Trzask, ktoś zamknął drzwi i znowu są w Ukrainie, pod bombami... Flashback, wojenna trauma

Zdjęcia zwłok leżących na ulicy w Buczy, rozpłatany bombą blok mieszkalny w Borodziance, ciała we krwi przed dworcem w Kramatorsku - temu, kto to widział, te obrazy nie dają spać albo wracają w sennych koszmarach.

A przecież my tu, w bezpiecznej Polsce, jesteśmy tylko widzami dramatu, który rozgrywa się w Ukrainie. Gościmy jednak setki tysięcy osób - głównie kobiet i dzieci - które z tego piekła uciekły. Spędziły tygodnie, jeśli nie miesiące, w schronach albo w piwnicach. Przeżyły śmierć najbliższych pod gruzami zbombardowanego domu, czekały - i wciąż czekają - na znak życia od męża, brata, mamy ze zdobytej przez Rosjan Azowstali.

Dzieci zamierają niespokojne, kiedy nad domem przelatuje samolot albo pobliską ulicą mknie do szpitala karetka na sygnale. Kobiety przybiegają przerażone, trzymając się za serce, kiedy ktoś stłucze szklankę. Mieszkańcy Ukrainy mierzą się z traumą wojenną.

Jak ją rozpoznawać? Jak można pomóc osobie, której wydaje się, że znowu jest pod ostrzałem? Jak to się dzieje, że mimo tylu strasznych wojen kolejne pokolenia znajdują jednak w sobie optymizm i siłę, żeby odbudować zniszczone domy i zniszczone życie? O tym wszystkim rozmawiamy z prof. Agnieszką Popiel, jedną z czołowych polskich ekspertek od wojennego stresu pourazowego.

NIEDZIELA CIĘ ZASKOCZY" to nowy cykl OKO.press na najspokojniejszy dzień tygodnia. Chcemy zaoferować naszym Czytelniczkom i Czytelnikom „pożywienie dla myśli" - analizy, wywiady, reportaże i multimedia, które pokazują znane tematy z innej strony, wytrącają nasze myślenie z utartych ścieżek, zaskakują właśnie.

Julia Theus, OKO.press: Co to jest trauma wojenna?

Prof. Agnieszka Popiel*: Trauma, czyli uraz psychiczny, to reakcja na takie wydarzenie (stresor traumatyczny), które przekracza możliwości ludzkiego przetworzenia emocji, informacji w danym momencie i przejawia się niekorzystnymi zmianami w funkcjonowaniu psychicznym. Pojawia się, kiedy zagrożone jest nasze życie, integralność fizyczna, nasze zdrowie. Kiedy w niespodziewany sposób tracimy najbliższych lub na naszych oczach ktoś ginie lub doznaje ciężkich obrażeń.

Podobnie zachowa się osoba, która przeżyła ostrzał i osoba, która straciła bliską osobę w wypadku samochodowym. Terapeuci, którzy pracują z pourazowym zaburzeniem stresowym, nie dzielą się na takich, którzy pracują z PTSD w wyniku gwałtu, wypadku czy wojny.

Trauma wojenna to inaczej konsekwencje psychologiczne stresorów, jakie niesie wojna.

Najbardziej wyrazistym przykładem jest zespół stresu pourazowego (PTSD). Dotyka żołnierzy zarówno zawodowych i poborowych (czyli osoby, które znalazły się w obszarze walk nie z własnej woli), a także cywilów, na przykład więzionych w obozach koncentracyjnych, świadków ludobójstwa.

Wyobraźmy sobie, że jak wiele osób w Ukrainie ukrywamy się w schronie podczas bombardowania albo uciekamy z miasta podczas ostrzału. Słyszymy wybuchy, nasze życie jest zagrożone. I co się wtedy z nami dzieje?

Ewolucyjnie i biologicznie naszą podstawową życiową funkcją jest przetrwanie. Organizm postrzega taką sytuację jako skrajnie zagrażającą przetrwaniu.

I nie chodzi tutaj o spłatę kredytu, o problem, który możemy rozwiązać. Chodzi o zagrożenie naszego biologicznego istnienia. Do naszego mózgu dociera w takim momencie sygnał zagrożenia. Mamy uciec, walczyć albo znieruchomieć. Bo znieruchomienie ze strachu to też reakcja ułatwiająca przeżycie.

Reagujemy wspólnym dla ssaków mechanizmem, czyli mobilizacją układu autonomicznego. Wyłączamy świadome planowanie, intelekt, na rzecz automatycznych procesów, które mają nam pomóc przetrwać.

Podczas sytuacji zagrożenia życia może, ale nie musi, pojawić się zespół stresu pourazowego (PTSD). Od siły stresora przede wszystkim, ale także naszej odporności psychicznej i zdolności radzenia sobie w danej sytuacji zależy, czy po ekspozycji na stresor traumatyczny będziemy zmagać się z jego długofalowymi konsekwencjami.

Pani pracuje z osobami, które mają takie doświadczenia?

Przez ponad 10 lat w programie TRAKT, a obecnie w Klinice Terapii Poznawczo-Behawioralnej Uniwersytetu SWPS zajmujemy się osobami po przeżyciach traumatycznych, które wykazują objawy PTSD. Wcześniej były to głównie osoby po ciężkich wypadkach, a obecnie także po wojnie w Ukrainie.

Co czuje taka osoba?

PTSD oznacza przede wszystkim złe funkcjonowanie – inne niż wcześniej, przed doświadczeniem traumatycznym. Oznacza zmianę - zakłócenie w życiu codziennym, w rodzinie, w pracy zawodowej. Ta zmiana wynika z dolegliwości, z tego, że ta osoba cierpi na koszmary senne, ma nawracające wspomnienia, jest nadmiernie czujna, wzbudzona. Próbujemy dalej żyć, pracować, ale nie możemy, bo silnie uderzają w nas wspomnienia. Jesteśmy nimi zmęczeni, źli, ale nie możemy się ich pozbyć.

Wiemy jednak, że to wspomnienia. Odróżniamy je od rzeczywistości.

Inny charakterystyczny objaw to tak zwane flashbacki – dysocjacyjne przebłyski wspomnień, czyli zaburzenia percepcji. To bardzo przykre doświadczenie, podczas którego tracimy kontakt z rzeczywistością.

Dla przykładu. Teraz rozmawiamy, a ja słyszę, że ktoś zatrzaskuje klapę bagażnika samochodu na parkingu. Ten dźwięk przypomina mi dźwięk zatrzaskujących się drzwi do schronu. I mam wrażenie, że znowu w nim jestem, że kryję się przed spadającymi bombami. To stan dysocjacji. Jakbym śniła na jawie.

Jak długo może trwać?

Kilka sekund. Ale zdarza się, że dłużej, nawet kilka godzin.

Czy ta poręcz jest zimna?

I jak mogłabym pani w takiej sytuacji pomóc?

To dobre pytanie, bo nawet bez wiedzy psychologicznej możemy zrobić naprawdę wiele. Teraz podczas rozmowy koncentrujemy się wybiórczo na wypowiadanych słowach i ignorujemy świadomie dźwięki dochodzące z otoczenia: szum komputera, wirowanie pralki, dźwięk silnika samochodu wjeżdżającego na parking.

W sytuacji, kiedy chcemy, żeby osoba cierpiąca na PTSD uchwyciła kontakt z rzeczywistością, te dźwięki mogą pomóc. Mogłaby więc pani do mnie powiedzieć: „Jesteśmy tutaj, w pokoju i to nie jest miejsce, z którego uciekłaś. Jesteś bezpieczna. To była przeszłość, która minęła. Jestem przy tobie i pomogę ci”.

Jeśli to zapewnienie nie wystarczy, w kolejnym kroku mogłaby mnie pani poprosić, żebym rozejrzała się wokół i wymieniła przedmioty, które widzę.

Po tym i zapewnieniu gdzie jesteśmy, i że jesteśmy w miejscu bezpiecznym mogłaby pani także powiedzieć: „Oprzyj rękę na poręczy fotela. Co czujesz? Jaki to materiał? Czy poręcz jest zimna? A jeżeli położysz rękę na swetrze, to czujesz, że materiał jest cieplejszy niż poręcz fotela? Czujesz jakiś zapach? Czy słyszysz mój głos? Jesteś teraz bezpieczna, nic nie grozi”. Co słyszysz?”

To ćwiczenie stabilizująco - gruntujące, które umożliwia odzyskanie kontaktu z rzeczywistością dzięki zaangażowaniu zmysłów.

Możemy zapytać osobę, która zmaga się z traumą, czy czegoś potrzebuje? Zaproponować szklankę wody?

Tak, oczywiście - to zawsze jest podstawowa rzecz. Na każdym etapie zarówno w tzw. ostrej fazie – czyli natychmiastowej reakcji na dramatyczne wydarzenie ale i później, gdy mimo upływu czasu ta osoba nie dochodzi do siebie. Niezwykle ważne jest także wsparcie społeczne, które stanowi czynnik ochronnym przed rozwojem PTSD.

Powinniśmy zorientować się, czy osoba, której pomagamy, ma się do kogo zwrócić, czy ma wokół siebie bliskich. Na każdym etapie pomocy zależy nam na tym, aby ograniczyć potencjalne długofalowe konsekwencje doświadczeń traumatycznych, w tym zmiany osobowości, które obserwowano np. u osób więzionych i torturowanych w obozach koncentracyjnych.

Zmiany osobowości? Chce pani powiedzieć, że człowiek, który walczy z traumą, zmienia się i jest inny niż wcześniej?

Zaburzenia traumatyczne mogą trwać latami, nieleczone mogą stanowić nową charakterystykę osoby, czyli w pewnym sensie zmieniają osobowość. Człowiek staje się nieufny, podejrzliwy, wycofuje się z otoczenia, ma trudności w nawiązaniu relacji z innymi, zmienia się jego obraz siebie.

Proces „zdrowienia” ma swoją dynamikę. U wielu osób początkowe nasilone trudności mijają samoistnie, po kilku dniach, tygodniach, kiedy znika zagrożenie życia i zaczynamy czuć się bezpiecznie. Jeżeli objawy nasilają się lub utrzymują dłużej niż miesiąc, powinniśmy rozważyć leczenie.

Powrót jako terapia

Dobra wiadomość jest taka, że ludzie mają nieprawdopodobne zasoby odporności psychicznej.

Często pytamy pokolenie, które przeżyło drugą wojnę światową, naszych dziadków i babcie: “Jak sobie z tym poradziliście?” Poradzili sobie. Większość osób, która przeżyła II wojnę światową, Powstanie Warszawskie, z traumą uporała się sama.

Pojęcie PTSD jest przecież stosunkowo nowe, a w XX wieku mieliśmy dwie wojny światowe. Nikt nie wiedział wtedy, że ludzie mają po takich doświadczeniach rozstrojenie nerwowe. Jak sobie z tym radzili?

Po I wojnie światowej lekarze, którzy obserwowali żołnierzy, mówili o „nerwicy wojennej”. Dramatyczne doniesienia mówią, że żołnierze byli skazywali wtedy za tchórzostwo, zdradę, dezercję. Tymczasem były to niezdiagnozowane objawy traumy wojennej - dysocjacja, lęk, unikanie.

Nawet wielki niemiecki psychiatra Karl Jaspers opisywał z wnikliwością i empatią choroby psychiczne takie jak schizofrenia czy depresja, ale dzisiejsze zaburzenia stresowe pourazowe wiązał raczej ze słabością charakteru.

Dopiero po wojnie w Wietnamie w Stanach Zjednoczonych zaczęły się systematyczne badania nad zespołem stresu pourazowego, nad stresem pola walki - z angielskiego combat stress - który jest składową doświadczenia traumatycznego.

Powstało tam Krajowe Centrum Weteranów Wojennych, które odgrywa ważną rolę jako centrum informacji na temat współczesnych metod diagnozy i terapii zaburzeń potraumatycznych, przede wszystkim będących skutkiem wojny.

Po drugiej II wojnie światowej w Polsce lekarze i psycholodzy także obserwowali i opisywali konsekwencje uwięzienia w obozie koncentracyjnym, przebywania w warunkach skrajnie zagrażających życiu i dehumanizujących.

Ludzie zawsze radzili sobie z traumą na wiele sposobów. Większość z nich obejmowała odbudowę własnych zasobów przez czerpanie ze wsparcia społecznego (emocjonalnego – obecności osób, którym można powierzyć problemy uzyskać zrozumienie i radę, logistycznego – w codziennych kłopotach w tym finansowych, życiowych itd.) oraz próba przetworzenia doświadczenia – nadania mu sensu przez stworzenie narracji, opowiadanie lub wyrażanie w inny sposób np. przez sztukę.

Po II wojnie światowej ludzie odbudowywali Polskę, Warszawę. Czy to ma funkcję terapeutyczną? Powrót do zniszczonej wojną Ukrainy i rozpoczęcie życia na nowo po wojnie mógłby pomóc w wyzdrowieniu?

Bardzo. Poczucie jedności pełni niezwykle ochronną funkcję. Powrót do Ukrainy, odbudowa zniszczonych domów, życia byłaby niezwykle ważna i pomocna.

Najważniejsze w leczeniu PTSD jest właśnie emocjonalne przetworzenie doświadczenia. Rozmawianie, bycie razem, stworzenie historii o tym, co się wydarzyło i wyciągnięcie z niej wniosków. Wiele rodzajów pomocy, w tym psychoterapii czerpie ze sposobów jakie można było zaobserwować u ludzi, którzy samodzielnie poradzili sobie z traumą.

Jak mógłby pomóc polski system ochrony zdrowia?

System ochrony zdrowia ma ograniczone możliwości przez niedofinansowanie ochrony zdrowia psychicznego, zwłaszcza w zakresie specjalistycznej, zalecanej przez międzynarodowe gremia ekspertów terapii zaburzeń potraumatycznych, która w większości nie jest dostępna w ramach finansowania ze środków publicznych.

O ile każdy psycholog powinien potrafić udzielać wsparcia i rozpoznawać wstępnie problemy (zaburzenia) potraumatyczne - terapia PTSD – tzw. zorientowana na traumę terapia poznawczo-behawioralna, to już interwencja specjalistyczna. Nie każdy psycholog ma kwalifikacje do jej prowadzenia.

Drugie w kolejności po psychoterapii - czyli, według logiki zaleceń, jeśli pacjent nie może, albo nie chce korzystać z psychoterapii lub jeśli po prostu nie ma wykwalifikowanego psychoterapeuty - jest leczenie farmakologiczne.

W obecnej sytuacji należałoby dążyć do tego, żeby każdy lekarz rodzinny czy psychiatra potrafił rozpoznać PTSD, nawet w sytuacji uproszczonej komunikacji (posiłkując się np. narzędziami samooceny objawów w języku pacjenta) czy za pośrednictwem tłumacza. Oczywiście ważne byłoby też zbudowanie systemu, który współpracowałby z ukraińskimi psychoterapeutami i psychiatrami.

*Dr hab. Agnieszka Popiel - profesor SWPS Uniwersytetu Humanistycznospołecznego, psychiatra, psychoterapeutka, superwizorka psychoterapii w Klinice Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie. Inicjatorka powstania Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej w 1998 i jego reprezentantka w European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT). Członkini min. Working Group on Training Standards w EABCT. W ramach programów TRAKT I-III prowadziła badania kliniczne nad traumą i zespołem stresu pourazowego (PTSD), przede wszystkim pierwsze w Polsce badania porównujące skuteczność psycho- i farmakoterapii PTSD. Opracowała protokół terapii poznawczej PTSD, którego główne założenia stanowią podstawę programu profilaktyki PTSD „Skuteczne działanie w stresie”. Autorka i współautorka licznych wystąpień konferencyjnych, prac badawczych, teoretycznych oraz podręczników poświęconych psychoterapii poznawczo-behawioralnej. W praktyce klinicznej zapoczątkowanej ponad 20 lat temu w II Klinice Psychiatrycznej WUM, koncentruje się na zaburzeniach lękowych, związanych z traumą i stresem.