Składka zdrowotna musi być solidarna. Obniżanie jej najbogatszym uderza w konstytucyjne wartości

„Proponowane zmiany sprawiają, że instytucja składki zdrowotnej – mająca z założenia stanowić mechanizm solidarystycznej redystrybucji i zwalczania nierówności zdrowotnych – stanie się (jeszcze bardziej) instrumentem i bodźcem pogłębiania nierówność w zdrowiu i unikania solidarystycznego wkładu do dobra wspólnego przez najbogatszych” – piszą dr Michał Zabdyr-Jamróz i dr Maria Libura.

Eksperci z zakresu polityki zdrowotnej komentują dla OKO.press zapowiedzianą przez ministrę zdrowia Izabelę Leszczynę i ministra finansów Andrzeja Domańskiego (obydwoje na zdjęciu) obniżkę składki zdrowotnej dla przedsiębiorców.

O szczegółach tego planu pisaliśmy w OKO.press tutaj:

Mniej pieniędzy w budżecie NFZ

Pierwszy problem zapowiedzią zmiany składki dla przedsiębiorców jest taki, że w sposób jasny oznacza ona uszczuplenie budżetu NFZ na świadczenia opieki zdrowotnej. I to jest główny powód, dla którego ta propozycja wywołała tak wyraźne reakcje w środowisku branżowym, wśród ekspertów i profesjonalistów zdrowia. Jasno ten problem wyraził prezes Naczelnej Izby lekarskiej: „Dziś finansowanie ochrony zdrowia jest niewystarczające, a dyskusja o tym, jak je dodatkowo zmniejszyć jest dla nas zaskakująca. Odnosimy się do tego negatywnie i będziemy głośno wyrażać niezadowolenie, stając w interesie polskich pacjentów”.

Warto zauważyć, że kontekstem postulatu obniżenia składki były odnotowywane w ostatnich latach nadwyżki w budżecie NFZ. Niektórzy odebrali to jako sygnał, że przestaliśmy mieć problem chronicznego niedofinansowania systemu publicznego. Tymczasem nadwyżki wynikały najpierw z pandemicznego zastoju z udzielaniem świadczeń (innych niż covidowe), a potem niewydolności systemu w absorpcji tych nadwyżek – tj. z niedoborów personelu i infrastruktury, wynikających z wcześniejszych zaniedbań (niedofinansowania tych aspektów).

Trzeba przy tym wszystkim pamiętać, że w kontekście tych nadwyżek, pod koniec swoich rządów, PiS dołożył do obowiązkowych wydatków NFZ zadania do tej pory niefinansowane ze składek zdrowotnych. Dotyczy to w szczególności kosztów ratownictwa medycznego, leków dla osób powyżej 75. roku i ciężarnych, medycyny wysokospecjalistycznej, obowiązkowych szczepień. Itd. I to były zadania do tamtej pory finansowane z budżetu państwa, czyli z innych źródeł podatkowych. NFZ przestał też dostawać składki za studentów i bezrobotnych. Jakiekolwiek obniżanie składki zdrowotnej wymaga odniesienia się do tych kwestii i ich odpowiedniego uregulowania.

Rzecz w tym, że – jako podatek od pracy – są one podatkiem rażąco regresywnym, czyli proporcjonalnie do dochodu najwięcej płacą go… najbiedniejsi. Obniżanie składki przedsiębiorcom będzie oznaczało obniżenie jej także i przede wszystkim właśnie najbogatszym. Nawet jeśli ubytek w budżecie NFZ zostanie skompensowany dotacjami z budżetu państwa, to wciąż pozostanie problem regresywności i niesprawiedliwości tego podatku, który przecież jest fundamentem finansowania systemu.

Wszystko to pogłębi systemowe wady składki zdrowotnej: zarówno jako gwarancji odpolitycznionego finansowania; jak i mechanizmu solidaryzmu. Nadwyrężenie zasady solidaryzmu w obszarze rdzeniowym systemu nie jest tutaj tylko kwestią symboliczną, ale dotyczy systemu wartości konstytucyjnych, w których dostęp do opieki zdrowotnej ma być gwarantowany przez władze publiczne.

Pasażerowie na gapę

Zdrowie jest dobrem wyjątkowym. Bez zdrowia trudno jest realizować jakiekolwiek inne cele życiowe. To, jak pisze Amartya Sen, metazdolność, bez której niemożliwe jest osiągnięcie pozostałych zdolności. Właśnie z tego powodu uznane jest w prawie międzynarodowym i krajowym za jedno z praw człowieka. Państwa europejskie, rozpoznając ten szczególny charakter zdrowia, budują swoje systemy zdrowotne, opierając się na zasadzie równości i solidaryzmu społecznego.

Także składka zdrowotna powinna mieć charakter solidarny. Co to znaczy? Po pierwsze, nie może zależeć od naszego ryzyka zdrowotnego. W państwach, w których nie działa zasada solidaryzmu, ciężko chorym odmawia się ubezpieczenia lub dyktuje trudne do spełnienia warunki, które biedniejszym blokują dostęp do niezbędnej pomocy medycznej. Wykrycie raka, ciężkiej, postępującej choroby, oznacza paradoksalnie „wypadnięcie z systemu”, bo posługując się analogią, kto ubezpieczy od pożaru płonący dom? W systemach solidarnych taka logika, zrównująca ludzi z przedmiotami jest to nie do pomyślenia. Również jakość opieki co do zasady nie zależy w nich od wysokości zapłaconych składek. Leczenie zależy od potrzeb medycznych i możliwości systemu, a nie – zgromadzonego na osobistym koncie kapitału.

W Polsce od czasu transformacji składka jest przedmiotem manipulacji, uderzających w solidarnościowy fundament. W efekcie grupą, która nie unika jej płacenia w pełnym wymiarze, są… relatywnie mniej zamożni zatrudnieni na umowy o pracę. Bieda-działalności gospodarcze jako optymalizacja kosztów zatrudnienia to wabik krótkookresowej optymalizacji, za którą jednoosobowe firmy sprzątające, „zakontraktowane” za grosze przez salony kosmetyczki itd. zapłacą w przyszłości głodowymi emeryturami. Natomiast już dziś płacimy za to wszyscy jakością i dostępnością opieki medycznej, której finansowanie pozostaje daleko w tyle nie za krajami Europy Zachodniej, do których poziomu aspirujemy.

Bodziec do pogłębiania nierówności

No i nie możemy zapominać o szerszych, systemowych – społeczno-gospodarczych – skutkach proponowanego obniżania składki dla przedsiębiorców: szczególnie na rynku pracy. Retoryka wokół obniżenia składki dla najbogatszych jest taka, że – cytując ministra Domańskiego – „oznacza korzyść dla 93 proc. podatników – szczególnie tych o niższych i średnich dochodach”. Tymczasem oznacza ona tylko obniżenie składki zdrowotnej „dla 93 proc. przedsiębiorców PIT (niezależnie od formy opodatkowania), w tym w szczególności dla tych, którzy osiągają niskie i średnie dochody”.

Dla najbiedniejszych oznacza to wzmocnienie czynników wypychających do samozatrudnienia – oddalający od stabilniejszych i zrównoważonych umów o pracę. To pogłębi problem prekarności pracy w Polsce, stresu oraz jeszcze bardziej utrudni zakładanie i utrzymywanie rodzin. Dla najbogatszych, tymczasem, oznacza to kolejny powód do różnorakich optymalizacji podatkowych, by tylko maksymalizować koszty uzyskania przychodu.

Nawet jeśli solidarną redystrybucję zasobów dla systemu zdrowotnego będzie się realizowała poza mechanizmami składkowymi, tj. kompensując ubytek po obniżce z innych podatkowych źródeł budżetowych – to sama konstrukcja składki będzie miała jeszcze bardziej negatywne skutki społeczne. Innymi słowy, proponowane zmiany sprawiają, że instytucja składki zdrowotnej – mająca z założenia stanowić mechanizm solidarystycznej redystrybucji i zwalczania nierówności zdrowotnych – stanie się (jeszcze bardziej) instrumentem i bodźcem pogłębiania nierówność w zdrowiu i unikania solidarystycznego wkładu do dobra wspólnego przez najbogatszych.

Kto zapłaci za skompensowanie ubytku?

No i wreszcie finalnym, praktycznym pytaniem jest to czy i jak ubytek w budżecie NFZ, spowodowany obniżką składki dla przedsiębiorców, będzie rzeczywiście skompensowany. Bo trzeba go będzie pokryć z budżetu państwa, czyli innych źródeł podatkowych. I wtedy albo odbierzemy pieniądze na inne cele publiczne, albo będzie trzeba podnieść inne podatki. Chyba że godzimy się na mniejszą dyscyplinę finansów publicznych, ale to zwykle nie pasuje do tych stanowisk, które rekomendują obniżanie podatków dla przedsiębiorców.

Istnieje ogromna obawa, że ubytek albo nie zostanie skompensowany, albo dokona się kosztem innych istotnych zadań publicznych. A jeśli nie zostanie skompensowany, to skutkował będzie osłabieniem publicznego systemu zdrowotnego, obniżeniem jakości i dostępu do świadczeń. I efektem tego będzie wypychanie pacjentów do sektora prywatnego, co dla osób najbiedniejszych – w tym mniejszych przedsiębiorców – będzie skutkowało zwiększeniem nierówności w dostępie do zdrowia i osłabieniem możliwości awansu społecznego.