19 grudnia 2021

Od stycznia do września samobójstwo próbowało popełnić 1000 nastolatków. Nie miał kto ich powstrzymać

Mamy katastrofę w psychiatrii dzieci i młodzieży, W styczniu premier Morawiecki mówił „nie ma ważniejszej sprawy niż troska o los dzieci i młodzieży" i obiecał dodatkowe 220 mln zł. I nic. Dr hab. Cezary Pakulski wskazuje precyzyjnie co trzeba i można zrobić

Cezary Pakulski - Dr hab. n. med., lekarz i nauczyciel akademicki, kierownik Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie. Ekspert medyczny Instytutu Strategie 2050 partii Polska 2050 Hołowni.

Publikujemy jego bezlitosną analizę zaniechań, zaniedbań, rzucanych na wiatr obietnic finansowych i systemowych. Dr Pakulski precyzyjne wskazuje co można i trzeba zrobić, by każde dziecko i młody człowiek dostali pomoc psychiatrów i psychologów, gdy tylko będą tego potrzebować.

Zapraszamy do polemik.

Psychiatria dziecięca przez wiele ostatnich lat, przez wszystkich dotychczas rządzących była traktowana bezdusznie.

  • Zdjęcia dzieci leżących w oddziałach psychiatrycznych na materacach na ziemi,
  • Informacje o braku miejsca do leczenia dzieci po próbie samobójczej i z tego powodu przyjmowanych do oddziałów psychiatrycznych dla chorych dorosłych,
  • Kilkumiesięczne kolejki do lekarzy psychiatrów dziecięcych i tak samo długi okres oczekiwania na możliwość rozpoczęcia planowego leczenia w oddziale psychiatrii dla dzieci i młodzieży,

to rzeczywisty obraz polskiej psychiatrii dzieci i młodzieży.

Przerażające statystyki samobójstw

Porażką publicznego systemu ochrony zdrowia jest to, że wciąż pierwszy kontakt dziecka z lekarzem psychiatrą ma miejsce dopiero w psychiatrycznym oddziale zamkniętym. Symbolem tych dziesiątków lat zaniechań i zaniedbań w psychiatrii dzieci i młodzieży są statystyki podjętych prób samobójczych i liczby samobójstw skutecznych.

Samobójstwa stały się drugą w kolejności po urazach przyczyną zgonów wśród dzieci i młodzieży. Według danych pochodzących z Komendy Głównej Policji, w latach 2017-2020,

liczba zarejestrowanych prób samobójczych podjętych w Polsce przez dzieci i młodzież wyniosła 3296.

Spośród tej liczby aż 418 prób samobójczych było skutecznych.

Nikt nie wie jaka jest skala wszystkich prób samobójczych, również tych na Policję nie zgłoszonych. W roku 2018 próby samobójcze podjęło 26 dzieci w wieku 7-12 lat. W tym samym roku, w grupie wiekowej 10-19 lat odnotowano średnio 3 skuteczne samobójstwa na każde 100 tys. osób tej populacji.

Są jednak w Polsce takie obszary, takie województwa, w których częstość dokonanych samobójstw jest dużo większa: województwo lubuskie – 7,5 samobójstw na każde 100 tys. mieszkańców danej populacji, a w województwie warmińsko-mazurskim 7,4 samobójstw na każde 100 tys. mieszkańców danej populacji.

Rok 2021 pod względem liczby samobójstw okaże się tragiczny

W bieżącym roku co 10. próbę samobójczą w Polsce podejmuje osoba młodsza niż 18 lat. Od stycznia do września obecnego roku samobójstwo próbowało popełnić ponad 1000 nastolatków. To więcej niż w całym roku 2020 – 843, czy w roku 2019 – 951.

W ciągu pierwszych dziewięciu miesięcy obecnego roku zanotowano też wzrost liczby skutecznych prób samobójczych wśród nieletnich: 92 zgony wobec 72 w roku 2020 i 65 w roku 2019.

A dzieci wymagających pomocy psychologiczno-psychiatrycznej z roku na rok jest coraz więcej. Obserwujemy narastające problemy w komunikacji pomiędzy dziećmi a ich rodzicami oraz pomiędzy samymi dziećmi/nastolatkami w kontaktach rówieśniczych, z różnych powodów.

Ważnym dodatkowym czynnikiem sprawczym jest trwająca już drugi rok pandemia COVID-19, która odpowiada za nowe, wcześniej nieobecne zagrożenia dla dobrostanu psychicznego całego społeczeństwa.

W populacji dzieci i młodzieży nowymi przyczynami konieczności poszukiwania pomocy psychologiczno-psychiatrycznej stały się: długi okres utraty kontaktu z rówieśnikami i znajomymi, obowiązujący przez kilka miesięcy zakaz samodzielnego opuszczania miejsca zamieszkania przez małoletnich młodszych niż 16 lat, utrata nadzoru przez opiekunów nad dziećmi pozostawionymi w domu i uzależnienie cyfrowe będące tego efektem.

Fiasko pięknych planów

O konieczności naprawy psychiatrii dzieci i młodzieży, mówi się i pisze od dawna, ale dopiero 10 lat temu Ministerstwo Zdrowia (koalicja PO/PSL) ogłosiło Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011-2015, który miał zapoczątkować „proces tworzenia optymalnych rozwiązań organizacyjnych w leczeniu psychiatrycznym dorosłych, dzieci i młodzieży”.

Już wtedy podstawę funkcjonowania środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej miały stanowić Centra Zdrowia Psychicznego (CZP).

W Programie zaplanowano powstanie 256 zespołów leczenia środowiskowego dla dzieci i młodzieży działających w strukturach 30–80 Centrów Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży.

Niestety „Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego zakończył się fiaskiem”. W ocenie Najwyższej Izby Kontroli (NIK), „wyznaczonych celów i wytyczonych zadań nie zrealizowała zarówno administracja rządowa i samorządowa. Nie udało się ograniczyć występowania zagrożeń dla zdrowia psychicznego, ani polepszyć jakości życia osób z zaburzeniami psychicznymi i ich bliskich. Nie poprawiła się też dostępność świadczeń opieki psychiatrycznej”.

Nie tylko nie zwiększyła się liczba lekarzy psychiatrów dzieci i młodzieży, pielęgniarek psychiatrycznych, psychologów, terapeutów. Przeciwnie te liczby się zmniejszyły.

W ocenie NIK główne przyczyny fiaska Programu to „niezaplanowanie środków finansowych przez realizatorów poszczególnych zadań i nieskuteczna koordynacja Programu”.

Nie powstało ani jedno Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży, nie powstał też żaden nowy zespół leczenia środowiskowego dla dzieci i młodzieży.

„Odpowiedzialne za ich tworzenie samorządy nie otrzymały niezbędnego wsparcia finansowego i logistycznego, bo Ministerstwo Zdrowia nie ustaliło zasad tworzenia i finansowania modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej”.

W efekcie przez 8 lat rządów koalicji PO z PSL w zakresie psychiatrii, w tym również psychiatrii dzieci i młodzieży, niewiele się wydarzyło. Przygotowany został dobry program przemodelowania systemu opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci, młodzieży i dorosłych, ale nie starczyło odwagi na rozpoczęcie jego realizacji.

W roku 2017 resort zdrowia rządu Prawa i Sprawiedliwości przyjął rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017-2022, kopiując w dużej części dokument poprzedników, szczególnie w części upowszechnienia środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz wsparcia psychologiczno-pedagogicznego uczniów, rodziców oraz nauczycieli i rozpoczął jego realizację.

Znów trzy lata zmarnowane

W psychiatrii dzieci i młodzieży przez kolejne trzy lata nic się nie wydarzyło. Nowy model opieki psychiatrycznej nad małoletnimi został zaprezentowany dopiero w styczniu 2020 roku. Opierał się on na organizacji 300 ośrodków środowiskowej opieki dla dzieci i młodzieży (pierwszy poziom referencyjny), środowiskowych centrów zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży (drugi poziom referencyjny) oraz ośrodków wysokospecjalistycznej całodobowej opieki psychiatrycznej (trzeci poziom referencyjny).

W maju 2021 roku minister zdrowia Adam Niedzielski poinformował o zwiększeniu liczby tworzonych poradni psychologiczno-psychoterapeutycznych dla dzieci i młodzieży do 380, a w październiku 2021 roku do 400 w całym kraju.

Te 400 poradni to w dalszym ciągu będzie niewystarczająca liczba.

W Polsce jest 314 powiatów oraz 66 miast na prawach powiatu. Razem daje to liczbę 380, ale jednocześnie wiemy, że w dużych miastach poradnie pierwszego poziomu referencyjnego powinny funkcjonować w każdej dzielnicy.

Według Rzecznika Praw Obywatelskich oczekiwana liczba poradni psychologiczno-psychoterapeutycznych to 733 na obszarze całego kraju.

Do końca października 2021 roku w całym kraju zakontraktowanych zostało 327 poradni, ale zwrócenia uwagi wymaga nierównomierność ich lokalizacji. W całym województwie zachodniopomorskim umowy podpisane zostały przez 9 podmiotów w 8 powiatach.

W styczniu 2021 roku minister zdrowia zapewniał, że „Ten rok to czas na zmiany w świecie psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej. W perspektywie roku będziemy w zupełnie innym świecie w psychiatrii dziecięcej. Gdzie każda młoda osoba, każdy rodzic będzie wiedział, że w każdym powiecie może zgłosić się do lokalnego ośrodka ze swoimi problemami lub problemami swoich dzieci”.

Kontrakt dla każdego chętnego

Efektem tych słów jest kontraktowanie jako poradni psychologiczno-psychoterapeutycznych wszystkich chętnych świadczeniodawców, w zasadzie bez weryfikacji faktycznych kwalifikacji i możliwości kadrowo-lokalowych.

Można odnieść wrażenie, że NFZ w tej kontraktacji poszedł na ilość, a nie na jakość: „nasi rozmówcy, również ze strony decydentów przyznają, że nie wszystkie ośrodki opieki środowiskowej są w pełni profesjonalne. Potrzeba na to jeszcze kilku lat” – z tekstu „Zapaść psychiatrii dziecięcej. Na oddziałach brakuje miejsc” (07.12.2021 r. gazeta.pl).

Reforma psychiatrii dzieci i młodzieży przebiega zupełnie inaczej niż reforma psychiatrii dorosłych. W przypadku dorosłych tworzono Centra Zdrowia Psychicznego, które od samego początku zapewniały pełen profil i zakres koniecznej pomocy psychologiczno-psychiatrycznej oraz pokazały, że są znakomitym rozwiązaniem.

Nie wiadomo, dlaczego w przypadku dzieci poprzestano tylko na poziomie pierwszym, podstawowym, a zrezygnowano z reformy kompleksowej, z tworzenia oddziałów pobytu dziennego z pracowniami terapeutycznymi (drugi poziom referencyjny).

To tu mieli pojawić się lekarze psychiatrzy dziecięcy. Gdyby powstały oddziały pobytu dziennego z pracowniami terapeutycznymi, pierwszym momentem kontaktu małoletniego pacjenta z lekarzem psychiatrą dziecięcym nie musiałby być szpital.

Dziurawy system

W roku 2019 w kraju funkcjonowało 67 oddziałów dziennych psychiatrycznych ogólnych dla dzieci, z których aż 40 przypadało na cztery województwa: wielkopolskie, mazowieckie, śląskie i lubelskie. Tylko kilkanaście z tych jednostek spełnia kryteria odpowiadające jednostkom drugiego poziomu referencyjnego, a wszystkie powstały dawno temu.

W województwach lubuskim, opolskim, świętokrzyskim, warmińsko-mazurskim i zachodniopomorskim nie było i wciąż nie ma ani jednego oddziału pobytu dziennego dla dzieci i młodzieży.

Na obecnym etapie nie trwają też prace polegające na kontraktowaniu kolejnych oddziałów pobytu dziennego z pracowniami terapeutycznymi, bo takowe dopiero są budowane lub dostosowywane, np. w Zaborze w województwie lubuskim.

W maju 2021 roku Ministerstwo Funduszy i Polityki Regionalnej podpisało umowę z dziewięcioma instytucjami na utworzenie placówek drugiego poziomu referencyjności, a w przyszłości Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży.

Projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) 2014-2020, którego środki są częścią Europejskiego Funduszu Społecznego.

Według prof. Barbary Remberk, kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, reforma jak dotąd nie dotarła do oddziałów wysokospecjalistycznej całodobowej opieki psychiatrycznej (trzeci poziom referencyjności). „Tu nie zmieniło się nic od roku, dwóch, trzech. Wręcz jest gorzej”.

O mizerii obecnie wprowadzonych zmian świadczą zgłaszana władzom województwa lubuskiego dramatyczna sytuacja finansowo-kadrowa Centrum Leczenia Dzieci i Młodzieży w Zaborze, w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, oraz zapowiedzi podobnych działań w innych jednostkach.

Puste słowa, nie priorytety

Od kilku lat rządzący przedstawiają naprawę psychiatrii dzieci i młodzieży, jako jedno ze swoich priorytetowych zadań w zakresie ochrony zdrowia. Trudno jednak w to uwierzyć, kiedy popatrzy się na wysokość wspólnego finansowania psychiatrii dzieci, młodzieży, dorosłych oraz leczenia uzależnień.

W czasie rządów koalicji PO-PSL, na całą opiekę psychiatryczną, w tym również leczenie uzależnień (wspólnie dorośli i dzieci) od lat przeznaczanych było 3,4-3,5 proc. z całego budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia, w tym jedynie 0,25 proc. całego budżetu na zdrowie to były środki dedykowane małoletnim.

Taka jest geneza katastrofy

Przedstawiony poziom finansowania wyjaśnia genezę kadrowej, lokalowej, sprzętowej i finansowej katastrofy psychiatrii, jako całej dziedziny medycyny, a w szczególności psychiatrii dzieci i młodzieży. Tak niski poziom finansowania nie tylko nie pozwalał na prowadzenie działań naprawczych w zakresie psychiatrii dorosłych, młodzieży i dzieci.

On pozwalał jedynie na utrzymanie dostępności do zdrowotnych świadczeń z zakresu psychiatrii na dotychczasowym złym poziomie, bez szans na jakąkolwiek poprawę jakości świadczonych usług.

Niestety dzieje się coraz gorzej. Po przejęciu władzy przez rząd Zjednoczonej Prawicy odsetek środków finansowych dedykowanych opiece psychiatrycznej i leczeniu uzależnień każdego kolejnego roku był niższy, by w latach 2020-2021 zatrzymać się na poziomie około 3,1 proc. całego budżetu NFZ na zdrowie.

W roku 2019 budżet całej psychiatrii wynosił 3,04 mld PLN (3,23 proc. budżetu NFZ), a w roku 2020 – 3,265 mld zł (3,1 proc. budżetu NFZ).

W 2021 r. na opiekę psychiatryczną dorosłych dzieci i młodzieży oraz leczenie uzależnień zaplanowano 3,64 mld PLN (3,12 proc. budżetu NFZ).

W Planie Finansowym NFZ na rok 2022, na wymienione wyżej świadczenia zaplanowano 3,51 mld PLN, co wstępnie stanowi 3,13 proc. ogółu finansów na zdrowie w Planie.

W tym samym czasie nakłady na realizację świadczeń psychiatrycznych dedykowanych dzieciom i młodzieży bardzo powoli, ale jednak wzrastały. Gdy w roku 2015 było to jedynie 0,25 proc. całego budżetu na zdrowie (170,6 mln zł), w roku 2019 budżet psychiatrii dzieci i młodzieży wynosił 251,1 mln zł (0,27 proc. budżetu NFZ), a w roku 2020 – 349,8 mln zł (0,33 proc. budżetu NFZ).

W 2021 r. na opiekę psychiatryczną dzieci i młodzieży zaplanowano 478,4 mln zł (0,40 proc. budżetu NFZ), a w roku 2022 - 555,7 mln zł (0,49 proc. budżetu NFZ), ale do tych danych należy podchodzić bardzo ostrożnie.

Według planów NFZ na rok 2020, nakłady na opiekę psychiatryczną dla dzieci i młodzieży miały w stosunku do roku 2019 się podwoić i wynieść 504 mln, a skończyło się na 350 mln zł.

Zwyżkowy trend w finansowaniu psychiatrii dzieci i młodzieży oczywiście cieszy, ale skala tego wzrostu pozostaje dalece niesatysfakcjonująca i nie daje szans na dokonanie skokowego wzrostu dostępności do świadczeń psychiatrycznych dedykowanych dzieciom i młodzieży.

Kolejny plan, kolejny zawód

Nadzieją na faktyczną zmianę podejścia rządzących do psychiatrii jako dziedziny medycyny stał się Narodowy Program Odbudowy Zdrowia Polaków, którego uruchomienie w roku 2021 zostało zapowiedziane przez Ministra Zdrowia Adama Niedzielskiego 18 listopada 2020 roku.

Jednym z pięciu zadań, których realizacja została wpisana w Narodowy Program Odbudowy Zdrowia Polaków, było wzmocnienie ochrony zdrowia psychicznego. Po trzech miesiącach minister zdrowia zmienił zdanie i punkt o wzmocnieniu ochrony zdrowia psychicznego zastąpił opieką i rehabilitacją pocovidową.

W dniu 20 stycznia 2021 roku Premier Mateusz Morawiecki przedstawił dodatkowy program wsparcia psychiatrii dzieci i młodzieży na kwotę 220 mln zł. Ogłoszenie programu wsparcia było reakcją rządu Zjednoczonej Prawicy na liczne niepochlebne komentarze opinii publicznej w związku z odrzuceniem przez Sejm RP wniesionych przez Senat RP poprawek do budżetu polegających na przeznaczeniu 80 mln zł na potrzeby psychiatrii dzieci i młodzieży.

Uzasadniając program wsparcia Premier Mateusz Morawiecki powiedział: „Wyzwania cywilizacyjne, to nie tylko walka z pandemią czy troska o odbudowę gospodarki. To także walka o zdrowie psychiczne oraz dbałość o system psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej, a także inwestowanie środków w ten system. Musimy wyciągnąć przyjazną dłoń do dzieci i młodzieży. Dzieci są dziś narażone na wiele ryzyk. Ataki, hejt czy nienawiść. Dochodzi przez to do problemów autodestrukcyjnych i psychicznych. Często dzieci poddawane są nadmiernej presji i rywalizacji. Problemy te są wyjątkowo widoczne w czasie pandemii”.

Podkreślił też, że „nie ma dziś ważniejszej sprawy niż troska o los dzieci i młodzieży oraz systemowa poprawa całego obszaru związanego z poradnictwem dla dzieci i młodzieży. Właśnie dlatego rząd przeznaczy 220 mln zł na: (-) poprawę infrastruktury i unowocześnienie placówek; (-) uruchomienie bezpłatnej całodobowej infolinii; (-) zwiększone świadczenia i szkolenia; (-) uruchomienie programu profilaktyki uzależnień cyfrowych”.

Dzisiaj już wiemy, że większość z tych dodatkowych, obiecanych psychiatrii dzieci i młodzieży 220 mln zł funduszy nie zostało wydatkowanych i jest mało prawdopodobne, żeby stało się to w 2022 roku.

Według prof. Barbary Remberk, środki finansowe na poprawę infrastruktury i unowocześnienie placówek, które zostały przekazane kilku placówkom nie mogły zostać wykorzystane, bo żadnej z nich nawet na chwilę nie można było wyłączyć z systemu i rozpocząć remont.

Z dużym opóźnieniem rozpoczęto prace retaryfikujące świadczenia medyczne w dziedzinie psychiatria dzieci i młodzieży dla poziomu referencyjnego drugiego i trzeciego.

Dopiero złożenie wypowiedzeń z pracy przez większość lekarzy Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie we wrześniu b.r. stało się impulsem do rozpoczęcia właściwych prac.

Leczenie dzieci uzależnionych cyfrowo znów spóźnione

Uruchomienie programu leczenia dzieci uzależnionych cyfrowo będzie możliwe najwcześniej w drugim kwartale 2022 roku. Co prawda minister zdrowia Adam Niedzielski na konferencji w dniu 27 października oświadczył, że pilotaż dotyczący uzależnień cyfrowych od miesiąca jest prowadzony w Lublinie. Ale według dostępnych dokumentów dopiero 24 listopada 2021 roku dyrektor Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii ogłosił konkurs na nabór wniosków na realizację w latach 2022-2023 zadania „Przeprowadzenie ewaluacji pilotażowego programu oddziaływań terapeutycznych skierowanych do dzieci i młodzieży problemowo korzystających z nowych technologii cyfrowych oraz ich rodzin”.

A od 7 grudnia 2021 r. obowiązuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 listopada w sprawie programu pilotażowego oddziaływań terapeutycznych skierowanych do dzieci i młodzieży problemowo korzystających z nowych technologii cyfrowych oraz ich rodzin (Dz.U. 2021, poz. 2253).

Telefon zaufania zawiódł zaufanie

Nawet wydawałoby się, że najprostszy do zrealizowania punkt programu wsparcia psychiatrii dzieci i młodzieży został bardzo opóźniony.

Bezpłatna całodobowa infolinia została uruchomiona dopiero 1 listopada 2021 roku. Przy okazji resort zdrowia naruszył zasady uczciwości i zwykłej przyzwoitości, wskazując w trybie pozakonkursowym jako realizatora programu wsparcia dla dzieci i młodzieży w kryzysie psychicznym Dziecięcy Telefon Zaufania Rzecznika Praw Dziecka (nr tel. 800 121212).

Wcześniej, po kilku miesiącach zwlekania z ogłoszeniem wyników, resort zdrowia unieważnił konkurs na całodobową infolinię dla dzieci i młodzieży, który wygrała Fundacja „Dajemy Dzieciom Siłę” (nr tel. 116 111).

Fundacja od kilkunastu lat prowadząca telefon zaufania w ocenie komisji konkursowej otrzymała ocenę bliską idealnej, a mimo to od ministra zdrowia usłyszała, że nie spełniła postawionych oczekiwań.

Ale to jeszcze nie wszystko

Może szokować informacja, że dopiero teraz, po upływie pięciu lat od uruchomienia Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017-2022 i upływie dwóch lat od powołania pełnomocnika do spraw reformy w psychiatrii dzieci i młodzieży, ministerstwo zdrowia rozpisuje konkurs na opracowanie standardów organizacyjnych oraz diagnostyczno-terapeutycznych dla wszystkich trzech poziomów referencyjnych placówek systemu psychiatrii dziecięcej, planując wydanie na ten cel 8 mln zł.

To w zasadzie najlepsze podsumowanie postępów prowadzonej przez rząd Zjednoczonej Prawicy reformy psychiatrii dzieci i młodzieży. Można tutaj ministerstwu przypomnieć, że warunki jakie powinni spełniać świadczeniodawcy realizujący „Świadczenia gwarantowane z zakresu opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży w nowym modelu” zostały wyczerpująco i szczegółowo przedstawione w dokumencie przygotowanym w roku 2019 przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) „Raport w sprawie ustalenia taryfy świadczeń nr WT.541.3.2019” oraz w załączniku do rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz.U. 2020; poz. 1641).

Brak kadr medycznych

Najważniejszym i jednocześnie najtrudniejszym do rozwiązania problemem reformowanego systemu opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży są niedostatki kadr medycznych. System odczuwa niedostatek lekarzy ze specjalizacją psychiatria dzieci i młodzieży, psychologów, terapeutów środowiskowych, psychoterapeutów i pielęgniarek „psychiatrycznych”.

W ostatnich latach liczba lekarzy powoli się zwiększa. Zamiast 280 psychiatrów dziecięcych w roku 2015 dzisiaj mamy ich 494 aktywnych zawodowo. Tyle że potrzebujemy co najmniej 700. Liczba 494 psychiatrów dzieci i młodzieży oznacza, że

średnio w Polsce 1 lekarz przypada na populację 20 tysięcy dzieci i młodzieży.

W przypadku województwa lubuskiego i podkarpackiego te proporcje są dużo gorsze – 1 lekarz na 65 tysięcy małoletnich.

Z opóźnieniem, ale w końcu rozpoczął się proces uzupełniania pozostałych kadr medycznych, bez których systemu psychiatrii dzieci i młodzieży odbudować się nie da. Kształceni są psycholodzy kliniczni (również dzieci i młodzieży), specjaliści psychoterapii dzieci i młodzieży i terapeuci środowiskowi dzieci i młodzieży.

Chociaż trzeba docenić obecne kierunki kadrowych działań resortu zdrowia, to niepokoi słaba dynamika i rozmach tych działań, tym bardziej że kursy specjalizacyjne są finansowane ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego (PO WER).

Ten zarzut należy ekstrapolować na cały system opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży w nowym modelu organizacyjnym. Zbliża się koniec roku 2021, a świat polskiej psychiatrii dzieci i młodzieży wcale nie jest lepszy.

Za wolno i za mało

Wszystko dzieje się za wolno i za mało, a program reformy systemu opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci wprowadzany w taki sposób jak obecnie, nie jest ani skuteczny, ani kompleksowy, ani skoordynowany.

W żaden sposób nie udało się poprawić dostępu dzieci potrzebujących pomocy do lekarzy psychiatrów a właśnie to jest kluczem do powodzenia reformy.

Nie ma oddziałów pobytu dziennego z pracowniami terapeutycznymi (drugi poziom referencyjny), w których psychiatrzy dzieci i młodzieży byliby dostępni.

W efekcie przepełnione szpitalne oddziały opieki całodobowej nie są w stanie przyjąć wszystkich, potrzebujących pomocy dzieci. Tutaj „reforma” jeszcze nie dotarła.

Oceniając tylko wielkość finansowania, skromne wymagania stawiane środowiskowym poradniom psychologiczno-psychoterapeutycznym, oraz zaniechanie tworzenia struktur pozostałych pięter referencyjnych, kontynuowanie reformy psychiatrii dzieci i młodzieży według nowego modelu organizacyjnego nie jest możliwe.

W tym samym czasie minister zdrowia Adam Niedzielski mówi, że „reforma psychiatrii dziecięcej nabiera rozpędu i zaczyna działać w ramach systemowych”, wymienia konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.

A profesor Małgorzata Janas-Kozik, pełnomocnik do spraw reformy w psychiatrii dzieci i młodzieży, podkreśla ewolucyjny charakter reformy z jej terminacją dopiero w roku… 2027.

Dzieci nie mogą czekać sześć lat

Nasze dzieci, nastolatki, młodzi ludzie nie mają czasu i nie mogą czekać 6 lat na pomoc, której potrzebują dzisiaj. Każdy dzień, miesiąc, rok czekania na pełne uruchomienie reformy to kolejne dramaty, których w większości można by było uniknąć.

Średnio co drugi dzień śmiercią samobójczą ginie jedna osoba, która ma 18 lub mniej lat, a każdego kolejnego dnia co najmniej 3 młode osoby podejmują działania przeciwko swojemu zdrowiu i życiu.

Czy musimy czekać na, dzień, w którym samobójstwo popełni dziecko którejś z ważnych w Polsce osób, żeby wszystkim zaczęło zależeć?

Dzisiaj potrzebujemy skutecznie tworzonego Narodowego Programu Odbudowy Zdrowia Psychicznego Dzieci i Młodzieży.

Zacznijmy od Centrów Zdrowia Psychicznego

Od samego początku system opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży należy tak budować, żeby zadziałał w sposób kompleksowy i skoordynowany. Podstawową jednostką systemu powinno stać się Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży.

Jeżeli tylko pozwala na to sytuacja kadrowa i infrastrukturalna, już teraz w każdej lokalizacji należy tworzyć i uruchamiać wszystkie poziomy opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży.

Trzystopniowy program „rządowy” należy uzupełnić o poziom psychologa. W celu zrealizowania zasady „psycholog w każdej szkole”, na podstawie porozumienia pomiędzy Ministrem Zdrowia a Ministrem Nauki i Edukacji i w ramach Polskiego Ładu, należy zwiększyć celową subwencję oświatową w kwocie pokrywającej koszty zatrudnienia w szkołach psychologów.

A w przypadku ich braku, koszty dodatków dla pedagogów, przeszkolonych nauczycieli, pielęgniarek i higienistek szkolnych lub pielęgniarek ze specjalizacją z psychiatrii, którzy w długim okresie przejściowym pozyskiwania psychologów do szkół, mogliby psychologów zastąpić.

W lipcu 2021 Ministerstwo Edukacji i Nauki zobowiązało się do przygotowania i prowadzenia szkoleń dla całej szkolnej społeczności w zakresie pomocy psychologicznej i ze swojego zobowiązania się wywiązało.

Dostępny w formie online na platformie specjalistyczno-doradczej „Program wsparcia psychologiczno-pedagogicznego dla uczniów, rodziców, nauczycieli i specjalistów” został uruchomiony w październiku 2021

Poradnie pierwszego poziomu referencyjnego powinny powstawać i działać w każdym powiecie i w każdej większej dzielnicy dużego miasta, pod warunkiem posiadania adekwatnych kwalifikacji merytorycznych.

Na poziomie lokalnym poradnie środowiskowe powinny zastać wsparte punktami interwencji kryzysowej. Bazą dla punktów interwencji kryzysowej mogą być najbliżej zlokalizowane Poradnie Zdrowia Psychicznego, Poradnie Psychologiczna i Psychologiczno-Pedagogiczna, Poradnie Uzależnień lub Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie (PCPR).

Na poziomie wymienionych poradni i/lub PCPR powinny powstać zespoły do spraw pomocy psychologicznej. Wsparcie finansowe dla tych punktów oczywiście byłoby kolejnym obciążeniem dla samorządu. Oparcie się jednak w tworzeniu punktów interwencji kryzysowych o instytucje już istniejące i realizujące często tematycznie zbliżone zadania, wysokość kosztów powinno zasadniczo ograniczyć.

Tych wydatków nie można limitować

W psychiatrii dzieci i młodzieży nie może być tak, że NFZ płaci za wykonane usługi, ale tylko do wysokości określonego limitem kontraktu. W ten sposób wszystkie dzieci przyjęte do szpitala z powodu popełnionej próby samobójczej generują koszty, które nie zostaną przez NFZ zapłacone, bo został przekroczony limit. NFZ nie płaci nadwykonań.

Nie może być też tak, że gdy kontraktu nie wykonamy, w kolejnym rozdaniu funduszy otrzymamy mniejsze środki. W ten sposób NFZ wymusza konieczność obłożenia wszystkich łóżek szpitalnych i tym samym brak możliwości przyjęcia chorych w trybie ostrym.

A przecież psychiatria jest jak intensywna terapia, musi mieć wolne miejsce, czekające na każde potrzebujące pomocy dziecko. W każdym momencie powinno być możliwe rozpoczęcie kolejnego leczenia.

Taki sposób funkcjonowania jednostek systemu opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży zapewnia forma finansowania „z góry”, ryczałtem, na zapewnienie opieki psychiatrycznej w pełnym zakresie.

W przypadku Centrów Zdrowia Psychicznego dla dorosłych taki sposób bezlimitowego sposobu finansowania psychiatrii spowodował, że niemal natychmiast po uruchomieniu CZP, w konkretnej lokalizacji rozwiązywany był problem kolejek do lekarzy, terapeutów środowiskowych, psychoterapeutów i znikał problem braku wolnych miejsc w szpitalu do leczenia pilnych przypadków.

Skąd wziąć kadry

Aby wszystkie trzy poziomy referencyjne opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży miały szansę działać profesjonalnie i skutecznie, trzeba rozwiązać problem niedostatku kompetentnych kadr medycznych. Brak „ludzi zdrowia”, ale również ich niewłaściwe przygotowanie do zawodu, zniweczą wszystkie inne działania reformatorskie.

Ważne są wszystkie działania, które będą skutkowały zwiększeniem liczby osób studiujących, np. wdrożenie projektów edukacyjnych wspierających systemem zachęt nabory na deficytowe z punktu widzenia psychiatrii dzieci i młodzieży kierunki szkolenia zawodowego (stypendia motywacyjne, płatne dla studentów obowiązkowe śródroczne i wakacyjne praktyki zawodowe, stypendia zawodowe).

W kwestii niewystarczającej liczby psychologów, terapeutów środowiskowych, psychoterapeutów kluczowe jest przyjęcie ustawy o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów, a w następnej kolejności terapeutów środowiskowych i psychoterapeutów.

Ważne są wszystkie te działania, które przekonają absolwentów studiów medycznych do wyboru specjalizacji mających zastosowanie w środowisku psychiatrii dziecięcej oraz te, które poprawią dostępność do specjalistów pracujących w obu systemach ochrony zdrowia: publicznym i niepublicznym.

Specjalizacje powinny rozpoczynać wszystkie chętne osoby. Nie można dopuszczać do sytuacji, w której liczba miejsc do specjalizacji jest mniejsza niż liczba chętnych do jej rozpoczęcia, a takie sytuacje zdarzały się w ciągu ostatnich kilku sesji.

W takiej sytuacji musi pojawić się możliwość awaryjnego zwiększania liczby miejsc specjalizacyjnych ponad wcześniej ustalony limit. Ważnym zadaniem jest uruchomienie rezerw w deficytowych w systemie grupach zawodowych.

Poza zawodem jest 33 lekarzy psychiatrów dziecięcych, pielęgniarki ze specjalizacją psychiatria, psychologowie, psychoterapeuci, terapeuci środowiskowi.

Samo uporządkowanie warunków pracy i płacy powinno stworzyć warunki do powrotu do systemu pracowników medycznych, którzy z przyczyn organizacyjnych i finansowych system wcześniej opuścili.

Jak zmniejszyć kolejki

Dla rozwiązania problemu kolejek do lekarzy ze specjalizacja psychiatria dzieci i młodzieży kluczowymi są:

(-) zachowanie zasady bezlimitowości świadczeń specjalistycznych w zakresie psychiatrii dzieci i młodzieży;

(-) ratunkowe, o minimum 30 proc. podwyższenie wyceny wszystkich świadczeń medycznych realizowanych w ramach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej oraz leczenia szpitalnego w zakresie psychiatrii dzieci i młodzieży, a następnie realna wycena świadczeń wszystkich procedur psychiatrycznych w zakresie psychiatria dzieci i młodzieży wykonana przez AOTMiT;

(-) umożliwienie wykonywania świadczeń zdrowotnych w zakresie konsultacji specjalistycznej w ramach AOS prywatnym gabinetom psychologicznym i psychiatrycznym na ogólnych warunkach w ramach ubezpieczenia, przy urealnionych przez AOTMiT stawkach.

W lokalizacjach ze szczególnie trudną dostępnością do lekarzy ze specjalizacją psychiatria dzieci i młodzieży, jeśli kolejka do konsultacji pierwszorazowej i/lub pierwszej kontrolnej w części publicznej systemu ochrony zdrowia przekracza 30 dni, powinna istnieć możliwość zrealizowania konsultacji u lekarza specjalisty systemu prywatnego z finansowaniem tej konsultacji przez NFZ lub ze środków Funduszu medycznego.

Refundacja na poziomie 100 proc. kosztów konsultacji, ale z określonym limitem kwoty refundacji powinna nastąpić po potwierdzeniu spełnienia wymaganego przez płatnika pakietu świadczeń specjalistycznych.

W powiatach pozbawionych specjalistów psychiatrii dziecięcej w ramach NFZ refundacja kosztów konsultacji powinna być powiększona o koszty dojazdu do miejsca badania dziecka i opiekuna. Alternatywnie koszty konsultacji psychiatrycznych, jako świadczenia gwarantowane „koszykiem”, mogłyby podlegać odliczeniu od kwoty przychodu przy rozliczeniu rocznym jednego lub obu rodziców / opiekuna prawnego dziecka.

6 proc. budżetu NFZ na psychiatrię

Według ministerstwa zdrowia „ostatnie lata to podnoszenie wydatków na psychiatrię dziecięcą”. Oczywiście jest to prawda, ale skala wzrostu tych wydatków jest daleka od koniecznej i oczekiwanej przez środowisko.

Na całą psychiatrię potrzeba nakładów w wysokości minimum 6 proc. budżetu NFZ na zdrowie i zupełnej zmiany sposobu wydawania tych funduszy.

Te 6 proc. budżetu NFZ to nie jest dużo. Niemcy na finansowanie opieki psychiatrycznej dla wszystkich potrzebujących tego obywateli wydają 10 proc. swoich środków finansowych na zdrowie.

Te 6 proc. budżetu NFZ (7,1 mld zł) to podwojenie tegorocznego budżetu na opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień dorosłych, młodzieży i dzieci (wzrost o 3,5 mld zł).

Zwiększenie finansowania opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży o 1,0-1,3 mld złotych rocznie powyżej 478,4 mln zł zaplanowanych na rok 2021, to kwota, która wystarczyłaby do zreformowania psychiatrii dzieci i młodzieży w ciągu trzech lat.

Niedawno Premier Mateusz Morawiecki chwalił się pozyskaniem 80 mld złotych dodatkowych, nowych pieniędzy. Z tej kwoty wydzielił 10 mld na infrastrukturę drogową i kolejową, 10 mld na Policję i inne służby, 6 mld zł na wojsko i pomimo pandemii COVID-19 tylko 1 (słownie: jeden) miliard dodatkowych środków na cały system ochrony zdrowia.

Ten sam premier na początku bieżącego roku powiedział, że „Nie ma dziś ważniejszej sprawy niż troska o los dzieci i młodzieży oraz systemowa poprawa całego obszaru związanego z poradnictwem dla dzieci i młodzieży”.

Skoro nie ma dziś ważniejszej sprawy, Panie Premierze, niech Pan przydzieli te pieniądze. Jeżeli jednak wojsko i policja są dla Pana Premiera ważniejsze, źródłem finansowania awaryjnego świadczeń medycznych w psychiatrii dzieci i młodzieży i tworzenia systemu psychiatrii dzieci i młodzież według nowego modelu organizacyjnego, zawsze można skorzystać z kwoty 2,4 mld zł pozostającej w rezerwie Funduszu medycznego, w dyspozycji ministra finansów.

W Funduszu medycznym zgromadzone są obecnie środki w wysokości ponad 3,8 mld złotych i nie jest tajemnicą, że z ich wydaniem resort zdrowia ma duże problemy.

Źródłem znacznej części nowych środków finansowych, o które rządzący podnoszą nakłady na realizację świadczeń psychiatrycznych w ramach nowego modelu opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, są środki unijne.

Powstaje więc pytanie, czy po 1 stycznia, gdy w życie wejdzie zasada ograniczenia lub zahamowania wpłat w związku z przestrzeganiem reguł praworządności, te środki w dalszym ciągu będą płynęły do Polski.

A jeżeli płynąć przestaną, czy jako kraj mamy plan „B” na stworzenie systemu kompleksowej i skoordynowanej opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży w każdym województwie.

Udostępnij:

Cezary Pakulski

Dr hab. n. med., lekarz i nauczyciel akademicki, kierownik Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie. W latach 2001-2010, jako konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny ratunkowej, współorganizował Zintegrowany System Ratownictwa Medycznego w województwie zachodniopomorskim. Inicjator i współorganizator Centrum Urazowego dla Dorosłych i Centrum Urazowego dla Dzieci w SPSK nr 1 w Szczecinie. W latach 2009 – 2013 członek Okręgowej Rady Lekarskiej i jej prezydium – VI kadencja. W roku 2019 kandydat w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej IX kadencji. Obecnie wiceprezes i członek zarządu Stowarzyszenia Plac Solidarności.

Komentarze

Komentarze będą wkrótce dostępne