Co za cholera. Czy mamy się bać?

Na zdjęciu: Pacjent chory na cholerę w szpitalu w Musa Qala, w Afganistanie, 22 lipca 2022. Fot. Lillian SUWANRUMPHA / AFP

19 lipca 2025 do szpitala wojewódzkiego w Szczecinie trafiła pacjentka z objawami ostrej infekcji przewodu pokarmowego: wymiotami, biegunką i wyraźnym odwodnieniem. Z początku wyglądało to jak ciężki przypadek zatrucia pokarmowego, jednak badania mikrobiologiczne rozwiały wszelkie wątpliwości. 21 lipca potwierdzono, że chorą zakaziła bakteria Vibrio cholerae – czynnik wywołujący cholerę.

To pierwszy taki przypadek w Polsce od lat. Co jednak jeszcze bardziej zaskoczyło lekarzy i służby sanitarne, to fakt, że pacjentka nie podróżowała za granicę. Nie przebywała w krajach o wysokim ryzyku zakażenia i nie miała kontaktu z osobami wracającymi z rejonów objętych epidemią. Innymi słowy: do zakażenia doszło lokalnie – choć wciąż nie wiadomo dokładnie jak.

W reakcji na wykrycie cholery wszczęto śledztwo epidemiologiczne, a 26 osób z otoczenia pacjentki objęto kwarantanną (łącznie pod nadzorem jest 85 osób). Nie stwierdzono kolejnych przypadków, jednak ten incydent przypomniał, że nawet w krajach rozwiniętych, z dobrą infrastrukturą sanitarną, ryzyko pojawienia się nieoczekiwanych patogenów jest realne. Niepokój wzbudziło nie tylko samo zakażenie, lecz także jego tajemnicze źródło. Czy to jednorazowy epizod, czy też sygnał ostrzegawczy, że zapomniane choroby zaczynają wracać?

Czym właściwie jest cholera?

Cholera to ostra choroba zakaźna wywoływana przez bakterie Vibrio cholerae – przecinkowce gram-ujemne, naturalnie bytujące w wodach słonawych i w ujściach rzek. Choć znana ludzkości od dawna – pierwsze udokumentowane pandemie miały miejsce już w XIX wieku – choroba ta nadal pozostaje jednym z najpoważniejszych zagrożeń w miejscach, gdzie brakuje dostępu do czystej wody, kanalizacji i podstawowej opieki medycznej. Historycznie była utożsamiana z katastrofami humanitarnymi, ale dziś wiemy, że potrafi uderzyć także poza obszarami biedy – jeśli tylko spełnione zostaną odpowiednie warunki środowiskowe.

Spośród kilkudziesięciu znanych serotypów Vibrio cholerae, za większość groźnych epidemii odpowiadają dwa: O1 oraz O139. To właśnie one produkują toksynę choleryczną (CTX) – białko o działaniu enterotoksycznym, które jest głównym sprawcą objawów klinicznych. CTX składa się z dwóch podjednostek: A i B. Podjednostka B wiąże się z receptorami gangliozydowymi na powierzchni enterocytów, umożliwiając wniknięcie podjednostki A do wnętrza komórki. Tam aktywuje cyklazę adenylanową, powodując wzrost poziomu cAMP, co z kolei zaburza transport jonów sodu i chloru przez błonę jelitową. Efekt? Masywne wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita, prowadzące do gwałtownej, wyniszczającej biegunki.

Zakażenie najczęściej następuje drogą fekalno-oralną, co oznacza, że bakteria trafia do organizmu poprzez spożycie skażonej wody lub jedzenia – zwykle niegotowanych owoców morza, surowych warzyw mytych brudną wodą albo napojów przechowywanych w niehigienicznych warunkach. Co gorsza, nosiciele bez objawów mogą wydalać miliony bakterii z kałem, nie zdając sobie sprawy z zagrożenia. W takich warunkach nawet pojedyncze zakażenie może uruchomić łańcuch epidemiczny, jeśli infrastruktura sanitarna jest niewydolna.

Ile ludzi umiera co roku na cholerę?

Okres inkubacji jest bardzo krótki – od kilku godzin do dwóch dni – a przebieg może być skrajnie gwałtowny. Charakterystycznym objawem jest wodnista biegunka w ogromnych ilościach – nawet do 1 litra na godzinę – przypominająca wyglądem „wodę po ryżu” z powodu obecności śluzu i złuszczonych komórek nabłonka. Towarzyszą jej wymioty, osłabienie, skurcze mięśni (związane z hipokaliemią) i zaburzenia świadomości. Utrata płynów może sięgać 10-15 proc. masy ciała w ciągu kilku godzin, prowadząc do wstrząsu hipowolemicznego, kwasicy metabolicznej, niewydolności nerek i zgonu.

Śmiertelność cholery jest bezpośrednio związana z dostępem do leczenia. W warunkach braku opieki medycznej może sięgać 30-50 proc., natomiast przy szybkim wdrożeniu terapii rehydracyjnej spada poniżej 1 proc. Dlatego kluczowa jest szybka reakcja oraz edukacja dotycząca pierwszych objawów – zwłaszcza w regionach wysokiego ryzyka.

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), każdego roku dochodzi do 1,3-4 milionów zachorowań na całym świecie, z czego od 21 tysięcy do nawet 143 tysięcy przypadków kończy się zgonem. Są to jednak liczby szacunkowe – wiele krajów nie raportuje przypadków z powodu ograniczonych możliwości diagnostycznych, braku rejestrów lub obawy przed stratami w sektorze turystycznym. W praktyce może to oznaczać, że rzeczywista liczba przypadków jest znacznie wyższa.

W ostatnich dwóch dekadach największe ogniska cholery miały miejsce w Jemenie, Somalii, Mozambiku, Bangladeszu i Demokratycznej Republice Konga. Na przykład epidemia w Jemenie, trwająca nieprzerwanie od 2016 roku, uznawana jest za największą w historii – z ponad 2,5 mln podejrzewanych przypadków. W krajach takich jak Haiti, gdzie po trzęsieniu ziemi doszło do skażenia głównych źródeł wody, cholera zebrała śmiertelne żniwo mimo prób jej opanowania.

Zmiany klimatyczne również sprzyjają przetrwaniu i rozprzestrzenianiu się Vibrio cholerae – bakteria lepiej namnaża się w cieplejszej wodzie i może być przenoszona przez prądy morskie oraz migracje ludzi i zwierząt. Niektóre szczepy cholery mogą także przeżyć w formie tzw. bakterii VBNC, czyli żywych, ale nie namnażających się komórek – co dodatkowo utrudnia monitorowanie jej obecności w środowisku. Wszystko to sprawia, że cholera – choć przez wielu uważana za chorobę przeszłości – wciąż stanowi realne, dynamicznie zmieniające się zagrożenie dla zdrowia publicznego na świecie.

Jak walczyć z cholerą?

Wbrew złowrogiej reputacji, cholera należy dziś do chorób, które można skutecznie leczyć – pod warunkiem, że zostanie szybko rozpoznana i że pacjent otrzyma odpowiednią pomoc medyczną. Kluczowe znaczenie ma tu nie tyle zwalczanie samej bakterii, ile powstrzymanie dramatycznej utraty płynów i elektrolitów, będącej bezpośrednią przyczyną śmierci. Leczenie skupia się więc na intensywnej terapii nawadniającej, która ratuje życie i zapobiega ciężkim powikłaniom.

W przypadkach łagodnych i umiarkowanych najskuteczniejsze są doustne płyny nawadniające (ORS), które zawierają odpowiednio dobrane stężenia glukozy i soli mineralnych (głównie sodu, potasu i cytrynianów), ułatwiające wchłanianie wody przez enterocyty jelitowe. Glukoza odgrywa tu rolę „nośnika” – aktywując kotransport sodu i wody, co pozwala na szybkie przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej. Stosunkowo często chorobę da się leczyć w warunkach domowych. W ciężkich przypadkach – zwłaszcza gdy dochodzi do objawów wstrząsu hipowolemicznego – niezbędna jest hospitalizacja i intensywne leczenie dożylne. Pacjent otrzymuje roztwory krystaloidowe, a bilans płynów musi być stale monitorowany. W wyjątkowo ostrych przypadkach konieczne może być także podanie leków wspomagających ciśnienie krwi, tlenoterapii, a nawet dializ, jeśli wystąpi przejściowa niewydolność nerek.

Terapia uzupełniająca obejmuje stosowanie antybiotyków – nie w każdym przypadku, ale u pacjentów z ciężkim przebiegiem, wysokim ryzykiem transmisji lub u kobiet w ciąży. Najczęściej stosowane są tetracykliny (doksycyklina), makrolidy (azytromycyna) lub fluorochinolony (cyprofloksacyna). Badania pokazują, że odpowiednio dobrane antybiotyki mogą skrócić czas trwania biegunki nawet o 50 proc. i ograniczyć wydalanie bakterii do środowiska, co ma znaczenie zwłaszcza w czasie epidemii. Należy jednak pamiętać, że coraz częściej pojawiają się szczepy oporne na niektóre klasy antybiotyków, co może w przyszłości utrudnić leczenie.

Niezwykle ważną bronią w walce z cholerą są także szczepienia – szczególnie w sytuacjach zagrożenia epidemiologicznego. Obecnie dostępne są trzy główne preparaty doustne, które zawierają inaktywowane komórki Vibrio cholerae, a niektóre z nich zawierają także fragmenty rekombinowanej toksyny cholerycznej. Dzięki temu indukują odpowiedź immunologiczną zarówno ogólnoustrojową, jak i miejscową (na poziomie błony śluzowej przewodu pokarmowego), co jest szczególnie ważne w przypadku choroby przenoszonej drogą pokarmową.

Szczepienia przeciwko cholerze są zalecane osobom podróżującym do regionów endemicznych (Bangladesz, Indie, Demokratyczna Republika Konga, Haiti), pracownikom misji humanitarnych, personelowi wojskowemu oraz mieszkańcom obszarów objętych epidemią. WHO stosuje także tzw. kampanie szczepień reaktywnych, czyli szczepienia masowe wokół ognisk epidemii. Skuteczność ochrony wynosi 65-85 proc. w pierwszym roku po szczepieniu i utrzymuje się przez okres od dwóch do trzech lat, zależnie od preparatu i podanych dawek. Choć szczepionki nie są dostępne w powszechnym kalendarzu szczepień w Europie, ich znaczenie rośnie – zwłaszcza w kontekście globalnych migracji, urbanizacji i zmian klimatycznych.

Czy Polsce grozi epidemia?

Wykrycie przypadku cholery w Szczecinie, u pacjentki, która nie wyjeżdżała za granicę, zmusza do postawienia niewygodnego pytania: czy bakteria Vibrio cholerae mogła już wcześniej krążyć lokalnie i pozostać niezauważona. Polska należy do krajów o bardzo niskim potencjale epidemicznym cholery. Wynika to głównie z faktu, że choroba ta rozprzestrzenia się niemal wyłącznie tam, gdzie brakuje dostępu do czystej wody i odpowiedniego systemu usuwania nieczystości. Tymczasem w naszym kraju ponad 90 proc. ludności korzysta z wodociągów, a infrastruktura sanitarna i system monitorowania jakości wody spełniają wysokie normy europejskie. Regularne badania próbek wody pitnej, oczyszczanie ścieków i procedury sanitarne w zakładach produkujących żywność skutecznie ograniczają potencjalne źródła zakażenia.

Jednak mimo tych zabezpieczeń, pojawienie się cholery u osoby, która nie opuściła kraju, pozostaje niepokojące. Główna wątpliwość dotyczy tego, skąd pochodziła bakteria. Czy doszło do spożycia skażonej wody lub żywności? Czy ktoś – być może nosiciel bezobjawowy – przywiózł patogen z zagranicy? Wiadomo, że Vibrio cholerae może przetrwać w środowisku wodnym nawet kilka dni, a w sprzyjających warunkach jeszcze dłużej. Badania wykazały, że bakterie te mogą wiązać się z chitynowymi osłonkami skorupiaków (np. krewetek), co może stanowić potencjalną drogę ich przenoszenia także przez produkty mrożone i importowane.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka może być zmieniający się klimat – ocieplenie sprzyja namnażaniu Vibrio cholerae w wodach przybrzeżnych i ujściowych, a ekstremalne zjawiska pogodowe, takie jak powodzie, mogą prowadzić do okresowego skażenia lokalnych ujęć wody. Warto przypomnieć, że w przeszłości cholera występowała także w krajach rozwiniętych: ostatnie przypadki lokalnych ognisk odnotowywano np. we Włoszech, Niemczech czy Hiszpanii, najczęściej po spożyciu owoców morza lub wody z niewystarczająco uzdatnianych źródeł.

W związku z tym kluczowe znaczenie ma szybkie i precyzyjne śledztwo epidemiologiczne. Sanepid i inne służby odpowiedzialne za zdrowie publiczne powinny przeprowadzić badania środowiskowe: analizę próbek wody, żywności, ścieków oraz wymazy od osób z kontaktu. Równolegle należy zwiększyć czujność w zakresie diagnostyki, zwłaszcza u pacjentów z biegunką, odwodnieniem i historią kontaktu z potencjalnymi źródłami zakażenia. W warunkach polskich każda nietypowa infekcja układu pokarmowego powinna być traktowana z należytą ostrożnością, zwłaszcza jeśli występuje w grupach ryzyka: w domach opieki, zakładach zbiorowego żywienia, wśród pracowników sektora gastronomicznego czy osób wracających z rejonów endemicznych.

Ważna jest także edukacja – nie tylko personelu medycznego, ale i społeczeństwa. Informowanie o zasadach higieny rąk, właściwym przechowywaniu i przygotowywaniu żywności oraz unikanie spożywania nieprzegotowanej wody w miejscach o niepewnym dostępie sanitarnym to działania, które mogą zminimalizować ryzyko zakażenia, nawet jeśli patogen znajdzie się lokalnie w środowisku.

Powrót zapomnianych chorób

Przypadek cholery w Szczecinie wpisuje się w niepokojący trend: coraz częstsze powroty chorób, które w krajach rozwiniętych wydawały się już tylko przestrogą z przeszłości. Odra, gruźlica, kiła, dur brzuszny – wszystkie one wracają, czasem w nowych, opornych na leczenie wariantach. Ich przyczyny są złożone: globalizacja, migracje, zmiany klimatyczne, spadek zaufania do szczepień, rosnąca oporność na antybiotyki.

Choroby zakaźne, choć przez dekady wypierane przez higienę i medycynę, nie zniknęły. Przetrwały – i w sprzyjających warunkach znów dają o sobie znać. W XXI wieku nie wystarczy już chronić się w granicach jednego państwa. Walka z chorobami zakaźnymi to wyzwanie globalne. Bo nawet w kraju z czystą wodą, sprawnym sanepidem i rozwiniętym szpitalnictwem – wystarczy jedna bakteria, by przypomnieć, jak krucha potrafi być nasza odporność zbiorowa.