Dr Marek Balicki: Polska psychiatria jest w kryzysie. Jest szansa, by wreszcie z niego wyjść

Problemy zdrowia psychicznego mogą się zdarzyć każdemu. Centra Zdrowia Psychicznego, których działa już 24 w całej Polsce, to krok w stronę odejścia od stygmatyzacji i izolacji pacjentów psychiatrycznych. Jest szansa, że to początek końca budzących obawę szpitalnych molochów.

"Zdrowie (...) to nie jest brak choroby, brak objawów, lecz fizyczny, psychiczny i społeczny dobrostan. Dotyczy to zwłaszcza psychiatrii" – mówi dr Marek Balicki, kierownik Biura Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. "Odchodzimy od modelu choroby/objawy na rzecz procesu zdrowienia. Dążymy do przywracania uczestnictwa osób po kryzysach w normalnym życiu, pełnienia przez nich ról społecznych - żony, męża, pracownika, studenta, członka lokalnej społeczności, aktywnego obywatela, który się cieszy pełnią praw obywatelskich"

Balicki opowiada OKO.press, jak działa ochrona zdrowia psychicznego w Polsce, jak powinna działać, i jak wiele udaje się zrobić, by przestała być opresyjna.

Szpitale nie sprzyjają zdrowieniu

Sławomir Zagórski, OKO.press: W jakim stanie jest polska psychiatria?

Dr Marek Balicki*: Najkrócej mówiąc sporego kryzysu.

Jakie są tego przyczyny?

Jest ich kilka. Po pierwsze utrzymujemy od lat niewłaściwy, tzw. azylowy model leczenia, oparty głównie na pobytach w szpitalach psychiatrycznych. Od dawna wiadomo, że znacznie lepszy jest tzw. model środowiskowy, w którym są różne formy opieki i pacjent dostaje wszechstronne wsparcie społeczne. Leczenie szpitalne pochłania dziś aż 70 proc. wszystkich środków przeznaczanych w Polsce na opiekę psychiatryczną.

A powinno?

Nie więcej niż kilkanaście procent.

Po drugie na psychiatrii oszczędzamy i to zdecydowanie za bardzo jak na cywilizowane państwo.

Oszczędność, stygmatyzacja, dyskryminacja

Jaka część „tortu” z wydatków na służbę zdrowia przypada na psychiatrię?

3,5 proc. Wyprzedzając pana pytanie powiem, że powinniśmy wydawać co najmniej dwa razy więcej. Niemcy przeznaczają na psychiatrię 14 proc. wszystkich środków na leczenie. A żeby było jeszcze bardziej dramatycznie, to ten polski tort jest mały. Relatywnie mniejszy niż w Czechach, na Słowacji, na Węgrzech, nie mówiąc już o Niemczech.

Z czego wynika ta oszczędność?

Ze stygmatyzacji. A stygmatyzacja wypływa z niewiedzy. Przykład? Chory psychicznie zagraża innym, więc trzeba go izolować, broń Boże nie wypuszczać, a więc najlepiej zamknąć w szpitalu psychiatrycznym.

Stygmatyzacja ma też drugi wymiar – osoby z problemami psychicznymi same zaczynają wierzyć, że są gorsze, że się ich nie da wyleczyć, redukują swoje plany życiowe, izolują się. I trzeci poziom – stygmatyzacja strukturalna, którą stosuje państwo i jego instytucje. Efektem stygmatyzacji jest dyskryminacja. Po prostu gorzej traktujemy ten obszar.

Spójrzmy chociażby na przepis Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego, zgodnie z którym chory psychicznie lub upośledzony umysłowo nie może zawrzeć związku małżeńskiego, chyba że zgodzi się na to sąd.

To chyba martwy przepis?

Urzędy Stanu Cywilnego rzeczywiście zwykle nie wymagają zaświadczenia, że ktoś jest zdrowy psychicznie. Kto zresztą miałby takie zaświadczenie wypisać? Ale sam fakt istnienia takiego zapisu to jaskrawy przejaw dyskryminacji.

A więc w Polsce źle traktujemy osoby z problemami zdrowia psychicznego, bardzo oszczędzamy na pacjentach psychiatrycznych i wreszcie nasza psychiatria jest zbyt opresyjna. Stosujemy za dużo przymusu, jeśli chodzi o przyjęcia bez zgody, o długość pobytu, o liczbę unieruchomień. Wszystko to składa się na dość ponury obraz tej dziedziny medycyny.

"Łóżko musi pracować"

Do tego dochodzi bardzo niska liczba psychiatrów. W Polsce na milion mieszkańców przypada ich zaledwie 90. Gorzej jest tylko w Bułgarii.

Stygmatyzacja dotyka nie tylko osoby z problemami psychicznymi, ale także tych, którzy się nimi zajmują.

Wracając do szpitali. W psychiatrii oczywiście czasem potrzebna jest opieka całodobowa. Ale znacznie lepszym rozwiązaniem jest nie szpital psychiatryczny na 300-500-600 łóżek, jak to ma miejsce w Polsce, tylko niewielki oddział dla psychicznie chorych przy szpitalu ogólnym. Mamy już ponad 100 takich małych oddziałów.

Fatalny jest też sposób finansowania w opiece psychiatrycznej przez NFZ. W opiece stacjonarnej obowiązuje metoda płacenia za tzw. osobodzień. Proszę sobie wyobrazić, że zarządza pan szpitalem psychiatrycznym na 300 łóżek i ma pan kontrakt z NFZ na te 300 łóżek. Co pan robi?

Dbam o to, żeby je zapełnić.

A więc system sprzyja przetrzymywaniu pacjenta w szpitalu.

Z kolei do poradni zdrowia psychicznego nie można się dostać.

Wyobraźmy sobie, że znaleźliśmy się w sytuacji kryzysowej. Dzwonimy do poradni zdrowia psychicznego w Warszawie, tymczasem okazuje się, że na pierwszą wizytę mogą nas umówić za 3-4 miesiące. Jedyne wyjście to izba przyjęć szpitala psychiatrycznego. Ale przed tym ludzie się bardzo bronią, zgłoszenie do szpitala psychiatrycznego silnie stygmatyzuje.

I jeśli nas nie stać na pójście do prywatnego psychiatry, próbujemy kryzys przeczekać. A teraz wyobraźmy sobie, że łamiemy rękę i odkładamy pójście do ortopedy. No jakoś się nam zrośnie - lepiej lub gorzej, raczej gorzej.

Dlaczego w poradniach są tak długie kolejki?

To też, przynajmniej częściowo, wynika ze sposobu finansowania. Poradnie mają kontrakty z NFZ na ilość porad. Jak ich nie wykonają, nie dostaną pieniędzy. Więc zapisują pacjentów, wypełniają wszystkie harmonogramy i tylko się martwią, żeby wszyscy przyszli, bo część pacjentów się umawia i nie przychodzi.

Na szczęście jest pomysł jak wyjść z tego zaklętego kręgu.

Każdemu według potrzeb

Na czym on polega?

Na całkowitej zmianie reguł, które obowiązują w Polsce od wprowadzenia kas chorych. Czyli odchodzimy od płacenia za osobodzień, za porady, za wizyty, na rzecz odpowiedzialności terytorialnej.

Otwieramy tzw. Centra Zdrowia Psychicznego i każde Centrum ma pewien teren, za który odpowiada. Tzn., że jak mieszkam np. na warszawskim Mokotowie, to nie to, że mogę sobie wybrać poradnię jaką chcę, a w każdej jest kolejka, tylko że Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzielnicy Mokotów musi mnie przyjąć, jak się zgłoszę. Po to, żeby Centrum miało możliwość zorganizowania sobie pracy, dostaje stały budżet. Z góry wie, ile ma pieniędzy niezależnie od tego, co zrobi. W programie pilotażowym Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego nazywamy to ryczałtem na populację. Jego wielkość zależy wyłącznie od liczby mieszkańców razy stawka. Tak jak subwencja oświatowa – liczba uczniów razy stawka.

No i oczywiście nie ma czegoś takiego, że jakiejś usługi zabraknie w katalogu. Centra mają się zajmować pomaganiem ludziom, wspieraniem, a nie sprawdzaniem czy dana procedura będzie rozliczona.

Ile powstało takich ośrodków?

W ramach trzyletniego programu pilotażowego podpisaliśmy już 24 umowy. Ostatecznie będzie 28 Centrów w 14 województwach. W Warszawie będą działać na terenie dzielnic – Mokotowa, Targówka i Woli. Może to być powiat, jak np. powiat kołobrzeski, może być miasto na prawach powiatu jak Toruń czy Koszalin, a czasem to będą trzy powiaty tak jak na Podlasiu powiat hajnowski, siemiatycki i bielski.

Program ruszył tak naprawdę 1 października. W przyszłym tygodniu kończymy wizytacje pierwszych ośmiu Centrów i co się dzieje? Już nam lekarze mówią, że jest mniej hospitalizacji, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki.

Sama reorganizacja to za mało. Musiano do tego dołożyć pieniędzy.

To prawda. Stawkę podwyższono o 50 proc. w stosunku do średniej stawki w kraju z roku 2016. To kosztowało łącznie 40 mln zł. i dało możliwość zatrudnienia nowych osób. Np. w Hajnówce zatrudniono nowego psychiatrę, który może przyjąć od razu w dniu zgłoszenia. Nie jest rozliczany z punktów i procedur, nie musi planować kalendarza, żeby wypracować pensję, bo pensję już ma.

W ramach każdego Centrum stworzono nową strukturę – tzw. Punkt Zgłoszeniowo-Koordynacyjny. To nie rejestracja.

W punkcie pracują osoby z doświadczeniem i kwalifikacjami - psycholodzy, pielęgniarki psychiatryczne, terapeuci środowiskowi. Mogą być też lekarze, ale ponieważ mamy ich mało, niech się zajmują tym, do czego są niezbędni. W Punkcie Zgłoszeniowo-Koordynacyjnym będzie można dokonać kompetentnej oceny stanu pacjenta i ustalić, czy jest to przypadek pilny. Jeśli tak, umawia się pierwszą wizytę u lekarza - dzisiaj, jutro.

No, to to jest rewolucja.

Łatwo było znaleźć chętnych do utworzenia Centrów?

Zasada jest taka: tu nie ma przetargów. Na danym obszarze wybiera się tego, kto spełnia kryteria i daje największą rękojmię. Po to, by ktoś mógł stać się Centrum, musi mieć oddział całodobowy, oddział dzienny, poradnię zdrowia psychicznego i zespół leczenia domowego.

Na informację wiceministra zdrowia o rekrutacji do pilotażu odpowiedziało 150 podmiotów w kraju. W Instytucie Psychiatrii i Neurologii powstało Biuro ds. Pilotażu. Stworzyliśmy narzędzie, ustaliliśmy kryteria i wybraliśmy 40 kilka placówek, które przedstawiliśmy ministrowi.

Pieniędzy ostatecznie starczyło na wspomnianych 28. Minister zapowiadał i chcielibyśmy, żeby tego zobowiązania dotrzymał, że ta lista będzie stopniowo rozszerzana, bo coraz więcej podmiotów jest bardzo zmotywowanych, żeby wejść do programu. Mimo, że zmiana modelu jest niesłychanie trudna.

Ludzie nie lubią zmian.

Teoretycy mówią, że nawet jak system jest zły, ale już nauczyliśmy się w nim poruszać, to nie chcemy zmieniać. Dla profesjonalistów medycznych bezpieczniejszy jest system, w którym rozlicza się poszczególnych pacjentów, a nie bierze odpowiedzialności za wszystko. To dużo większe wyzwanie. Ale ponieważ nowy system jest korzystny finansowo, pojawia się coraz więcej sojuszników.

Dostrzeżono korzyści z pracy w Centrum?

Jeśli pracujemy nie tylko po to, by zarabiać pieniądze, ale chcemy mieć jeszcze inne satysfakcje, a także swobodę, autonomię i możliwość kreatywnego działania, no to warto iść do Centrum. Dajemy ludziom budżet i mówimy „Organizujcie”. A nie odgórnie ustalamy, jak w dzisiejszym systemie, że ty masz pracować od 7.35 do 13.00 i w tym czasie musisz przyjąć X pacjentów i na każdego chorego masz 15 albo 30 minut. A jak pacjent wymaga godzinę? Nie rozliczymy go.

Obecny system na to nie pozwala, nie ma takiej procedury. A „Otwarty dialog” spowodował, że w jednym z okręgów Finlandii liczba nowo rozpoznanych przypadków schizofrenii spadła o połowę. Szybka pomoc pozwoliła niektórym osobom wydobyć się z kryzysu.

W naszym projekcie profesjonaliści dostają pełną autonomię.

Działanie ponad podziałami

Rozmawiamy o drugiej edycji Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego na lata 2017-2021. Tymczasem pierwsza z nich prowadzona w latach 2011-2015 zakończyła się całkowitym fiaskiem. Czy nie będzie tak i teraz?

Za pierwszym razem musiało być fiasko, bo po pierwsze - nie zmieniono sposobu płacenia, nie dołożono pieniędzy, a trochę trzeba dołożyć, żeby zacząć zmieniać. Po drugie - chciano reformować od razu w całym kraju, a kraj jest bardzo zróżnicowany i nie wszędzie są warunki, żeby od razu przejść na model środowiskowy. I po trzecie - zmianami nikt nie zarządzał, to miało się dokonać samo.

Z pierwszej edycji wyciągnięto wniosek, że jeśli chcemy zamienić azylowy model leczenia na środowiskowy, to musimy odejść od płacenia za usługę i przejść na budżet globalny. Ponadto nie robimy tego od razu w całym kraju, tylko zaczynamy od tych miejsc, gdzie ludzie sami się zgłoszą – dlatego pilotaż.

Rząd łatwo zgodził się na drugą edycję Programu po fiasku tej pierwszej?

Jak się kończyła pierwsza edycja to rząd, wtedy jeszcze PO, wymyślił, że zlikwidujemy Narodowy Program i nie będzie problemu. To jednak latem 2015 roku wyzwoliło silną akcję protestu, w którą zaangażowali się pacjenci, rodziny, organizacje pozarządowe, a także część środowiska profesjonalistów. I udało się przekonać rząd – jeszcze Platformy - do utrzymania programu. A nowy rząd to przejął.

Na szczęście to chyba jest ponad podziałami?

Trochę to trwało, naciskanie, żeby była druga edycja. Ale w maju 2017 roku miało miejsce wydarzenie bezprecedensowe, jeśli chodzi o zdrowie psychiczne w Polsce. Mianowicie w Pałacu Kultury i Nauki odbył się pierwszy Kongres Zdrowia Psychicznego. Uczestnikami byli w połowie profesjonaliści, a w połowie osoby z doświadczeniem problemów zdrowia psychicznego i ich bliscy. Referaty były rozłożone mniej więcej pół na pół. Z całego kraju przyjechało tysiąc osób. Kongres zakończył się podpisaniem deklaracji do Ministerstwa Zdrowia. Na jednej kartce spisano główne punkty, że chcemy wreszcie reformy. I to była taka kropka nad i, przypieczętowanie tego wszystkiego.

W przyszłym roku odbędzie się II Kongres Zdrowia Psychicznego, który będzie spojrzeniem na to, co się udało, a o co trzeba walczyć dalej.

Zrobię dygresję historyczną. Walka o to, by w Polsce uchwalić ustawę o ochronie zdrowia psychicznego trwała kilkadziesiąt lat. Zasłużył się tu głównie profesor Stanisław Dąbrowski. Prace nad ostatnim projektem rozpoczęły się w 1972 roku, ustawa została uchwalona dopiero w 1994, weszła w życie w styczniu 1995. Wcześniej w Polsce nie było żadnego prawa regulującego status osób przyjmowanych do szpitala psychiatrycznego. W formularzu historii choroby nie istniała w ogóle rubryka „zgoda pacjenta”. To było niezgodne z Konwencją o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności i dlatego Polska ratyfikując Konwencję musiała uchwalić ustawę psychiatryczną.

A zatem o nowy, bardziej skuteczny model leczenia chorych psychicznie walczymy już od ponad 20 lat, mimo, że w ustawie było to zapisane w 1994 roku.

Jakie są dziś zagrożenia dla tego projektu? Ministerstwo Zdrowia jest raczej przychylne.

Bez Ministerstwa by tego nie było. Ale NFZ jest bardzo przywiązany do starego sposobu finansowania. Można to zrozumieć. Bo jak jest instytucja powołana do tego, żeby liczyć punkty, sprawdzać je i za nie płacić, kontrolować, to jak od tego odchodzimy, pojawia się obawa, że może część pracowników NFZ okaże się niepotrzebna.

A poza tym jest ten nasz niski poziom zaufania społecznego.

Duże szpitale też chyba są przeciw?

Kiedyś wywalczyły osobodzień, a my to teraz łamiemy.

Duże szpitale są własnością samorządów wojewódzkich. Tak to niestety zostało zapisane 25 lat temu w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego. Duże szpitale powinny być stopniowo ograniczane i to będzie zgryz dla tych samorządów.

Ale jak się spotykamy z władzami lokalnymi na poziomie powiatu, miasta, gminy, to wydaje się, że one rozumieją i są „za”. A jak zareaguje środowisko profesjonalne, to jeszcze nie wiemy. Pewnym ukłonem ze strony programu było to, że dał szanse niektórym szpitalom psychiatrycznym wejść do pilotażu. I oprócz tego, że są szpitalem, na swojej części dla lokalnego powiatu organizują Centrum Zdrowia Psychicznego. Bo w Polsce lepiej przeprowadzać zmiany na miękko.

Część dużych szpitali jest bardzo zaniedbanych, mieszczą się w starych, nieremontowanych od lat budynkach.

Nie powinniśmy w nie inwestować. To byłby błąd.

Oczywiście część szpitali będzie potrzebna, bo są takie funkcje, które w naszych warunkach trudno przekazać innym, np. psychiatria sądowa. W niektórych szpitalach toczą się programy specjalistyczne, np. w krakowskim Kobierzynie są sześciomiesięczne turnusy na oddziale leczenia zaburzeń osobowości.

W Polsce zamknięto ostatnio jakieś szpitale?

Niektóre zamknięto, ale znacznie wcześniej. Teraz nie, teraz się nie zamyka. Wręcz przeciwnie. Niedawno powstał nowy, duży szpital psychiatryczny w Drewnicy pod Warszawą. Niedługo potem widziałem w Ząbkach takie graffiti: „Ząbki, Drewnica, wariatów stolica”.

To był zły ruch?

Lepszym wyborem byłoby – tu się pewnie narażę pracownikom – stworzenie w ramach tych samych pieniędzy małych oddziałów psychiatrycznych w okolicznych szpitalach, w Wołominie, Nowym Dworze, itd.

Pełne wsparcie

Co jest wymiernym celem Narodowego Programu?

Zdrowie w myśl definicji WHO to nie jest brak choroby, brak objawów, lecz fizyczny, psychiczny i społeczny dobrostan. Dotyczy to zwłaszcza psychiatrii. Odchodzimy od modelu choroby/objawy na rzecz procesu zdrowienia. Dążymy do przywracania uczestnictwa osób po kryzysach w normalnym życiu, pełnienia przez nich ról społecznych - żony, męża, pracownika, studenta, członka lokalnej społeczności, aktywnego obywatela, który się cieszy pełnią praw obywatelskich.

Będziemy monitorować też niezdolność do pracy, krótkoterminowe L4, liczbę orzeczeń rentowych, zachowań samobójczych, przypadków przymusu bezpośredniego, liczbę przyjęć bez zgody, dni hospitalizacji, to jak się zmieniają proporcje w udzielaniu świadczeń. Proszę popatrzeć na te dwie krzywe z Werony.

Podobna do naszej zmiana systemu doprowadziła do stopniowego spadku liczby hospitalizacji i wzrostu porad ambulatoryjnych. A tu dwie krzywe z jednego z centrów w Niemczech – spadek hospitalizacji całodobowych i jednoczesny wzrost hospitalizacji dziennych.

I to będziemy mierzyć.

Niemcy zaczęli reformować psychiatrię, mimo że mieli znacznie więcej pieniędzy i lepszy dostęp do usług. U nas to program ratunkowy, bo polska psychiatria jest w kryzysie, a Niemcy w kryzysie nie są, jeśli chodzi o psychiatrię.

Co Pan sam uzna za rzeczywisty sukces?

Jak się nam uda stworzyć w lokalnych społecznościach coś, co się np. udało zorganizować w Trieście. Mieszka tam 240 tys. osób i stworzono dla nich wszystkie możliwe formy opieki psychiatrycznej. Jest więc 200-300 miejsc pracy chronionej, są mieszkania chronione, jest ośrodek kryzysowy, w którym są też łóżka kryzysowe. Niby to oddział, ale nie ma całego personelu, domowe warunki, ale skoro wiem, że nie przejdę tego kryzysu w domu, mogę pójść do takiego ośrodka. Wokół działają organizacje samopomocowe, organizacje rodzin. Nie każdy pacjent będzie w stanie pójść na otwarty rynek pracy, ale nawet jak się na jakimś etapie zatrzyma, to zawsze będzie traktowany podmiotowo, będzie ważnym członkiem lokalnej społeczności.

Marzy mi się, że polscy pacjenci będą mogli korzystać z podobnej opieki. To oczywiście zależy od tego, czy znajdzie się lokalny lider, który to zrozumie i osiągnie.

Mieliśmy i mamy w Polsce takich liderów. W Krakowie był Kępiński, w Kołobrzegu jest lekarka, która od lat tworzyła środowisko samopomocy, dzięki niej powstało Stowarzyszenie Użytkowników Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej oraz ich Rodzin i Przyjaciół, a także oddział dzienny.

Musimy mieć daleko idący cel, żeby coś uzyskać.

Program skończy się za 3 lata i co dalej?

Następna edycja, otwieranie nowych Centrów. Docelowo powinno być ich 300-350.

Czyli zamiast 40, potrzebne będzie 450 mln zł rocznie? Skąd je wziąć?

Pieniędzy na psychiatrię wystarczy. Jest duży przyrost ze składki, bo bardzo wzrosły wynagrodzenia, stopa bezrobocia spadła, a ponadto rosną nakłady na służbę zdrowia, jest zapis o 6 proc. PKB w 2024 roku. Trzeba tylko odejść od dyskryminacji.

Jest Pan optymistą?

Jestem. Gdybym nie był, to bym się tym nie zajmował.

* Dr Marek Balicki– lekarz psychiatra, minister zdrowia w gabinecie Leszka Millera i Marka Belki, poseł na Sejm I, II i VI kadencji, senator V kadencji, b. dyrektor Szpitali Bielańskiego i Wolskiego w Warszawie, obecnie kierownik Biura Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego