Bon zdrowotny Konfederacji, czyli dlaczego za 4 tys. zł rocznie nie wyleczysz się jak w Niemczech

W ostatnich dniach duże poruszenie w internecie wzbudził fragment programu „Debata dnia” telewizji Polsat z 23 czerwca. Goście prowadzącej Agnieszki Gozdyry rozmawiali na temat systemu ochrony zdrowia. Jednym z nich był Konrad Berkowicz, poseł Konfederacji.

„My proponujemy bon zdrowotny jako pierwszy krok. To znaczy: podzielić budżet na zdrowie na liczbę obywateli, przekazać ten bon, żeby wszystkie instytucje – czy państwowe, czy prywatne konkurowały, podwyższając swoją jakość i obniżając ceny, o ten bon” – ogłosił Berkowicz.

Prowadząca przytoczyła wyliczenia, że wysokość takiego bonu rocznie wyniosłaby ok. 4340 zł na jedną osobę. I pytała, jakie świadczenia można uzyskać za taką kwotę. Konrad Berkowicz odpowiadał na to, że „państwo również nie buduje domu komuś, komu się spalił dom” i że „istnieje coś takiego jak ubezpieczenie”.

Na pytanie o to, czy ubezpieczenia proponowane przez Konfederację miałyby być obowiązkowe, odpowiedział, że „każdy jest kowalem własnego losu”.

To nie tak! Czyli jak?

Sposób, w jaki Konrad Berkowicz wyjaśniał ideę bonu zdrowotnego, sprawił, że prowadząca program Agnieszka Gozdyra, pozostali goście w studio, a także komentatorzy w sieci zgodnie odczytali to jako propozycję wprowadzenia świadczenia w wysokości 4 tysięcy złotych, które będzie można przeznaczyć na leczenie.

„Już wiemy, że Konfederacja wyklucza leczenie chorób onkologicznych – średni koszt na jednego z 2,21 mln pacjentów to 7,1 tys. zł rocznie. A dzieci z chorobami rzadkimi – mają same płacić? To już nie zabawa na piwie ze Sławomirem Mentzenem, ale poważne zagrożenie dla polskich pacjentów” – napisał na Twitterze minister zdrowia Adam Niedzielski.

„Hej dzieciaki z Konfederacji! Wiecie co to jest mukopolisacharydoza? W google poczytajcie chociaż. To też chcecie ogarnąć bonem za 4340 zł? Każdy jest kowalem własnego losu?” – pytał europoseł Koalicji Obywatelskiej Bartosz Arłukowicz. Do wpisu załączył wyliczenia kosztów leczenia mukopolisacharydozy sięgające 1,5 miliona złotych.

Politycy Konfederacji zaczęli wyjaśniać w kolejnych wywiadach i wpisach, że zostali opacznie zrozumiani, a dziennikarze i ich konkurenci polityczni rozsiewają fake newsy. O co więc chodzi tak naprawdę?

NFZ, czyli zło wcielone

Idea bonu zdrowotnego została opisana w programie Konfederacji na wybory 2023. Punktem wyjścia jest diagnoza – obecnie pacjenci zbyt długo oczekują na wizyty u lekarzy specjalistów, w kolejkach do przychodni i na SOR-ach. Zdaniem polityków tylko częściowo odpowiadają za to braki kadrowe.

Główną przyczynę Konfederacja upatruje w tym, że publiczny system jest „głęboko zdezorganizowany i skrajnie nieefektywny na każdym szczeblu swojego działania”.

Przejawia się to m.in. tym, że do przychodni nie można się dodzwonić, ani zapisać do lekarza przez internet, a dyrektorzy placówek poświęcają za dużo czasu na biurokrację wymaganą przez NFZ. Konfederaci piszą wprost –

Źródłem całego zła jest Narodowy Fundusz Zdrowia, czyli „biurokratyczny moloch”, „relikt komunistycznego myślenia o świecie i państwie”, „organizacja oparta o nieograniczony, scentralizowany monopol państwowego urzędu”, która „jest rozwiązaniem katastrofalnym”.

Zasady bonu zdrowotnego

Konfederacja proponuje zatem likwidację państwowego monopolu NFZ i „umożliwienie pacjentom dokonywanie swobodnego wyboru ubezpieczyciela, z którego usług będą korzystać”.

Autorzy twierdzą, że model rynkowej konkurencji, który proponują, oparty jest na modelu niemieckim. Zasady są następujące:

• „składki zdrowotne będą płacone jak dotychczas, jednak, zamiast trafiać do skarbca NFZ, będą rozdzielane w formie bonu zdrowotnego pomiędzy wszystkich pacjentów”
• „każdy obywatel będzie miał prawo zapisać się do jednego, wybranego przez siebie ubezpieczyciela, a ubezpieczyciel nie będzie mógł nikomu odmówić zapisu”
• „ubezpieczyciel, do którego w danym miesiącu jest zapisany pacjent, będzie otrzymywał przypisaną do tego pacjenta kwotę bonu”
• „każdy ubezpieczyciel będzie miał obowiązek zapewnić pacjentom dostęp do (określonego prawem) koszyka świadczeń gwarantowanych”
• „ubezpieczyciele będą konkurować o pacjentów m.in. dodatkowymi świadczeniami spoza koszyka gwarantowanego czy jakością obsługi klienta”
• „wysokość bonu będzie różnicowana głównie ze względu na wiek pacjenta”.

Konrad Berkowicz pomysł bonu podsumowywał na Twitterze tak:

"Kto chce, będzie mógł pozostać w NFZ i żadne dodatkowe pieniądze nie będą od niego wymagane. Taki model funkcjonuje np. w Niemczech.

Czy dzięki lepszej administracji będziemy jak Niemcy?

Polska wydaje naprawdę niewiele na ochronę zdrowia. Idea, że konkurencyjność płatników bez wzrostu nakładów poprawi dostępność i jakość jest po prostu nierealna. Zarządzanie ma znaczenie, ale od samego mieszania herbata nie zrobi się słodsza.

„Porównujemy się do systemu, który nie szczędzi nakładów na zdrowie. Niemcy są tu liderem w UE” – mówi OKO.press Maria Libura, kierowniczka Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie oraz ekspertka ds. opieki zdrowotnej Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego.

Niemcy, które konfederaci stawiają za wzór, wydają na system ochrony zdrowia najwięcej w Unii Europejskiej.

Według danych za 2021 rok było to 12,81 proc. ich PKB. Dla porównania w Polsce w 2021 roku było to 6,59 proc. PKB.

W przeliczeniu na jednego mieszkańca Niemcy w 2021 roku wydali 6 500 dolarów. Polacy – 1 183 dolary.

W liczbach bezwzględnych Niemcy wydały w 2021 roku na ochronę zdrowia 474 miliardy euro, Polska – 141 miliardów złotych.

Niemcy są oczywiście rekordzistami, ale nie tylko na ich tle Polska wypada słabo. Nasze wydatki znajdują się grubo poniżej średniej unijnej, gdzie wydatki (dane za 2020 rok) osiągają 10,91 proc. PKB, a w przeliczeniu na mieszkańca – 3,734 dolarów. Polska znajduje się na szarym końcu w zestawieniu krajów UE.

Twierdzenie, że nie zwiększając wydatków, a jedynie polepszając administrację, osiągniemy te same efekty co Niemcy, jest mało sensowne. Mniej więcej tak sensowne, jak obiecywanie, że wystarczy zdymisjonować Mariusza Błaszczaka, by polska armia osiągnęła uzbrojenie poziomu armii Stanów Zjednoczonych.

System konkurencji podnosi koszty administracyjne

Drugim podstawowym założeniem programu Konfederacji jest to, że w ramach tych samych wydatków znacząco poprawi się jakość usługi.

„Nic nikomu nie zabierzemy. Wprowadzimy za to mechanizmy konkurencji, dzięki którym będziemy leczeni lepiej za te same pieniądze!” – jak ujął to na Twitterze Konrad Berkowicz.

"Paradoksalnie, wykorzystanie mechanizmów konkurencji w ochronie zdrowia wiąże się ze wzrostem kosztów. Jeśli chcemy włączyć ubezpieczycieli prywatnych, to musimy liczyć się z tym, że wzrosną koszty administracyjne wielu płatników, pojawią się też wydatki na marketing. Młody i zdrowy pacjent będzie przedmiotem pożądania, powstaną strategie, jak zniechęcać starszych i schorowanych.

W efekcie zostanie mniej pieniędzy na świadczenia. Koszty administracyjne NFZ stanowią poniżej 1 proc. jego budżetu. W przypadku rozdrobnienia konkurujących płatników koszty te potrafią sięgać kilku, kilkunastu, a w skrajnych przypadkach nawet dwudziestu kilku procent.

W Niemczech w 2020 roku koszty administracyjne per capita były najwyższe w Europie (306 dolarów), a w Stanach Zjednoczonych, najbardziej skomercjalizowanym systemie wśród państw wysoko rozwiniętych, przekraczały 1000 dolarów! – wyjaśnia Maria Libura.

"Druga rzecz to to, że system z wieloma płatnikami prywatnymi będzie wymagał wprowadzenia bardzo sprawnego i rozbudowanego publicznego aparatu kontroli. Wszystkie nowoczesne systemy ochrony zdrowia są niezwykle silnie regulowane. I ta praktyczna część w programie Konfederacji jest tylko zamarkowana stwierdzeniem, że ubezpieczyciel nie będzie mógł wybierać sobie ubezpieczonych – każdy, kto się zgłosi, będzie musiał być przyjęty.

A jak będzie sprawdzana jakość, rzeczywista oferta? Zarządzanie takim systemem kosztuje – kolejny punkt, w którym znacząco wzrosną koszty" – dodaje ekspertka.

Świadczenia podrożeją

Wzrost kosztów administracyjnych to jednak niejedyny powód, dla którego obietnica Konfederacji dotycząca utrzymania finansowania na tak niskim poziomie, jest niemożliwa do zrealizowania.

W programie Konfederacji przeczytamy, że wprowadzenie mechanizmu konkurencji skończy także z wyceną świadczeń przez NFZ, która jest „arbitralna i oderwana od realiów rynku”.

Jako przykłady patologii wymieniane jest przeciąganie czasu wykonywania badań, co przedłuża hospitalizację pacjentów, czy rozliczanie fikcyjnych świadczeń. Wprowadzenie mechanizmu konkurencji ma zapewnić „rynkową równowagę cen” i sprawić, że „świadczenia wykonywane będą w sposób efektywny, oszczędny i przyjazny dla pacjenta”.

"Po pierwsze, taryfikacją w Polsce zajmuje się od jakiegoś czasu AOTMiT. A założenie, że mechanizm konkurencji sam z siebie doprowadzi do spadku kosztów świadczeń, znów jest raczej życzeniowe. Większa liczba mniejszych płatników oznaczać będzie, że każdy z nich będzie miał mniejszą siłę przetargową, np. przy zakupie leków. To sprawi, że ceny raczej wzrosną, a nie spadną.

Wiemy przecież, że niski koszt świadczeń w systemie publicznym wynika de facto z tego, że mamy pojedynczego płatnika – NFZ, a strona publiczna mając tak silną pozycję przetargową, może negocjować niższe ceny np. z producentami technologii medycznych. Fundusz przez swoją pozycję umożliwia utrzymanie wręcz zaniżonych wycen w niektórych obszarach" – komentuje Maria Libura.

Co ciekawe, program Konfederacji zakłada także, że „konkurencja między ubezpieczycielami i między świadczeniodawcami przekłada się na wzrost zarobków w zawodach medycznych”. Trudno powiedzieć, jak ten wzrost zarobków ma nastąpić, skoro teoretycznie nie przewidujemy wzrostu wydatków na ochronę zdrowia, za to wprowadzimy system, który wygeneruje duże koszty administracyjne oraz „uwolni” ceny świadczeń.

Co będzie w koszyku świadczeń?

Program Konfederacji zakłada, że „każdy ubezpieczyciel będzie miał obowiązek zapewnić pacjentom dostęp do (określonego prawem) koszyka świadczeń gwarantowanych”. Co konkretnie miałoby się znaleźć w takim koszyku? Tego nie dowiemy się ani z lektury programu, ani z wypowiedzi polityków partii.

Jedno wiemy jednak na pewno:

W dyskusjach wokół bonu zdrowotnego pytano m.in. o pacjentów onkologicznych, których leczenie potrafi generować koszty w wysokości milionów złotych. W programie Konfederacji czytamy, że przekształcanie systemu ochrony zdrowia jest operacją wieloetapową i należy ją zacząć od sektorów takich jak np. stomatologia.

„Sektory najtrudniejsze do przekształcenia, takie jak np. ratownictwo medyczne czy onkologia, należy zreformować w ostatniej kolejności, po poddaniu ich dalszym szczegółowym analizom” – zastrzegają Konfederaci.

Jak zachowają się ubezpieczyciele?

Ogólny pomysł opiera się zatem na przekonaniu, że przy zmianie systemu wszystkie newralgiczne i kosztowne terapie zostaną utrzymane jako obowiązkowe świadczenia. Rodzi to zatem pytanie, czy prywatni ubezpieczyciele w ogóle wejdą na taki rynek? Czy będzie to dla nich opłacalne?

Obraz komplikuje się jeszcze bardziej, gdy okazuje się, że Konfederacja zastrzega w programie, że „ubezpieczyciel nie będzie mógł nikomu odmówić zapisu”.

„Takie zastrzeżenie oznacza, że Konfederacja widzi ograniczenia dla modelu rynkowego. Można się cieszyć, że lata wysiłku, by wyjaśnić, na czym polega rynek zdrowia i że nie jest to zwykły rynek, przynoszą wreszcie rezultaty” – komentuje Libura.

„Konfederacja zakłada funkcjonowanie mikroubezpieczycieli, którzy będą mogli operować na poziomie wielkości jednego powiatu. Jak będą wyglądały koszty ubezpieczyciela działającego tylko w powiecie, jeśli na jego terenie urodzi się dziecko z rdzeniowym zanikiem mięśni?” – pyta ekspertka.

"Częścią tego programu jest także założenie, że będzie koszyk, a do reszty można się doubezpieczyć. I to jest wprowadzanie twardego mechanizmu stratyfikacji społecznej. To otwiera furtkę do tego, co dzieje się w Stanach Zjednoczonych, gdzie ludzie, w zależności od ubezpieczenia, dostają zupełnie inną opiekę nawet w tej samej placówce.

„Drugie pytanie to – jaka będzie definicja zawartości z koszyka? Bo ubezpieczyciele mają tendencję, żeby interpretować na własną korzyść, czasem niezgodnie z wiedzą. Słynny jest przykład PZU Życie, które definiowało zawał serca tak, by ograniczać wypłaty ubezpieczeń. Dla chorych to marna pociecha, że po latach sąd odda im rację” – dodaje Libura.

"Na każdym rynku zdrowia podstawowym problemem jest asymetria informacji – za badania nad tym zjawiskiem Kenneth Arrow dostał nagrodę Nobla jako ekonomista opisujący paradoksy ubezpieczenia zdrowotnego. Krótko mówiąc – pacjent nie wie, czy usługa, którą otrzymał, jest dobra, czy zła. W związku z tym, jeżeli mechanizm konkurencyjności oprzemy o wybory pacjentów, to wcale nie będziemy się skupiać na skuteczności leczenia.

Pacjent, o ile sam nie jest lekarzem danej specjalizacji, nie jest w stanie ocenić, czy świadczenie, jego leczenie było dobre, optymalne. I dotyczy to nawet prostych przypadków. Firmy będą inwestować w to, co pacjent jest w stanie ocenić – ładniejsze wnętrze, czy posiłek w szpitalu, a niekoniecznie w lepszą jakość świadczeń i efekt zdrowotny".

Rynkowe wyznanie wiary

Wiemy już, że politycy Konfederacji obiecują, że w nowym systemie nie wzrosną nasze wydatki na ochronę zdrowia. W tym samym programie przyznają jednak, że to nieprawda, ponieważ „wysokość bonu będzie różnicowana głównie ze względu na wiek pacjenta”. To oczywiście rodzi kolejne pytania. Przede wszystkim o to, jakie będą różnice w wysokości bonu? I w jaki sposób system się będzie bilansował, biorąc pod uwagę strukturę wiekową starzejącego się społeczeństwa?

„Ostatecznie zdrowotny program Konfederacji to tylko i wyłącznie wyznanie wiary w fundamentalizm rynkowy. To ma charakter raczej religijny niż merytoryczny” – podsumowuje Maria Libura.