Podwyżka, która jest obniżką. Kuriozalny projekt zarządzenia prezesa NFZ 

Sławomir Zagórski, OKO.press: Od 1 stycznia 2022 miało obowiązywać zarządzenie prezesa NFZ w sprawie nowych stawek za usługi rehabilitacyjne. Weszło w życie?

Dr hab. n. med. Maciej Krawczyk, prezes Krajowej Rady Fizjoterapeutów: Powinienem zapytać, który projekt. Bo jeden z kwietnia 2021, którego termin wejścia w życie kilkakrotnie przesuwano, kilka dni temu został ostatecznie uchylony.

Jest i drugi skandaliczny projekt, na szczęście na razie tylko projekt, z 10 grudnia 2021. Mamy nadzieję, że zostanie poprawiony, bo to, co zaproponował NFZ, jest absolutnie nie do przyjęcia.

Wyjaśnijmy na wstępie, że dotyczy fizjoterapii ambulatoryjnej i domowej. To najbardziej popularne sposoby rehabilitacji w Polsce, na które przeznacza się ponad 60 proc. wydatków. W dokumencie nie ma mowy o rehabilitacji szpitalnej ani o tzw. oddziałach dziennych, gdzie pacjenci przychodzą na dwie, czasem trzy godziny w ciągu dnia.

Na pierwszy rzut oka propozycje NFZ robią dobre wrażenie. Liczba punktów za wizytę fizjoterapeutyczną w ambulatorium wzrasta o 76 proc., a za wizytę w warunkach domowych aż o 96 proc.

Ale wystarczy się przyjrzeć, by uznać, że jeśli ten projekt naprawdę przejdzie, sytuacja nie tylko się nie poprawi, ale jeszcze pogorszy.

NFZ podnosi wyceny części procedur ambulatoryjnych, głównie tych, które wykonuje się stosunkowo rzadko i które do tej pory były wyceniane bardzo nisko. Średnio za jedną procedurę w ambulatorium świadczeniodawca dostanie o ok. 8 zł więcej. Ale to nawet nie rekompensuje inflacji, a pamiętajmy, że wycena fizjoterapii nie zmieniała się praktycznie przez ostanie 15 lat.

A usługi domowe zostały wycenione o 30 proc. niżej, co oznacza, że nie wystarczy nawet na samo wynagrodzenie fizjoterapeuty. A gdzie dojazd, środki ochrony osobistej, sprzęt do prowadzenia dokumentacji itd.?

To jak wytłumaczyć ten wzrost liczby punktów?

Diabeł jak zwykle tkwi w szczegółach. Do tej pory NFZ za godzinę rehabilitacji domowej płacił ok. 120 zł. Nowy projekt zakłada, że pierwsze pół godziny wizyty będzie wycenione lepiej, za to kolejne pół godziny znacznie niżej. De facto oznacza to obniżkę o wspomniane 30 proc. Za godzinę rehabilitacji domowej NFZ zapłaci łącznie ok. 85 zł.

Władze zapowiadają, że w nowym roku dołożą z budżetu do usług rehabilitacyjnych 213 mln zł. Ale tych pieniędzy nikt nie zobaczy, one się tylko przeleżą na półeczce w banku. Dlaczego? Bo przy delikatnie zwiększonej wycenie usług ambulatoryjnych nie podniesiono kwoty kontraktów.

Załóżmy więc, że jakiś podmiot ma milion kontraktów rocznie. I w 2022 roku ten milion nadal obowiązuje, natomiast w ramach tego miliona wyższa jest wycena usług. Czyli poszczególne usługi będą troszeczkę lepiej opłacane, ale świadczeniodawca przyjmie mniej pacjentów za te same pieniądze.

Kłamstwo całego tego zabiegu polega na tym, że fizjoterapia ambulatoryjna jest u nas niedofinansowana od wielu lat. Trzy lata temu wprowadzono śladowe podwyżki typu 6 czy 7 proc. za niektóre zabiegi, ale biorąc pod uwagę inflację, wzrost kosztów, fizjoterapia ambulatoryjna już od dawna się w Polsce nie opłaca.

Jeżeli podmioty lecznicze zarabiały jakiekolwiek pieniądze, to właśnie na wizytach domowych. I teraz, zgodnie z projektem NFZ, to ma się skończyć.

Ilu w Polsce jest takich świadczeniodawców?

Ok. 3 tysięcy. I oni przeżywają teraz straszliwe chwile, bo nie wiedzą, co z nimi będzie w nowym roku. Są przerażeni. Niektórzy mają kredyty, to dla nich jedyne źródło dochodów. Wielu wprost mówi o zamknięciu działalności. I to nie są puste zdania, oni naprawdę nie widzą możliwości prowadzenia tej działalności na takich warunkach.

Jak mówiłem, wizyty domowe do tej pory były wyceniane na ok. 120 zł. Po zapłaceniu fizjoterapeucie za dojechanie do domu do pacjenta oraz za samą wizytę, świadczeniodawcy zostawało od 5 do kilkunastu złotych. To nie jest duży dochód. Ale jak go się teraz zabierze, nikomu takie wyjazdy nie będą się opłacały.

Jeżeli zarządzenie wejdzie w życie, pracę straci ok. 5 tys. fizjoterapeutów, właśnie tych, którzy realizują wizyty domowe. Świadczeniodawcy po to, by zachować kontrakty dla ambulatorium, pozostawią niewielki ułamek dotychczasowych usług domowych.

Warunkiem podpisania kontraktu z NFZ jest także obsługa wizyt domowych?

Tak, ale nie ma w nim mowy, ile ich trzeba wykonać. Jeden ze świadczeniodawców powiedział mi, że sto wizyt domowych, które realizują fizjoterapeuci z dużej kliniki, ograniczy tę liczbę do 10 wizyt. Czyli 90 proc. pacjentów tego ośrodka zostanie pozbawionych fizjoterapii.

A co tymi 5 tys. osób, które stracą pracę?

O nich akurat się nie martwię. Wchłonie ich sektor prywatny. Ale najważniejsi w tym wszystkim są przecież pacjenci. Najważniejsi! Tymczasem oceniamy, że co najmniej 70 proc. z tych, którzy w tej chwili są objęci naszą opieką, straci fizjoterapię. I to uderzy przede wszystkim w osoby najciężej chore.

Dlaczego tak jest? Powiem wprost, że NFZ jest w tej kwestii arogancki. Wie, że nie może sobie pozwolić na takie ruchy w onkologii, w kardiologii, w wielu innych dziedzinach medycyny. Ale w rehabilitacji może sobie pozwolić, bo czuje słabość naszego środowiska.

Niestety, przez wiele lat nikt nie bronił naszych interesów. Nie było ciała, które by reprezentowało rehabilitację, nie miał kto “lobbować” za dobrymi wycenami i dobrym systemem usług rehabilitacji. Byliśmy de facto reprezentowani przez lekarzy specjalności rehabilitacji medycznej, którzy - przepraszam za wyrażenie - realizowali głównie własne potrzeby.

Dziś mamy Krajową Izbę Fizjoterapeutów, powstają kolejne organizacje, w tym podmiotów realizujących świadczenia rehabilitacyjne. Mówimy wreszcie czym jest rehabilitacja i po co ona jest.

Te lata zaniedbań doprowadziły do traktowania rehabilitacji jako luksusowego dodatku do leczenia, a nie jego integralnej części. I do dziś wielu urzędników uważa, że rehabilitacja nie jest ważna. Że to nie jest coś, co pomaga pacjentowi, tymczasem wiemy doskonale, że tak nie jest.

W naszej poprzedniej rozmowie dałem na to wiele przykładów.

Wspomnę teraz tylko o jednym, związanym z rehabilitacją szpitalną i COVID-em. Prof. Wojciech Dąbrowski, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 4 w Lublinie, doprowadził do radykalnego obniżenia śmiertelności swoich pacjentów leczonych na IOM-ie z powodu COVID.

Co było źródłem sukcesu? Otóż to, że zatrudnił na etacie fizjoterapeutów, którzy siedzą tam siedem dni w tygodniu. Ministerstwo nie chciało na ten temat w ogóle rozmawiać.

Wróćmy do pacjentów, którzy na planowanych zmianach najbardziej stracą.

Największa grupa to osoby po udarach, często trwale unieruchomione. Do tego dochodzą dzieci i młodzież z porażeniem mózgowym, z chorobami rzadkimi. Osoby po wypadkach komunikacyjnych z urazami wielonarządowymi, no i mnóstwo różnych schorzeń geriatrycznych.

Wreszcie ogromna grupa pacjentów onkologicznych. Ci chorzy nie mogą dojechać do opieki ambulatoryjnej czy do szpitala, bo są unieruchomieni, nie mają jak pokonać np. 30 km, mają obniżoną odporność. To fizjoterapeuci muszą dojechać do nich.

I warto podkreślić po raz enty: to dzięki fizjoterapii skraca się czas hospitalizacji, znacznie ogranicza się liczbę powikłań i liczbę osób niesamodzielnych. Dzięki fizjoterapii wiele osób może funkcjonować samodzielnie albo z niewielkim wsparciem, nie wymagają opieki 24 godz. na dobę.

Dlaczego rehabilitacja jest istotna w przypadku pacjentów onkologicznych?

Rak dotyczy praktycznie wszystkich części ciała oprócz serca. Z powodu nowotworu można amputować komuś nogę i potem trzeba nauczyć pacjenta chodzić. Chorzy mają wycięte jedno płuco i trzeba im zwiększać wydolność. Mają wstawione implanty kości i trzeba nauczyć ich na nowo poruszać się.

Mam na myśli implanty kręgosłupa, implanty kości długich, także u dzieci i młodzieży.

Kolejna grupa to chorzy na nowotwory mózgu. Część z nich leczy się z coraz większym powodzeniem - są wielokrotnie operowani, żyją znacznie dłużej niż kiedyś.

Bardzo dużą grupą wymagającą rehabilitacji są osoby po chemioterapii, słabe fizycznie. Działanie fizjoterapeuty zmierza do zwiększenia ich wydolności krążeniowej, oddechowej, podniesienia odporności. Jeżeli przyjdzie nawrót choroby, ci pacjenci muszą być silniejsi.

Nie powiedziałem jeszcze o chorobach układu oddechowego takich jak POChP, na którą w Polsce choruje ponad 2 mln ludzi. A także postępujących powoli schorzeniach neurologicznych jak choroba Parkinsona czy stwardnienie rozsiane. Fizjoterapia pomaga tym ludziom funkcjonować dłużej i sprawniej, poprawia jakość życia.

Fizjoterapia wydłużyła życie pacjentom w wielu schorzeniach. Dzieci cierpiące na niektóre choroby nerwowo-mięśniowe kiedyś przeżywały 10, 15 lat. W tej chwili mamy 30, 40-letnie osoby, które dalej żyją i daleko im do śmierci. To są choroby, w których nie ma leczenia przyczynowego, ale okazało się, że regularnie prowadzona fizjoterapia pozwala tym ludziom żyć dwukrotnie, trzykrotnie dłużej.

Czyli fizjoterapia RATUJE ŻYCIE. Może nie w stanie ostrym, który działa na naszą wyobraźnię, ale w wielu chorobach de facto decyduje o przeżyciu.

Wspomniał pan o grupie geriatrycznej. Jesteśmy starzejącym się społeczeństwem. Wielu starszych osób nie będzie stać na opłacenie prywatnych zabiegów.

Nowa wycena to będzie cofnięcie się w tym względzie o co najmniej 5-10 lat. W podeszłym wieku można świetnie funkcjonować. o ile się do tego przygotujemy i nauczymy. To nasza działka fizjoterapeutów.

Przyzna pan, że sposób konsultacji tego zarządzenia był dość kuriozalny.

Jak ktoś zaczyna konsultacje w okresie świątecznym, to już samo to jest problematyczne. Na dodatek proponuje się zmiany bez żadnego vacatio legis. Świadczeniodawcy mieliby zastosować nowy system wyliczeń, dowiadując się o nim kilka dni przed wprowadzeniem. System informatyczny nie jest w żaden sposób przygotowany. To tak, jakby dać zupełnie nowy program księgowym w całej Polsce z poleceniem, by opanowali go w 3 dni.

Dwa tygodnie temu nieoficjalnie dowiedziałem się w ministerstwie, że termin 1 stycznia zostanie przesunięty. Niewielkie w tym pocieszenie. Problem bowiem w tym, że dotychczasowe przepisy też są bardzo niekorzystne dla świadczeniodawców.

Cały system rehabilitacji wymaga gruntownej zmiany i takie zlecenie rządowa Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dostała już w 2016 r. Za chwilę minie więc 5 lat od kiedy wydano to zlecenie. To chyba jest dużo czasu?! Agencja wylicza różne kwoty, zresztą w oparciu o dane archiwalne, które nie uwzględniają zmian takich jak inflacja czy ustawowe podwyżki, a i tak ministerstwo i NFZ dają potem pieniądze “po uważaniu”, czyli wg „widzi mi się…"

Widział pan w międzyczasie jakieś poprawione stawki?

Nie. To tajne dokumenty, niedostępne dla nikogo. Agencja podobno wszystko wyliczyła i jej raport powinien być przedstawiony do konsultacji. Ale ponieważ tak się nie stało, nie wiemy, czy Agencja rzeczywiście pracowała nad tym, czy NFZ zrobił sam wyliczenia “spod małego palca”.

Jestem życiowym optymistą, ale sposób traktowania rehabilitacji przez NFZ, przez ministerstwo, jest dla mnie skandaliczny, niedopuszczalny.

To księgowość, w której pacjent w ogóle się nie liczy i w której chodzi tylko o to, by wynik po jednej i drugiej stronie równania się zgadzał.

Tymczasem od dawna podkreślamy, że chodzi o radykalną zmianę systemu rehabilitacji, w którym przerzuci się część odpowiedzialności także na pacjenta.

Chory musi stać się czynnym współuczestnikiem procesu leczenia, bo polscy pacjenci przyzwyczaili się być biernym odbiorcą postępowania. Czyli poddawać się zabiegom fizjoterapii, na które szło do tej pory 80 proc. wszystkich pieniędzy z NFZ. Pacjent mówił, żeby z nim ćwiczyć, a tymczasem fizjoterapeuta powinien modelować wysiłki, które chory podejmuje w dużej mierze samodzielnie.

Tak jak z każdym leczeniem. Jeżeli ktoś ma dietę, to nie lekarz gotuje pacjentowi, tylko rodzina, opiekunowie.

Stoimy na stanowisku, że długofalowo nic nie wskóramy z tak pracującym Ministerstwem Zdrowia i NFZ. W związku z tym zainicjowaliśmy tworzenie organizacji pracodawców w zakresie fizjoterapii. Ta organizacja powstanie w pierwszych miesiącach 2022 r., ale samo porozumienie planujemy już na 15 stycznia. Widzimy, że jeżeli nie występujemy razem, to ministerstwo i NFZ rozgrywa wszystkie organizacje.

Rząd robi wszystko, żeby podzielić środowisko medyków. Nie tylko przedstawicieli różnych medycznych zawodów, ale także osoby z tej samej grupy zawodowej.

Próbuje, ale w przypadku planowanego zarządzenia NFZ to się nie uda. Fizjoterapeuci widzą co się dzieje i osoby łamiące wspólny front są marginalizowane w środowisku, a ich rola jest czysto propagandowa i wykorzystywana przez Ministerstwo Zdrowia.

Proszę sobie wyobrazić, że do Funduszu wpłynęło już prawie tysiąc krytycznych opinii od świadczeniodawców. To ogromna liczba, niespotykana w 20-letniej historii NFZ. Żaden projekt zarządzenia nie był tak silnie skrytykowany przez środowisko medyczne.

Ministerstwo wie, że coś jest nie tak. Prawdopodobnie opóźni wejście zarządzenia w życie o dwa, trzy miesiące. To będzie czas dla nas, żeby wybić z głowy prezesowi NFZ wprowadzenie dokumentu w tym kształcie.

W lipcu 2022 fizjoterapeuci mają otrzymać wyższe wynagrodzenia.

Ja bym wrócił do podwyżek, które obowiązują od lipca 2021. Te podwyżki zawierają pewną klauzulę. Otóż NFZ dopłaca do nich w tej chwili świadczeniodawcom, ale pod warunkiem, że nie zostanie zwiększona wycena świadczeń. A ponieważ w nowym zarządzeniu jest mowa o zwiększeniu wyceny, więc świadczeniodawcy dodatkowo stracą te pieniądze i będą zmuszeni pokryć podwyżki z własnych kieszeni.

Te lipcowe podwyżki nie trafiły do wszystkich fizjoterapeutów, bo część współpracuje w oparciu o inne umowy niż umowa o pracę, część zmuszono do zmiany formy zatrudnienia itd.

A jeśli chodzi o podwyżki planowane na lipiec 2022, to na razie wyłącznie miraż. Nie ma bowiem żadnego projektu ustawy, czegoś, co miałoby wagę prawną. Na razie jest tylko dokument podpisany przez pracodawców, część związków zawodowych i część grup zawodowych, zupełnie niereprezentatywna dla środowiska medycznego.

Tego porozumienia nie podpisała większość związków. I to przykład wspomnianej przez pana próby konfliktowania środowiska medycznego.

Pan się bardzo zaangażował w Białe Miasteczko. Rząd Was przetrzymał. Nie ma pan poczucia porażki?

Absolutnie nie mam poczucia porażki. Bardzo skonsolidowały się zawody medyczne. Do tej pory takiej konsolidacji nie było.

Komitet Protestacyjno-Strajkowy cały czas działa. Spotykamy się co tydzień, dwa tygodnie. Symbolicznie Miasteczko na zimę zostało. Wycofaliśmy się z bardzo aktywnej działalności w Miasteczku ze względu na narastającą pandemię. Ale na wiosnę sytuacja może być jeszcze trudniejsza. Problemy w opiece zdrowotnej zwiększą się.

Mamy już opracowane nowe formy protestu i zapewniam, że będą one niezwykle dotkliwe dla systemu. Prawda jest też taka, że państwo polskie użyło całej swojej siły, żeby nas podzielić. Byliśmy podsłuchiwani, właściwie pięć minut po każdym naszym spotkaniu ministerstwo wiedziało, o czym rozmawialiśmy. Ale udało nam się zaplanować działania na wiosnę. A na razie musimy zrobić wszystko, żeby NFZ wycofało się z obecnej wersji zarządzenia dotyczącego fizjoterapii.