Logopedia ma głos. Potrzebna nawet niemowlakom tuż po urodzeniu

„Jednym z czynników ryzyka, że zdrowe dziecko będzie miało kłopoty ze ssaniem, jest cesarskie cięcie. Polska zajmuje drugą pozycję w Europie, jeśli chodzi o częstość cesarskich cięć. (...) Jest wiele prac mówiących o tym, że wyciąganie dzieci w trakcie cesarskiego cięcia istotnie oddziałuje na okolice twarzoczaszki, powodując krwiaki, uciśnięcia nerwów, co w późniejszym okresie również wpływa na napięcie mięśniowe” – mówi profesorka Wioletta Pawlukowska.

Sławomir Zagórski, OKO.press: Czym zajmuje się logopeda kliniczny?

Dr hab. profesorka Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego Wioletta Pawlukowska*: Żeby zrozumieć, czym jest logopedia kliniczna, trzeba powiedzieć parę słów o historii tej dziedziny.

Logopedia jako nauka powstała w latach 60. ubiegłego wieku.

Prawnie i systemowo logopedia jako rehabilitacja lecznicza zaistniała w roku 1995. To wtedy za sprawą tzw. Deklaracji Helsingborgskiej wprowadzono wytyczne dotyczące rehabilitacji logopedycznej na oddziałach neurologicznych u pacjentów udarowych.

Od tego czasu w Polsce niewiele się zmieniło, jeśli chodzi przepisy i procedury dotyczące logopedii w ochronie zdrowia. Tymczasem świat poszedł do przodu. Rehabilitacja logopedyczna znacznie rozszerzyła zakres swoich prac i w tej chwili musielibyśmy popatrzeć z jednej strony na to, co jest w przepisach prawa, a z drugiej, jak wygląda praca logopedów w praktyce, na oddziałach.

Noworodek nie mówi, ale ssie

Zacznijmy od przepisów.

Artykuł 69 Konstytucji mówi, że osoby niepełnosprawne mają prawo do bezpiecznej terapii, w tym również do terapii w zakresie komunikacji społecznej.

Jak się to przekłada na nasze praktyczne działania? Otóż mamy trzy procedury szpitalne w zakresie logopedii.

• To rehabilitacja w sytuacji afazji, czyli utraty zdolności językowych spowodowanych uszkodzeniem mózgu.
• Po drugie podwójna opieka psychologiczno-neurologopedyczna na oddziałach szpitalnych (ta procedura wykorzystywana jest najczęściej).
• I wreszcie ćwiczenia tzw. mowy przełykowej.

A teraz powiedzmy, jak wygląda zapotrzebowanie na pracę logopedyczną. Zacznijmy od oddziałów neonatologicznych.

Zdziwiła mnie pani. Noworodki przecież nie potrafią mówić.

Ale noworodek ssie. Tymczasem wiele z nich ma tym z kłopot i poradzenie sobie z tym problemem to właśnie zadanie dla logopedy. Logopeda powinien być obecny w każdym ośrodku trzeciej referencyjności, czyli o najwyższym standardzie opieki, by prowadzić terapię z wcześniakami, z noworodkami i niemowlakami z zaburzeniami ssania.

Do tego potrzebna jest spora wiedza na temat nerwów czaszkowych, odruchów w obrębie narządów artykulacyjnych, na temat współdziałania tych narządów, wreszcie koordynacji ssania, oddychania i połykania. To bardzo odpowiedzialna praca, na którą jest duże zapotrzebowanie.

A jak to wygląda w praktyce? Najczęściej ordynatorzy, którzy mają świadomość potrzeb w tym zakresie, zatrudniają logopedów na oddziale, ale przeważnie na parę godzin. To zdecydowanie za mało. Bo kiedy my przeprowadzamy ankiety wśród mam noworodków i niemowląt, widzimy, że to zapotrzebowanie jest naprawdę bardzo duże.

Ssanie – duży problem

Nie zdawałem sobie sprawy, że zaburzenia ssania to jakiś większy problem.

Polska zajmuje 2. pozycję w Europie, jeśli chodzi o częstość cesarskich cięć. Oczywiście część z nich wynika z samej konieczności porodu. Jednak mamy też sporo cięć na żądanie.

Dlaczego poród naturalny jest tak ważny w przysposabianiu mięśni do funkcji jedzenia?

Otóż dziecko przez 9 miesięcy przebywa w środowisku wodnym, więc jego mięśnie są rozluźnione. Kiedy wstępuje w kanał rodny, to siły, które działają w trakcie porodu, oddziałują również na mięśnie, w szczególności na mięśnie twarzoczaszki. Oddziałują również na 2 nerwy czaszkowe, tj. nerw trójdzielny i nerw błędny. To one w pierwszych tygodniach życia kontrolują funkcje twarzoczaszki i warunkują jedzenie u noworodków. W przypadku naturalnego porodu, mięśnie twarzoczaszki są przygotowane do pracy poza łonem mamy.

Jest wiele prac mówiących o tym, że wyciąganie dzieci w trakcie cesarskiego cięcia istotnie oddziałuje na okolice twarzoczaszki, powodując krwiaki, uciśnięcia nerwów, co w późniejszym okresie również wpływa na napięcie mięśniowe.

Gdy mama dotyka piersią wargi dziecka, natychmiast uruchamia się kaskada odruchowa, która przygotowuje narządy artykulacyjne do jedzenia. Poprzez dotyk i czucie w obrębie wargi dolnej następują dwa bardzo ważne odruchy. Pierwszy to odwiedzenie stawu, czyli mocne rozwarcie buzi. Zawsze wszystkim tłumaczę, że to jest tak, jak u krokodyla. Musi być takie odwiedzenie stawu, żeby zwiększyć miejsce wejścia piersi do buzi dziecka.

A drugi odruch warunkujący jedzenie to wyciągnięcie języka w pozycję przednią.

Logopeda pracujący na oddziale musi właściwie ocenić struktury anatomiczne, ocenić napięcia mięśniowe, współzależności pomiędzy narządami artykulacyjnymi i w konsekwencji stwierdzić, czy dziecko je prawidłowo, czy wymaga pomocy.

Ile w Polsce jest ośrodków na trzecim poziomie referencyjnym?

Nie więcej niż 50.

I na wszystkich są logopedzi?

Przepisy dają w tej kwestii dobrowolność dyrektorom szpitali. Nie określają ram czasowych zatrudnienia logopedów. Jedyny przepis mówi, że szpital musi zapewnić dostępność logopedy na oddziale neonatologicznym. W praktyce w wielu szpitalach nie ma logopedy dedykowanego oddziałowi, są tylko dochodzący.

Pewnie u dzieci urodzonych przedwcześnie ten problem jest jeszcze bardziej nasilony?

Naturalnie. Bardzo duży kłopot z jedzeniem jest też u dzieci obciążonych kardiologicznie. Już nie mówię o dzieciach z zaburzeniami neurologicznymi czy onkologicznymi.

Niekorzystne przejście na butelkę

Użyła pani terminu „narządy artykulacyjne”. Laikowi kojarzy się to wyłącznie z mową. Rozumiem, że na samym początku życia te narządy służą też do ssania.

To prawda. W późniejszych fazach rozwojowych na bazie ich sprawności rozwija się również sprawność artykulacyjna. Jednak to rzecz wtórna w stosunku do tego, co dzieje się na samym początku.

Nie zapominajmy o jeszcze jednym ważnym fakcie, który teraz w badaniach naukowych jest mocno podkreślany, a mianowicie trawienie. Jama ustna to przecież także pierwszy etap trawienia.

Co się dzieje z dzieckiem, które ma kłopoty ze ssaniem, ale pozbawione jest pomocy logopedy?

Zwykle przestaje być karmione piersią i przechodzi na butelkę. Jeżeli dziecko w nieprawidłowy sposób łapie, w nieprawidłowy sposób ssie, w nieprawidłowy sposób odwodzi staw skroniowo-żuchwowy, to niestety przekłada to się na niepowodzenia z karmieniem piersią. I w konsekwencji Centrum Nauki o Laktacji i inne towarzystwa zrzeszające położne laktacyjne biją dziś na alarm.

Wiele dzieci nie było w ogóle albo było krótko karmione piersią, tymczasem rozwinęło się prawidłowo.

Zgoda, ale zaprzestanie karmienia piersią to duży problem, jeśli chodzi np. o przekazanie przeciwciał.

Jeśli dziecko ma np. słabe napięcie mięśniowe, nie wytwarza dobrego podciśnienia do karmienia. Takie dzieci „wiszą na piersi”, ale nie przybierają na wadze. Nie są w stanie wyciągnąć pokarmu z piersi i w konsekwencji są niedożywione.

Karmienie butelką jest zdecydowanie łatwiejsze, ale tutaj też powinniśmy zachowywać pewne standardy. Rodzice zawsze się cieszą, że dziecko bardzo szybko zjada w ten sposób pokarmy. Niestety, badania naukowe mówią, że prowadzi to do bardzo szybkiego, wręcz nadmiernego, przyrostu masy ciała.

Pamiętajmy też, że te zachowania z okresu noworodkowo-niemowlęcego, zaważą na naszych późniejszych zachowaniach. Bo jak ktoś szybko je, to nagle nie zacznie jeść wolno.

To, co dzieje się do 12. miesiąca życia w obrębie narządów artykulacyjnych, niejednokrotnie będzie mieć wpływ na to, w jaki sposób później dziecko będzie mówiło, jak będą rosły zęby, czy pojawiają się wady zgryzu.

W jaki sposób logopeda pomaga dziecku pokonać trudności związane z odżywianiem?

Uciska się pewne miejsca spustowe w jamie ustnej, które pobudzają struktury mięśniowe.

Gdy ktoś potrafi umiejętnie docisnąć, wie, gdzie są punkty spustowe, praca trwa naprawdę krótko.

Logopedzi w oświacie

Dziś po porodzie mamy szybko wychodzą do domu. Chyba tracicie państwo wiele dzieci z pola widzenia, zanim zdążycie im pomóc?

Jestem prezeską Polskiego Towarzystwa Logopedii Klinicznej i w tej chwili rozmawiamy z położnymi laktacyjnymi, z ortodontami. Chcemy opracować systemowy program interdyscyplinarnej opieki nad noworodkiem czy niemowlakiem z zaburzeniami ssania. Jeśli się nam uda, na pewno usprawni to opiekę nad noworodkiem i niemowlęciem.

Ilu procent dzieci dotyczą w mniejszym bądź większym stopniu problemy, o jakich rozmawiamy?

Od 40 do nawet 80 proc. nowo narodzonych dzieci.

Zdarzają się niepowodzenia w tej terapii?

Jeżeli nie ma dodatkowych obciążeń i umie się właściwie oszacować sprawność i przyczynę tych dysfunkcji, jesteśmy naprawdę w stanie szybko i skutecznie pomóc. Sami rodzice są zdziwieni, że tak szybko z dziecka niejedzącego robi się dziecko jedzące. Znacznie trudniej jest w przypadku dzieci, które mają dodatkowe obciążenia. No ale logopedia zaczyna się, a nie kończy na oddziałach neonatologicznych.

Logopedzi pracują też chyba w oświacie?

Tak. To są nauczyciele logopedzi, a drugie nasze miejsce pracy to ochrona zdrowia, o której rozmawiamy.

Jeśli chodzi o logopedów klinicznych, to obok neonatologii wiele z nas pracuje na oddziałach udarowych, jedynych, na których nasze działania mieszczą się w ramach procedur.

Ale logopedzi konsultują również na innych oddziałach, np. onkologicznych, dokąd trafiają chorzy ze zmianami nowotworowymi głowy, szyi. Ci pacjenci powinni otrzymać pomoc logopedy w postaci prerehabilitacji i rehabilitacji po zabiegu chirurgicznym. Często takiej pomocy jednak nie otrzymują.

Kolejna grupa pacjentów to pacjenci foniatryczni.

Jeżeli natomiast chodzi o laryngologię, obecność logopedy wymagana jest przed i po założeniu implantu ślimakowego. Jednak w laryngologii nasza opieka nie ma ram systemowych.

Mamy zapewnioną również rehabilitację logopedyczną na oddziałach rehabilitacyjnych i w Zakładach Opiekuńczo-Leczniczych, ale znowu liczba godzin pracy takiego logopedy nie jest określona. Logopeda w ZOL-u może konsultować pacjentów przez godzinę dziennie i to jest już traktowane jako spełnienie warunków kontraktowania z NFZ-em.

Próbuję pana przekonać, że działamy na różnych polach i że bardzo brakuje nam procedur, że nasza dziedzina wymaga gruntownej reformy.

Wystarcza rok studiów online

A jak się zostaje logopedą?

No właśnie, kształcenie logopedów to kolejny problem.

Dawniej, kiedy logopedia sprowadzała się przede wszystkim do korekcji zaburzeń wad wymowy, wystarczało kształcenie podyplomowe po medycynie, ale także po pedagogice czy filologii. 20 lat temu wymagano, by takie studia podyplomowe obejmowały 600 godzin zajęć i to wystarczało do podjęcia pracy jako logopeda.

Niestety, przez te 20 lat nie dorobiliśmy ani norm kształcenia logopedów, ani jasnych, przejrzystych wytycznych, nadążających za tym, co się zmienia w logopedii. W efekcie dziś logopedą można zostać po jednorocznych studiach prowadzonych online albo po jednorocznych studiach stacjonarnych. Nie ma określonych ram godzinowych kształcenia wszystkich logopedów, więc logopedą można zostać także po studiach pięcioletnich.

Jest jakieś ciało, które pilnuje jakości tego kształcenia?

Właśnie w tym rzecz, że niekoniecznie.

Czyli państwa zawód jest w ogóle nieuregulowany?

Trafił pan w sedno. To zawód nieuregulowany.

Dodam kolejny absurd, żeby można było to zrozumieć. Mówimy o tym, jak można zostać logopedą.

3 października 2023 wprowadzono przepisy oświatowe, mówiące o tym, że logopeda nauczyciel musi mieć pełne wyższe wykształcenie, a nie jak wcześniej licencjackie. W ochronie zdrowia nie ma takiego wymogu.

Inaczej też wyglądają ścieżki zawodowe. Logopeda szkolny idzie taką samą ścieżką rozwojową jak każdy nauczyciel. Czyli stażysta, później mianowany, dyplomowany itd. Tymczasem w ochronie zdrowia, gdzie powinien być szczególny nacisk na jakość terapii i na właściwy dobór osób pracujących z pacjentami w szpitalach, przepisy mówią wyłącznie o wspomnianych 600. godzinach kształcenia. To bardzo mało.

Ponadto w ochronie zdrowia nie ma żadnych formalnego wymogów dotyczących stażu, a przecież kształcenie podyplomowe tego nie zapewnia. Są pojedyncze studia, które pokazują, jak pracować w szpitalach, ale większość tego nie robi. No to jak student uczący się online ma się zapoznać choćby z podstawowymi zasadami pracy szpitalnej?

Dyrektor szpitala może zatrudnić takiego logopedę i on bez żadnego nadzoru podejmuje samodzielną pracę w szpitalu. Bo kto ma go kontrolować? De facto jest jeden na cały oddział, bo tak to najczęściej wygląda.

Kolejny absurd. W ochronie zdrowia mamy dwie specjalizacje w zakresie logopedii — specjalizację z neurologopedii i surdologopedii. Przepisy mówią, że w szpitalu musi być zatrudniony logopeda, który ma specjalizację.

A czym on różni się od logopedy bez specjalizacji? Wyłącznie tym, że jest wyżej w siatce płac. Nie ma bowiem określonych różnic w zadaniach, które ma wykonywać logopeda bez specjalizacji i ze specjalizacją. Więc co robią dyrektorzy szpitali? Niechętnie zatrudniają specjalistów, bo to się nie opłaca. Obecność specjalisty to wyłącznie dodatkowy koszt dla szpitala, gdyż nie przekłada się to na wysokość wyceny danej procedury.

Faktem jest, że tych specjalistów w kraju jest bardzo mało, bo ok. 60.

Logopedia wymaga reformy

Na braku jasnych przepisów, braku pilnowania jakości kształcenia, cierpi chyba prestiż waszego zawodu?

Logopedzi, którzy tak jak ja pracują od 20 lat na oddziałach klinicznych, pokazali się naszym kolegom – lekarzom, fizjoterapeutom, pielęgniarkom, położnym – z dobrej strony, jako kompetentni członkowie interdyscyplinarnych zespołów. Tam nasza wiedza jest ceniona.

Ale – jak mówiłam – logopedia wymaga reformy. Chodzi o transparentność kształcenia i transparentność zatrudniania logopedów. Potrzebujemy też jasnych ścieżek awansu, ale za tym musi iść również wycena procedur. Potrzebujemy więcej procedur logopedycznych nie tylko w zakresie neurologii, ale także neonatologii, foniatrii, otolaryngologii czy onkologii.

Wasze środowisko jest jednomyślne w kwestii reformy?

Niestety, nie. Logopedzi pracujący w publicznej ochronie zdrowia walczą o zmiany, o jakość.

Brak reformy spowodował dynamiczny rozwój rynku prywatnego. W kwietniu 2023 część logopedów protestowała przeciw wprowadzeniu ustawy o niektórych zawodach medycznych, w tym zawodzie logopedy. Ponieważ to wiązałoby się z uregulowaniem i skorygowaniem wielu spraw, a nie wszystkim to się podoba.

Taka regulacja uderzyłaby w logopedów, którzy pracują w prywatnych gabinetach?

To prawda.

W tej chwili, a już szczególnie w okresie pandemii, rozwój systemu prywatnego był tak ogromny, że wprowadzenie regulacji nie będzie łatwe. Dlatego staramy się, żeby zaczęły one obowiązywać chociażby w sektorze publicznym.

Jaki rodzaj pacjentów trafia do gabinetów prywatnych?

Nikt o to nie pyta i nie ma też obowiązku informowania. Ustawa miała wprowadzić taki nakaz.

Dziś rynek prywatny obejmuje absolutnie wszystkie formy opieki logopedycznej. Od pacjenta noworodkowego, po pacjenta starszego po udarze. Od dziecka z zaburzeniami wymowy, po dziecko z uszkodzeniami neurologicznymi.

Potrzebny dialog

I jak pacjent ma się w tym połapać?

To loteria. Ale przecież nie chodzi nam o zamykanie gabinetów prywatnych. Natomiast na pewno nie jest w porządku, że są one w ogóle niekontrolowane.

Po to, by doprowadzić do reformy logopedii, musimy także prowadzić dialog między logopedami szkolnymi a klinicznymi.

Logopeda w oświacie powinien np. dbać o zapewnienie terapii z zakresu emisji głosu nie tylko dzieciom, ale też nauczycielom.

A przecież to jest profilaktyka. Ilu nauczycieli ma problemy z głosem? Ilu nauczycieli rezygnuje z pracy ze względu na zaburzenia głosu? To są rzeczy, które właśnie wymagają regulacji.

Teoretycznie obie strony powinny się porozumieć, bo działacie na innych polach, więc nie zabieracie sobie klientów?

Ja nie pracuję z wadami wymowy. Gdy dzwonią do mnie rodzice, mówiąc, że ich dziecko nie wymawia głoski „r”, odpowiadam, że się tym nie zajmuję. Tym zajmuje się logopedia szkolna i tam się powinno szukać pomocy. Jeśli chodzi o ochronę zdrowia, to my znamy swoje zakresy obowiązków. W drugą stronę niekoniecznie. Właśnie tak to wygląda i to jest cały obszar gabinetów prywatnych.

W prywatnym sektorze logopedzi zarabiają znacznie lepiej?

Zdecydowanie tak. Powiedziałabym nawet, że to przepaść.

Nowe terapie po udarze

Czy oprócz dzieci zajmuje się pani też starszymi pacjentami po udarze?

Tak. Pracuję w klinice neurologii, więc udary to bliski mi temat. Zwykle mówimy o udarach u osób starszych, tymczasem coraz więcej udarów zdarza się w młodym wieku.

Na oddziałach udarowych pracujemy w trzech sferach. Pierwsza to zaburzenia afatyczne mowy związane z uszkodzeniem mózgu. Druga to tzw. zaburzenia dyzartryczne powstałe w wyniku niesprawności motorycznej aparatu mowy. I trzecia to problemy żywieniowe. A trzeba pamiętać, że niedożywienie prowadzi do sarkopenii, czyli choroby mięśni charakteryzującej się spadkiem ich siły, do dodatkowego obniżenia sprawności.

Zawsze staramy się, żeby pacjent wyszedł z oddziału z jak najmniejszym deficytem neurologicznym. W rehabilitacji leczniczej często się tego nie docenia. Tymczasem badania pokazują, że zaburzenia mowy i komunikacji są najważniejszym czynnikiem obniżającym jakość życia u pacjentów neurologicznych i znacznie szybciej prowadzą do depresji poudarowej.

Na szczęście na oddziałach neurologicznych pracuje wielu logopedów i to pomaga chorym w powrocie do zdrowia.

Jak często terapia po udarze kończy się sukcesem?

Przez ostatnich 20 lat doszło tu do wielu zmian. Rehabilitację neurologiczną bardzo wspomogło wprowadzenie trombolizy. To specjalne leczenie, które stosuje się do 4,5 godziny od wystąpienia objawów udaru. Pozwala ono przywrócić częściowo drożność uszkodzonego naczynia krwionośnego, dzięki czemu niektórzy pacjenci odzyskują sprawność.

Drugi sposób nowoczesnego leczenia stosowany w naszym ośrodku od 3 lat to trombektomia mechaniczna – zabieg, który również udrażnia naczynie. Kluczową rolę odgrywa tu znów czas jego wykonania.

Ważnymi czynnikami, jeśli chodzi o powodzenie terapii, jest też nastawienie pacjenta, jego wiek. I coś, co podkreślam z uporem maniaka – doświadczenie osoby prowadzącej terapię. Mieliśmy pacjentów, którzy przyjeżdżali z plegią, czyli z porażeniem w kończynach górnych, w kończynach dolnych, z afazją całkowitą, czyli w ogóle się nie odzywali i niczego nie rozumieli, a wychodzili o własnych siłach w pełnym kontakcie słownym.

Także dzisiejsze terapie w zakresie neurologii są naprawdę bardzo obiecujące.

*Dr hab. n. zdr. Wioletta Pawlukowska jest profesorką Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, pracuje w Klinice Neurologii PUM w Szczecinie. Jest prezeską Polskiego Towarzystwa Logopedii Klinicznej.

Cykl „SOBOTA PRAWDĘ CI POWIE” to propozycja OKO.press na pierwszy dzień weekendu. Znajdziecie tu fact-checkingi (z OKO-wym fałszometrem) zarówno z polityki polskiej, jak i ze świata, bo nie tylko u nas politycy i polityczki kłamią, kręcą, konfabulują. Cofniemy się też w przeszłość, bo kłamstwo towarzyszyło całym dziejom. Rozbrajamy mity i popularne złudzenia krążące po sieci i ludzkich umysłach. I piszemy o błędach poznawczych, które sprawiają, że jesteśmy bezbronni wobec kłamstw. Tylko czy naprawdę jesteśmy? Nad tym też się zastanowimy.