Miałem raka, będę tatą. Czym jest oncofertility? [ROZMOWA]

Sławomir Zagórski, OKO.press: Co oznacza termin „oncofertility"?

Dr Joanna Kufel-Grabowska*: Ten termin próbuje się spolszczać, mówiąc „onkopłodność”.

Oncofertility to płodność chorych onkologicznych. Dotyczy to przede wszystkim zabezpieczenia płodności u osób chorujących na nowotwór, ale także np. ciąży po chorobie nowotworowej.

Coraz większe zapotrzebowanie

Jak duży to problem we współczesnej medycynie?

To problem, który zyskuje na znaczeniu z kilku względów.

• Po pierwsze, coraz więcej osób zachorowuje na nowotwory i jest w tej grupie wielu chorych w wieku rozrodczym.
• Po drugie, dzięki rozwojowi medycyny poprawia się ich rokowanie. W związku z czym coraz większa grupa ludzi może być wyleczona z raka, czyli chcieć zostać w przyszłości rodzicem.
• I jeszcze jedna kwestia, z jaką mamy do czynienia, to opóźnienie chęci posiadania dziecka. Kiedyś kobiety decydowały się na macierzyństwo znacznie wcześniej. A dziś niejednokrotnie trafia do nas pani koło czterdziestki, która chciałaby mieć dziecko, ale jeszcze nie zdążyła, a teraz jak słyszy, że musi przejść leczenie onkologiczne, które może uszkodzić płodność, i wpada w panikę.

Jakie nowotwory wpływają na funkcje rozrodcze?

Te, które są najczęstsze.

Na pewno olbrzymi problem stanowią nowotwory ginekologiczne, ponieważ bardzo często podstawą ich leczenia jest zabieg operacyjny. A wycięcie narządu rodnego jednoznacznie powoduje, że kobieta nie będzie w przyszłości mamą.

U mężczyzn nawet, jak się wytnie jądra, ale przedtem zabezpieczy spermę, to mężczyzna może jeszcze zostać rodzicem.

Ale te najczęstsze nowotwory, na które kobiety chorują i którym zabezpieczamy płodność, to rak piersi i nowotwory hematologiczne – białaczki, chłoniaki.

U mężczyzn znacznie prościej

Powiedzmy więc, co można zrobić, żeby płodność zachować. Zacznijmy od mężczyzn, bo to prostsze.

Zdecydowanie tak. U mężczyzn sprowadza się to do pobrania nasienia. To prosta procedura. Wymaga tylko badania krwi pod kątem obecności różnych wirusów.

A co z chłopcami, którzy nie produkują jeszcze plemników?

Tu sytuacja jest trudna, bo nie ma jeszcze metody o udowodnionej skuteczności. Są metody eksperymentalne, tj. biopsja jądra i zamrożenie pobranej próbki.

To przechodzimy do kobiet.

Jeżeli chodzi o dziewczynki, które nie osiągnęły jeszcze dojrzałości płciowej, można pobrać fragment jajnika i zamrozić go. Potem wszczepia się ten fragment bądź też cały jajnik, najczęściej w tę samą okolicę, z której został pobrany. Taki jajnik podejmuje funkcje – co ważne – nie tylko rozrodcze, ale także hormonalne.

Istotne jest to, że taki jajnik wszczepiamy w momencie, kiedy kobieta decyduje się na dziecku, ponieważ jego żywotność jest mniejsza niż normalnego. To znaczy, że jeśli np. dziewczynka ma 10 lat i przechodzi terapię, która może uszkodzić jej przyszłe funkcje rozrodcze, pobieramy wtedy jajnik, zamrażamy, ale nie wszczepiamy go w wieku – powiedzmy – 15 lat, żeby uzyskać hormony płciowe potrzebne w procesie dojrzewania, tylko jak kobieta ma lat 25 i chce już zostać mamą. Ponieważ – mówiąc kolokwialnie – taki zamrażany i rozmrażany jajnik może nie dożyć do etapu, w którym ona będzie chciała być mamą.

W przypadku dorosłych kobiet ta opcja też jest możliwa, ale nie stosujemy jej zbyt często. Zdecydowanie częściej proponujemy zamrażanie komórek jajowych bądź też zarodków, jeżeli kobieta ma partnera i chce, żeby już były zamrożone zarodki, a nie same komórki jajowe.

Ta procedura wymaga trochę czasu. Bo potrzebna jest stymulacja hormonalna, taka sama jak w przypadku zapłodnienia in vitro. Czyli potrzebnych jest ok. 10-14 dni. Po zamrożeniu komórek jajowych pacjentka rozpoczyna leczenie onkologiczne.

Co ważne, naszą dużą grupą docelową stanowią kobiety chore na raka piersi, który jest nowotworem hormonozależnym, czyli zależnym od hormonów płciowych. I pacjentki bardzo często pytają, czy stymulacja hormonalna nie spowoduje rozsiania nowotworu.

Otóż w przypadku stymulacji u chorych na raka piersi, ginekolodzy stosują często dodatkowo letrozol lub tamoksyfen, tj. leki, które obniżają poziom estrogenów, a jajniki i tak ulegają stymulacji. W efekcie powstają komórki jajowe, ale we krwi nie obserwujemy gwałtownego wzrostu poziomu hormonów płciowych.

Lekarze nie zawsze mówią

Jednym ze sposobów leczenia nowotworu jest napromienianie. Czy można w tym wypadku zabezpieczyć funkcję rozrodczą pacjentki poprzez stosowanie jakichś osłon?

Tak. Jeżeli jajniki miałyby się znaleźć w polu napromieniania, można nawet je przeszczepić w inne miejsce, ale to wymaga operacji. Można też stosować specjalne osłony, które zabezpieczają jajniki przed napromienianiem.

Polscy lekarze onkolodzy mówią dzisiaj powszechnie pacjentkom i pacjentom o tych możliwościach? Dożyliśmy czasów, kiedy każdy pacjent onkologiczny, o ile jest w odpowiednim wieku, taką informację uzyskuje? Czy tak dobrze nie jest?

Absolutnie nie jest. O dziwo mężczyźni mają tu trochę lepiej. Onkolodzy częściej myślą o zabezpieczeniu płodności u mężczyzn. Sądzę, że wynika to z prostoty procedury i z jej ceny. Ponieważ w Polsce, póki co, te procedury są odpłatne, a koszt dla mężczyzny jest nieporównywalnie niższy w stosunku do tego, ile musi zapłacić kobieta.

Te kilkaset złotych to pełny koszt pobrania i zamrożenia nasienia?

Tak. Dodatkowo wymagana jest coroczna opłata za przechowywanie, ale ona nie jest zbyt wysoka.

A u kobiety koszty leków do stymulacji, koszty wizyt lekarskich, pobrania, zamrożenia, są dużo wyższe. Sięgają – jak powiedziałam – kilku tysięcy złotych, co dla niektórych pacjentek jest nieosiągalne.

Ponadto pamiętajmy, że w przypadku kobiet, jeżeli zamrażamy komórki jajowe, to w celu uzyskania w przyszłości ciąży, konieczne jest in vitro. A w Polsce niestety niekiedy światopogląd lekarza decyduje, o czym on powie lub nie powie pacjentowi. Brakuje tu obiektywizmu. Więc, niestety, pacjenci i pacjentki czasami nie są informowani o takiej możliwości.

Jest czas na działanie

Nie najlepiej to świadczy o polskich lekarzach.

Uważam, że pacjent musi wiedzieć i że to on podejmuje decyzję. Nieraz ludzie mówią: „No tak, ja już mam jedno dziecko, to mi nie powiedzieli”. To jednak pacjent decyduje, czy chce mieć dwójkę, trójkę dzieci, czy nie chce mieć żadnego dziecka, co też trzeba uszanować.

Często lekarze również straszą, że rak, że trzeba szybko leczyć, bo coś się stanie, a dbanie o płodność odwleka tę terapię. Tymczasem do rzadkości należą sytuacje, w których rzeczywiście doradzamy natychmiastowe leczenie.

Bo chora niekiedy wymaga wielu badań, żeby rozpocząć leczenie, i można w tym czasie zadbać o zachowanie funkcji rozrodczych. To tylko kwestia zmiany myślenia i zaplanowania tego jak każdej innej procedury – badań genetycznych, obrazowych itd.

Mówiliśmy o chirurgii i radioterapii. Czy nowoczesna chemia również wpływa na płodność?

Tak, ale różnie to wygląda.

Po pierwsze zależy to od wieku pacjenta. Inaczej jest w przypadku pacjentki liczącej lat 28, a inaczej, gdy ma 38 lat. Bo trzeba pamiętać o fizjologii, czyli o naturalnej zdolności rozrodczej każdej kobiety, która spada po 37. roku życia.

Zależy to również od tego, jaką chemię dajemy, ile jej dajemy, w jakich odstępach czasu.

Wreszcie liczą się tu także indywidualne cechy osoby chorej. Są bowiem pacjentki bardzo płodne i takie, które mimo młodego wieku mają już gorszą rezerwę jajnikową.

Co po chemioterapii?

A czy w przypadku mężczyzn, którzy przechodzą chemio- czy radioterapię, funkcje rozrodcze po pewnym czasie mogą wracać?

Jeżeli spermatogenoza, czyli produkcja plemników nie jest uszkodzona, to możliwe.

Ostatnio coraz częściej zastanawiamy się nad nowoczesnymi metodami leczenia jak immunoterapia, terapie celowane, w przypadku których nie mamy jeszcze wielkiego doświadczenia. Te nowoczesne metody mogą w mniejszym stopniu uszkadzać funkcje rozrodcze i to zarówno dla pacjentów, jak i dla nas jest ważna informacja, którą należy brać pod uwagę.

Czy pacjentki chorujące na nowotwór pytają panią o sens mrożenia ich komórek jajowych, obawiając się, że przekażą mutację prowadzącą do raka potomstwu?

Oczywiście, padają takie pytania. Pytają o to np. pacjentki, które są nosicielkami mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. Kiedy kobiety widzą, że u nich pół rodziny nie żyje z powodu nowotworu, niekiedy w ogóle nie chcą mieć dzieci.

Warto pamiętać, że istnieje coś takiego jak diagnostyka preimplantacyjna, czyli badanie uzyskanych in vitro zarodków pod kątem pewnych mutacji przed wprowadzeniem ich do macicy. W Polsce technika ta jest nierefundowana, do tego niestety słabo dostępna.

Wiadomo, ile dzieci urodziło się u nas dzięki oncofertility?

Właśnie robimy takie badania. Jeszcze nie mamy wyników.

A może wiadomo, ile osób skorzystało z tego rodzaju pomocy?

Niestety, nie mamy takich danych, bo to wszystko jest w prywatnych rękach. Dopóki procedury te nie będą refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, nie będziemy tego wiedzieć.

Będzie refundacja

To się na szczęście zmienia, bo ministra zdrowia niedawno zapewniła, że już niedługo, tj. od 1 czerwca 2024 roku, doczekamy się refundacji w tym zakresie. Za poprzedniej władzy nie było na to szans z powodów ideologicznych.

Zajmuję się oncofertility od kilku lat i wiem, że to złożony problem.

Jak mówiliśmy, sami lekarze onkolodzy nie zawsze informują pacjentów o takiej możliwości. Trudno więc mówić, ile osób mogłoby skorzystać z refundacji, skoro część ludzi uważa, że to jest w ogóle niepotrzebne zawracanie głowy. Że trzeba leczyć raka, a nie myśleć o tym, co się będzie działo z chorym w przyszłości.

Myślę jednak, że gdy wreszcie odczarowujemy in vitro i wracamy do refundacji zapłodnienia pozaustrojowego, zdecydowanie łatwiej przekonać decydentów o potrzebie refundacji procedur zabezpieczających płodność u pacjentów onkologicznych.

Tym bardziej że to naprawdę nie zależy od tych ludzi. Problem nie bierze się stąd, że kobieta odkładała macierzyństwo. Spotkała ją ciężka choroba onkologiczna, która może spowodować trwałą niepłodność. I trudno tu mówić o czyjejkolwiek winie czy świadomym wyborze.

Ponadto w onkologii coraz częściej kładziemy nacisk na jakość życia, a nie tylko na jego długość.

Zapowiadana refundacja będzie taka, jakiej by pani chciała? I wszystkie procedury o udowodnionej skuteczności będą w pełni pokrywane przez państwo?

Zostałam szczęśliwie zaproszona do zespołu, który będzie tworzył program polityki zdrowotnej dotyczący refundacji. Jeszcze nie mieliśmy spotkania, więc nie potrafię powiedzieć, jaki będzie jej zakres, ale myślę, że będzie to bardzo rozsądna refundacja.

Ludzie chcą normalnie żyć

Pani będzie osobiście tego pilnowała?

Trochę tak.

Szczególnie podkreśliłabym kwestię dzieci chorujących na nowotwory. Bo dorośli jeszcze jakoś sobie poradzą. Ale dzieci w obliczu tej choroby są w znacznie gorszej sytuacji. Rodzice – wiadomo – skupieni są na tym, żeby dziecko przeżyło. I nie myślą o tym, co będzie za lat 20. A te dzieci dopiero wtedy będą miały problem.

Mam koleżankę lekarkę, która po wyleczeniu chłoniaka właśnie w okresie nastoletnim, miała problem z zajściem w ciążę. Ale o tym naprawdę często się w ogóle nie myśli.

Jest jeszcze inna kwestia, jeśli chodzi o podejście lekarzy. Mam pacjentki po różnych nowotworach, które przychodzą do mnie, bo wiedzą, że zajmuję się płodnością w kontekście choroby nowotworowej, i skarżą się, że onkolodzy często nie wyrażają zgody na ciążę po raku. Z obawy, że choroba wróci.

Tymczasem ludzie chcą normalnie żyć. Miałam pacjentkę po białaczce, która miała całkowicie wyłączoną funkcję jajników i urodziła dziecko, korzystając z komórki jajowej dawczyni.

W pewnych przypadkach ciąża może być chyba jednak zagrożeniem?

Nie może. Nie ma na świecie badania naukowego, które by pokazało, że ciąża po raku pogarsza rokowanie chorych. Po prostu chore, które były zdrowe i zaszły w ciążę, rokują co najmniej tak samo dobrze. Mało tego. Są badania, które pokazują, że one mają nawet mniej wznów niż te, które w ciążę nie zaszły.

*Dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska, pracuje w Katedrze i Klinice Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, jest przewodniczącą Sekcji Płodności w Chorobie Nowotworowej w Polskim Towarzystwie Onkologicznym