Spór o medyczną marihuanę. OKO.Press przeprasza Czytelników za pomyłki i zaprasza do dalszej debaty

Najpierw jesteśmy winni Czytelniczkom i Czytelnikom przeprosiny. Na początku tekstu – jak zwrócił nam uwagę Jacek Olender – podaliśmy linki, które miały potwierdzać przydatność marihuany medycznej w leczeniu, ale były błędnie dobrane. Coś się poplątało na linii autor-redaktor. Przykro nam z powodu tego niedopatrzenia.

To nie znaczy, że możemy zgodzić się z wszystkimi argumentami, które padły w dużej dyskusji, która wybuchła po naszej publikacji.

Zapraszamy do polemik

OKO.press nie specjalizuje sie w problematyce medycznej, co dotyczy także autorów tego tekstu (choć Piotr Pacewicz pisał sporo - głównie w "Wyborczej" na temat medycznej marihuany, narkofobii, nowej globalnej strategii, która ma zastąpić "wojnę z narkotykami" itd.).

Niektórzy z naszych polemistów - sądząc po argumentach - są lekarzami lub specjalistami w dziedzinie medycznej. Poza wpisami na FB zapraszamy państwa także do nadsyłania większych tekstów na adres [email protected]. Toczymy w OKO.press różne polemiki, możemy i taką.

Przy okazji. Osoby zainteresowane problematyką medycznej informujemy o międzynarodowej konferencji „Konopie w teorii i praktyce – Medycyna, Nauka, Prawo”, 3-4 lutego 2017 roku na Uniwersytecie Przyrodniczym we Wrocławiu. Będzie kilku znanych lekarzy i badaczy z całego świata. Debata będzie na pewno gorąca.

Unikajmy jednak naiwnych uproszczeń

Zarzuty stawiane medycznej marihuanie można podsumować tak: dopóki nie ma dowodów skuteczności, czyli badań na dużych próbach z użyciem grupy kontrolnej, nie wolno leczyć medyczną marihuaną, bo jest to szarlataneria, w dodatku groźna w skutkach.

Generalnie wymóg badań jest bezdyskusyjny (nawet jeśli gwałtowność ataków na marihuanę w leczeniu zastanawia wobec jej relatywnej nieszkodliwości w porównaniu z wieloma innymi lekami).

Jest wiele leków zarejestrowanych np. na początku XX wieku i używanych do dziś, które takich badań nie mają, a ich działania uboczne - w odróżnieniu od marihuany - bywają niebezpieczne. Jak informował New York Times w 2013 r. ryzyko przyjmowania popularnych (w większości bez recepty) niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) jest znaczące.

Popularne w medycynie jest tzw. pozarejestracyjne (off-label) stosowanie leku na inne schorzenia niż określono w charakterystyce produktu, w innych dawkach, niezgodnie z zaleceniami wiekowymi itp. Według szacunków off-label wynosi 7,5–15 proc. w typowych ambulatoryjnych wskazaniach internistycznych, 30–50 proc. u pacjentów onkologicznych oraz nawet 90 proc. na oddziałów neonatologii i onkologii pediatrycznej.

To podważa naiwne przekonanie, że lekarze leczą nas zgodnie z ustaleniami badań. Kierują się także swoim doświadczeniem, intuicją, ratując zdrowie i życie eksperymentują z lekami.

Porządne badania skuteczności leków wymaga ogromnych środków. Jak podaje Waldemar Janiec w książce "Leki sieroce w doli i niedoli" wprowadzenie nowego leku na rynek kosztuje dziś 900 milionów dolarów; według "Forbesa" więcej - nawet kilka miliardów!

W tej sytuacji nie należy lekceważyć mniejszych badań klinicznych, systematycznych obserwacji a nawet doniesień o pojedynczych przypadkach. Jednocześnie - jak zalecał jeden z Czytelników - naciskając na władze medyczne i same koncerny, by prowadziły porządne badania sprawdzające skuteczność.

„Medyczna marihuana” to termin ogólny

Inny z Czytelników napisał, że badania przydatności medycznej cannabis „dotyczą leków na jej bazie, a nie marihuany”. Inna osoba zarzuciła, że linkowane przez nas badanie, dotyczy nie marihuany lecz substancji z niej pozyskanej.

Otóż – i wydawało nam się to jasne – „medyczna marihuana” jest terminem ogólnym. Zbiorczo określa same konopie (kwiatostany) i substancje lecznicze, które się z nich produkuje. W praktyce medycznej i badawczej stosuje się m.in.:

• palenie marihuany – w skrętach bądź w fajkach,
• susz (wiele leków to po prostu susz o kontrolowanym składzie),
• ekstrakty olejowe – stosowane doustnie, podjęzykowo, doodbytniczo, miejscowo,
• soki, herbaty
• marihuanę waporyzowaną – w formie przypominającej e-papierosy,
• aerozole podjęzykowe.

Wszystkie te substancje podpadają pod nazwę „marihuana medyczna”. Określenie "medyczna" wskazuje czasem tylko na kontekst i cel stosowania, niż odrębność produktu. Tyle że "marihuana medyczna" - nawet jeżeli jest przyjmowana w formie skrętów - powinna być odpowiednio dobrana, zwłaszcza pod względem ilości psychoaktywnego THC.

W Polsce jedynym legalnie dostępnym lekiem na bazie marihuany jest Sativex (aerozol), a susz można sprowadzać w ramach tzw. importu docelowego. Olejki są legalne, o ile pochodzą z konopi siewnych (bez THC).

Łagodzenie to też leczenie

Mariusz Butrykowski użył argumentu, że „marihuana to [...] tylko środek łagodzący objawy ciężkich chorób i skutki uboczne terapii” i „sama z siebie nie leczy”. W porządku, ale łagodzenie objawów jest częścią procesu leczenia. Wiele leków "tylko" łagodzi objawy chorób, np. wirusowych.

Leszek Karlik słusznie zauważył, że najlepszymi aktualnymi źródłami wiedzy dotyczącymi stanu wiedzy na temat rzeczywistej skuteczności medycznej marihuany są przeglądy systematyczne i tzw. metaanalizy.

Te drugie to opracowania naukowe na bazie wyników opublikowanych badań. Jednym z nich jest

Wnioski tam zawarte mówią, że są "umiarkowanej wartości dowody" ("moderate-quality evidence"), iż medyczna marihuana jest skuteczna w leczeniu neuropatii, bólów nowotworowych i spastyczności związanej ze stwardnieniem rozsianym. Sceptycyzm autorów ("low-quality evidence") analizy budzi skuteczność w walce z mdłościami i wymiotami (wywołanymi chemioterapią), poprawianiu przybierania na wadze chorych na AIDS, leczeniu zaburzeń snu i syndromem Tourette'a.

Inny przegląd badań koncentrujący się na chorobach neurologicznych -"Systematic review: Efficacy and safety of medical marijuana in selected neurologic disorders" z 2014 r. - wskazuje na skuteczność medycznej marihuany w odniesieniu do leczenia stwardnienia rozsianego (bólów związanych ze spastycznością, czyli nadmiernym napięciem mięśniowym i skurczami) oraz na przypuszczalną skuteczność ("probably effective") w przypadku bólów neuropatycznych i nietrzymania moczu.

Są dowody, a nie ma ryzyka przedawkowania

W bazach internetowych jest jednak wiele rozsianych wyników badań, które nie zawsze trafiają do takich przeglądów. Należy zastrzec, że ich jednostkowość - a także to, iż prowadzi się je na ogół na małych próbach pacjentów - sprawia, że wnioski powinny być traktowane ostrożnie.

Istnieją badania wskazujące na medyczną użyteczność marihuany w leczeniu migreny.

Jak pisze Rogowska-Szatkowska, "istotne jest to, że marihuana zmniejsza ból neuropatyczny bez ryzyka śmiertelnego przedawkowania".

Mariusz Butrykowski napisał, że medyczna marihuana „w leczeniu bólu jest mniej skuteczna, niż tradycyjne środki przeciwbólowe” i że „stosuje się ją głównie równolegle z nimi po to, żeby załagodzić przy okazji inne objawy”.

„Takie zdanie w ogólnym sensie można uznać za prawdziwe" - mówi OKO.Press dr Jerzy Jarosz, anestezjolog i wybitny specjalista leczenia bólu i medycyny paliatywnej. "Medyczna marihuana ma bowiem stosunkowo niewielką siłę, porównywalną z kodeiną i najczęściej rzeczywiście jest używana jako lek uzupełniający. Ale nie siła jest tu najważniejsza" - dodaje twórca pierwszego w Polsce punktu konsultacyjnego informującego o leczniczym wykorzystaniu marihuany.

Istotne jest to, czy lek jest dopasowany do określonego rodzaju bólu.

Sprzeczne doniesienia o jaskrze

Pisaliśmy też o jaskrze. Autorzy cytowanej wcześniej metaanalizy Cannabinoids for Medical Use. A Systematic Review and Meta-analysis" wskazują, że zastosowanie marihuany medycznej do leczenia jaskry ma raczej wartość placebo, ale są też inne doniesienia.

Także w 2006 r. przeprowadzono również badanie pilotażowe, które pokazało, że medyczna marihuana może być skuteczna w walce z jaskrą.

Słynny jest casus chorego na astmę Roberta Randalla, który tracił już wzrok i cierpiał straszne bóle. Zapalenie skręta na imprezie przyniosło mu ulgę. W 1978 r. Randall wygrał proces z rządem USA i sąd nakazał administracji dostarczanie mu co miesiąc zestawu skrętów. Randall wrócił do pracy zawodowej i był jednym z aktywistów, którzy doprowadzili do legalizacji medycznej marihuany w wielu stanach USA.

Tyle, że trudno na takie badania liczyć, zwłaszcza w takim kraju jak Polska, gdzie słowo "marihuana" budzi często paniczny lęk, także wśród lekarzy, a używanie THC jest zakazane prawem.

Nie ma konkluzji, są przypadki

Nie ma także przekonujących badań, które by jednoznacznie wykazywały medyczną skuteczność medycznej marihuany w leczeniu padaczki. Ale testy Epidiolexu (bez THC, głównie CBD) są na ostatnim etapie i jego rejestracji należy się spodziewać w 2017 roku, może także w Polsce.

Jest kilka dużych ośrodków na świecie (m.in. w Izraelu i Kanadzie), gdzie dopracowano się własnych szczepów marihuany i leczy nimi padaczkę lekooporną. Dużą taką klinikę prowadzą w stanie Kolorado (USA) bracia Stanley, którzy także wyhodowali własny szczep Charlotte (dużo CBD, mało THC). Przedstawiają dowody na skuteczność terapii.

Jest też sporo doniesień rodziców chorych dzieci, że medyczna marihuana pomaga na padaczkę lekooporną i może zastąpić bądź zminimalizować tradycyjne leczenie, którego skutki uboczne są bardzo ciężkie.

W Polsce obiecujące wyniki uzyskał dr Marek Bachański, m.in. z doskonałym efektem leczył (sprowadzanym na tzw. import docelowy bediolem i innymi środkami) Maxa (dziecko z zespołem Downa) chorującego na padaczkę tak ciężką, że zagrożone było jego życie. O efektach terapii szeroko informowała mama Maxa, Dorota Gudaniec, zwana też "matką medycznej marihuany w Polsce", szefowa fundacji Krok Po Kroku, która wspiera rozwój dzieci niepełnosprawnych i chorych.

"Herbatka niezbyt mu wchodzi - mówiła o pierwszych reakcjach syna na medyczną marihuanę - więc zaczęliśmy robić na maryśce kaszkę albo zupkę, bo jeszcze nie wiedzieliśmy, że najlepiej ją przyrządzić pod postacią masła. I napady praktycznie znikają. Max zaczyna się śmiać, czego nigdy nie robił".

Bachański został 26 października 2015 zwolniony z CZD, a dziesiątkę jego pacjentów przejął inny lekarz. CZD postawiło nawet Bachańskiemu zarzuty narażenia zdrowia i życia pacjentów. Śledztwo zostało umorzone.

Nie dla astmatyków?

Doniesienia o marihuanie w leczeniu astmy są - póki co - skąpe. Historycy mówią, że konopiami leczono astmę (a także wiele innych chorób, m.in.jaskrę) już w starożytności, ale OKO.press nie znalazło współczesnych badań, jeśli nie liczyć doniesienia z lat 70. U ośmiu pacjentów ze stabilną astmą oskrzelową palenie marihuany zawierającej 2 proc. THC likwidowało eksperymentalnie wywołany skurcz.

Są jednak kontrargumenty. Artykuł w Nature (2000) dowodzi, że,

Wszyscy pacjenci zmarli

Dramatycznie skomplikowana jest sprawa z rakiem, zwłaszcza, że tutaj

Są informacje o badaniach nad wpływem marihuany medycznej na rozwój agresywnych nowotworów. Kłopot w tym, że dotyczą one badań nad tzw. liniami komórkowymi i są prowadzone na myszach. Potrzebne byłyby randomizowane testy z udziałem chorych, ale koncerny farmaceutyczne dla których leki nowotworowe są ogromnym źródłem dochodu, nie kwapią się do nich.

Szczególnie głośno jest o glejaku, nowotworze złośliwym mózgu, na który niedawno zmarł polityk Tomasz Kalita. Dowody na skuteczność marihuany pozostają kazuistyczne - krążą w sieci opisy zaskakujących remisji.

Są też badania z 2006 r. Testy użycia marihuany medycznej przeprowadzono na dziewięciorgu pacjentów chorych na glejaka, u których zawiodły standardowe metody leczenia. Niektóre negatywne objawy udało się zmniejszyć bądź wyeliminować (np. halucynacje, nadciśnienie śródczaszkowe), a w przypadku dwóch pacjentów nawet przyhamowano proliferację (namnażanie się) komórek nowotworowych. Nie zaobserwowano też negatywnych skutków leku.

Jednak ostatecznie wszyscy pacjenci zmarli. Zdaniem badaczy potrzebne są kolejne badania.

To prawda: jest więcej pytań niż odpowiedzi

Zgadzając się z większością Czytelników i Czytelniczek, powiemy, że w kwestii skuteczności medycznego zastosowania marihuany więcej jest obecnie pytań niż odpowiedzi. Być może w poprzednim tekście, powinniśmy byli wyartykułować to wyraźniej, by artykuł nie sprawiał wrażenia nadmiernie optymistycznego.

Chcemy jednak zwrócić uwagę, że w artykule będącym komentarzem do słów europosła PiS Bolesława Piechy wyraźnie zaznaczyliśmy, iż „skuteczność marihuany, która jest środkiem medycznym używanym od tysiącleci, nie jest gruntownie przebadana”. Pisaliśmy też, że „rośnie liczba doniesień o pozytywnych wynikach [stosowania marihuany medycznej] w łagodzeniu objawów”, ale nie przesądzaliśmy, że jest ona skutecznym lekiem na wiele chorób.

Próbując dokonać głębszej oceny wyników badań właściwości terapeutycznych marihuany Dorota Rogowska-Szadkowska napisała w swojej książce, że najczęściej pojawiającym się wnioskiem jest stwierdzenie, że "potrzebne (uzasadnione, niezbędne, pilnie potrzebne) są dalsze badania".

Nie chodzi o „prawo do jarania”

Jeden z naszych Czytelników napisał: „jak chcecie się upalić legalnie trawką, to przyznajcie, że chcecie się upalić trawką”, bo „powinniście mieć do tego pełne prawo, bez uciekania się do czarowania o cudownych leczniczych właściwościach”.

Odpowiadamy: w staraniach o dopuszczalność stosowania medycznej marihuany w ogóle nie chodzi o umożliwienie jej legalnego rekreacyjnego użycia. To są dwie różne rzeczy, nawet jeżeli oba ruchy społeczne - pacjencki i "rekreacyjny" - ścierają się z tym samym przeciwnikiem - narkofobią.

Znaczna część medykamentów wytworzonych z konopi nie ma działania psychoaktywnego, bądź jest ono niskie. Ten efekt zależy nie tylko od ilości psychoaktywnego THC względem niepsychoaktywnego CBD, ale także od kontekstu i nastawienia w trakcie zażycia: na rekreację lub na ratowanie zdrowia czy życia (dodajmy zresztą, że nawet jeżeli efekt poprawy nastroju wystąpiłby u osoby na przykład chorej terminalnie, nie należałoby z tego robić tragedii).

Ustawa, która ma wejść w życie w Polsce powinna ograniczyć ryzyko, że dostępne terapie będą oparte na importowanych lekach i tym samym będą bardzo kosztowne dla pacjentów, bądź budżetu państwa (w wypadku refundacji).

Rozwiązaniem byłoby założenie – jak w Izraelu i USA - kontrolowanych przez państwo plantacji. Kolejnym krokiem mogłoby być dopuszczenie samodzielnej uprawy przez pacjentów, prowadzonej z zalecenia lekarza, i kontrolowanej przez odpowiedni władze.

Oba rozwiązania byłyby lepsze niż obecna sytuacja, gdy nieustalona liczba osób - raczej tysiące niż setki - leczy się na własną rękę przy użyciu nielegalnie produkowanej lub sprowadzonej z zagranicy, a następnie nielegalnie dystrybuowanej marihuany i pochodnych. Dostępna na czarnym rynku marihuana jest często zanieczyszczona. Taki stan rzeczy stwarza ryzyko dla chorych.

Nie tylko "altermedy"

Niektórzy Czytelnicy przypisali medyczną marihuanę kręgowi "altermedów", a więc ludzi irracjonalnie przekonanych o skuteczności medycyny alternatywnej. Takie postawienie sprawy stwarza iluzję, że jest to domena irracjonalnych oszołomów.

Pomijając upraszczający podział na medycynę racjonalną i oszołomów medycyny naturalnej, trzeba powiedzieć, że źródłem ruchu legalizacji medycznej marihuany w każdym kraju było cierpienie pacjentów i ich walką o środki, które mogą im pomóc. W takie ruchy angażują się wszędzie na świecie instytucje publiczne (w Izraelu państwo wzięło tu pełną odpowiedzialność) i poważni specjaliści. W Polsce o racjonalne podejście zamiast narkofobicznego odrzucenia hurtem apelują m.in. znany lekarz i eksminister zdrowia Marek Balicki i wybitny psychofarmakolog prof. Jerzy Vetulani.

"Lista chorób, przy których marihuana pomaga, jest imponująca i wciąż się wydłuża" - powiedział prof. Vetulani w jednym z wywiadów. "O tym się niewiele mówi publicznie, ale pacjenci ze stwardnieniem rozsianym często słyszą od swoich lekarzy, że najskuteczniejszą terapią byłoby THC. Podobnie osoby, tak jak ja chore na jaskrę – bo obniża ciśnienie śródgałkowe. Mój okulista powiedział mi wprost, że jedyne, co mogłoby pomóc mi na oczy, to palenie marihuany".

"Ciężko chorzy muszą mieć możliwość skorzystania z najlepszej terapii" - podkreślił minister zdrowia Hermann Groehe w oświadczeniu.

Nie bijemy w PiS

Inny Czytelnik zarzucił nam, że wypowiedzi europosła Piechy były dla nas tylko kolejnym powodem do ataku na PiS. Nieprawda.

Nie bijemy bezmyślnie w PiS, krytykujemy też opozycję, czasem zdarza nam się pochwalić rząd (np. w sprawie 500 plus).

Za legalizacją medycznej marihuany była lewica Palikota, dziś jest prawica Kukiza. Nawet radykalny w postawach i poglądach Patryk Jaki - uwrażliwiony przez fakt, że ma niepełnosprawne dziecko - jest otwarty na dopuszczenie medycznej marihuany do leczenia.

W jednym z artykułów OKO.press demaskowało opowieści min. Radziwiłła o refundacji leczenia medyczną marihuaną. W tekście Dorota Gudaniec (nazywana "matką medycznej marihuany") opowiada o swoim spotkaniu z Jarosławem Kaczyńskim, po którym prezes PiS doprowadził do refundacji niektórych preparatów sprowadzanych w tzw. imporcie indywidualnym. Ruszyła także sprawa ustawy dopuszczającej medyczna marihuanę. Przynajmniej na pewien czas.

"Prezes był swobodny, spokojny i uśmiechnięty, nie tym sztucznym uśmiechem chytrego kota, który się oblizuje po zeżarciu myszki. Powiedział, że jeśli choć jednemu dziecku można pomóc to trzeba zrobić wszystko, aby marihuana była dostępna" - opowiadała Gudaniec.