Bakterie nie są cierpliwe. One idą na całego. I my w tej walce coraz częściej przegrywamy

Sławomir Zagórski, OKO.press: Jesteś anestezjologiem, intensywistą, zajmujesz się pacjentami w stanie ciężkim. Tacy chorzy są szczególnie narażeni na zakażenia wewnątrzszpitalne, czyli związane bezpośrednio z pobytem w szpitalu. Jak bardzo poważny to problem?

Dr Cezary Pakulski*: Niezwykle poważny. Jeśli nic z tym nie zrobimy, w ciągu kilkunastu lat zakażenia wewnątrzszpitalne staną się największym zabójcą osób leczonych w szpitalu. Coraz rzadziej leczenie szpitalne, które dziś prowadzimy z powodzeniem, będzie się tym powodzeniem kończyć. Właśnie z powodu powikłań w postaci zakażeń.

Aczkolwiek trzeba też powiedzieć o pozytywnym trendzie polegającym na tym, iż młodzi lekarze rozpoczynający pracę w podstawowej opiece zdrowotnej – a takich jest coraz więcej – nie mają złych przyzwyczajeń, by zlecać antybiotyk na każdą infekcję.

Wieprzowina z antybiotykiem

Od lat słyszymy, że nadużywamy antybiotyków. Że to prosta droga do powstawania opornych na wszystkie dostępne leki „superzarazków”. Ponoć i tak w Europie świadomość na temat np. niekarmienia zwierząt antybiotykami jest najwyższa na świecie. W Azji nikt się tym nie przejmuje.

W Stanach Zjednoczonych również.

Popatrzmy na to z perspektywy naszego podwórka. Otóż jednym z elementów Zielonego Ładu [strategia Unii Europejskiej, której celem jest przekształcenie UE w neutralny klimatycznie kontynent do 2050 roku], było właśnie powstrzymanie się od dodawania antybiotyków do karmy zwierzętom, które potem my, ludzie, spożywamy. Chodzi przede wszystkim o żywienie trzody chlewnej, a także indyków i kurczaków.

Polacy są jednak nastawieni niechętnie do Zielonego Ładu.

Pacjenci sami często domagają się antybiotyków. I są zawiedzeni, jeśli wyjdą od lekarza bez recepty np. na często używany Augmentin. Na szczęście nikt chyba poza szpitalami nie stosuje tak silnej broni przeciw bakteriom jak wankomycyna?

Augmentin w ciągu kilku ostatnich lat praktycznie zniknął ze szpitali, ponieważ ponad 90 proc. drobnoustrojów, które wcześniej były wrażliwe na ten lek, jest już opornych.

Niestety, obserwujemy także coraz częściej oporność na wspomnianą wankomycynę, gdyż m.in. właśnie ten antybiotyk dodaje się do paszy zwierzętom. W efekcie, jeśli pacjent z zakażeniem wrażliwym na leczenie wankomycyną trafi do szpitala, który nawet w sposób rygorystyczny podchodzi do antybiotykoterapii, już a priori jest odporny na dany, konkretny sposób leczenia.

Antybiotyki ostatniej szansy

Mnie wankomycyna kojarzy się z ostatnią deską ratunku, gdy inne antybiotyki nie działają.

Są jeszcze inne tego typu specyfiki. Tylko że patrząc na oddział intensywnej terapii, w którym pracuję, zauważam, że te same bakterie są wrażliwe na coraz mniejszą liczbę antybiotyków. Zmusza nas to do stosowania kombinacji kilku leków naraz, a przede wszystkim podawania ich w wyższych dawkach. Reakcję bakterii na antybiotyk określa się minimalnym stężeniem leku, który jest skuteczny, a te wartości stają się coraz wyższe.

Ciężko choremu pacjentowi podaje się od razu kilka różnych antybiotyków czy chemioterapeutyków o szerokim spektrum działania.

Zasada deeskalacji mówi, że opierając się na wyniku badania bakteriologicznego, tak szybko, jak to możliwe, powinniśmy podać lek, który działa wąsko, na konkretny drobnoustrój, ale w tym działaniu jest skuteczny. Konsekwencją może być zjawisko nosicielstwa drobnoustrojów alertowych, czyli niebezpiecznych, będących częstą przyczyną ognisk zakażeń w szpitalach.

W kwestii zakażeń wewnątrzszpitalnych liczy się jeszcze jeden istotny element, który również zależy bezpośrednio od pracowników ochrony zdrowia. Mam na myśli aseptykę, walkę z brudem.

Po pierwsze aseptyka

Ale dziś dysponujemy powszechnie jednorazowym sprzętem. Chyba więc ten czynnik powinien się coraz mniej liczyć?

Tak niestety nie jest. Higiena rąk, aseptyka, to coś, co zrobić najprościej, by bronić się przed infekcjami. Tymczasem brudne ręce, fartuchy z długimi rękawami, obrączki, pierścionki i zegarki są nadal najczęstszą przyczyną przenoszenia szpitalnych zakażeń. Niestosowanie jednodniowych ubrań w części placówek (w moim szpitalu każdego dnia zakładamy czyste dwuczęściowe ubranie medyczne, które po skończonej pracy idzie do prania), używanie telefonów komórkowych, które stale dzwonią i po odebraniu których nie dezynfekujemy rąk.

To także kwestia niewłaściwej dezynfekcji i niestosowania rękawiczek. To – powtarzam – rzeczy najprostsze, w których jednak zdecydowanie się gubimy, i którym za mało miejsca poświęca się w czasie studiów.

Dziś szpitale muszą spełniać różne wymagania – np. uczestnictwa w kursach mycia rąk, ale też zobowiązane są do zgłaszania zakażeń wewnątrzszpitalnych, czego wcześniej wiele placówek nie robiło. Nie robiło, bo były z tym same problemy. A teraz muszą, jeśli bowiem firma akredytująca szpital znajdzie w dokumentacji medycznej pacjenta, że był stosowany u niego antybiotyk, a nie znajdzie założonej karty zakażenia szpitalnego, to taki szpital otrzyma dużo mniej punktów i w efekcie może nie dostać akredytacji.

One po prostu idą na całego. I my w tej walce coraz częściej przegrywamy.

Burzenie starych szpitali

Twoim zdaniem niebezpieczeństwo z ich strony nadal wzrasta? Zagrożenie jest podobne jak 10 lat temu, czy większe?

Jest wielokrotnie większe, niż było 10 lat temu.

Staramy się walczyć z zakażeniami wewnątrzszpitalnymi na różne sposoby. W niektórych krajach szpitale np. budowane są w ten sposób, by po kilkunastu latach można było je zburzyć i zbudować coś nowego, co będzie bakteriologicznie bezpieczniejsze.

W polskich placówkach często mamy kłopot z izolacją zakażonych pacjentów. Nasze szpitale są w tej chwili remontowane, przebudowywane. Powstają w nich sale chorych z osobnym węzłem sanitarnym, ale to dzieje się dopiero teraz.

Mamy za mało nowych szpitali. A w starych poniemieckich placówkach czy tych, które powstawały w latach 50., 60., są sale z jedną, dwoma toaletami na korytarzu. To powoduje, że gdy znajdzie się tam jeden chory z superbakterią np. New Delhi, za chwilę chorych z tym zakażeniem jest znacznie więcej.

Słyszałeś, żeby w Polsce burzono jakieś szpitale i na ich miejsce budowano nowe?

Nie słyszałem. Natomiast kiedy byłem w 1991-92 roku na stażu w szpitalu w Groningen, w Holandii, to właśnie burzono tam starą część szpitala, a obok powstawały nowe budynki.

W Polsce ostatnio jeden ze szpitali w Nysie został kolejny raz zalany w czasie powodzi i ma zostać wybudowany nowy w innym miejscu, ale to zupełnie inna niż infekcyjna przyczyna przenosin.

Walka z sepsą

Czy w przypadku zakażenia wewnątrzszpitalnego, tym czego się obawiasz najbardziej, jest uogólniona infekcja, czyli sepsa? Jerzy Owsiak dwa lata temu zbierał pieniądze na walkę z sepsą i wtedy wiele się o tym mówiło.

Dużo złego o Owsiaku różni ludzie mówią również teraz.

I w tych placówkach, które go dostały, wyraźnie spadła śmiertelność pacjentów z powodu sepsy.

W moim szpitalu dysponujemy takim sprzętem i jeżeli przyjmuję pacjenta, który spełnia kryteria rozpoznania uogólnionej infekcji, pobieram od niego krew, pobieram wydzielinę z drzewa oskrzelowego, wysyłam te próbki do laboratorium mikrobiologicznego i w ciągu kilku godzin mam wynik.

Dzięki temu wiem, że to np. Klebsiella albo Pseudomonas [bakterie wywołujące groźne infekcje], albo konkretny grzyb, albo wirus. W efekcie mogę bardzo szybko zacząć leczyć chorego zgodnie z danymi z laboratorium.

Jednocześnie drugą próbkę wysiewa się starym sposobem na podłoże, czeka aż drobnoustroje się namnożą i po 2-3-5 dniach otrzymuję tzw. wynik rzeczywisty. Z tym że leczenie celowane mogę dziś rozpocząć zdecydowanie szybciej, niż byłoby to możliwe bez wspomnianych urządzeń.

Sepsa jest jednak nadal ciężkim, często śmiertelnym powikłaniem.

Zgoda, ale więcej chorych udaje się uratować. Jest też mniej odległych powikłań. Pacjenci przechodzą wprawdzie przez tzw. niewydolność wielonarządową, czyli m.in. przez niewydolność nerek, która wymaga dializy i różnego rodzaju wsparcia farmakologicznego, niewydolność oddechową leczoną respiratorem i wiele innych rodzajów niewydolności, ale śmiertelność przy wczesnym wdrożeniu celowanego leczenia, jest wyraźnie niższa.

Mamy dziś wytyczne, jak sepsę leczyć. One oprócz całego skomplikowanego schematu postępowania, określają ścisłe reguły czasowe rozpoczęcia antybiotykoterapii.

Gdy leczymy np. chorego we wstrząsie, czyli już w takiej krytycznej sepsie, antybiotyki muszą być podane niezwłocznie, w pierwszej godzinie od przyjęcia. A jeśli nie ma wstrząsu, antybiotykoterapia powinna ruszyć w ciągu trzech godzin. To znaczy, że mamy wystarczająco dużo czasu, by pobrać wszystkie potrzebne wymazy w celu ich zbadania pod kątem rodzaju zakażenia i użycia właściwego leku.

Cena rozwoju medycyny?

Nie wydaje ci się, że zakażenia szpitalne są w pewnym sensie ceną rozwoju medycyny? Dotykają najciężej chorych, a także takich, których kiedyś nie umiano ratować.

I których kiedyś nie ratowano. Bo chociażby chorzy z przewlekłą niewydolnością nerek, którzy mieli powyżej 65 lat, nie byli kwalifikowani do terapii nerkozastępczej [dializy], a dzisiaj w zasadzie nie ma tu granicy wiekowej.

A dzisiaj, nie dość, że dożywają, mają stworzone warunki, by powalczyć jeszcze o kilka lat życia. Ale ceną tego są powikłania, m.in. infekcyjne.

Często dotyczą one osób będących w gorszym stanie ogólnym z wyraźnie słabiej działającym układem odpornościowym. Jeśli taka osoba poddawana jest np. zabiegowi laparoskopowemu, to pomimo znacznie mniejszej inwazyjności takiej operacji niż np. w przypadku konwencjonalnej chirurgii, też narażona jest na zakażenie.

Posługa kapłańska w szpitalach

Wracam do kwestii walki z brudem. A gdyby tak w szpitalach wprowadzić system, że jeśli lekarz lub pielęgniarka nie umyje rąk, włącza się sygnał dźwiękowy albo w jakiś inny sposób wymusić odpowiednią dbałość o higienę.

Tak, to zdecydowanie zmniejszyłoby liczbę zakażeń. Znaczy – mycie rąk, rękawiczki, dezynfekowanie rąk po zdjęciu rękawiczek a przed podejściem do następnego pacjenta. Słuchawki przecierane środkiem dezynfekcyjnym po zbadaniu jednego chorego albo stetoskopy wiszące przy każdym łóżku, to wszystko miałoby ogromne znaczenie.

Pilnowanie konsultantów, którzy przychodzą i konsultują poszczególnych pacjentów. Bo o ile na oddziałach intensywnej terapii bardzo pilnujemy zasad aseptyki, na innych oddziałach jest trochę gorzej.

Aktualnie walczymy z chirurgami w kwestii nie tylko mycia rąk, ale też używania fartuchów z długimi rękawami. Chcą chodzić w fartuchach, niech chodzą. Tylko niech one mają krótkie rękawy, kończące się przed łokciem. W tej sprawie udało się już prawie przekonać naszych neurochirurgów.

To także kwestia posługi kapłańskiej w szpitalach.

Ponadto nie myją rąk, nie dezynfekują ich, używają tego samego pojemnika na olej. Bardzo trudno się z nimi w tym zakresie porozumieć. Tymczasem to istotny problem, bo ludzie w stanach ciężkich, krytycznych życzą sobie posługi kapłańskiej. Przychodzi kapłan, przechodzi od jednego chorego do drugiego i przenosi dosłownie kilo tych bakterii na dłoniach i na rękawie.

Problemów związanych z higieną jest bardzo wiele. Nawet jeżeli my sami – medycy – będziemy się stosować do pewnych reguł, źródłem kłopotów może być np. dramatyczny stan uzębienia naszych pacjentów.

Kardiochirurdzy czy transplantolodzy nie przyjmą dziś na oddział chorego bez zrobienia porządku z zębami, czyli tzw. sanacji jamy ustnej. Ale cała onkologia? U pacjentów, których przyjmujemy z powikłaniami infekcyjnymi po zabiegach onkologicznych, trzeba często na samym wstępie usunąć kilka albo kilkanaście zębów.

Brakuje lekarzy mikrobiologów

Czy w Polsce nie ma kłopotu z lekarzami mikrobiologami? Czy w szpitalach jest personel, który po pierwsze wie, z jakimi zagrożeniami ma do czynienia, a po drugie ma na tyle silną pozycję w szpitalu, że się go słucha?

Pracuję w szpitalu klinicznym, gdzie jednak łatwiej o mikrobiologa. Mamy świetną mikrobiolożkę, ale w mniejszych szpitalach problemy kadrowe na pewno istnieją.

One dotyczą nie tylko samego laboratorium mikrobiologicznego, ale także zespołów ds. zakażeń, w których trudno o obsadę. Mikrobiolodzy łapią dodatkowe fuchy, pracują w kilku szpitalach naraz. Bo muszą być zatrudnieni w zespole do spraw zakażeń, żeby taki zespół mógł być uznany za funkcjonujący. W efekcie są wszędzie i nie ma ich nigdzie. Tymczasem lekarz z zespołu ds. zakażeń powinien być dostępny w każdym momencie. Mam problem, dzwonię, konsultuję i dostaję odpowiedź. Tak jest w szpitalu, w którym pracuję.

U mnie w szpitalu oprócz mikrobiologa z zespołem współpracowników i z dobrym laboratoryjnym wyposażeniem, jeśli chodzi o sprzęt i odczynniki, oprócz lekarza, który kieruje zespołem ds. zakażeń, jest jeszcze duży zespół pielęgniarek epidemiologicznych, które się nie certolą i potrafią zarządzać działaniami, które w danej sytuacji trzeba wdrożyć w oddziale czy w szpitalu.

Ale w byłych szpitalach wojewódzkich i w szpitalach powiatowych sytuacja kadrowa na pewno jest dużo trudniejsza. Część z nich nie ma swojego laboratorium mikrobiologicznego i próbki wożone są do większych szpitali, co utrudnia pracę i skuteczne leczenie powikłań infekcyjnych.

Powinno się też dobrze opłacać takich pracowników, bo ich rola okazuje się naprawdę ważna.

Dla mnie to osoby, które – jeżeli są wysokiej jakości fachowcami – powinny zarabiać najwięcej w szpitalu. Dlatego, że na ich pracy, na dobrze działającej mikrobiologii i dobrze działającym zespole ds. zakażeń, szpital może najwięcej zaoszczędzić. Niestety, niewielu dyrektorów szpitali to rozumie.

Weźmy pod uwagę choćby koszty samych antybiotyków czy leków przeciwgrzybiczych. Już nie mówiąc o tym, jakie koszty ponosi kraj, płacąc za długie zwolnienia, odszkodowania z powodu powikłań infekcyjnych, ponosząc straty z racji utraconych lat pracy, przedwczesnych zgonów.

Strach iść do szpitala

Jak się dobrze zastanowić, to w ogóle strach iść do tego szpitala.

Szpitale są różne. Jeśli ktoś nie ma wiedzy medycznej, nie będzie zwracał na te rzeczy uwagi. Natomiast jeżeli ktoś medycznie jest dobrze przygotowany i widzi personel wchodzący i mierzący, powiedzmy na sali czteroosobowej, ciśnienie tętnicze pacjentom bez zmiany rękawiczek, to może faktycznie czuć się niebezpiecznie.

Powiedzmy jeszcze na koniec, że w naszych potyczkach z bakteriami stoimy na straconej pozycji o tyle, że one są szybsze od nas w nabywaniu oporności na leki w stosunku do tego, jak szybko my potrafimy opracowywać nowe specyfiki.

Mam wrażenie, że naprawdę niewiele nam brakuje do sytuacji, kiedy nie będziemy mieli skutecznych antybiotyków.

Mimo sporych nakładów w tej dziedzinie?

No tak, ale ostatnie lata pokazały, że jak się pojawia antybiotyk, o którym się mówi, że jest super i że damy sobie radę, to po pierwszym kontakcie z jakąś szpitalną pałeczką ropy błękitnej [Pseudomonas aeruginosa], która przeniesie oporność, okazuje się, że ten nowy antybiotyk to była rzecz jednorazowa. U pierwszego pacjenta pomógł, a potem już szybko pojawiają się oporności i lek nie skutkuje.

Powrót do starych antybiotyków?

Rozumiem, że to powinna być jakaś zmiana jakościowa, o co bardzo trudno?

Tak. I do tego trwała zmiana.

Można by rozważać np. powrót do chloramfenikolu. To bardzo toksyczny antybiotyk, kiedyś leczący te najcięższe postaci sepsy. Jak zaczynałem pracować 35 lat temu, chloramfenikol był używany. Wprawdzie niszczył zęby, różne inne narządy i układy, ale był skuteczny. Przestał być używany z powodu działań ubocznych.

Ponad rok temu w szpitalach został wprowadzony zakaz stosowania ciprofloksacyny. Lek został wycofany, bo podobno powodował tworzenie się tętniaków aorty.

Potrzebujemy nowych leków jak kania dżdżu, ale ich nie ma. A jak się pojawią, może pojawić się czysto ekonomiczny problem z ich dostępnością. Nie wiemy, czy będzie nas na te leki stać, bo wszystkie specyfiki nowej generacji, które miały być super, hiper, a dzisiaj działają średnio albo nie działają wcale, są zdecydowanie droższe niż antybiotyki o szerokim spektrum działania, które tej pory były wystarczające, ale już nie są.

*Dr hab. n. med. Cezary Pakulski – lekarz anestezjolog, intensywista, medyk ratunkowy. Od roku 2020 członek zespołu medycznego, a następnie Kolegium Ekspertów w Instytucie Strategie 2050. Współautor kilkunastu analiz programowych, które tematycznie obejmują spektrum całego systemu ochrony zdrowia. Obecnie sędzia w Sądzie Lekarskim Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie. W latach 2019 i 2023 kandydat w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej IX i X kadencji.