Medyczna marihuana działa – polemika z tekstem OKO.press. Odpowiedź autora: dowody są słabe

9 listopada opublikowaliśmy tekst Michala Roleckiego „Medyczna marihuana jest legalna, ale czy działa? Sprawdzamy badania". Nasz autor podsumował w nim ostatnie badania dotyczące jej skuteczności. Pisał m.in.:

„Konkluzja z analizy kilkunastu badań nad skutecznością marihuany oraz pochodzących z niej związków w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego jest taka, że potencjalne korzyści mogą być większe niż ewentualne skutki szkodliwe. Jednak nie jest to skuteczność wielka, a dowody na nią są słabe. [...]

Przede wszystkim z powyższych danych wynika, że przeciętnie trzy na cztery osoby nie odczuwają poprawy po marihuanie. Natomiast osób zgłaszających problemy natury psychicznej wśród przyjmujących marihuanę jest statystycznie dużo więcej (61 procent) niż wśród tych, którym podawano placebo (29 procent). [...]

Analiza kilkunastu badań pozwoliła zespołowi Cochrane stwierdzić także, że kannabinoidy „nie wnoszą wartości do specjalistycznej opieki paliatywnej w redukcji bólu osób z zaawansowaną chorobą nowotworową”. Żadne ekstrakty z marihuany medycznej ani obecne w niej związki nie są skuteczniejsze od morfiny. I żadne nie przynoszą redukcji bólu.

Na nasz tekst zareagowała dr Dorota Rogowska-Szatkowska, przysyłając polemikę. Publikujemy ją wraz z odpowiedzią autora.

Medyczna marihuana działa i powinna być powszechnie dostępna

Medyczna marihuana z całym bogactwem zawartych w niej współdziałających kannabinoidów, terpenoidów i flawonoidów (entourage effect) łagodzi dolegliwości w bardzo wielu chorobach, z którymi konwencjonalna medycyna sobie nie radzi. Staje się legalna w coraz większej liczbie krajów świata. W USA, które pierwsze zakazały jej używania w 1937 roku, medyczne jej używanie jest legalne w 39 stanach. Niektóre stany mają listy chorób, których rozpoznanie upoważnia do przepisania medycznej marihuany. W większości otwierają je choroby nowotworowe, HIV/AIDS i stwardnienie rozsiane. W wielu wyliczenie licznych chorób kończy sformułowanie, że można ją przepisać w każdej innej chorobie, jeśli lekarz (czasem wydział zdrowia) uzna, że może złagodzić dolegliwości chorego.

Medyczna marihuana to wierzchołki kwitnących kwiatostanów żeńskich roślin konopi [1], a nie pozostałe jej części naziemne, które wyrastają z nasionka, jak chce tego polski prawodawca.

Medyczna marihuana (czyli w Polsce „konopie inne niż włókniste”) wprawdzie stały się w Polsce legalne w 2017 roku, ale dostępne dopiero 17 styczniu 2019 roku, kiedy pierwsza partia 7 kg medycznej marihuany pojawiła się w Polsce. Była przeznaczona dla 300 pacjentów. Sprzedano ją w ciągu kilku godzin, choć cena grama wynosiła 65 zł, w tym 23% VAT [2], a recepty można było realizować tylko w 3 aptekach w Polsce: w Poznaniu, Koninie i Wrocławiu [3]. Kolejne dostawy suszu Cannabis sativa L., Red No 2. były nieregularne, a przy ogromnym zainteresowaniu pacjentów zdecydowanie za małe, by zaspokoić potrzeby rynku. Po ponad roku, w marcu 2020 roku, firma Aurora Polska wprowadziła na rynek dwa rodzaje preparatu o dużej zawartości THC: Cannabis Flos THC 20%, CBD 1% oraz Cannabis Flos THC 22%, CBD 1% [4]. Zdarzały się wielomiesięczne przerwy w zaopatrywaniu już większej niż 3 liczbie aptek. Więc z tą dostępnością nie jest wcale tak dobrze.

Bardzo często przeciwnicy medycznej marihuany podkreślają, że dowody na jej skuteczność są słabej jakości, powołując się na przeglądy badań dokonanych, jak w tym przypadku, w ramach grupy Cochrane. Tyle tylko, że ich autorzy zajmują się nabiksymolami (wyciągami z odmiany konopi o dużej zawartości THC i innej, zawierającej dużo CBD, mieszanymi w proporcji 1 do 1, ze śladowymi ilościami innych kanabinoidów, terpenoidów i flawonoidów, z dodatkiem olejku miętowego, podawane na błonę śluzową jamy ustnej) i syntetycznym THC. To nie jest medyczna marihuana! W dwóch cytowanych przeglądach literatury dotyczących łagodzenia bólu nowotworowego troje autorów podało, że leczą „lekami na bazie marihuany”, a nie medyczną marihuaną,

W przeglądzie literatury dotyczącej skuteczności w łagodzeniu objawów stwardnienia rozsianego jedna z autorek podała, że „She received research grants from GW pharmaceuticals (Cambridge, UK) to perform preclinical studies on phytocannabinoids and intestinal diseases, and patents on phytocannabinoids and colorectal cancer or inflammatory bowel diseases”. Przegląd zawierał badania dotyczące nabiksymoli, syntetycznego THC i jednego, w którym badani wdychali marihuanę. Trudno uznać wnioski autorów za odnoszące się do medycznej marihuany.

Ale publikowane są badania obserwacyjne, porównujące pacjentów używających medycznej marihuany z podobną grupą chorych jej nieużywających. Z wielu wynika, że wprawdzie marihuana nie jest cudownym lekiem dla wszystkich, ale jak na przykład w badaniu 119 starszych osób (średnia wieku 79,3 ± 8,5), wielu poprawiała nastrój, jakość snu, łagodziła ból, nie zmniejszała aktywności w ciągu dnia, a działania niepożądane zgłaszane przez nich to zawroty głowy (11,8%), suchość w ustach (7,6%), odczucia psychotyczne (7,6%), zmęczenie i senność (po 4,2%), bóle głowy i zgaga (po 3,4%), zaparcia (1,7%), [5].

Niezwykle interesujące wyniki badań przeprowadzonych wśród 97 palaczy marihuany z San Francisco opublikowano w 2015 roku. Badani byli w wieku 48–68 lat (mediana 58 lat), 34 z nich miało wskazania do używania jej w celach medycznych. Palili ją od 17 do 51 lat (mediana 42 lata) i uważali za bezpieczniejszą alternatywę dla alkoholu, nielegalnych narkotyków i leków, zwłaszcza przeciwbólowych. Dobieranie jej właściwej dawki było łatwiejsze, pojawiało się mniej działań niepożądanych. Wielu z nich okazywało dumę z utrzymywania samokontroli i normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Wszyscy uznawali konopie za sposób łagodzenia szkód powodowanych piciem alkoholu lub nadużywaniem narkotyków czy leków przepisywanych na recepty [6].

W latach 70. podejmowano randomizowane, podwójnie ślepe badania, pod kontrolą placebo (z którego ekstrahowano THC), w których wykazywano, że medyczna marihuana jest bezpieczna i dla wielu ciężko chorych ludzi skuteczna w łagodzeniu dolegliwości. W 1997 roku redaktor naczelny prestiżowego czasopisma medycznego New England Journal of Medicine, Jerome P. Kassirer przypomniał, że zaawansowanym stadiom wielu chorób i ich terapiom towarzyszą często niepoddające się leczeniu konwencjonalnymi lekami nudności, wymioty lub ból.

„Tysiące pacjentów z nowotworami, AIDS i innymi chorobami zaświadczają, jak ogromnej ulgi doznali dzięki paleniu marihuany. Ta ulga jest tak wielka, że niektórzy chorzy i ich rodziny świadomie ryzykują trafieniem do więzienia, próbując zdobyć marihuanę lub uprawiając własne rośliny. Dlatego polityka federalna zabraniająca lekarzom ulżenia ciężko chorym pacjentom przez przepisanie marihuany jest bezwzględna i nieludzka. Hipokryzją jest zakaz przepisywania marihuany, której palenie nie grozi śmiercią, choć równocześnie zezwala się na używanie morfiny, dla której różnica między dawką działającą a śmiertelną jest bardzo niewielka. Hipokryzją jest też domaganie się dowodów skuteczności terapeutycznej marihuany, gdyż to, co powinno się liczyć w przypadku tak dużego marginesu bezpieczeństwa, to wyłącznie odczucie ulgi ciężko chorych pacjentów” [7].

Autor artykułu „Medyczna marihuana jest legalna, ale czy działa? Sprawdzamy badania” zachwycił się dużą skutecznością niesterydowych leków przeciwbólowych, ale nie wspomniał o powodowanych przez nie działaniach niepożądanych, niekiedy poważnych, czasem – bardzo rzadko, ale jednak – prowadzących do śmierci. Za to o działaniach ubocznych medycznej marihuany napisał sporo.

Napisałam dwie książki – „Medyczna marihuana. Historia hipokryzji” (Krytyka Polityczna, 2016) i „Komu pomaga medyczna marihuana?” (Krytyka Polityczna, 2022). W pierwszej usiłowałam znaleźć dowody jej szkodliwości, bo przecież to byłby istotny powód zakazu jej stosowania. Nie znalazłam. Na zakończenie drugiej książki napisałam:

„W ciągu 6 lat od napisania pierwszej książki opublikowano bardzo dużo wyników badań, zwykle obserwacyjnych, w których wykazano skuteczność medycznej marihuany w łagodzeniu dolegliwości u wielu osób, którym konwencjonalna medycyna nie była w stanie pomóc. Oczywiście nie wszystkim, ale nie ma też leków pomagających wszystkim tak samo. Niektórym nie podobały się działania niepożądane medycznej marihuany, szczególnie psychoaktywne. Ale innym to nie przeszkadzało, a nawet sprawiało przyjemność".

Pisanie tej książki bolało. Nie jestem w stanie zrozumieć, dlaczego większość krajów, w których zalegalizowano medyczną marihuanę, pozwala na jej użycie dopiero po wykorzystaniu wszystkich istniejących terapii konwencjonalnych, jako ostatniej deski ratunku? Czasem tak późno, że chory człowiek nie zdąży docenić jej zalet, bo krótko po rozpoczęciu terapii umiera.

Nie rozumiem, dlaczego wolno, a nawet trzeba, używać grup leków, które często powodują poważne lub nawet zagrażające życiu działania niepożądane. Dlaczego lekarze sami nie szukają informacji o medycznej marihuanie, o którą coraz częściej pytają także polscy pacjenci?

Skończę zdaniami, które profesor Jerzy Vetulani napisał na zakończenie książki „A w konopiach strach”:

„Produkty konopne mają wielki potencjał medyczny, który jest właściwie niewykorzystany z powodu absurdalnego strachu przed zażywaniem marihuany i utożsamiania jej z twardymi narkotykami. Oczywiście duża w tym »zasługa« naszych polityków […], którzy walczą z marihuaną z zadziwiającym zacietrzewieniem, udając ekspertów od mechanizmów i skutków jej działania. […]. Na koniec chciałbym podkreślić, że robienie z ludzi, którzy zażywają marihuanę w celach medycznych, kryminalistów i odmawianie jej osobom cierpiącym to po prostu podłość, okrucieństwo” [8].

Już w latach 70. członek amerykańskiej Komisji Shafera (mającej na zlecenie prezydenta Nixona udowodnić szkodliwość marihuany, co się członkom Komisji nie udało), doktor J. Thomas Ungerleider pisał: „Niestety, garstka uczonych użycza swoich nazwisk i poświęca czas na dalsze popełnianie oszustwa opartego na silnych uprzedzeniach moralnych i etycznych. […] Odpowiedź na pytanie «Czy używanie marihuany jest zagrożeniem dla zdrowia, bezpieczeństwa i dobrobytu narodu» brzmi «NIE»” [9], a doktor Andrew T. Weil uważał, że marihuana „jest jednym z najmniej toksycznych leków znanych współczesnej medycynie” [10]. Obaj lekarze, tak jak podzielający ich zdanie Norman E. Zinberg, wykonali wiele badań dotyczących tej kwestii, znali też wielu pacjentów, którym to marihuana, a nie konwencjonalne leki, przyniosła ulgę. Zwolennikami medycznej marihuany są w dalszym ciągu niemal wyłącznie lekarze, którzy widzieli jej działanie na swoich ciężko chorych pacjentów. Tylko niekiedy pacjenci boją się mówić lekarzom o skuteczności marihuany, obawiając się ich niechętnej reakcji. I tak koło się zamyka.

Dr Dorota Rogowska-Szadkowska

Hipokryzja czy rozsądek – polemika z dr Rogowską-Szadkowską

Nie upierajmy się przy twierdzeniu, że medyczna marihuana działa, jeśli nie ma na to bardzo solidnych dowodów. Bo choć dowody są liczne, są wyjątkowo słabej jakości.

Redakcja poprosiła mnie o odpowiedź na polemikę dr n. med. Doroty Rogowskiej-Szadkowskiej. Proszę, by nie czuła się dotknięta, jeśli wyjaśniam oczywiste dla niej jako doktora nauk medycznych fakty – robię to dla czytelników.

Dlaczego staruszka może dostać bezpłatnie oksykodon, a za marihuanę musi płacić? Już odpowiadam. Dlatego, że producenci leczniczej marihuany nie wykazali (jeszcze) przed odpowiednimi organami rejestracyjnymi, że działa ona przeciwbólowo równie skutecznie, jak odkryty w 1916 roku, czyli ponad stulecie temu, oksykodon.

Cała współczesna medycyna jest medycyną opartą na faktach (“evidence based medicine”). Jej założeniem jest stosowanie dowiedzionych naukowo metod leczenia. Chcemy podawać chorym leki, które działają. By stwierdzić, czy działają, poddajemy je rygorystycznym badaniom. Stawiamy hipotezę: “ten lek pomaga w takim to a takim schorzeniu” i ją testujemy.

Badania obserwacyjne nie testują hipotezy

“W ciągu 6 lat od napisania pierwszej książki opublikowano bardzo dużo wyników badań, zwykle obserwacyjnych, w których wykazano skuteczność medycznej marihuany w łagodzeniu dolegliwości u wielu osób, którym konwencjonalna medycyna nie była w stanie pomóc. Oczywiście nie wszystkim, ale nie ma też leków pomagających wszystkim tak samo”, pisze dr Dr Rogowska-Szadkowska.

Być może czytelnicy o tym nie wiedzą, ale badania obserwacyjne nie służą do testowania hipotez badawczych, a przynajmniej nie powinny. Stosuje się je czasem w tym celu, jeśli nie ma innego wyjścia.

Badania obserwacyjne mogą być cennym narzędziem do poszukiwania hipotez. Jeśli takie badania wskazują na jakiś efekt (na przykład leczniczy efekt marihuany), można postawić hipotezę (na przykład, że marihuana jest skuteczna w leczeniu danego schorzenia). Natomiast hipotezę wypada potwierdzić badaniem eksperymentalnym.

Dlaczego? W badaniu obserwacyjnym nie mamy kontroli nad wieloma zmiennymi, które mogłyby wpływać na badaną hipotezę. Na przykład w badaniu obserwacyjnym nad efektem marihuany stosowanej w leczeniu pozaszpitalnym badacze nie mają kontroli nad tym, w jakiej dawce była stosowana, czy badani nie przyjmowali również innych środków przeciwbólowych albo nie stosowali innych metod leczenia, od maści po masaże. Takie informacje są co prawda od pacjentów zbierane, ale są to tylko ich deklaracje i nie muszą odpowiadać prawdzie (a pamięć ludzka jest niezwykle zawodna).

Dobrych dowodów naukowych dostarczają badania eksperymentalne, które są kontrolowane, randomizowane i z podwójną ślepą próbą (o tym, czy podawany jest środek leczniczy czy placebo nie wie ani badany, ani prowadzący badanie).

Nie każde badanie eksperymentalne jest dobre

Jestem świadom istnienia badań eksperymentalnych, które wykazywały przeciwbólowy efekt marihuany, choćby tych opublikowanych w 2013 roku w “Journal of Pain”. W trwającym trzy dni badaniu (eksperymentalnym, kontrolowanym i z podwójną ślepą próbą) stwierdzono, że dwie godziny po przyjęciu marihuany przewlekły ból neuropatyczny jest mniejszy.

Zacytuję jednak (swobodnie) list, który wysłano do redakcji w odpowiedzi na to badanie.

„Czy przeciwbólowy efekt utrzymywał się dłużej niż dwie godziny? Jeśli tak, to jak długo? Ile razy dziennie musi ktoś przyjmować marihuanę, żeby efekt się utrzymywał? W jakiej dawce marihuana ma przeciwbólowy efekt? Dlaczego nie dobrano próby reprezentatywnej dla populacji (badanie prowadzono wyłącznie na “osobach z wcześniejszą historią przyjmowania marihuany”)? Dlaczego prowadzono je tylko przez trzy dni (większość badań klinicznych trwa 4 do 12 tygodni)? Od siebie dodam zaś: jak zaślepiono próbę, czyli jak zapewniono, że badani nie wiedzieli ,czy palą marihuanę czy placebo – i nie wiedzieli tego badacze?

Na te pytania badanie to nie odpowiedziało. “Ciężar opublikowania ważnych wniosków, który spoczywał na badaczach, był spory i w tym badaniu mu nie sprostali”, konkludowali autorzy listu. Czy widzą teraz Państwo, jak trudno jest skonstruować dobre badanie eksperymentalne, które dowodzi skuteczności czegokolwiek?

Badań nad marihuaną jest za mało

Dr Rogowska-Szadkowska zarzuca mi, że cytuję analizy badań nad “lekami na bazie marihuany”, a nie nad samą marihuaną. Nie jest to do końca prawda, część cytowanych przeze mnie badań dotyczy samej marihuany (na przykład te dotyczące migren).

Część cytowanych przeglądów uwzględnia marihuanę oraz “leki na jej bazie”. Nie cytuję ich ze złej woli i autorom takich przeglądów badań tym bardziej nie można jej zarzucić. Są naukowcami, zależy im na reputacji swojej i instytucji naukowych, które reprezentują.

Autorzy przeglądów systematycznych nie wrzucaliby do jednego worka marihuany w postaci suszu, jej ekstraktów i pochodzących z niej związków, gdyby mieli inne wyjście.

Nawiasem mówiąc przeglądy publikowane przez Cochrane zostały ocenione przez Canadian Medical Association Journal jako lepszej jakości i bardziej aktualne niż przeglądy badań publikowane przez inne źródła.

Marihuana pomaga – inne leki bardziej

Wróćmy do badań eksperymentalnych. Wiele z nich dowodzi, że marihuana może pomagać części badanych w niektórych schorzeniach. Nikt tego nie neguje. Tyle że w większości badań obserwowany efekt jest słaby. Na pewno jest daleki od wyniku, który powinien budzić czyjkolwiek entuzjazm.

Z pracy opublikowanej w 2022 roku w JAMA Network Open przez badaczy Instytutu Karolinska w 2022 roku wynika, że większość badanych jest w stanie odróżnić placebo od marihuany mimo tego samego zapachu, smaku i wyglądu. Do podobnych wniosków doszli badacze w pracy opublikowanej w “Pain” w 2021 roku. Za leczniczy efekt marihuany może odpowiadać efekt placebo związany z niewłaściwym zaślepieniem próby.

Dr Rogowska-Szadkowska cytuje redaktora naczelnego “New England Journal of Medicine”, Jerome’a P. Kassirera: “Hipokryzją jest też domaganie się dowodów skuteczności terapeutycznej marihuany, gdyż to, co powinno się liczyć w przypadku tak dużego marginesu bezpieczeństwa, to wyłącznie odczucie ulgi ciężko chorych pacjentów”.

To słowa sprzed 27 lat. Prowadzone przez ponad ćwierć wieku badania eksperymentalne skłaniają raczej ku stwierdzeniu, że przeciwbólowy efekt marihuany u osób z zaawansowaną chorobą nowotworową jest niewielki lub żaden.

Jeśli mamy lek lepiej i gorzej sprawdzony

Hipokryzją byłoby dziś twierdzić, że “istnieją wystarczające dowody naukowe na to, że marihuana może uśmierzyć ból w chorobie nowotworowej”. Takie dowody naukowe są słabe i nieliczne.

Są natomiast liczne i solidne dowody, że silny ból w zaawansowanej chorobie nowotworowej skuteczniej zmniejszają leki opioidowe. Czy mają skutki uboczne? Mają, nikt temu nie zaprzecza. Ba, wszyscy lekarze są ich świadomi. Jednak dowiedzione badaniami korzyści terapeutyczne ze stosowania tych leków przewyższają ryzyko ich stosowania.

Czy w związku z takim stanem naukowej wiedzy należy odmawiać medycznej marihuany ciężko chorym? Nic podobnego i nikt tego nie sugeruje. Nie da się zaprzeczyć, że marihuana może poprawić ogólny dobrostan chorych (co wiemy z innych badań). Na przykład poprawia i nastrój, i apetyt.

Nie ma co tego bagatelizować. To czynniki istotnie wpływające na jakość życia i rokowanie w każdej ciężkiej chorobie (a szczególnie w chorobie nowotworowej). I przyznaję, że w swoim tekście tej kwestii poświęciłem zbyt mało miejsca.

Marihuana to ziołolecznictwo

Od lutego 2023 roku Europejska Agencja Leków zaprasza (firmy farmaceutyczne, organizacje zawodowe, instytucje naukowe, organizacje konsumenckie i zrzeszające pacjentów oraz organy administracji rządowej) do zgłaszania danych naukowych, które mogą być wykorzystane do oceny Cannabis sativa L., flos (kwiatostanów konopi siewnych) w monografiach ziołoleczniczych.

Tak, ziołoleczniczych – bo stosowanie roślin w celach leczniczych to ziołolecznictwo. Proszę nie uśmiechać się z politowaniem, ziołolecznictwo to nie tylko mięta i rumianek. Marihuana jest poniekąd w bardzo zacnym gronie.

Bez maku lekarskiego i pozyskiwanego zeń od wieków opium nie byłoby odkrycia morfiny w 1804 roku. Bez niej nie byłoby jej syntetycznych pochodnych – czyli dzisiejszych leków opioidowych, takich jak oksykodon. Ba, bez wierzbowej kory nie odkrylibyśmy przeciwzapalnych właściwości kwasu salicylowego i nie byłoby nawet aspiryny.

W marihuanie z pewnością jest mnóstwo związków, które znajdą zastosowanie w medycynie. Być może z czasem przybędzie też dowodów na skuteczność samej marihuany.

Jeśli istnieje przegląd badań wskazujący niezbicie na skuteczność leczniczej marihuany w leczeniu jakiegoś schorzenia, chętnie go przeczytam. Nie jestem przeciwnikiem medycznej marihuany – jestem po prostu sceptykiem.

PS.: Żadne ze źródeł podanych na końcu tekstu pani doktor nie jest publikacją naukową, która dowodzi skuteczności leczniczej marihuany. Pierwsza (Abuhashira et al.) dowodzi jedynie, że marihuana nie upośledza codziennego funkcjonowania osób starszych. Kolejna (Lau et al), że jest bezpieczniejszą alternatywą dla innych substancji psychoaktywnych. Tekst Jerome’a P. Kassirera z 1997 roku, choć opublikowany przez “New England Journal of Medicine” nie jest pracą naukową, lecz opinią. Praca Ungerleidera pochodzi z 1979 roku, a Zinberga et al – z 1970 roku.

Michał Rolecki