Konfederacja chce „weterynaryzacji” służby zdrowia. Czy więc normą będzie eutanazja pacjentów?

W wywiadzie dla „Menadżera Zdrowia” („Leczmy ludzi jak zwierzęta”, rozmowa przeprowadzona przez Krystiana Lurkę), Janusz Korwin-Mikke (JKM), jeden z liderów Konfederacji, opowiada o planach jego partii na reformy zdrowotne w Polsce. Jego naczelnym hasłem jest „weterynaryzacja” opieki zdrowotnej w Polsce. Przekonuje on, że:

„Weterynarze działają prywatnie, na wolnym rynku – więc jest w tej branży konkurencja, która zapobiega patologiom widocznym w polskich szpitalach. Na rynku weterynaryjnym wszystko działa bezbłędnie – między innymi dlatego, że nie istnieje Ministerstwo Zdrowia Psów lub Kasa Chorych Kotów”.

I podsumowuje:

„Wystarczyłoby sprywatyzować służbę zdrowia. Nic nie powinno być finansowane z pieniędzy publicznych”.

Nie trzeba robić chochoła

Dla każdego, kto choćby odrobinę rozumie z funkcjonowania systemów zdrowotnych (tych dla ludzi, ale też i tych dla zwierząt), albo przynajmniej miał z tym systemem głębszy kontakt, taki pomysł jawi się bezbrzeżnie absurdalnym, a na pewno skrajnie nieetycznym. Mimo to ta narracyjna mantra – o tym, że opieka zdrowotna dla ludzi powinna być zorganizowana jak weterynaria – wciąż powraca w dyskursie fanów Konfederacji i gospodarczych „wolnościowców” – podtrzymywana przy życiu przez nekromancką charyzmę samego JKM.

Dlatego warto przy tej okazji przyjrzeć się tej narracji i kompleksowo uporządkować powody jej nieadekwatności do jakichkolwiek rozważań na temat systemów zdrowotnych.

Tutaj – jak zawsze w kulturalnej debacie publicznej – rekomendowana jest zasada życzliwości interpretacji, czyli odnoszenie się do krytykowanego stanowiska w najmocniejszej wersji, jaką można sformułować. Zasada ta ma zapobiegać tworzeniu tzw. chochoła (straw man), czyli stanowiska łatwego do retorycznego zbicia. Problem jednak w tym, że postulaty JKM, nawet w najżyczliwszej interpretacji, w warstwie dosłownej stanowią chochoła. Mimo to warto się z nim rozprawić dla samego tylko uporządkowania spraw. Sądzę też, że warto postulat „weterynaryzacji” oddzielić od nie do końca z nim spójnego programu zdrowotnego samej partii Konfederacja. Program ten sam też obarczony jest katastroficznymi wadami, ale nieco innymi niż sama narracja weterynaryjna JKM.

Czy rzeczywiście w weterynarii jest tak wspaniale?

JKM przekonuje, że prywatyzacja, deregulacja i pełne urynkowienie (konkurencja) opieki zdrowotnej w Polsce na wzór weterynarii rozwiąże szereg typowych bolączek naszego systemu. Twierdzi, że:

„Nie ma kolejek do weterynarzy – a jeśli się pojawią, to od razu w regionie otwierany jest drugi gabinet weterynaryjny. Nie ma też sytuacji, gdy pijany weterynarz operuje kota, bo gdyby tak było, od razu straciłby klientów i na drugi dzień musiałby opuścić miasteczko. Nie ma służby zdrowia zwierząt – i dlatego to dobrze funkcjonuje. Dlaczego zwierzętom może być dobrze, a ludziom nie? Bo na ludzkiej medycynie robi się gigantyczne pieniądze, kradnie się na potęgę, a na psach i kotach takich pieniędzy się nie zarobi. Gdybyśmy sprywatyzowali zdrowie, to już pół roku później mało kto chciałby powrotu do obecnej sytuacji, bo ta jest fatalna”.

Te bardzo śmiałe tezy, opierają się na założeniu, że (prywatna i zupełnie urynkowiona) weterynaria funkcjonuje bezbłędnie, albo przynajmniej znacznie lepiej niż uregulowane, publiczne systemy opieki zdrowotnej dla ludzi. Warto to założenie skonfrontować z rzeczywistością. A rzeczywistość opisywała dla Onetu w 2022 roku Magdalena Gorostiza przeprowadzając wywiad z właścicielką dobrze prosperującej niewielkiej kliniki, przedstawiającą się jako Joanna:

W tym roku samobójstwo popełniło już trzech lekarzy, których znałam, jeden mieszkał poza Polską – mówi lekarka. I dodaje, że to problem ogólnoświatowy. Nie dotyczy tylko Polski. Badania na ten temat prowadzone są choćby w USA, Kanadzie, Australii. Wszędzie jest podobnie”.

Powody takiego stanu rzeczy są złożone, ale do naczelnych przyczyn zalicza się niższy społeczny szacunku do zawodu oraz problematyczne oczekiwania i zachowania właścicieli zwierząt. Wszystko to generuje poważny stres u weterynarzy, wiodąc do wypalenia i depresji.

Publiczna opieka zdrowotna jak weterynaria w PRL? Błędne porównanie

JKM porównuje współcześnie działający system zdrowia do weterynarii działającej za PRL:

„Za komuny, kiedy warszawiakowi zachorowało zwierzę i w nocy potrzebna była pomoc, musiał pójść do jedynego gabinetu weterynaryjnego w stolicy, przed którym stała długa kolejka. Oczekujące na wizytę psy i koty po prostu umierały. Dziś – kiedy w branży weterynaryjnej panuje wolny rynek – w porze nocnej można udać się do jednego z wielu gabinetów i zapłacić. W tej sytuacji można uznać, że system działa. Dlaczego? Bo weterynarze chcą zarobić. Oczywiście, to nie jest system idealny, ale dzięki niemu umiera znacznie mniej zwierząt, niż gdyby była publiczna weterynaria. Podobnie działałby system ochrony zdrowia, gdyby go sprywatyzować. Przeżyłoby zdecydowanie więcej Polaków niż w systemie publicznym – a przecież o to chodzi”.

Problem jednak w tym, że współczesna publiczna opieka zdrowotna wygląda kompletnie inaczej, niż rzekomo wyglądała PRL-owska weterynaria. a także ówczesny system zdrowotny.

JKM przekonuje, że jak sprywatyzujemy i urynkowimy opiekę zdrowotną, to na pewno nie będzie drożyzny.

„Jako przykład podam opiekę weterynaryjną, o której tak dużo dziś rozmawiamy – koszt badania USG jamy brzusznej kota to 120 zł. Cena takiego samego badania wykonanego u człowieka to już 500 zł – a przecież z kotem jest trudniej, bo nie powie, gdzie go boli. Jakie jest tego uzasadnienie ekonomiczne? Żadne. Podobny aparat, ta sama fachowa obsługa, ta sama jakość, identyczne badanie. Na badaniu kota nie zarabia jednak urzędnik państwa, przedstawiciel Narodowego Funduszu Zdrowia i całe grono wydrwigroszy. Mało tego – właściciel kota liczy dokładnie każdy grosz wydawany ze swojej kieszeni i będzie się upominał o to, by badanie było jak najtańsze”.

Inaczej tę sprawę widzą weterynarze. Na pewno za droższe świadczenia dla ludzi nie winią NFZ. Jednym z podstawowych powodów, dla którego świadczenia w jej zakresie są tańsze i nie wywołują takich emocji społecznych jak leczenie ludzi, jest to, że w przypadku zwierząt zawsze dopuszczalną opcją jest eutanazja.

„Ludzie żądają usypiania zwierząt, które można uratować”

W tym miejscu ujawnia się najbardziej bolesna rzeczywistość pracy weterynarzy.

Kiedy leczenie zwierzęcia okazuje się zbyt drogie, właściciele nagminnie decydują się na jego uśpienie. Eutanazja jest jednym z najczęstszych zabiegów, jakie są świadczone w tej profesji. Co więcej, w przypadku ludzi, nawet jeśli nie można już uleczyć śmiertelnej choroby, udzielana jest opieka paliatywna, pozwalająca umrzeć z godnością – w poczuciu opieki i wsparcia otoczenia. Tyle że opieka paliatywna też jest kosztowna.

„Bo ludzie żądają usypiania zwierząt, które można by uratować, ale za leczenie nie chcą płacić. […] to jeden z największych powodów stresu wśród lekarzy weterynarii. Bo diagnozowanie jest trudne, pacjent przecież nie mówi tak jak małe dziecko. Ale od pediatry nikt nie wymaga eutanazji pacjenta z uleczalnym urazem lub chorobą, ponieważ jego opiekun nie może sobie pozwolić na lekarstwo czy kosztowny zabieg” – czytamy w tekście z Onet.pl

I teraz każdy z czytelników może sobie tylko wyobrazić, w jak tragicznej sytuacji stawiani są weterynarze. Są osobami, które najpewniej od dzieciństwa kochają zwierzęta. Motywowani tą postawą wybierają profesję – i inwestują w nią lata trudnych studiów – w nadziei, że będą te zwierzęta ratować. Tymczasem – z winy braku pieniędzy czy mniejszej troski opiekunów – jedną z częstszych rzeczy, których ci miłośnicy zwierząt muszą wykonywać, jest… podawanie tym zwierzętom śmiertelnego zastrzyku. Nawet dla (ludzkich) lekarzy taka rzeczywistość jest niewyobrażalnie tragiczna.

Jak działa rynek zdrowotny?

I teraz dochodzimy do sedna założenia, że rynek i konkurencja rozwiąże wszelkie problemy. W pełni uwolniony rynek relatywnie dobrze się sprawdza w sytuacji, gdy zwyczajnie można odmówić nabycia jakiejś usługi czy produktu. Gdy coś jest za drogie, to popyt na to coś spada i to daje rynkowy bodziec do obniżki ceny. Tymczasem w przypadku ludzkiego zdrowia i życia – jak to się mawia w ekonomicznym żargonie – popyt jest nieelastyczny.

Tę rzeczywistość zauważa poniekąd sam JKM:

„Ludziom zdecydowanie bardziej zależałoby na zdrowiu i życiu swoim lub swoich bliskich niż panu na zdrowiu kota. Znaleźliby pieniądze – pożyczyliby od rodziny – a przede wszystkim skorzystaliby z bonu zdrowotnego, czyli tego, co chcielibyśmy wprowadzić i co zapowiadamy w naszym programie wyborczym”.

Wspomniany bon to niecałe 5 tys. złotych rocznie, co jest kwotą śmiesznie niską wobec tego, jak droga jest opieka zdrowotna na przykład dla osób chorych na raka czy z poważną niepełnosprawnością. Do tego tematu oraz do kwestii ubezpieczeń jeszcze wrócimy. Teraz istotniejsze jest właśnie to, że w przypadku ludzi eutanazja, a nawet i skąpstwo w targowaniu się o tańsze leczenie, nie są sprawą tak łatwą.

Żeby ratować życie i zdrowie swoje oraz bliskich, ludzie są zdolni do ogromnego poświęcenia: sprzedaży dobytku i zapożyczania się. To drenuje zasoby rodziny i odbiera jej zdolność do godnego funkcjonowania, rozwoju i awansu społecznego. Ludzie chorzy i ich bliscy – przerażeni sytuacją, w jakiej się znaleźli – w typowych przypadkach absolutnie nie są zdolni do „centusiowania” i twardego targowania się. I to zasadniczo odróżnia mechanikę działania rynku zdrowotnego od innych rynków dóbr i usług.

Jeśli u piekarza kupimy kiepski chleb, żadna tragedia się nie dzieje. Mamy może zepsute śniadanie, ale potem wiemy już gdzie pieczywa nie kupować. W przypadku opieki zdrowotnej – szczególnie ratującej życie – tego rodzaju rynkowy eksperyment jest rzeczą niedopuszczalną. Tutaj opieka ma być dobra – co najmniej dostateczna – tu i teraz.

Wątpliwe też, żeby pomogła nam w tym jakaś sprytna aplikacja czy porównywarka cenowa. Pojedziemy na ten SOR, który jest najbliżej, bo doskonale wiemy, że liczy się każda minuta.

Nadmierne urynkowienie podnosi koszty

I właśnie to jest jednym z powodów, dla których w opiece zdrowotnej obserwujemy spiralę rosnących kosztów.

Świadczeniodawcom – przy samych tylko bodźcach rynkowych – na sucho uchodzi podnoszenie kosztów tak bardzo, jak tylko się da. Dlatego nie jest prawdą, jak twierdzi JKM, że „To państwowość w ochronie zdrowia sprawia, że każda usługa, każde świadczenie jest droższe, niż byłoby na wolnym rynku. W USA po wprowadzeniu w latach 60. pierwocin ubezpieczenia ceny usług medycznych wzrosły w ciągu 20 lat dziesięciokrotnie. Teraz znów się zwiększają po Obamacare”.

Rzeczywistość jest dokładnie odwrotna, o czym pisał m.in. Uwe Reinhardt i liczni inni specjaliści w tej dziedzinie.

Innym są oczywiście: rozwój technologii medycznych, większe oczekiwania pacjentów. Ale porównanie (całkowitych i per capita) kosztów systemu zdrowotnego w USA (jako najbardziej urynkowionego i skomercjalizowanego) do krajów z silniejszą rolą państwa dowodzi, że to właśnie publiczne systemy zdrowotne są najtańsze i najbardziej efektywne kosztowo. USA ma najdroższy system zdrowotny na świecie, a mimo to w efektach zdrowotnych jest daleko w tyle za krajami rozwiniętymi, nawet biedniejszymi, z bardziej rozwiniętym publicznym systemem. No chyba że patrzymy na efekty zdrowotne tylko dla najbogatszej części populacji.

Amerykańskie reformy – zarówno z czasów Lyndona Johnsona, jak i Obamy – miały na celu raczej opanowanie już dramatycznie rosnących kosztów rynku zdrowotnego. I większość specjalistów zgadza się, że relatywne niepowodzenia w zbijaniu cen były skutkiem raczej niedostatecznego uregulowania i zbyt słabej roli państwa. Klasycznym tego przykładem była zasada nieingerencji (ang. noninterference) federalnego departamentu zdrowia w zakupy leków w ramach ubezpieczenia lekowego dla najstarszych (Medicare część D). W normalnych okolicznościach publiczny płatnik wykorzystuje swoją silną pozycję przetargową, by uzyskać od producentów leków lepsze ceny. Klauzula nieingerencji zabraniała tego w imię – co znamienne – zachowania konkurencji, w nadziei, że to konkurencja obniży ceny i poprawi jakość. Efekt jednak był taki, że zdecentralizowani administratorzy ubezpieczeń zmuszani byli płacić ceny narzucane przez producentów. Tak doprowadzono do patologicznej drożyzny leków.

Leczenie czkawki dżumą i cholerą

Trzeba też zrozumieć, że sam skomercjalizowany – oparty na podmiotach korporacyjnych działających na rynku kapitałowym – rynek zdrowotny wcale nie jest zainteresowany ani zbijaniem cen, ani podnoszeniem jakości, ani tym bardziej tym, żeby maksymalizować dostęp do opieki. Na tym rynku najbardziej liczy się maksymalizacja zysków dla udziałowców. A poprawa dostępu może (podkreślam: może) być tylko środkiem to tego celu. Nagminnie niestety nie jest.

I to jest logika, którą kierował się m.in. Martin Shkreli, który jako szef firmy farmaceutycznej skupił patent na istotny lek przedłużający życie osobom chorym na AIDS i podniósł cenę za pigułkę z trzynastu do… siedmiuset pięćdziesięciu dolarów. Dlaczego podniósł? Bo mógł. Bo wiedział, że żeby ratować swoje zdrowie ludzie i tak zapłacą. Sam Shkreli przyznawał w wywiadach, że powinien był ceny podnieść bardziej, bo chorzy zapłaciliby więcej i to dałoby udziałowcom większe zyski.

Dlatego właśnie od dekad państwa wysokorozwinięte regulują ceny świadczeń zdrowotnych i farmaceutyków: szacują je administracyjnie – najlepiej w oparciu o realne koszty i naukową ocenę faktycznej efektywności kosztowej. I jak już zdają się na jakieś mechanizmy rynkowe, wykorzystują siłę monopsonistycznego płatnika (monopson to taki monopolistyczny nabywca), który jest w znacznie lepszej pozycji przetargowej wobec międzynarodowych korporacji farmaceutycznych. Oczywiście, te rozwiązania mają swoje wady, wyzwania, czy problemy. Ale uznawanie, że najlepszym rozwiązanie tych niedoborów byłoby całkowite uwolnienie rynku, jest mrzonką i sprowadza się do leczenia czkawki jednocześnie dżumą i cholerą.

Dajcie więcej konkurencji. Rodzina wytrzyma

Najbardziej jednak intrygujące w wypowiedziach JKM jest założenie, że jak „będzie wolny rynek, konkurencja” to „umocni się rodzina – bo niewątpliwie starsi będą pożyczali od młodych”.

Niestety jest to przekonanie wysoce życzeniowe. Znacznie bardziej prawdopodobną konsekwencją takiego rozwiązania jest to, że będzie ono wywoływać u ludzi najgorsze instynkty. Czysto samozachowawcze. No bo w przypadku zwykłych ludzi tragiczna choroba w rodzinie będzie wymuszała na niej nieproporcjonalne poświęcenie: sprzedaż dobytku, zapożyczanie się itd. Sytuacje takie skutkują dramatycznym zubożeniem i upokorzeniem rodzin, odbierają im oszczędności życia i niweczą szanse awansu społecznego dla młodszych pokoleń, ich edukacji i przedsiębiorczości.

Postawienie tych rodzin w takiej sytuacji to zmuszanie ich do wyboru między życiem i zdrowiem osoby bliskiej a ekonomiczną przyszłością, czasem nawet godną egzystencją reszty rodziny. Prowokować to będzie czasem medialne akty heroizmu, ale częściej ogromny stres i konflikty w rodzinie: kto będzie się zajmował chorą babcią, kto sprzeda dom i auto, kto spienięży resztę oszczędności.

Zamiast zbliżać rodziny, będzie je rozbijał i niszczył. Na pewno będzie wprowadzał presję na to, że starsi i schorowani będą porzucani. A w takich realiach rynkowych – bez publicznych gwarancji opieki – najbardziej humanitarną opcją będzie zwyczajnie „uśpienie” takiej osoby. Legalizacja eutanazji z powodów ekonomicznych jest jedynie logiczną konsekwencją „weterynaryzacji” polskiego systemu zdrowotnego.

[Uzupełnienie MZJ: Eutanazję z przyczyn ekonomicznych (głównie niemożności zapłacenia za leczenie) trzeba odróżniać od eutanazji, która motywowana jest ukróceniem rzeczywiście nieuleczalnego cierpienia i która zasługuje na odrębne omówienie.]

Żeby rzeczywiście rynek dawał instrumenty zbijania ceny (do poziomów analogicznych do weterynarii), konieczna jest możliwość odmowy pobierania świadczeń według cen, jakie proponują świadczeniodawcy. Konieczne jest uelastycznienie popytu – na wzór innych, nieratujących życie ludzkie branż. Konieczne jest, żeby opiekunowie ciężko chorego pacjenta – tak jak to ma miejsce w przypadku zwierząt – nie byli ograniczeni obowiązkiem moralnym i mogli powiedzieć: „Za drogo. Nie leczymy”.

Tyle że ogranicza nas moralność i powinność troski. Jeśli nie jest uspołeczniona – konstytucyjną zasadą solidaryzmu – to spada na najbliższą rodzinę. I drenuje ją ze środków na życie, sił i zdrowia. Właśnie dlatego mamy tę konstytucyjną zasadę solidaryzmu, która zdrowie uznaje za przyrodzone prawo człowieka (art. 68. Konstytucji RP) i ma ona konsekwencje systemowe.

Jak działa ubezpieczeniowa „spirala śmierci”

Więc żeby rynek – jako tako – zadziałał tak, jak tego sobie życzy JKM, konieczna jest możliwość i powszechna praktyka odmowy. Tylko tak zapewnimy elastyczność popytu. Analogiczny problem dotyczy ubezpieczeń zdrowotnych czy innych rozwiązań o charakterze „służby zdrowia”. Tylko tutaj prawo odmowy zagwarantować sobie powinny ubezpieczalnie.

Jeśli chcemy, żeby konkurujące na rynku instytucje ubezpieczeniowe mogły zbijać ceny składki, muszą one mieć możliwość ustalania składek w zależności od ryzyka zdrowotnego – czy to jednostek, czy grup o analogicznym ryzyku (np. zawodowym). Oznacza to także możliwość odmowy ubezpieczenia klientom, których uznają za szczególnie kosztownych – z chorobami chronicznymi – albo odmowy finansowania leczenia, które przekroczy pewne limity kosztów. I tak działał system amerykański przed Obamacare. Firmy ubezpieczeniowe mogły powoływać się na „uprzednie stany [niezdrowia]” (preexisting conditions) i zostawiać pacjentów na lodzie – odmawiać im ubezpieczenia.

Obamacare (w pewnym zakresie) zakazała takich praktyk. To właśnie stanowiło rudymentarny element solidaryzmu społecznego w systemie zdrowotnym USA jako federacji (niektóre – tylko niektóre – stany już coś takiego miały). Twórcy reformy wiedzieli jednak, że taki mechanizm nie zadziała bez maksymalnego możliwego zwiększenia puli ubezpieczonych.

Ludzie bowiem mogą w każdej chwili wypisać się z ubezpieczenia, stwierdzając na przykład, że są młodzi i zdrowi i że lepiej nie płacić składek, żeby mieć więcej w kieszeni w przekonaniu, że nie potrzebują ubezpieczenia (zjawisko tzw. moralnego hazardu). Najgorzej, jeśli składek nie chcą płacić właśnie zdrowi i bogaci.

Solidaryzm to trwały obowiązek bycia „stróżem brata swego” – wspierania tych, którzy są w potrzebie. Więc jeśli zdrowi i bogaci będą się wypisywać, to płacić będą tylko ci chorowici i mniej majętni. Zasobów w systemie będzie mniej, więc trzeba będzie podnieść składki. Podniesienie składki spowoduje, że kolejna grupa osób zrezygnuje. Przez to znowu trzeba będzie podnieść składki, i tak dalej, i tak dalej. Amerykanie nazywają to zjawisko ubezpieczeniową „spiralą śmierci”.

Czy Konfederacja na pewno rozumie, czemu służy obowiązek ubezpieczenia?

Dlatego, żeby solidarystyczny system zdrowotny zadziałał, konieczny jest obowiązek ubezpieczenia, czy inne formy uczestnictwa w daninach publicznych finansujących leczenie (w systemach finansowanych z podatków ogólnych). Dopiero tak można zbić realne koszty ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku Obamacare obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego był bardzo słaby i jeszcze osłabiły go kolejne wyroki Sądu Najwyższego oraz zmiany prawne z czasów Trumpa. Ma bardziej charakter podatkowej zachęty do ubezpieczenia (i to niezbyt silnej), a nie realnego obowiązku prawnego, jak to zwykle robione jest w Europie. Dlatego skutki reformy Obamy nie były takie, jakich oczekiwano: w wielu stanach pojawiły się trendy mające znamiona „spirali śmierci”, bo dla wielu osób taniej było płacić podatkowe „kary” niż się ubezpieczyć. A koszty ubezpieczeń dalej rosły w dramatycznym tempie.

Żeby móc wprowadzić konkurencję między ubezpieczalniami i zarazem zakazać im odmawiania ubezpieczenia, konieczny jest indywidualny obowiązek ubezpieczenia. I wygląda na to, że twórcy programu zdrowotnego Konfederacji coś z tego zrozumieli. Przynajmniej w założeniach znajdziemy tam zapisy o zakazie odmowy przyjęcia przez ubezpieczycieli i o indywidualnym obowiązku ubezpieczenia. Ale narracja towarzysząca prezentacji tego programu wciąż jest atomistyczna i niesolidarystyczna: „Każdy kowalem własnego losu”, jak kończy wywiad Konrad Berkowicz. I to nie jest jedyny przykład niespójności zadawnionej narracji paleo-liberalnej Konfederatów względem ich własnych postulatów programowych. Sama idea bonu już jest wyraźnym wyłomem od postulatu JKM, że w zdrowiu „nic nie powinno być finansowane z pieniędzy publicznych”.

Roczny bon na składkę ubezpieczeniową w wysokości około 4340 zł na osobę to kwota niedostateczna, żeby w makro-skali sfinansować solidarystyczną opiekę zdrowotną. Konsekwencją takiego zapisu będzie to, że ci, których nie stać na dofinansowanie większej składki skończą jako tzw. „nie-do-ubezpieczeni”. Konkurujących kas chorych nie będzie stać (albo będą wolały więcej przeznaczyć na zyski dla udziałowców) na sfinansowanie ze składek kompleksowej opieki dla osób najbardziej potrzebujących. Wprowadzą maksymalne limity wydatków na pacjenta, konieczność dopłacania do leczenia itd. Wszystko to znamy z USA, choćby z powszechnego tam zjawiska bankructw konsumenckich z powodu kosztów leczenia.

Jak naprawdę działa niemiecki system konkurencji

To i inne wady programu Konfederacji dobrze wypunktowała m.in. Maria Libura w rozmowie z OKO.press. Tutaj skupię się na innym aspekcie, który w dyskusjach medialnych o konkurencyjnych ubezpieczalniach (coś, co jest obecne w niektórych krajach Europy) umyka. I tu dostrzec można fundamentalne niezrozumienie przez Konfederatów tego, jak działa – podawany przez nich za wzór – niemiecki system konkurencji między kasami chorych. Jeśli istotnie chcielibyśmy takiej konkurencji, jaką mają nasi zachodni sąsiedzi, to powinniśmy rzeczywiście uczyć się z ich doświadczeń.

Istotnie, w latach dziewięćdziesiątych Niemcy wprowadzili konkurencję między kasami chorych (wcześniej było się przypisanym do kas, na przykład ze względu na branżę). Ale w przeciągu kilku lat zorientowali się, że ta konkurencja prowadzi do negatywnych skutków. Głównym było to, że kasy zaczęły konkurować o pacjentów najmniej kosztochłonnych. Najlepiej powodziło się tym orientującym się na młodych wykształconych z wielkich miast. Kasy zorientowane na biedniejszych emerytów, na pacjentów z chorobami chronicznymi stawały się coraz bardziej nierentowne. I to z oczywistych względów, bo ubezpieczenia zdrowotne najlepiej działają, gdy mają możliwie największą pulę uczestników płacących a niekorzystających. Nawet w prywatnych ubezpieczeniach działa mechanizm redystrybucji i ta redystrybucja jest najbardziej efektywna w jak największej skali.

Kiedy kawałkuje się pule ubezpieczonych, a do tego robi się to tak, że oddziela się osoby o małym ryzyku zdrowotnym od tych chorowitych, to jasne jest, że taki układ będzie realizowany z największą szkodą dla najbardziej potrzebujących.

Dlatego Niemcy w 2009 roku uznali to za – uwaga – „nieuczciwą konkurencję” i wprowadzili sobie centralny Fundusz Zdrowia (Gesundheitsfonds). Tak jest. Niemcy mają państwowy Fundusz Zdrowia zarządzany przez departament ubezpieczeń federalnego Ministerstwa zdrowia. Do jego zadań należy:

• zbieranie środków ze składek wpłacanych do kas chorych;
• uzupełnianie tak powstałej puli publicznymi środkami z innych źródeł, głównie z podatku CIT (podnoszenie składki powiązanej z zatrudnieniem uznawano wtedy za obniżenie konkurencyjności gospodarki);
• ocena ryzyka zdrowotne klientów poszczególnych kas (wg przekazanej przez kasy dokumentacji medycznej) i na tej podstawie przyznawanie środków pieniężnych tak, że kasy obsługujące więcej osób o większym ryzyku chorobowym otrzymywały adekwatnie więcej pieniędzy.

Konkurujące kasy chorych zachowały rolę podmiotów kontraktujących i organizujących. Ale dzięki centralizacji redystrybucji, mogły teraz konkurować między sobą w tym wymiarze, w jakim konkurencja między nimi rzeczywiście ma sens. Bo o ile alokacja zasobów jest sprawniejsza na poziomie zdecentralizowanym, to redystrybucja jest najbardziej efektywna – i sprawiedliwa – na poziomie centralnym.

Solidarystyczny diabeł, o którym Konfederacja milczy

W notorycznym powoływaniu się przez tzw. „wolnościowców” na przykład konkurencji kas chorych w Niemczech najbardziej mylące jest ignorowanie – czy intencjonalne pomijanie – jednego z kluczowych rozwiązań, które tę konkurencję cywilizuje.

Swoją drogą, był to jeden z przykładów konwergencji w systemach zdrowotnych. Przed tą reformą bismarckowski model tożsamy był z decentralizacją płatnika, a centralna redystrybucja uznawana była za typową dla tzw. socjalistycznych systemów typu (brytyjskiej) „narodowej służby zdrowia”. Jednak w konfrontacji z rzeczywistością rynkową, Niemcy odeszli od czystości swojego modelu i zaadaptowali to socjalistyczne rozwiązanie. A wszystko to w imię zapewnienia uczciwej konkurencji i – o zgrozo – solidarności społecznej.

I o tym drobnym, a jakże kluczowym, „socjalistycznym” diabełku – centralnym, państwowym Gesundheitsfonds – notorycznie zapominają w debacie publicznej piewcy niemiecki konkurencji między ubezpieczeniami zdrowotnymi.

Jakiej konkurencji chcemy?

Konkurencja w ochronie zdrowia może działać, ale w bardzo ograniczonym, uregulowanym zakresie – i tylko w takim wymiarze, jaki uznajemy za etycznie dopuszczalny. Na pewno nie chcemy, żeby rynek był całkowicie swobodny. Jako rozwinięte społeczeństwo nie możemy sobie pozwolić, na to, żeby istniała tak kompletna swoboda konkurencji między świadczeniodawcami (i ubezpieczycielami) o prywatne pieniądze pacjentów, jaką mamy w weterynarii.

Wcale nie jest korzystne, żeby dzięki ostrej konkurencji maksymalnie zbijać ceny za usługi i produkty lecznicze, bo oznaczałoby to na przykład niezrównoważony rynek personelu medycznego czy farmaceutyków. Przekładałoby się to na trend ku obniżaniu jakości: na gorsze leki, na fatalne warunki pracy, prekaryzację, wypalenie zawodowe i fatalne efekty leczenia.

Konkurencja między lekarzami pierwszego kontaktu wewnątrz jedynej przychodni w okolicy może mieć pozytywny skutek dla jakości świadczeń i satysfakcji pacjentów. Ale tylko przy zapewnieniu minimum jakości samych lekarzy – dzięki regulacji zawodu. Gdyby tej jedynej w okolicy przychodni – na zasadach rynkowych – pozwolić upaść z powodu jej nierentowności, to zaczynamy się mierzyć z dramatem mieszkańców pozbawionych rozsądnego dostępu do podstawowej opieki.

Konkurencja między ubezpieczycielami może mieć sens, ale tylko pod warunkiem obowiązku ubezpieczenia, zakazu odmowy ubezpieczenia (osób np. z chorobami chronicznymi), oraz z jasno ustalonym, opartym na dowodach naukowych koszykiem świadczeń gwarantowanych. Co więcej – w świetle doświadczeń systemowych ostatnich dekad – taka konkurencja ma sens, tylko jeśli istnieje centralna redystrybucja zasobów, tak jak funkcjonuje to w Niemczech.

Sensowna jest konkurencja między menadżerami szpitali i oddziałów – o kompetencje, talent itd. – ale nie bez zapewnienia minimum kompetencji i nie na zasadzie takiej, że przez niepowodzenia jednego menadżera doprowadzimy do bankructwa i likwidacji jedynego w danym regionie szpitala specjalistycznego. Tego rodzaju skutek konkurencji – całkowicie normalny w innych branżach dóbr i usług – jest całkiem dosłownie: marnotrawstwem zasobów.

Marnotrawstwo ludzkiego zdrowia

W swojej najpełniejszej, nieregulowanej formie konkurencja rynkowa ma działać jak darwinowski dobór naturalny. A żeby on zadziałał tak, jak sobie to wyobrażają fani darwinizmu społecznego, potrzebny jest nadmiar i to nadmiar, który się zmarnuje: polegnie, zostanie zjedzony, nie przetrwa. W większości (nie-ratujących-życie) branż gospodarki, taki nadmiar i taka selekcja jest zasadna.

Żeby nie wspomnieć o marnotrawstwie zdrowia ludzkiego, które miałoby tu pełnić funkcję pola doświadczalnego.

Co więcej, tak jak ewolucja nie jest ukierunkowana na doskonałość organizmu, tak rynek wcale nie ma imperatywu zapewnienia lepszej jakości i dostępności za mniejszą cenę. Tak jak ewolucja dąży raczej do zwiększenia szansy reprodukcji genów, tak na kapitalistycznym rynku priorytetem jest zysk. I w obu przypadkach nagminnie lepiej te cele osiąga się przez: cięcie kosztów, specjalizację w niszy, obniżanie jakości, redukowanie wszechstronności itp. Zarówno wolne rynki, jak i ewolucja nagminnie wiodły w ślepe uliczki rozwoju. W ewolucji, jak i na rynku nagminnym jest, że „gorszy pieniądz wypiera lepszy”.

Tu ujawnia się problematyczna wieloznaczność pojęcia konkurencji. Może ona oznaczać wspomagające samorozwój jednostek współzawodnictwo – tzw. agonizm. Ale może ona oznaczać też antagonizm – egzystencjalną walkę o przetrwanie w świecie, gdzie człowiek człowiekowi wilkiem, a zwycięzca zgarnia całą pulę. To drugie zdecydowanie pasuje do wizji konkurencji jako darwinowskiego doboru i bliskie jest libertariańskiej wizji rynku.

Niewypowiedziane sedno „weterynaryzacji”

Realizacja tej darwinowskiej, egzystencjalnej wizji konkurencji w ochronie zdrowia – tej, która wymaga „nadmiaru do zmarnowania” – zasługuje na miano korupcji w tym szerszym sensie, jaki cechuje angielski termin corruption. Korupcja w tym rozumieniu to nie tylko przekupstwo, ale także marnotrawstwo, niegospodarność i szkodliwość społeczna (czyli powodowanie nierówności w dostępie do zdrowia).

Na pewno też nie chcemy pełnej swobody rynkowej ustalania cen leczenia i farmaceutyków, bo żeby ona działała tak, jak sobie to wyobraża JKM, trzeba by wyeliminować nieelastyczność popytu. A żeby to zrobić, trzeba by zalegalizować – i znormalizować – eutanazję z powodów ekonomicznych. I to właśnie jest niewypowiedziane sedno „weterynaryzacji służby zdrowia”.

Takiemu programowi brakuje rozumu i godności człowieka.