Jesień epidemii będzie gorsza od wiosny. Pojawią się infekcje złożone, a chorzy zderzą się ze ścianą

Dr hab. n. med. Cezary Pakulski - kierownik Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Lekarz kierujący oddziału intensywnej terapii Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych w SPSK nr 1 PUM w Szczecinie.

Kilka tysięcy zachorowań dziennie?

Od ponad miesiąca liczba nowo rozpoznanych zakażeń COVID-19 każdego dnia przekraczała 500 nowych przypadków. Liczba zakażeń spadła w ostatnich dwóch dniach, 7 września osiągając wartość najniższą od 20 lipca (302 zdiagnozowane zakażenia), ale najprawdopodobniej kwestią czasu jest osiągnięcie krytycznej wartości 1000 nowych zakażeń jednego dnia.

O powadze sytuacji niech świadczy fakt, że były Główny Inspektor Sanitarny (Marek Posobkiewicz - polityk PiS) przewiduje, że "dzienne liczby zakażeń koronawirusem mogą już niedługo sięgać kilku tysięcy, a skala problemu na jesieni będzie robiła wrażenie. Odzwierciedleniem powagi sytuacji będzie liczba zgonów oraz dostępność respiratorów dla osób w najcięższym stanie" (wypowiedź 23.08.2020 program „Gość Wydarzeń” Polsat News).

Trudno jednoznacznie stwierdzić, czy mamy do czynienia z drugą falą zakażeń, czy raczej jest to efekt nieodpowiedzialnego zachowania i nieodpowiedzialnych decyzji polityków. Decyzji o uwolnieniu wesel, o otwarciu stadionów i wcześniejszych wypowiedzi o pokonaniu pandemii w żaden sposób nie da się wytłumaczyć.

Dotychczasowe polskie doświadczenia wskazują, że o ile rzeczywista zachorowalność na COVID-19 jest zbliżona do tej obserwowanej w innych krajach Unii Europejskiej, to sam przebieg choroby przeważnie jest znacząco łagodniejszy, a częstość występowania ciężkich płucnych postaci dużo mniejsza.

Pojawienie się dodatkowych zachorowań spowodowanych zakażeniem wirusami grypy i paragrypy będzie skutkowało gwałtownym wzrostem częstości hospitalizacji i izolacji (każda infekcja wirusowa do wykluczenia jej tła SARS-COV-2 będzie traktowana jako kolejne zachorowanie COVID-19).

Pojawią się superinfekcje

Pojawią się infekcje złożone, w których wirus grypy uszkadzając dolne drogi oddechowe ułatwi inwazję koronawirusom, ale również rozwój bakteryjnych nadkażeń płuc. Najcięższe postaci tych nadkażeń, określane potocznie terminem „superinfekcji”, będą prowadziły do zapaleń płuc powikłanych niewydolnością wielu narządów.

Zatem z punktu widzenia lekarza intensywisty wcale nie jest takie pewne, że najgorsze mamy już za sobą.

Ponownie powinniśmy zwrócić uwagę na

• posiadane kadry medyczne i możliwości ich uzupełnienia,
• liczbę wolnych dla nowych przyjęć miejsc intensywnej terapii,
• liczbę respiratorów,
• liczbę punktów dostępu do tlenu, powietrza i próżni, zapasy ciekłego tlenu.

Jeszcze dwa tygodnie temu mogło się wydawać, że w przypadku pojawienia się natłoku chorych COVID-19 (np. 10-14 dni po rozpoczęciu roku szkolnego), łatwo będzie stworzyć dodatkowe łóżka izolacyjne w nowo tworzonych jednostkach jednoimiennych.

Po raczej niespodziewanej dezercji kierujących Ministerstwem Zdrowia i po przedstawieniu przez pana wiceministra Waldemara Kraskę przygotowanej właśnie przez tych odchodzących z Ministerstwa „strategii na jesień”, można naprawdę zacząć się bać.

Strategia smart, czyli POZ-y na front

Przedstawiona 3 września 2020 roku strategia w wersji „smart” tylko trochę ten strach pacyfikuje. Szpitale jednoimienne, które w niektórych regionach kraju już pękają w szwach, mają być częściowo likwidowane (pozostanie jeden szpital jednoimienny na dwa województwa), a

Może dziwić, że „Wytyczne konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej dotyczące teleporad w podstawowej opiece zdrowotnej udzielanych w czasie epidemii wywołanej wirusem SARS-CoV-2” z 14 sierpnia 2020 roku muszą przypominać, że „teleporada nie może być jedyną formą udzielania świadczeń w POZ”.

Wszystkie praktyki POZ muszą się otworzyć na pacjentów również w trybie kontaktu bezpośredniego i muszą być z tego trybu szczegółowo rozliczane. Upoważnienie jednostek POZ do zlecania wykonywania testów potwierdzających infekcję COVID-19 z automatycznym kierowaniem tych osób na kwarantannę to dobre posunięcie.

Czy tak samo dobrą propozycją jest zalecenie obowiązku osobistego kontaktu lekarza rodzinnego z chorym podejrzanym o COVID-19 przed zleceniem wykonania wymazu? Raczej nie.

Skoro przez pół roku Ministerstwo Zdrowia i NFZ same tolerowały, a wręcz promowały zasadę funkcjonowania POZ opartą o e-porady, e-skierowania i e-recepty, to nagła walka z telemedycyną przez wymaganie osobistego kontaktu lekarza POZ z chorym potencjalnie covidowym jest złym pomysłem.

W przypadku wypełnienia znamion prawdopodobnego zakażenia wirusem SARS-COV-2, skierowanie na wykonanie wymazu różnicującego rodzaj infekcji powinno mieć charakter elektronicznego i wystawionego w ramach e-porady.

Już 2 września 2020 roku „Porozumienie Zielonogórskie” wystąpiło do ministra zdrowia z apelem „o rozwagę i wspólne wypracowanie rozwiązań przy podejmowaniu decyzji związanych z opieką nad zakażonymi koronawirusem”.

Federacja ostrzegła, że „jeśli resort zdrowia przerzuci ciężar tej opieki na podstawową opiekę zdrowotną, dojdzie do załamania systemu, przychodnie POZ staną się wylęgarnią COVID-19, a starsi pracownicy (najbardziej zagrożeni infekcją) odejdą z pracy”.

Zdjęcie obowiązku osobistego kontaktu lekarzy POZ z chorym podejrzanym o COVID-19 przed zleceniem wykonania wymazu uczyniłoby ten i inne protesty bezzasadnymi.

Przez ostatnich 6 miesięcy pracownicy SANEPID-u, w swojej znacznej części bez zawodowego przygotowania medycznego, lepiej lub gorzej ale dawali sobie radę z pandemią i z dzwoniącymi o każdej porze dnia i nocy potencjalnymi chorymi.

Lekarze rodzinni nie powinni mieć z wykonaniem tych zadań żadnych problemów.

Pojawia się jedynie pytanie, czy rządzący mają przygotowany plan „B” na wypełnienie zadań POZ w godzinach popołudniowych, nocnych i w tzw. dni wolne.

Kataklizm popołudniowy, nocny i weekendowy

Przy gwałtownym zwiększeniu liczby infekcji wirusowych, zmniejszenie dostępności do jednostek POZ dotychczas w tym czasie zamkniętych będzie równoznaczne z kataklizmem, który obejmie jednostki ratownictwa medycznego oraz szpitalne oddziały ratunkowe i je zablokuje.

Pamiętajmy też, że w planach Ministerstwa Zdrowia jest zamiar uruchomienia w październiku programu TOP SOR, który sam z siebie, nawet bez pandemii, sprowadzi na SOR-y Armagedon.

Ograniczenie liczby szpitali jednoimiennych do 9 w takim momencie można rozumieć wyłącznie jako chęć pozyskania jakichś oszczędności. Za leczenie chorego w szpitalu jednoimiennym Narodowy Fundusz Zdrowia płaci więcej niż za leczenie takiego samego chorego w szpitalu niejednoimiennym (powiatowym, wojewódzkim). Do tego dochodzą dodatki finansowe wypłacane personelowi zatrudnionemu w szpitalu jednoimiennym, które mają zrównoważyć straty wynikające z zakazu pracy w drugim i kolejnych jednostkach ochrony zdrowia.

Dla miasta Szczecina, w którym szpital jednoimienny został zlikwidowany, ten wysokospecjalistyczny jest w Poznaniu. Kto będzie płatnikiem za te transporty medyczne: Ministerstwo Zdrowia, służby wojewody, czy znowu praktyki POZ i zadłużone szpitale ?

Dotychczas transporty karetkami „covidówkami” były dla zgłaszających ten transport bezpłatne, ale od teraz to już historia.

Szpitale powiatowe nieprzygotowane

Wreszcie skąd personel do kolejnych zespołów transportowych, skoro już teraz każdego dnia w Szczecinie nie ma obsady ratowników medycznych do jednego - kilku zespołów ratownictwa medycznego podstawowych pracujących w systemie.

Wskazanie szpitali powiatowych jako tych w procesie diagnostyczno-terapeutycznym teraz najważniejszych może trochę dziwić.

Nie trzeba mieć wielkiej wyobraźni, żeby przewidzieć co będzie się działo w jednostkach, które do tej pory miały raczej iluzoryczną styczność z chorym na COVID-19 i tych wszystkich procedur (nawet jeśli one były przygotowane) nie miały okazji przetestować.

W jaki sposób szpitale powiatowe mają w ciągu kilku najbliższych dni stworzyć kolejne izolatki, w sąsiedztwie których będzie pomieszczenie z możliwością prowadzenia wentylacji zastępczej?

Należy się obawiać, że w szpitalach powiatowych takimi miejscami okażą się wyłącznie obszary intensywnej terapii, które w większości szpitali powiatowych jako jedyne są izolowane i posiadają możliwość prowadzenia wentylacji zastępczej respiratorem.

Nie ma miejsc i sił

Zasoby intensywnej terapii w szpitalach innych niż te jednoimienne są niewielkie. Liczba łóżek intensywnej terapii w każdym województwie w marcu uległa zmniejszeniu o te funkcjonujące w szpitalach jednoimiennych.

Chorzy po ciężkim urazie, po udarze, po zatrzymaniu czynności serca z powodu jego zawału, zatruci, wymagający intensywnej terapii w okresie okołooperacyjnym, czy z innych przyczyn – to stale się dzieje. To nie jest też tak, że każdy chory z COVID-19 wymagający prowadzenia technik intensywnej terapii jest teraz leczony w szpitalu jednoimiennym.

Jeżeli ktoś np. z powodu ciężkich mnogich obrażeń ciała lub udaru mózgu zakwalifikowanego do leczenia trombektomią zostaje przyjęty do wielospecjalistycznego szpitala niejednoimiennego, w tym szpitalu pozostaje nawet wtedy, jeśli w trakcie badania skriningowego okaże się COVID-19.

Gdybyśmy dziś w każdym województwie na stanowiskach Wojewódzkiego Koordynatora Ratownictwa Medycznego sprawdzili, ile jest wolnych miejsc do leczenia w oddziałach intensywnej terapii (poza szpitalami jednoimiennymi), okazałoby się, że w skali województw tych miejsc byłoby od zera do kilku, a w skali kraju co najwyżej kilkadziesiąt.

Wniosek – nie ma miejsc i sił zapasowych.

Zamiast karać lekarzy, zmusić administrację do działania

Przyczyn tych niedoborów jest wiele. Jedną z nich jest konieczność przetrzymywania w oddziałach intensywnej terapii chorych ze złym wynikiem leczenia (w stanie wegetatywnym, w stanie minimalnej świadomości, wymagających stałej pielęgnacji).

Chorzy ci, choć już nie wymagają prowadzenia technik intensywnej terapii, nie są wentylowani sztucznie respiratorem, nie otrzymują silnie działających leków we wlewie ciągłym, miejsce w oddziale intensywnej terapii blokują tylko dlatego, że z różnych przyczyn nie mogą zostać przeniesieni do Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych (ZOL) lub Opiekuńczo-Pielęgnacyjnych.

Nie są też odbierani przez rodziny. Z takim samym problemem stykają się równie deficytowe jeśli chodzi o miejsca do leczenia oddziały neurochirurgii i neurologii. W skali kraju to duże liczby.

Konieczne są wszelkiego rodzaju działania, które stworzą warunki do odblokowania miejsc do leczenia przez ułatwienie wypisania chorych, dla których nie ma dalszych wskazań do leczenia w wymienionych oddziałach.

Zamiast podstępnego przemycania kolejnych sankcji karnych dla zawodów medycznych (patrz artykuł 37a Kodeksu Karnego uchwalony w „Tarczy antykryzysowej 4.0”) może warto byłoby zaproponować prawo, które w końcu stanie się przydatne.

Przykładowo zakreślenie terminu maksymalnie 7 dni

• Powiatowym i Wojewódzkim Zespołom do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności na rozpatrzenie wniosków o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności i o stopniu tej niepełnosprawności,
• Miejskim Ośrodkom Pomocy Społecznej i ich odpowiednikom na niższych szczeblach administracyjnych w kwestii wydawania decyzji o przyznaniu zasiłku stałego lub okresowego w związku z niepełnosprawnością,
• a Urzędom Miejskim w kwestii wydania decyzji o wyrobieniu zagubionego dowodu osobistego i wykonanie tego dokumentu w czasie kolejnych 7 dni.

Obecnie czas realizacji tych działań, niezbędnych z punktu widzenia możliwości zorganizowania kolejnych etapów sprawowania opieki nad chorym, trwa od 6 tygodni do 6 miesięcy. Konieczność ustanowienia przez sąd opiekuńczy przedstawiciela ustawowego chorego, cały ten proces wydłuża o co najmniej 3 miesiące.

Ze względu na sposób finansowania świadczeń przez NFZ przenoszenie takich chorych w obrębie oddziałów tego samego szpitala nie jest ekonomicznie uzasadnione.

Tworzenie i likwidowanie

W marcu w Polsce mieliśmy 4500 miejsc intensywnej terapii, 10100 sztuk respiratorów, z czego 1400 sztuk w szpitalach jednoimiennych oraz jako zaplecze intensywnej terapii dla oddziałów zakaźnych.

Sieć Obywatelska Watchdog Polska poinformowała zresztą, że części z respiratorów zakupionych przez szczęśliwie już byłych Ministrów Zdrowia nie da się podłączyć do obowiązujących w Polsce instalacji tlenowych, więc na razie jakby ich nie było.

Powtórzę: 1400 sztuk respiratorów w szpitalach jednoimiennych oraz jako zaplecze dla oddziałów zakaźnych. Aktualnie to te szpitale są zobowiązane do uruchomienia kolejnych, zapasowych oddziałów intensywnej terapii, gdyby ciężka pandemia postępowała.

W tych szpitalach powstały plany, gdzie i jak tworzyć takie oddziały oraz kto w nich ma pracować. Likwidując część szpitali jednoimiennych, Ministerstwo Zdrowia zdecydowało się od tych zabezpieczeń odstąpić. Odtworzenie struktur szpitala jednoimiennego (jeżeli powróci taka potrzeba) paradoksalnie może się okazać zadaniem dużo trudniejszym niż jego obecne utrzymanie.

O ile stworzenie nowych miejsc intensywnej terapii jest teoretycznie możliwe, to zatrudnienie nowego personelu medycznego, który sprzęt intensywnej terapii potrafiłby w sposób prawidłowy i bezpieczny obsługiwać, nawet w teorii możliwe już nie jest.

Czas, jaki mieliśmy od rozpoczęcia pandemii na wyszkolenie potencjalnych rezerw systemu, nie wszędzie został wykorzystany, a w szpitalach powiatowych nikt o potrzebie takich szkoleń nawet nie myślał.

Szkolić, szkolić, szkolić

Prowadzenie szkoleń personelu pomocniczego (lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych) w zakresie podstaw obsługi sprzętu intensywnej terapii, prowadzenia bezpiecznej respiratoroterapii i bezpiecznego poruszania się po oddziale intensywnej terapii jest niezbędne.

Nie wiemy, jaki będzie przebieg pandemii jesienią i zimą, z jak gwałtownymi sytuacjami się zderzymy. W północnych Włoszech tym, co w systemie ochrony zdrowia zawiodło, był brak merytorycznie przygotowanych rezerwowych kadr medycznych.

Potrzeby w zakresie prowadzenia technik intensywnej terapii stały się tak duże, że szybko zabrakło osób, które potrafiłyby uruchomić kolejny respirator i bezpiecznie kontrolować i monitorować jego pracę.

Z kolei pracownicy ochrony zdrowia umierali z powodu braku umiejętności zachowania podstawowych zasad bezpieczeństwa w trakcie realizowania świadczeń medycznych u krytycznie chorego COVID-19.

Jest znamienne, że w liczbie zmarłych we Włoszech osób personelu medycznego nie było pielęgniarek anestezjologicznych oraz lekarzy anestezjologów i intensywistów. Pośród tych, którzy zmarli, nie było zatem osób znających i na co dzień stosujących zasady aseptyki i antyseptyki oraz świadomych dróg szerzenia się zakażenia.

W naszym przypadku nie chodzi nawet o być może prawdopodobną potrzebę szybkiego uruchomienia wielu kolejnych miejsc intensywnej terapii. My potrzebujemy kadr medycznych, które zastępowałyby wykruszające się w trakcie trwania pandemii zespoły lekarsko-pielęgniarskie (kwarantanna / izolacja) na obecnie funkcjonujących oddziałach intensywnej terapii.

Dla bezpieczeństwa chorych, ale też personelu medycznego konieczne jest rozpoczęcie i kontynuowanie szkoleń

• poruszania się w obszarze OIT,
• obsługi respiratorów i innych skomplikowanych urządzeń intensywnej terapii (monitory funkcji życiowych, urządzenia do terapii nerkozastępczej, inne),
• wykonywania procedur pielęgnacyjno-medycznych (np. zapobieganie nieoczekiwanemu rozszczelnieniu układu oddechowego chory-respirator, stosowanie systemów zamkniętych do odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego, nauka bezpiecznego obracania pacjenta intensywnej terapii do pozycji „na brzuchu”).

Od działań edukacyjnych może potem zależeć życie naszych chorych, ale również osób nam pomagających. Nawet gdyby szczęśliwie ponownie okazało się, że nie będzie potrzeby uruchamiania dodatkowych sił personelu medycznego, prowadzone szkolenia nie będą dla nich czasem straconym.

W marcu kierujący Ministerstwem Zdrowia, widząc obrazy między innymi z Włoch i Hiszpanii, byli przerażeni tym, co zapewne wydarzy się również w Polsce oraz tym, jak wytłumaczą się z nieprzygotowania kraju na pandemię.

Teraz, gdy widzą, że w przeważającej większości przypadków Polki i Polacy chorują lekko, a jedyne co psuje obraz to 2124 (stan na 7 września) oficjalnie zarejestrowane w Polsce zgony w związku z COVID-19, wahadło wychyliło się w przeciwną stronę i zdecydowano o rezygnacji ze znacznej części zabezpieczeń.

Cena tych decyzji może być wysoka. Każda strategia walki z wirusem SARS-COV-2, nawet ta nowa ogłoszona 3 września 2020 roku „strategia smart”, musi uwzględniać gorszy niż przewidywany rozwój sytuacji epidemiczno-zdrowotnej.

Dzisiaj przecież jeszcze nikt nie wie jaka będzie w Polsce sytuacja za miesiąc lub dwa, jeśli / kiedy pojawią się infekcje i zakażenia towarzyszące, wikłające leczenie również populacji osób młodych.

Nikt też nie wie, jakie wtedy będzie zapotrzebowanie na miejsca intensywnej terapii dla chorych z COVID-19 i ze wskazaniami innymi. Wiemy natomiast, że leczenie w OIT jednego chorego z niewydolnością oddechową z powodu ostrego uszkodzenia płuc np. wirusem SARS-COV-2 trwa od dwóch tygodni do nawet kilku miesięcy, a następująca potem rehabilitacja wiele kolejnych miesięcy.