„U nas fentanyl jest dostępny właściwie dla każdego” – mówi specjalista toksykolog

Od poniedziałku 17 czerwca Ministerstwo Zdrowia wprowadziło monitorowanie recept wystawianych na opioidowe środki przeciwbólowe, w tym fentanyl. Fentanyl to opioid kilkadziesiąt razy silniejszy od heroiny. Można dostać go wyłącznie na receptę.

Ministra Leszczyna zapowiedziała, że rząd przyjrzy się, jak działają tzw. receptomaty, które funkcjonują w Polsce od 2020 roku – pojawiły się w czasie pandemii, podobnie jak teleporady.

„Niestety, nie zostały wprowadzone do porządku prawnego w sposób na tyle szczelny, żebyśmy nie musieli tego poprawiać” – powiedziała Leszczyna.

O działaniu fentanylu, skali zagrożenia i metodach przeciwdziałania rozmawiamy z dr. Erykiem Matuszkiewiczem, specjalistą toksykologii klinicznej z Poznania, konsultantem z zakresu toksykologii klinicznej dla woj. lubuskiego.

• „W skali miesiąca mamy [w szpitalu] dwa, trzy przypadki pacjentów po środkach odurzających, takich jak morfina, oksykodon czy właśnie fentanyl. Mamy do czynienia z substancjami, które nie są de facto nielegalne”.
• „Nie chcę kalać swojego gniazda, ale w środowisku lekarskim też zdarzają się czarne owce, które za pieniądze zrobią wszystko. Jeżeli pacjent nalega, to wypiszą receptę, wystawią poza wskazaniami. Trzeba powiedzieć, że takie rzeczy się też niestety się dzieją”.

Dochodzi do zatrzymania oddechu

Szymon Opryszek: Trafiam do Pana na oddział po spożyciu fentanylu. I?

Dr Eryk Matuszkiewicz: Jest pan senny, spowolniały, mówi niewyraźnie, wręcz zasypia. Zatacza się pan, trudno utrzymać pozycję pionową. To wszystko objawy neurotoksyczności, czyli spowolnienia pracy centralnego układu nerwowego. Ale to ten optymistyczny scenariusz.

A pesymistyczny?

Równie dobrze mógłby pan trafić na oddział toksykologii nieprzytomny, nie reagowałby pan na bodźcie bólowe, chociażby na silne uciskanie na mostek. Równolegle miałby pan problemy z oddychaniem, bo po tego typu narkotyku pacjenci oddychają rzadziej i płycej, często dochodzi nawet do zatrzymania oddechu.

Dużo ma Pan takich przypadków?

Na pewno nie jest to jakiś wysyp, ale rzeczywiście mamy narastającą liczbę. Jeśli spojrzymy na problem narkomanii w Polsce, tak mniej więcej do 2018 roku przez dekadę dominowały dopalacze, czyli substancje psychoaktywne. Gdy weszła w życie nowelizacja „Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii”, zostały one zdelegalizowane.

W szczytowym okresie przyjmowaliśmy miesięcznie nawet 50-60 osób, które zażywały właśnie środki silnie pobudzające, działające podobnie jak amfetamina czy kokaina. Od dwóch, trzech lat widzimy problem z opioidami, które działają zupełnie inaczej. One spowalniają albo, jak się mówi młodzieżowo, zamulają.

Już trochę o tym zapomnieliśmy, ale w latach 80. takim przykładem narkomanii opioidowej był kompot makowy. Dziś ten trend się odradza, tyle że sytuacja jest trochę inna.

W skali miesiąca mamy dwa, trzy przypadki pacjentów po środkach odurzających, takich jak morfina, oksykodon czy właśnie fentanyl. Mamy do czynienia z substancjami, które nie są de facto nielegalne.

To leki, które mają ugruntowane miejsce w farmakoterapii, są dostępne na receptę i pomagają walczyć z bólem nowotworowym. Problem polega na tym, że są one zażywane poza wskazaniami lekarzy w celach, jak my to roboczo nazywamy, rekreacyjnych, a nie terapeutycznych.

Czyli mówiąc krótko, w celu odurzania się.

Zombie z Żuromina czy Poznania

Media biją na alarm, bo w Żurominie były przypadki przedawkowania, a ostatnio sieć rozgrzał film z dwoma zataczającymi się jak zombie chłopcami z Poznania.

Media zwracają uwagę na pewien problem i dobrze, że to robią. Bo tylko drogą edukacji możemy uniknąć tego, co wydarzyło się np. w Stanach Zjednoczonych. Tam kryzys fentanylowy w dużym uproszczeniu jest jakby kontynuacją kryzysu opioidowego, który z kolei był wynikiem krwiożerczego marketingu.

Wprowadzono na rynek OxyContin – preparat, który miał być wyjątkowy. Był zalecany na każdy rodzaj bólu, rzekomo miał nie uzależniać i był w przystępnej cenie.

Mieliśmy więc ogromną chęć zysku, przekupionych lekarzy i pacjentów, których bolało i którzy chętnie stosowali. To wszystko doprowadziło do katastrofy, bo uzależnieni zaczęli sięgać po fentanyl z czarnego rynku. Mam nadzieję, że nas to nie spotka.

Wtrącę, że w USA kryzys opioidowy pochłonął pół miliona ofiar. Tymczasem w Polsce tylko w 2023 roku – według danych GIS – zgłoszono 48 zatruć fentanylem lub jego mieszankami. W tym czasie policja wszczęła 37 728 postępowań ws. narkotyków, ale tylko 20 postępowań związanych było z fentanylem. Może więc scenariusz z USA nam nie grozi.

Myślę, że nie grozi. Ale bardzo ważne jest uświadamianie pacjentów, z czym wiąże się niekontrolowane spożycie opioidów, jakie to ma skutki, co się może dziać.

Oczywiście natura ludzka jest, jaka jest, więc nie zabraknie takich, którzy nadal będą brali. Ale mam nadzieję, że na tyle dużo mówi się już o zagrożeniach, że problem nie osiągnie takie skali jak w USA.

Gdy przeciętny Polak słyszy o fentanylu, to myśli o czarnym rynku, dilerach i przestępczości zorganizowanej. Widzę inny problem. U nas fentanyl jest dostępny właściwie dla każdego.

Wszystko przyspieszyły receptomaty

A wielu lekarzy mówi mi wprost, że mamy do czynienia z nadużywaniem przez Polaków legalnych leków opioidowych, a wszystko przyśpieszyło przez działalność receptomatów.

Nie mam konkretnych danych, ale rzeczywiście jest to ważny kanał dostępowy i ważny problem.

Dostałem takie dane od Ministerstwa Zdrowia. W 2023 roku lekarze wystawili 1,8 mln recept na leki opioidowe pełnopłatne i 5,8 mln na refundowane.

Tak to najczęściej wygląda, bo nikt, albo mało kto weryfikuje wskazania do zapisywania tej grupy leków. To na pewno ma znaczenie, że wraz z działalnością tzw. receptomatów dostępność stała się stosunkowo łatwa, a weryfikacja recept trudna.

Nie chcę kalać swojego gniazda, ale w środowisku lekarskim też zdarzają się czarne owce, które za pieniądze zrobią wszystko. Jeżeli pacjent nalega, to wypiszą receptę, wystawią poza wskazaniami. Trzeba powiedzieć, że takie rzeczy się też niestety się dzieją.

I wtedy jako np. pacjent z bólem kręgosłupa wypełniam wniosek o lek z fentanylem w składzie i realizuję wirtualną receptę w aptece.

W leczeniu zamkniętym, czyli w szpitalu, mam formę ampułkową. W aptece fentanylu w tej formie nie dostaniemy. Ale już w leczeniu otwartym mamy do dyspozycji trzy rodzaje: donosowy spray, plaster albo tabletkę, którą rozpuszcza się w jamie ustnej.

Najpowszechniejszą formą w terapii wydają się być plastry: stała dawka leku w konkretnym stężeniu dostarczana jest co godzinę, jeśli nie pomaga, zwiększamy dawkę i tak dalej. Ale zdarzają się przypadki osób uzależnionych, które pozyskują substancje z plastrów fentanylowych i podają sobie w iniekcjach, czyli bezpośrednio do żyły.

Dlaczego? Bo pominięcie przewodu pokarmowego i sprzęgania tego leku do aktywnej formy w wątrobie przyspiesza jego działanie. Użytkownicy wiedzą, że pominięcie tego efektu pierwszego przejścia, jak to się mówi, czyli metabolizowania w wątrobie sprawia, że nie trzeba czekać na efekt kilku godzin. A to już prosta droga do przedawkowania.

Mógł być wybitnym lekarzem, a zmarł na 4 roku studiów

Jakiś przykład?

Miałem takiego pacjenta, który pochodził z rodziny lekarskiej i był studentem pierwszego roku medycyny. Jego przygoda z lekami opioidowymi zaczęła się, gdy miał szesnaście lat. I poszedł w uzależnienie: podbierał recepty rodzicom, sam sobie wypisywał, potem podczas studenckich praktyk podkradał już leki, wspominał nawet, że kradł przeterminowane plastry z fentanylem ze szpitalnego śmietnika. Czyli stosował wszystkie metody, które dla narkomanów są na porządku dziennym.

Do tego miał znajomego studenta chemii, który pomagał mu odzyskiwać fentanyl z plastrów albo z połączeń lekowych uzyskiwać czystą pseudoefedrynę. Podawał sobie to pozajelitowo, trudno go było ukłuć, bo jak sam mówił miał tylko jedną taką dobrą żyłę, w innych miejscach nawet jemu było trudno.

To był bardzo inteligentny chłopak, ale jego zdolności nie poszły w dobrym kierunku, a mógł być na pewno wybitnym lekarzem. A tak zmarł przedwcześnie na czwartym roku studiów. Może nie bezpośrednio z powodu przedawkowania, bo ktoś go potrącił, ale wiadomo, że w tym stanie czas jego reakcji był zupełnie inny niż u czystej osoby.

Jego uzależnienie na pewno w dużym stopniu przyczyniło się do tragedii.

Wiek inicjacji się obniża

Mam takie wrażenie, że coraz częściej po fentanyl i ogólnie leki opioidowe sięga młodzież.

Wiek inicjacji niestety się obniża. Kiedyś było to liceum lub gimnazjum, teraz powiedzmy koniec podstawówki. Dzieciaki używają i wiedzą, jak to działa, gdzie to zdobyć.

To bardzo niebezpieczny trend, bo część z nich wejdzie w dorosłe życie z uzależnieniem. Słyszałem od ratowników historię o dwóch nastolatkach, które od 12-letniego dilera zdobyły mefedron.

Ta substancja działa odwrotnie niż fentanyl: pobudza, stymuluje, daje poczucie siły, mocy, energii, empatii. Wzmaga też pobudzenie seksualne.

Ostatnio mieliśmy też przypadek chłopaka, kilka dni po osiemnastych urodzinach. Zażył jakiś miks, w którym były zarówno stymulanty, jak i środki odurzające. Jego stan był taką wypadkową pomiędzy głębokim odurzeniem a wielką stymulacją.

Od ratowników wiedzieliśmy, że kilka lat wcześniej jako dziecko trafił do szpitala z powodu przedawkowania opioidów. Tego typu leki są szczególnie niebezpieczne, bo poza takim ogólnym „wyłączeniem” funkcji układu nerwowego (czyli nie rozmawiamy, nie mamy świadomości) dodatkowo skutecznie spowalniają napęd oddechowy.

Następuje wyłączenie oddychania

Jeżeli mówi się o działaniach niepożądanych, to najczęściej o zaparciach czy wymiotach, ale występują one tylko w przypadku dawek terapeutycznych. Ale już przy okazji za dużego spożycia występuje wyłączenie ośrodka oddechowego.

Wracając do tego chłopaka, wkraczając z pełnoletność, był już uzależniony. Wówczas udało mu się przeżyć, ale to i tak niestety dobrze nie wróży, bo chłopak jest już głęboko uzależniony. Jego partnerka, której użyczył tego miksu narkotyków, zmarła z powodu przedawkowania OxyContinu lub fentanylu.

Ostatnio próbowałem na potrzeby śledztwa kupić wspomniany OxyContin na czarnym rynku. Jedna wiadomość na szyfrowanym komunikatorze i dostałem ofertę na 10 tabletek za 300 zł.

W świat narkomanii wkraczają nowe technologie. Matka jednego z moich pacjentów wspominała o istnieniu aplikacji, przez którą można sobie kupić leki opioidowe.

Tego typu wirtualne „sklepy”, czy „strony aukcyjne” sprawiają, że dostęp do różnych preparatów jest łatwy, nie są one przekazywane z ręki do ręki, ale np. do paczkomatów. Dzięki temu pacjenci uzależniają się poza zasięgiem wzroku np. krewnych.

To dość tani narkotyk

W Polsce 100 mg fentanylu z czarnego rynku kosztuje 300-500 złotych. Można powiedzieć, że to dość tani narkotyk. Nie widzi Pan w tym zagrożenia?

Oczywiście, że widzę. Ale też wiem, że jak ktoś jest na głodzie opioidowym, to jest w stanie zapłacić każdą cenę. Przy uzależnieniu jest tak, że już nie bierze się dla efektu odurzenia, tylko by nie odczuwać objawów abstynencji. Cena naprawdę nie gra roli. Ktoś mi mówił, że tabletka morfiny w Poznaniu kosztuje 60 złotych, a na Śląsku 30. I ludzie płacą, bo dla uzależnionego żadna cena nie będzie wygórowana.

Na początku czerwca Ministerstwo Zdrowia ogłosiło, że będzie kontrolować lekarzy i monitorować recepty na leki opioidowe. Nie za późno?

Wiem, że były podejmowane działania, by zatrzymać sprzedaż takich leków. Wprowadzenie receptomatów to było, powiedzmy, ciekawe podejście, by ułatwić dostęp do leków w czasach pandemii.

Ale skoro dziś uświadomiliśmy sobie, że receptomaty stały się jednym z kanałów niekontrolowanego dostępu do leków opioidowych, to warto działać i każdy moment jest dobry na zatrzymanie tego procederu.

Zostało sporo do zrobienia, bo wciąż przecież działają jakieś portale, które swobodnie dają możliwość zakupu różnego rodzaju leków. I jeszcze trzeba podkreślić, że ważna jest też świadomość pacjentów.

Wielu z tych, którzy do mnie trafiają, pozyskują opioidy w sposób legalny. Nie mówimy przecież o substancjach, które są nielegalne, których handel, dystrybucja, rozprowadzanie, wytwarzanie są spenalizowane.

Córka przyklejała kolejne plastry i omal nie zabiła matki

Problemem jest ich użycie bez kontroli lekarza. Podam przykład. Mieliśmy też dojrzałą pacjentkę, która za granicą dostała fentanyl w plastrach na dolegliwości bólowe kręgosłupa. Można było zastosować inne środki lub kombinacje leków, ale dostała plaster. Córka jej go przykleiła.

Fentanyl uwalnia się stopniowo, więc w tym pierwszym dniu jeszcze nie było efektu. Następnego dnia córka przykleiła matce więc jeszcze dwa plastry. Gdy pacjentka do nas trafiła była na granicy zatrzymania oddechu i głębokiej nieprzytomności. Gdyby pomoc nie była udzielona szybko, to ona by mogła po prostu umrzeć. Córka chciała pomóc, ale nie miała wiedzy, jak działa środek, że mogą być niepożądane działania i mogła niechcący zabić matkę.

Dlatego podkreślę, że często powodem dramatów jest nieświadomość pacjentów. Niektórzy myślą, że tabletka jest równa tabletce, czy to witamina C, czy psychotrop – dla nich to po prostu tabletka. Musimy budować społeczeństwo świadomych pacjentów, nie tylko w zakresie fentanylu i innych opioidów.