Dr Socha: "Rodzina myślała, że wydobycie martwego płodu uratuje życie Agnieszki. Ale to nieprawda"

"Jeżeli dochodzi do obumarcia jednego z płodów bliźniaczych, i to w pierwszym trymestrze ciąży, szczególnie dwujajowe, to nigdy jej nie usuwamy. Takie są światowe standardy i najbardziej bezpieczny model postępowania zarówno dla pacjentki, jak i dla żyjącego płodu" - mówi w rozmowie z OKO.press dr n. med. Maciej W. Socha po śmierci 37-letniej Agnieszki z Częstochowy.

Dr Socha wielokrotnie wypowiadał się w OKO.press jako znany specjalista położnictwa i ginekologii, ginekologii onkologicznej, perinatologii, a także kierownik Oddziału Położniczo-Ginekologicznego Szpitala Św. Wojciecha w Gdańsku na Zaspie. Krytykował władze za brak reakcji na pandemię, bronił praw pacjentek do "rodzić po ludzku", zwalczał też homofobię. A po tragicznej śmierci Izabeli z Pszczyzny opisywał, jak efekt mrożący po wyroku tzw. TK z października 2020 paraliżuje decyzje lekarzy.

Teraz jednak polemizuje z interpretacją, że śmierć Agnieszki z Częstochowy była skutkiem obaw lekarzy, że naruszą całkowity zakaz aborcji. Takie zarzuty pojawiły się także w naszym tekście.

"Nie można było zakończyć tej ciąży. Też bym jej nie zakończył i według mnie postępowanie lekarskie do końca grudnia, które zostało opisane w oświadczeniu szpitala było w pełni uzasadnione i zgodne z nauką" - mówi dr Socha. - Koszmarny wyrok Trybunału Konstytucyjnego na tę sytuację nie miał wpływu".

Julia Theus, OKO.press: Agnieszka trafiła do Wojewódzkiego Szpitala w Częstochowie na Oddział Ginekologii i Położnictwa 21 grudnia 2021 roku. Bolał ją brzuch i wymiotowała. Była w pierwszym trymestrze ciąży bliźniaczej.

Dr Maciej Socha, ginekolog-położnik, onkolog, perinatolog*: Z tego co wiemy, była to tak zwana ciąża dwujajowa, a więc doszło do zapłodnienia dwóch komórek jajowych przez dwa różne plemniki. W jamie macicy znajdowały się bliźniaki, które nie były klonami genetycznymi, ale ich stopień pokrewieństwa był taki, jak w typowym rodzeństwie. Każdy z płodów był w oddzielnym worku owodniowym i miał oddzielne łożysko, co określamy jako ciążę dwuowodniową i dwukosmówkową.

Bliźnięta jednojajowe są zawsze tej samej płci, mają identyczny materiał genetyczny, w związku z tym wyglądają tak samo i mają wspólne łożysko. Bliźnięta dwujajowe to niejako dwie ciąże, rozwijające się synchronicznie w jednej macicy. Ich układy krążenia zwykle nie komunikują się ze sobą, co wyklucza też powikłania charakterystyczne dla ciąż jednokosmówkowych. Takie bliźnięta nie muszą być wcale do siebie podobne i mogą różnic się płcią.

Pierwszy płód umiera 23 grudnia 2021 roku, czyli dwa dni po tym, jak Agnieszka trafia drugi raz do szpitala. To, że pacjentka z Częstochowy była w ciąży dwuowodniowej i dwukosmówkowej miało znaczenie?

Tak, to bardzo istotne.

Dlaczego?

Pierwszy bliźniak obumarł w pierwszym trymestrze ciąży [1-13. tydzień - red.], czyli tak jak to się dzieje w wielu ciążach mnogich. Do samoistnej, naturalnej embrio- czy fetoredukcji może dochodzić nawet w 50 proc. przypadków ciąż bliźniaczych przed 10. tygodniem ciąży. Po obumarciu płód najczęściej ulega resorpcji, czyli pod wpływem zmian komórkowych niejako znika, ulega wchłonięciu.

Z mądrości ludowych możemy się dowiedzieć, że babcia była z ciąży bliźniaczej, ale „zjadła swoją siostrę”, a chodzi tu właśnie o takie znikające bliźnię, kiedy dochodzi do jego obumarcia. Im później w ciąży dojdzie do obumarcia jednego z bliźniaków, tym większe prawdopodobieństwo, że będziemy mogli w USG obserwować ten płód, bo jego struktury, na przykład kostne, są lepiej wykształcone.

Rodzina zarzuca lekarzom, że nie usunęli martwego płodu. Dlaczego tego nie zrobili?

Takie są światowe standardy i najbardziej bezpieczny model postępowania zarówno dla pacjentki, jak i dla żyjącego płodu.

Zdarzają się przypadki, że dochodzi do tak zwanego poronienia lub porodu odroczonego, czyli że poronił się jeden płód, albo że doszło do porodu jednego żywego płodu, a potem drugiego. Ale to pojedyncze sytuacje, wyjątkowe.

Tak w ogóle, nawet jeżeli musimy dokonać terminacji jednego z płodów bliźniaczych, to dokonujemy na przykład okluzji pępowiny, czyli zakładamy na nią specjalny zacisk lub koagulujemy. Czasem podajemy leki. Ale płód, który został poddany terminacji, i tak pozostaje dalej w jamie macicy.

A co się dzieje, jeżeli płód się nie wchłonie?

Nic groźnego. Jeżeli płód się nie wchłonie, w tym sensie, że jest dalej widoczny w USG, to w wyniku wzrastania drugiego jaja płodowego może ulec kompresji i przy porodzie widzimy go jako tak zwany płód papierowaty. W trzecim trymestrze ciąży [28-40 tydzień - red.], jeżeli płody są dobrze rozwinięta, a jedno z bliźniąt obumiera, to są rozszerzone wskazania do przyspieszonego porodu. Decydujemy po prostu o indukcji porodu. Ale pacjentka z Częstochowy była w pierwszym trymestrze ciąży dwujajowej, więc ciąża z jednym obumarłym płodem bliźniaczym mogła, powinna zwyczajnie dalej trwać.

Czyli jeżeli pana pacjentka jest w pierwszym trymestrze ciąży bliźniaczej i jeden z płodów obumiera, to dalej nosi w sobie jeden żywy płód i drugi martwy? Laikowi wydaje się to dziwne.

Jak się czują te pacjentki?

Cóż, normalnie. Wiedzą o tym, że jeden z płodów obumarł, że to tak zwana martwica jałowa, czyli aseptyczna, pozbawiona drobnoustrojów chorobotwórczych, bezbakteryjna i że tkanki się wchłoną. Nie mówimy tu o rozkładzie, który kojarzy się z rozkładem gnilnym ciała po śmierci. Na USG widzimy, że w podbrzuszu jeden płód bliźniaczy jest mniejszy i nie bije jego serce. Tyle. Taki pomysł miała na to matka natura.

Drugi płód pani Agnieszki obumiera 29 grudnia 2021 roku. Dlaczego lekarze indukowali poród 31 grudnia, czyli dopiero dwa dni później? Nie mogli operować od razu?

To było od razu! To było dynamiczne działanie. Jeżeli przychodzi od mnie pacjentka w pierwszym czy drugim trymestrze ciąży i stwierdzamy, że płód obumarł, to pytam ją, czy chciałaby czekać na naturalne rozpoczęcie poronienia, czy ze względów psychicznych lub emocjonalnych wolałaby, abyśmy je indukowali. Jeżeli pacjentka chce poczekać, to mówię jej, że jeżeli poronienie nie rozpocznie się w ciągu dwóch tygodni, ma do mnie wrócić i wyindukujemy je farmakologicznie.

Jeżeli płód jest martwy w trzecim trymestrze ciąży to co innego. Kobieta przechodzi konsultację psychologiczną, podajemy oksytocynę i indukujemy poród, ale nie teraz, zaraz, natychmiast.

Odstępstwo to oczywiście sytuacja, w której obumarł płód i mamy bezwodzie związane z przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego, jak w przypadku Izabeli z Pszczyny. Pojawia się wtedy ryzyko infekcji i poród wywołujemy bez zbędnej zwłoki, ale też nie jest to sytuacja wymagająca nagłych nerwowych działań.

A jeżeli pacjentka chce od razu? Szybciej niż dwa dni?

To nie my, ale natura i bezpieczeństwo pacjentki determinuje nasze działania.

Wyobraźmy sobie, że przyszłaby dzisiaj do mnie pacjentka z PROM [przedwczesne pęknięcie błon płodowych - red.] i chciałaby, żebyśmy indukowali poronienie obumartego płodu. Jeśli uznałbym, że są do tego wskazania medyczne, to najpierw podałbym jej tabletki indukujące poronienie. Pewnie zrobiłbym to dzisiaj po południu, ale zazwyczaj w szpitalach dzieje się to kolejnego dnia. Od podania tabletek do pierwszych skurczów mija średnio kilkanaście godzin. I to zależy od zaawansowania ciąży. Szyjka macicy musi dojrzeć, czyli tkanki musza się uwodnić, skrócić i rozmiękczyć. To jest ciało a nie gąbka. To zajmuje dobę lub dwie. Dopiero jeżeli okazuje się, że nie zaczęły się skurcze, to wtedy kierujemy pacjentkę do opróżnienia macicy.

Wracając do Częstochowy. Lekarz, kiedy dowiedział się, że obumarły oba bliźniaki, chciał jak najmniej inwazyjnie przeprowadzić poronienie. Jeśli nie ma do tego wskazań, to nie brutalizujemy naszych procedur i nie rozszerzamy na siłę szyjki, bo uszkadza to jej strukturę i grozi powikłaniami.

Ja sam pewnie poczekałbym jeszcze kilka dni i dał szansę na naturalne poronienie.

Rodzina zarzuca lekarzom, że czekali aż funkcje życiowe drugiego z bliźniaków „samoistnie ustaną”. Twierdzi, że lekarze nie usunęli jednego z płodów, bo prawo tego zabrania.

Być może była to niewiedza bliskich w bólu. Być może rodzina myślała, że wydobycie martwego bliźniaka uratuje życie pacjentki, ale to nieprawda. Jestem przekonany, że lekarze wytłumaczyli rodzinie, że tak się nie robi.

Koszmarny wyrok Trybunału Konstytucyjnego, w tej sytuacji akurat nie miał na to wpływu, ani związku z tym. Nie można było zakończyć tej ciąży. Też bym jej nie zakończył i według mnie postępowanie lekarskie do końca grudnia, które zostało opisane w komunikacie było w pełni uzasadnione i zgodne z nauką.

Rodzina twierdzi, że w tym czasie Agnieszka dostała zakażenia septycznego. Informacji o sepsie nie ma w dokumentacji medycznej, ale według bliskich kobiety wskazują na to wyniki badań: „Kiedy trafiła do szpitala badanie CRP (świadczy o stanie zapalnym) wskazywało na siedem jednostek. Dzień przed śmiercią, było to już 157,31H (norma 5)”. Według szpitala najwyższe CPR personel medyczny odnotował 13 grudnia 2021 roku. Wynosiło 66.50mg/l. Potem nastąpił spadek wartości. To wskazuje na sepsę?

Sepsa to zespół chorobowy, który jest gwałtowną, uogólnioną reakcją zapalną organizmu. To nie jest taka łatwa diagnoza, bo sepsa nie pojawia się nagle, ustalamy jej przyczyny i wykładniki [przejawy]. Składają się na nią różne objawy i różne wykładniki.

Tymczasem CRP to tylko białko C-reaktywne. U kobiet w ciąży norma to nie jest 5 tylko 20. Po drugie CRP może mówić o procesie zapalnym, ale nie musi. Może wskazywać na przykład na uraz tkankowy związany z operacją czy zabiegiem. Nawet zdrowa pacjentka po operacji będzie miała podwyższone CRP. Wysokie CRP ma również pacjentka po porodzie. Nie możemy na podstawie tych wyników stwierdzić, czy pacjentka miała sepsę, czy nie. Bez wnikliwego zbadania tego przypadku nikt nie jest w stanie tego przesądzić, w tym wszyscy ci, którzy tak jednoznacznie komentują sprawę.

To dlaczego Agnieszka zmarła?

Tego nie wiem. Pacjentka zmarła trzy tygodnie po tym, jak doszło do opróżnienia macicy. Więc nie możemy tego bezpośrednio wiązać z brakiem terminacji ciąży. Ciężarne chorują na inne schorzenia, które mogą im zagrozić.

Wiemy z doniesień prasowych, że pacjentka trafiła do szpitala z ostrym bólem brzucha. Mogła mieć ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub trzustki. Nie możemy od razu diagnozować, że to był skutek ciąży i mówić, że to z powodu zakazu aborcji i wyroku lekarze bali się konsekwencji i dlatego pacjentka zmarła. Nie wiemy, dlaczego zmarła. Trafiła na neurologię, miała zatorowość.

Sekcja zwłok wyjaśni przyczynę zgonu, ale moim zdaniem fakt, że nie dokonano aborcji nie stanowił przyczyny. Na śmierć pacjentki wpłynęło wiele czynników, ale nic nie wskazuje na to, że miało to coś wspólnego ze stanem położniczym.

Ale prokuratura rozpoczęła śledztwo.

Pracując w położnictwie mamy dużo sytuacji, w których mamy „kłopoty”. Wiele osób składa doniesienia na nas do prokuratury i prokuratura takie rzeczy wyjaśnia. Pracujemy dobrze i uczciwie, zgodnie z procedurami i prawem, więc dajemy sobie z tym radę.

Wczoraj do gabinetu wpadł do mnie mąż jednej z pacjentek i błagał, żebym zrobił natychmiast cięcie cesarskie jego żonie w ciąży bliźniaczej, bo inaczej umrze tak jak pacjentka z Częstochowy. Jeden z płodów u tej pacjentki nie żyje od trzech tygodni. Zleciliśmy indukcję, żeby ich uspokoić. To wszystko szkodzi lekarzom, którzy mają wiedzę, działają zgodnie ze standardami i wytycznymi. Szkodzi to systemowi ochrony zdrowia. I szkodzi to kobietom.

Trudno się dziwić ludziom, prawda? Po śmierci Izabelli z Pszczyny mamy powody się bać, że lekarze będą podejmować nieracjonalne decyzje pod presją okrutnego prawa, które obowiązuje w Polsce.

Tak, zgadzam się z tym. Trudno się dziwić.

*dr n. med. Maciej W. Socha, lekarz specjalista położnictwa i ginekologii, ginekologii onkologicznej, perinatologii. Kierownik Oddziału Położniczo-Ginekologicznego Szpitala Św. Wojciecha w Gdańsku na Zaspie. Dyrektor kliniki LEKARZE Mostowa 4 w Bydgoszczy. Adiunkt w Katedrze Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej UMK w Toruniu. W 2020 roku dokonał coming out w wywiadzie dla „Repliki”, magazynu społeczno-kulturalnego LGBTQIA. Razem ze swym partnerem, także lekarzem Mateuszem Wartęgą, wziął też udział w akcji „Afiszujemy się” (gejowski kalendarz).