odpowiedniego zaplecza, to trafisz na kolejny, oddalony.

*Dr hab. n. med. Cezary Pakulski jest członkiem Kolegium Ekspertów Instytut Strategie 2050, kierownikiem Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej PUM w Szczecinie.

*Jan Świtała, ratownik medyczny, influencer, na Instagramie konto @yanek43, autor książki „Polski SOR. Uwaga, będzie bolało”, wyd. Mando, 2022. Na SOR-ze spędził 3 lata na studiach jako sanitariusz, a potem 2 lata jako ratownik medyczny. Odszedł na własne życzenie ponad 2,5 roku temu.

*Lek. Bartosz Fiałek, specjalista w dziedzinie reumatologii, do niedawna zastępca dyrektora ds. medycznych szpitala powiatowego w Płońsku i kierownik tamtejszego oddziału reumatologicznego. Ma za sobą wiele dyżurów w IP MSWiA w Bydgoszczy, SOR w SU nr 2 im. Jana Biziela w Bydgoszczy oraz w szpitalu powiatowym w Płońsku.

*Dr n. med. Stanisław Górski, lekarz SOR i Oddziału Szybkiej Diagnostyki, Szpital Powiatowy w Małopolsce, adiunkt w Centrum Innowacyjnej Edukacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.