Miliardów z KPO wciąż brak. A pomogłyby zbudować odporny i zrównoważony system zdrowotny

Saga o Krajowym Planie Odbudowy trwa. Na początku czerwca Komisja Europejska dała zielone światło dla polskiego KPO, który po dwóch tygodniach unijne rządy zatwierdziły w Radzie UE. Oznaczało to blisko roczne opóźnienie w stosunku do pierwotnych planów. Powodem tego gigantycznego poślizgu była odmowa wykonania orzeczeń TSUE – wyroku co do ustawy o systemie dyscyplinarnym dla sędziów oraz zabezpieczenia nakazującego zawieszenie kluczowych punktów ustawy kagańcowej.

W tekście KPO ostatecznie uzgodnionym między Brukselą i rządem Morawieckiego wykonanie decyzji TSUE (częściowe i krytykowane jako zgniły kompromis) rozpisano jako „kamienie milowe”, czyli warunki do wypełnienia przed pierwszymi wypłatami z KPO. 1 i 17 czerwca 2022 r. – kolejno – Komisja Europejska i Rada Unii Europejskiej zaakceptowały polski Krajowy Plan Odbudowy i Zwiększania Odporności – w skrócie: KPO. Stanowi on dokument strategiczny czy programowy wskazujący „cele związane z odbudową i tworzeniem odporności społeczno-gospodarczej Polski po kryzysie wywołanym pandemią COVID-19 oraz służące ich realizacji reformy strukturalne i inwestycje”. Jego horyzont czasowy to sierpień 2026.

Problem w tym, że Polska wcale nie spełniła kamieni milowych, związanych m.in. z praworządnością. „Nowa ustawa nie gwarantuje sędziom możliwości kwestionowania statusu innego sędziego bez ryzyka, że zostaną pociągnięci do odpowiedzialności dyscyplinarnej” – stwierdziła pod koniec lipca w wywiadzie dla Dziennika Gazety Prawnej szefowa KE Ursula von der Leyen. To samo mówili przedstawiciele środowisk walczących o praworządność i polska opozycja. W OKO.press także wielokrotnie pisaliśmy, że tzw. ustawa prezydencka kamieni milowych nie realizuje.

"Wydaje się, że obóz władzy liczył, że Komisja zaakceptuje jakiekolwiek ustępstwa (likwidacja Izby Dyscyplinarnej) w ważnej przecież dla PiS sprawie (sądownictwo) i pieniądze w końcu zaczną płynąć" - pisała w OKO.press Agata Szczęśniak.

Nic takiego się nie wydarzyło. Na wypowiedź von der Leyen Rząd PiS zareagował agresywną antyunijną retoryką. Opisywaliśmy ją tutaj:

Na razie nie wiemy więc, kiedy Polska dostanie pierwsze pieniądze. Wiemy natomiast, co traci.

O dokładne przyjrzenie się tej części KPO, która dodtyczy polityki zdrowotnej, poprosiliśmy dr Michała Zabdyra-Jamróza z Instytutu Zdrowia Publicznego CM UJ. Poniżej jego analiza

Ponadnarodowa koordynacja

W tym tekście odniosę się do tych aspektów KPO, które dotyczą ściśle systemu ochrony zdrowia opisanej w „Komponencie D. „Efektywność, dostępność i jakość systemu ochrony zdrowia”. W przeważającej mierze odnosi się on do opieki zdrowotnej (czyli tego, co stanowi odpowiedzialność NFZ i czy zajmują się szpitale, przychodnie itp.). W rzeczywistości zagadnienia szeroko rozumianej ochrony zdrowia pojawiają się w niemal wszystkich aspektach KPO. Jest tak dlatego, że – w duchu idei „zdrowia we wszystkich politykach” – zagadnienia takie jak energetyka, transport, mieszkalnictwo, ochrona środowiska itp., mają wyraźny związek i wpływ na zdrowie mieszkańców (w wymiarze profilaktyki, zdrowego stylu życia, promocji zdrowia).

KPO stanowi interesujący przykład pewnego trendu obejmującego kraje Unii Europejskiej, a nawet i świata. Jest to ukierunkowanie się na ponadnarodową koordynację działań w oparciu o:

• lokalne potrzeby i uwarunkowania;
• dobre praktyki, standardy i dowody naukowe zbierane na poziomie międzynarodowym;
• oraz redystrybucji zasobów na poziomie ponadnarodowym (wsparcie słabiej rozwiniętych przez tych bogatszych).

W przypadku Krajowego Planu Odbudowy… przejawia się to na trzy sposoby. Z jednej strony, KPO jest podstawą do ubiegania się o wsparcie w ramach europejskiego Instrumentu Odbudowy i Zwiększania Odporności (Recovery and Resilience Facility, RRF).

Z drugiej strony, stanowi kontynuację, uporządkowanie i wyklarowania szeregu wcześniej przygotowywanych dokumentów strategicznych tworzonych przez polskie instytucje. W szczególności istotne są tu dokumenty pt.:

• „Zdrowa Przyszłość”. Ramy Strategiczne Rozwoju Systemu Ochrony Zdrowia na lata 2021–2027, z perspektywą do 2030 r.
• oraz Krajowy Plan Transformacji (KPT).

Z trzeciej strony KPO określa cele i działania w ścisłym nawiązaniu do schematów wypracowanych w ramach inicjatyw międzynarodowych, w szczególności Celów Zrównoważonego Rozwoju ONZ (Sustainable Development Goals, SDGs). Warto zauważyć, że oznacza to coraz wyraźniejsze wpisywanie się Polski w koncepcję tzw. zdrowia globalnego (global health), czyli obszaru badań i praktyki, w których priorytetem jest poprawa zdrowia i osiągnięcie sprawiedliwej równości w zdrowiu dla wszystkich ludzi na całym świecie.

Co to jest odporny i zrównoważony system zdrowotny?

Silne odniesienia do SDG — oraz sam tytuł KPO — wskazują, że kluczowymi kategoriami tego ostatniego dokumentu są ‘zrównoważenie’ i ‘odporność’.

Zrównoważony system zdrowotny to taki, który ciągle i stabilnie realizuje swoje kluczowe funkcje: świadczy opiekę zdrowotną, generuje zasoby, jest stabilnie finansowany i zarządzany. Zasadami kluczowymi w realizacji tych funkcji są:

• równy dostęp;
• efektywność;
• poprawa zdrowia i reagowanie na potrzeby populacji;
• uczenie siei doskonalenia systemu.

Odporny system zdrowotny, natomiast, to taki, który jest gotowy na szoki czy kryzysy. Jest on w stanie zaabsorbować wstrząsy i napięcia w taki sposób, który minimalizuje zakłócenia normalnego świadczenia usług i innych funkcji. Taki system sprawnie adaptuje się i przekształca ale też – nade wszystko – na dostateczną kryzysową redundancję (nadmiarowość), która zamortyzować czy uzupełnić okresowe problemy czy niedobory.

[Definicje te oparte są na analizach zespołu Partnerstwa na rzecz Zrównoważenia i Odporności Systemów Zdrowotnych (PHSSR) – tworzonego przez pracowników Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum oraz Uczelni Łazarskiego. Analizy dotyczyły wcześniejszych dokumentów strategicznych polskiego rządu (wspomniane „Zdrowa Przyszłość” i KPT)]

Suwerenność lekowa

Co ciekawe, dostrzeżenie obu tych kategorii nie było wcale tak oczywiste w ostatnich dekadach. Do tej pory to zrównoważenie systemu przyciągało najwięcej zainteresowania, ale pandemia uświadomiła znaczenie także odporności. Dostrzeżono, że dążąc do zrównoważenia – np. efektywności kosztowej – w duchu surowego cięcia kosztów, osłabiało się właśnie niezbędną, kryzysową odporność systemu.

Polegało to na tym, że dążąc do minimalizacji nadmiarowych kosztów w duchu „chudego zarządzania”, naciskano na cięcie kosztów personelu, na dostawy od najtańszych producentów składników farmaceutyków, oraz na tzw. systemie „dostaw na czas” (on time delivery) zamiast magazynowania. Skutkiem tego było to, że w kryzysowej sytuacji pandemii nie mieliśmy niezbędnych zapasów sprzętu ochronnego w magazynach, brakowało nam personelu (brak tzw. redundancji kryzysowej), a zakłócenia produkcji i logistyki np. z Chin skutkowały newralgicznymi niedoborami w Polsce.

W polskim systemie dochodzi do tego mechanizm strukturalnego egoizmu, który w imię efektywności rozdrobnił nasz system i – paradoksalnie – prowadził do jeszcze mniejszej efektywności kosztowej, do marnotrawstwa zasobów oraz do dezorganizacji.

I dostrzeżenie tych kwestii wyraźnie jest obecne w tej części KPO, która poświęcona jest systemowi zdrowotnemu. Najlepszym tego przykładem są fragmenty poświęcone „zdolności do samodzielnego wytworzenia krytycznych leków na terenie UE po cenach umożliwiających masową dostępność” (KPO, s. 255). KPO zawiera nawet wzmianki o „suwerenności lekowej” („kraje mają pełną zdolność do zaspokojenia popytu swoimi własnymi środkami”), której Polska i Europa nie były w stanie sobie zapewnić w newralgicznych pierwszych miesiącach pandemii COVID-19. KPO zawiera w związku z tym zapowiedzi stworzenia adekwatnych warunków do rozwoju krajowego przemysłu farmaceutycznego. Chodzi tu szczególnie o system zachęt inwestycyjnych dla produkcji „substancji czynnych (Active Pharmaceutical Ingredient – API), półproduktów i gotowych leków, zwłaszcza generycznych oraz biopodobnych, a także wyrobów medycznych”.

Cyfryzacja i big data

W KPO widać mnóstwo nawiazań do elementów programu politycznego PiS, choćby Polskiego Ładu z 2021. Chodzi tu w szczególności o inicjatywy takich reform jak Agencja Rozwoju Szpitali. Niezależnie od tego, jak się ocenia sam program (zachęcam do lektury mojego zeszłorocznego jego omówienia), to takie powiązanie programu politycznego ze strategiami polityk publicznych i wpisanie ich do szerszej struktury reform strukturalnych realizowanych nie tylko w kraju, ale i w UE należy ocenić bardzo pozytywnie.

Obszerne fragmenty poświęcone są w KPO kontynuowaniu procesów cyfryzacji, telemedycyny, usieciowienia i koordynacji systemu dzięki narzędziom informatycznym. Narzędzia te mogą z jednej strony pomóc w ułatwieniu dostępu do świadczeń (np. usprawnienie procesu identyfikowani dostępnych specjalistów, lepsze zarządzanie kolejkami w ochronie zdrowia), a z drugiej pomagać mogą w lepszym rozlokowywaniu tej dostępności w sensie inwestycji szpitalnych w tych rejonach, w których te inwestycje są najbardziej potrzebne. Oznacza to też lepsze, bardziej adekwatne kontraktowanie świadczeń przez NFZ – na podstawie map potrzeb zdrowotnych.

W planach odnotowany jest rozwój sztucznej inteligencji do celów profilaktyki opartej o analizę big data. Sztuczna inteligencja ma tutaj usprawniać analizę dużych zasobów danych, co z kolei umożliwiałoby znacznie lepsze mapowanie potrzeb zdrowotnych, np. tego, w jakich regionach najbardziej potrzebna są jakiegoś rodzaju akcje profilaktyki zdrowotnej.

To w ramach tych inicjatyw mógłby funkcjonować rejestr ciąż, niestety w aktualnych warunkach polityczno-prawnych w kwestii drastycznego ograniczenia prawa do aborcji, takie rozwiązanie w oczywisty sposób będą budzić poważne kontrowersje polityczne i prawne, jako potencjalny instrument restrykcji osłabiających poziom zdrowia reprodukcyjnego w Polsce.

Lepsza koordynacja

Pozytywnie należy ocenić wpisanie w KPO szereg inicjatyw na rzecz usprawnienia i koordynacji naszego systemu. Tutaj szczególną rolę ogrywa uwzględnienie instytucji takich jak mapy potrzeb zdrowotnych (s. 261) czy Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (IOWISZ) jako kluczowy element systemu opiniowania celowości inwestycji w ochronie zdrowia (s. 266). Jest to o tyle ważne, że do tej pory problemem polskiego systemu były nieracjonalne inwestycje szpitalne wynikające np. z tego, że jakieś dwa szpitale w tym samym rejonie rywalizowały o te same pieniądze na jakieś lepiej wycenione świadczenia od NFZ. Kończyło się to tym, że obu szpitalom brakowało potem pieniędzy z kontraktów i drogi sprzęt stał nieużytkowany. W tej chwili instrument ten wymaga usprawnienia i integracji z innymi elementami, których wprowadzenie dopiero jest zapowiadane. Chodzi tu w szczególności o Agencję Rozwoju Szpitali. Do samej instytucji można mieć co do zasady pewne nadzieje, jak i zastrzeżenia, ale w rzeczywistości wiele zależy od tego, jak finalnie będzie wyglądało wdrożenie tej reformy, która wciąż nie ma jeszcze finalnego, zatwierdzonego ustawowo kształtu.

Partycypacja pacjentów

Za bardzo obiecujące uznać należy coraz wyraźniejsze – choć wciąż i nieskonkretyzowane – wzmiankowanie o roli partycypacji pacjentów i personelu zdrowotnego w kształtowaniu kierunków polityki zdrowotnej. Co ciekawe, ten aspekt wpisywany jest w procesy cyfryzacji i wykorzystanie sztucznej inteligencji. „Istotnym elementem [KPO] będzie także wdrożenie systemu do komunikacji i wymiany informacji pomiędzy jego uczestnikami (pacjentami, pracownikami medycznymi, farmaceutami, świadczeniodawcami, płatnikiem), w tym narzędzi umożliwiających konsultację procesu diagnostycznego i ułatwiających koordynację świadczeń, jak również eliminację nieprawidłowości”. (s. 267). Celem takich rozwiązań jest – z jednej strony – informowanie pacjentów o ich stanie zdrowia, by mogli lepiej podejmować własne wybory zdrowotne; a z drugiej – antycypowanie potrzeb i personalizowanie świadczeń (s. 256). Innymi słowy, celem tych reform jest to, żeby pacjentom łatwiej było informować system o swoich potrzebach.

Prawie 20 mld zł bezpośrednio na zdrowie

Wg informacji Ministerstwa Zdrowia, z prawie 107 mld złotych dotacji z europejskiego Funduszu na rzecz Odbudowy i Zwiększania Odporności na KPO, 18,3 mld przeznaczonych zostanie na „efektywność, dostępność i jakość systemu ochrony zdrowia”. Reszta to 1,3 mld złotych pożyczki w ramach umowy z Komisją Europejską. Środki te mają być przeznaczone na: nowy sprzęt dla szpitali i modernizację placówek medycznych (najpewniej poprzez Agencję Rozwoju Szpitali), liczniejszy personel medyczny, zwiększenie dostępność do usług medycznych (poprzez NFZ), a także rozwój przemysłu farmaceutycznego w Polsce.

Ministerstwo jako przykłady inwestycji podaje:

• 14 mld złotych na centra opieki wysokospecjalistycznej, regionalne podmioty lecznicze (np. szpitale powiatowe), personel medyczny itp. dla „zwiększenia efektywności, dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych”;
• 3,1 mld złotych na kształcenie na kierunkach medycznych (zaakcentowano tu przede wszystkim zawody dotkliwie doświadczone pandemią: pielęgniarstwo, ratownictwo, ale i położnictwo);
• 625 mln złotych przeznaczone ma być na przedsiębiorstwa z branży farmaceutycznej.

Zapowiadane są: inwestycje w nowy sprzęt dla 300 szpitali oraz modernizację 280 szpitali; remonty i modernizacje 212 uczelni medycznych oraz 89 instytucji naukowo-badawczych; a także pomoc finansowa dla ponad 25 tys. studentów nauk medycznych.

KPO zawiera wiele planów reform ukierunkowanych na zrównoważenie i uodpornienie naszego systemu zdrowotnego na wstrząsy. Reformy te czasem opisywane są dość szczegółowo, czasem tylko zdawkowo. Właściwe ich treści będziemy mogli oceniać dopiero po przyjrzeniu się konkretnym wcieleniom opisanym w prawie.