Wiemy, dla kogo koronawirus jest najgroźniejszy. Cukrzyca, nadciśnienie zwiększają ryzyko śmierci

11 marca 2020 na stronie prestiżowego brytyjskiego periodyku medycznego “The Lancet” ukazała się praca na temat najważniejszych czynników ryzyka śmierci w wyniku zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2. Zdaniem autorów trzy podstawowe czynniki to:

• starszy wiek,
• gorsza ocena w skali niewydolności wielonarządowej w przypadku sepsy,
• wreszcie zakrzepy pojawiające się w nieuszkodzonych naczyniach krwionośnych.

„Według naszej najlepszej wiedzy to największe dotychczasowe badanie tego typu na świecie” – piszą autorzy.

– dodają.

191 pacjentów pod lupą

Chińscy lekarze prześledzili losy 191 dorosłych pacjentów (powyżej 18. roku życia), którzy z powodu potwierdzonego laboratoryjnie zakażenia wirusem SARS-CoV-2 znaleźli się w jednym z dwóch szpitali - Jinyintan Hospital lub Wuhan Pulmonary Hospital. Trafili tam pomiędzy 29 grudnia 2019 a 31 stycznia 2020.

72 z nich było w niezłym stanie w trakcie przyjęcia do szpitala. Stan 66 oceniono jako ciężki, 53 jako krytyczny.

Spośród tej grupy 54 osoby zmarły w czasie pobytu w szpitalu, 137 przeżyły i opuściły szpital. Jak widać, śmiertelność wśród chorych była bardzo wysoka, ale związane jest to z ciężkim lub bardzo ciężkim stanem, w jakim trafiali do szpitala. Mediana ich wieku wynosiła 56 lat. Najmłodszy pacjent liczył lat 18, najstarszy 87.

Większość chorych (62 proc.) stanowili mężczyźni.

Prawie połowa pacjentów cierpiała na inne przewlekłe schorzenia. Najczęstszym z nich było nadciśnienie (chorowało na nie 30 proc. osób objętych badaniem). 19 proc. cierpiało na cukrzycę, 8 proc. na chorobę wieńcową. 6 proc. osób było aktywnymi palaczami papierosów.

W trakcie przyjmowania do szpitala najczęściej zgłaszali następujące objawy:

• gorączkę powyżej 37,3 st. C.; stwierdzono ją u niemal wszystkich (94 proc.) pacjentów
• kaszel (79 proc.)
• mokry kaszel (23 proc.)
• uczucie zmęczenia (23 proc.)
• bóle mięśniowe (15 proc.)
• biegunkę (5 proc.)
• nudności lub wymioty (4 proc.).

Czym leczyć COVID-19?

181 chorych (95 proc.) w trakcie pobytu w szpitalu otrzymało antybiotyki. 21 proc. leczono lekami przeciwwirusowymi (nie miały one praktycznie znaczenia dla losów pacjentów). Mniej niż jedna trzecia dostała kortykosteroidy lub/i dożylne immunoglobuliny. Dwa ostatnie rodzaje leków wyraźnie częściej podawano pacjentom, którzy nie przeżyli infekcji.

Średni czas od wystąpienia objawów choroby do opuszczenia szpitala przez ozdrowieńców wyniósł 22 dni. Natomiast średni czas, jaki upłynął od pierwszych symptomów COVID-19 do zgonu, wyniósł 18,5 dnia.

32 pacjentów wymagało pomocy respiratora (ang. invasive mechanical ventilation). 31 z nich zmarło.

Trzy osoby próbowano ratować przy użyciu ECMO (czyli aparatury do pozaustrojowego natleniania krwi). Żadna z tych prób nie zakończyła się sukcesem.

Najczęstszym powikłaniem zakażenia wirusem była sepsa, niewydolność oddechowa, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ang. ARDS), niewydolność serca, wreszcie szok septyczny.

Choroby towarzyszące

Z analiz przeprowadzonych przez autorów (gdy brali pod uwagę tylko jedną zmienną) wynika, że wyższe ryzyko zgonu było wyższe wśród chorych na cukrzycę, na chorobę wieńcową, a także na nadciśnienie.

Jeszcze wyraźniej było to widać w przypadku choroby wieńcowej. Spośród 15 osób objętych badaniem cierpiących z jej powodu, w wyniku zakażenia się koronawirusem zmarło 13. Uratowały się dwie.

Podobnych zależności nie stwierdzono w przypadku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, a także w przypadku palaczy versus osób niepalących. Liczba chorych była tu jednak na tyle mała, że trudno na tej podstawie wyciągać daleko idące wnioski.

Czynniki ryzyka zgonu

Autorów pracy najbardziej interesowały czynniki ryzyka zgonu, które można było wykryć w momencie przyjmowania chorych do szpitala. Ich zdaniem są to trzy parametry.

Pierwszy z nich to wiek pacjentów. Średni wiek osób, które zmarły wyniósł 69 lat, tych natomiast, które przeżyły - 52 lata.

O tym, że COVID-19 niesie większe zagrożenie dla osób starszych słyszymy w zasadzie od początku epidemii. Praca Chińczyków to kolejne naukowe potwierdzenie tej tezy.

Autorzy publikacji zwracają uwagę, iż starszy wiek pacjentów był także istotnym czynnikiem ryzyka zgonu w przypadku SARS (zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej) i MERS (bliskowschodni zespół oddechowy).

Wirusy a sepsa

Kolejnym parametrem (który również nie zaskakuje) to wyższa ocena w tzw. skali SOFA (ang. Sequential Organ Failure Assessment), czyli skali oceny niewydolności wielonarządowej u pacjentów z sepsą przebywających na oddziale intensywnej terapii. Im więcej narządów nie pracowało prawidłowo z powodu uogólnionej infekcji, tym ryzyko zgonu było wyższe.

W tym konkretnym przypadku do rozwoju sepsy doszło u ponad połowy pacjentów” – dodają [na sepsę zachorowały wszystkie osoby, które zmarły i 58 (42 proc.) ozdrowieńców].

I wreszcie trzeci czynnik ryzyka – wysoki poziom tzw. D-dimerów we krwi. D-dimery powstają podczas rozkładu zakrzepów w organizmie. Badanie takie wykonuje się zwykle u pacjentów, u których podejrzewa się tzw. zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych, zatorowość płucną lub inne problemy zakrzepowo-zatorowe.

37 dni z wirusem

Wśród osób, które wyzdrowiały mediana czasu przebywania wirusa w ich organizmach wynosiła 20 dni. Wirus najkrócej utrzymywał się przez 8, najdłużej przez aż 37 dni.

Autorzy pracy wskazują, że przed wypisaniem każdego pacjenta do domu trzeba koniecznie sprawdzić, czy uwolnił się już całkowicie od wirusa. Inaczej może dalej zarażać innych, a także sam ponownie zapaść na zdrowiu.

Wyniki pracy nie mają wpływu na długość stosowanej dotąd kwarantanny [14 dni].

U osób, które nie przeżyły infekcji, SARS-CoV-2 był wykrywany aż do momentu śmierci.

W grupie ozdrowieńców stwierdzano obecność gorączki przez średnio 12 dni. Kaszel męczył ich znacznie dłużej (mediana to 19 dni). 45 proc. osób, które opuszczały szpital nadal kaszlało.

Dramatyczne decyzje

Publikacja chińskich lekarzy może mieć spore znaczenie dla klinicystów. Opisuje ona symptomy choroby COVID-19, relacjonuje jej przebieg, podaje różne wskaźniki kliniczne, o których nie wspominamy w niniejszym artykule, bo są zbyt specjalistyczne, zawiera szczegóły dotyczące leczenia.

W tym wypadku dla nikogo nie zabrakło sprzętu, szpitale były także wyposażone w ECMO, choć przy pomocy tego urządzenia nie udało się uratować najciężej chorych. Słyszeliśmy jednak o tym, że dramatyczne decyzje kogo ratować podejmowali już Włosi. Obyśmy takich sytuacji uniknęli w przyszłości.