Prawa autorskie: Patryk Ogorzalek / Agencja Wyborcza.plPatryk Ogorzalek / A...
07 listopada 2022

Batalia o standardy psychiatrii dzieci i młodzieży. "Kto ma decydować: terapeuta czy urzędnik?"

Zlecony przez Ministerstwo Zdrowia projekt wywołał burzę. „Wprowadzenie standardów opartych wyłącznie o objawy przyczyni się w rzeczywistości do większego cierpienia dzieci i rodzin w instytucjach” – mówi OKO.press Cezary Żechowski, specjalista psychiatra dzieci i młodzieży

Kryzys w psychiatrii dzieci i młodzieży trwa, trwają też próby reform. Z jednej strony powstają nowe ośrodki I poziomu referencyjności (ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej), z drugiej — co chwilę z kolei słyszymy o zamykających się oddziałach psychiatrycznych. Tymczasem potrzeby nie maleją — wręcz przeciwnie.

Dr Aleksandra Lewandowska, konsultantka krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, powołując się na badanie EZOP II, mówi 0 rosnących potrzebach i pandemii oraz wojnie w Ukrainie, które nałożyły się na trwający od lat kryzys. „W grupie wiekowej 0-6 lat różnego rodzaju zaburzenia rozwojowe stwierdzono u ponad 420 tysięcy dzieci, natomiast w populacji starszej w wieku 7-17 lat ponad pół miliona cierpi na zaburzenia psychiczne. Nie tylko te dane są bardzo niepokojące.

Eksperci już od jakiegoś czasu zwracają uwagę na rosnącą liczbę prób samobójczych. W 2021 roku próbę samobójczą podjęło 1496 dzieci i nastolatków, z czego 127 prób zakończyło się śmiercią.

W stosunku do 2020 roku jest to wzrost odpowiednio o 77 proc. zachowań samobójczych oraz o 19 proc. śmierci samobójczych”.

W kontekście ciężaru problemu i istniejących trudności - także kadrowych - zdziwienie może budzić sposób procedowania standardów organizacyjnych i merytorycznych w psychiatrii dziecięcej. To dokument, który ma regulować działanie wszystkich publicznych ośrodków, poradni i oddziałów psychiatrycznych oraz stosowanych procedur leczniczych.

Karolina Krzysik-Klemanów, psycholożka i psychoterapeutka pracująca w oddziale dziennym rehabilitacji psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży przy Szpitalu Wolskim stwierdza w rozmowie z OKO.press:

„W projekcie brakuje świadomości, że standardy tworzy się po to, żeby pracować z człowiekiem: z dzieckiem i rodziną. A te standardy są stworzone do pracy z diagnozą. To jest odczłowieczające i nie mam na to zgody”.

Ministerstwo zleca projekt

O planowanych standardach w psychiatrii dzieci i młodzieży usłyszeliśmy nieco ponad rok temu, gdy na wspólnej konferencji z ministrem zdrowia, Adamem Niedzielskim, zapowiedziała je prof. Małgorzata Janas-Kozik, odpowiedzialna za całą reformę w tej dziedzinie. 27 października 2021 ogłosiła, że „Ministerstwo Zdrowia wyasygnowało 8 mln zł na opracowanie standardów organizacyjnych, merytorycznych, diagnostycznych i terapeutycznych dla wszystkich trzech poziomów opieki psychiatrycznej nad dziećmi”.

il.: Ministerstwo Zdrowia, źródło

Opracowanie standardów Ministerstwo zleciło Centrum CBT, prywatnemu ośrodkowi prowadzącemu m.in. Szkołę Psychoterapii Centrum CBT EDU dla psychologów i psychiatrów oraz Poradnie Centrum CBT dla Dzieci i Młodzieży i dla Dorosłych, w których oferowane są usługi w ramach NFZ. Latem tego roku projekt ujrzał światło dzienne.

Powstały dwa dokumenty, każdy z nich objętości około 300 stron. 31 lipca opublikowano standardy dla I poziomu referencyjności (ośrodków środowiskowych), a 23 sierpnia – dla II i III poziomu (poradni zdrowia psychicznego, oddziałów dziennych i całodobowych oddziałów psychiatrycznych). Na zgłaszanie uwag do dokumentów docelowo mających regulować pracę wszystkich publicznych ośrodków i oddziałów psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży dano odpowiednio 10 dni i dwa tygodnie.

„Tryb, który został ogłoszony, jest trybem fikcyjnym. Nie było takiej możliwości, żeby przeanalizować projekt i merytorycznie na ten temat się wypowiedzieć. To jest absolutnie za krótki czas”

– mówi w rozmowie z OKO.press dr Cezary Żechowski, specjalista psychiatra dzieci i młodzieży, kierownik oddziału dziennego rehabilitacji psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży przy Szpitalu Wolskim w Warszawie.

Burza po publikacji

W środowisku psychoterapeutów, psychologów i lekarzy psychiatrów pracujących w publicznej ochronie zdrowia zawrzało. Krytyka obu projektów standardów dotyczy zarówno procedury pracy nad tymi dokumentami, proponowanych zmian organizacji działania placówek, jak i merytorycznych wytycznych dla leczenia dzieci i młodzieży.

Wśród zarzutów pojawiła się sztywność wytycznych, niedostosowanie ich do potrzeb młodych pacjentek i pacjentów, a wręcz torpedowanie ich leczenia, a także przemocowość procedur, niezgodność części wytycznych z aktualną wiedzą naukową i praktyką, czy wreszcie prowadzenie do jeszcze większej zapaści w psychiatrii dziecięcej.

Przykłady:

  • skrócenie czasu leczenia na oddziałach otwartych z roku do trzech miesięcy;
  • obowiązek przymusowego spożywania dodatkowych posiłków i zakaz korzystania z toalety po posiłku dla wszystkich młodych osób z rozpoznaniem zaburzeń odżywiania, bez względu na to, czy takie działanie jest niezbędne dla ochrony życia tych osób;
  • wskazywanie terapii eskpozycyjnej dla osób z doświadczeniem traumy – co jest niezgodne z aktualną wiedzą, prowadzić może bowiem do zwiększenia cierpienia (tzw. wtórna traumatyzacja);
  • obowiązek uczestnictwa w terapii grupowej wszystkich dzieci i młodzieży na oddziałach otwartych, pomimo tego, że część z nich może nie być na to gotowa (np. doświadczyła traumy seksualnej);
  • dla transpłciowych dzieci jako dopuszczalną metodę pracy autorzy proponują „koncentrację pracy z dzieckiem i opiekunem na zmniejszeniu nasilenia objawów dysforii płciowej poprzez redukcję zachowań nonkonformistycznych płciowo”, co miałoby sprawić, że „zmniejszeniu ulegnie prawdopodobieństwo, że zaburzenia identyfikacji płciowej przetrwają w dorosłości” – w skrócie: specjalista miałby zniechęcać dziecko do zachowań niezgodnych z płcią w dokumentach (ale zgodnych z płcią odczuwaną), co miałoby zwiększyć prawdopodobieństwo, że osiągając dorosłość, osobą transpłciową już nie będzie;
  • wskazanie jako preferowanego w leczeniu dzieci jednego nurtu psychoterapii (będącego tym, którego komercyjnie uczy swoich studentów Centrum CBT), pomimo funkcjonowania w polskiej ochronie zdrowia terapeutów pracujących w wielu innych, uznanych naukowo nurtach.

Wśród 13 autorek i autorów standardów jest pięciu psychoterapeutów i psychoterapeutek behawioralno-poznawczych, jedna psychoterapeutka systemowa, jedna integracyjna i jeden terapeuta środowiskowy. Wśród tych 13 osób, dwie są w kadrze szkoleniowej Centrum CBT, czyli właśnie wykonawcy zlecenia na standardy.

Poniżej lista autorek i autorów, którą można znaleźć na początku projektu standardów.

Redakcja: Anita Bryńska, Tomasz Wolańczyk, Agnieszka Słopień

Autorki i autorzy:

Dr hab. n. med. Anita Bryńska, lekarz, specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej oraz certyfikowany superwizor-dydaktyk Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej, adiunkt habilitowany w Klinice Psychiatrii Wieku Rozwojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pracownik naukowo-dydaktyczny, nauczyciel akademicki.

Mgr Krzysztof Filip, mgr pielęgniarstwa, pełniący obowiązki pielęgniarza oddziałowego w Oddziale Klinicznym Psychiatrii Wieku Rozwojowego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM, v-ce przewodniczący Komisji ds. Przymusu Bezpośredniego, wykładowca na kursach w ramach specjalizacji z pielęgniarstwa psychiatrycznego oraz pielęgniarstwa pediatrycznego.

Lek med. Ireneusz Jelonek, lekarz, specjalista psychiatrii, specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, w trakcie specjalizacji z psychoterapii dzieci i młodzieży (decyzja o uznaniu dorobku), z-ca ordynatora Oddziału Klinicznego Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu, konsultant wojewódzki w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.

Dr n. o zdr., mgr Anna Kaźmierczak-Mytkowska, psycholog, specjalista psychologii klinicznej, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, terapeuta systemowy. Adiunkt dydaktyczny w Klinice Psychiatrii Wieku Rozwojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, starszy asystent w Oddziale Klinicznym Psychiatrii Wieku Rozwojowego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM.

Mgr Joanna Michalak, psycholog, certyfikowany psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Integratywnego, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, kierownik ośrodka Instytut Psychoedukacji w Swarzędzu (poradni zdrowia psychicznego oraz oddziału dziennego dla dorosłych, dzieci i młodzieży, leczenia uzależnień), Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży w Swarzędzu.

Dr n. med., mgr Witold Pawliczuk, psycholog, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, w trakcie specjalizacji z psychologii klinicznej (decyzja o uznaniu dorobku), certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej, superwizor aplikant (ukończył szkolenie do uzyskania certyfikatu superwizora-dydaktyka Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej, obecnie w procesie certyfikacji). Psychoterapeuta w Poradni Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Mgr Łukasz Pilawski, psycholog, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, w trakcie specjalizacji z psychologii klinicznej dzieci i młodzieży, ukończył całościowe szkolenie w zakresie psychoterapii intergracyjnej w Stowarzyszeniu Psychologów Chrześcijańskich (w trakcie certyfikacji), asystent w Oddziale Klinicznym Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego w Sosnowcu, z-ca kierownika Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży w Sosnowcu.

Dr n. hum., mgr Katarzyna Sitnik-Warchulska, psycholog, specjalista psycholog kliniczny, specjalista psycholog kliniczny dzieci i młodzieży, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, certyfikowany specjalista terapii środowiskowej, terapeuta rodzinny, pracownik naukowo-dydaktyczny, nauczyciel akademicki, adiunkt w Instytucie Psychologii Stosowanej.

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słopień, lekarz, specjalista psychiatrii, specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży oraz specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, certyfikowany psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik Pracowni Psychopatologii Małego Dziecka przy Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, pracownik naukowo-dydaktyczny, nauczyciel akademicki, przewodnicząca Sekcji Naukowej Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, konsultant krajowy w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży.

Dr n. med., mgr Tomasz Srebnicki, psycholog, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, w trakcie specjalizacji z psychologii klinicznej (decyzja o uznaniu dorobku), certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej oraz certyfikowany superwizor-dydaktyk Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej. Pracownik dydaktyczny, nauczyciel akademicki, adiunkt w Klinice Psychiatrii Wieku Rozwojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, starszy asystent w Poradni Psychiatrycznej Samodzielnego Państwowego Dziecięcego Szpitala Klinicznego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM.

Mgr Nina Szalas, psycholog, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej oraz certyfikowany superwizor-dydaktyk Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej. Starszy asystent w Oddziale Klinicznym Psychiatrii Wieku Rozwojowego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM.

Dr n. med. Marta Tyszkiewicz-Nwafor, lekarz, specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, pracownik naukowo-dydaktyczny, nauczyciel akademicki, adiunkt w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, z-ca ordynatora Oddziału Psychiatrii Młodzieżowej w Klinice Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk, lekarz, specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, neurolog, epileptolog, certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej. Profesor zwyczajny, pracownik naukowodydaktyczny, nauczyciel akademicki, kierownik Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz ordynator Oddziału Klinicznego Psychiatrii Wieku Rozwojowego Samodzielnego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM, pracownik przyklinicznej Poradni Psychiatrycznej, nauczyciel akademicki. Były Konsultant Wojewódzki oraz Krajowy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.

Mimo krótkiego czasu przewidzianego przez Ministerstwo Zdrowia na konsultację 300-stronicowych dokumentów środowisko zareagowało, nadsyłając uwagi i nie szczędząc krytyki. OKO.press próbowało otrzymać komplet uwag od ministerstwa i poznać procedurę ich rozpatrywania. Do momentu publikacji tego tekstu nie otrzymaliśmy jednak odpowiedzi.

Na naszą prośbę o rozmowę nie odpowiedzieli także autorki i autorzy standardów, w tym prof. Tomasz Wolańczyk, członek kadry Centrum CBT, ordynator Oddziału Klinicznego Psychiatrii Wieku Rozwojowego Samodzielnego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM, były Konsultant Wojewódzki i Krajowy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży. Odmówił argumentując, że projekt jest w trakcie konsultacji i nie może o nim rozmawiać „nie znając ani jego końcowego kształtu, nie wiedząc, czy zostanie zaakceptowany przez zamawiającego i czy i w jakim zakresie zostanie wdrożony”.

Jest korekta standardów

19 października Centrum CBT opublikowało korektę projektu standardów dla I, II i III poziomu referencyjności, poprawiając lub kasując najbardziej bulwersujące zapisy, w tym:

  • usunięto regulamin zakazujący wszystkim osobom z zaburzeniami odżywiania używania toalety po posiłku;
  • zmieniono wytyczne pracy z transpłciowymi dziećmi, podkreślając, że specjaliści pracujący z dziećmi i młodzieżą „powinni uwzględnić ekspresję płci i tożsamości płciowej jako jednego z wielu obszarów funkcjonowania pacjenta. Jednocześnie ważne jest, aby dać pacjentowi przestrzeń zarówno do zidentyfikowania się w dorosłości jako osoba transpłciowa, jak i do powrotu do identyfikacji zgodnej z płcią przypisaną przy urodzeniu. Dlatego istotne jest zachowanie preferowanych przez pacjenta form językowych”;
  • zrezygnowano z trzymiesięcznych turnusów, wprowadzono okres sześciu tygodni dla pobytu diagnostycznego i przywrócono rok dla pobytu terapeutycznego (z możliwością przedłużenia);
  • usunięto liczbowe wytyczne na temat konsyliów i sesji koordynacji;
  • usunięto plany zajęć, które mówiły o obecności dzieci w oddziale między 8:30 a 19;
  • zmieniono wiele „standardów” na „rekomendacje”; np. w przypadku wymaganych dokumentów procesu diagnostycznego, zawartości planu pomocy, szczegółowych procedur terapeutycznych czy farmakologicznych;
  • zapisy wskazujące na konieczność stosowania terapii behawioralno-poznawczej (po angielsku CBT) zastąpiono zapisami zalecającymi „psychoterapię (indywidualną lub grupową), prowadzoną w uznanym, opartym na dowodach podejściu”;
  • wykreślono terapię ekspozycyjną dla leczenia dzieci z doświadczeniem traumy oraz wpisano obowiązek unikania retraumatyzacji.

Te zmiany można ocenić pozytywnie. Nadal jednak pozostawiono błąd założycielski tego dokumentu, jakim jest brak szerokiej konsultacji w środowisku, dzięki której standardy miałyby szansę stać się rzeczywiście pomocnym dla dzieci i pracujących z nimi specjalistów narzędziem. Tymczasem pozostają dokumentem sztywnym, wpisującym dzieci w ramki diagnoz psychopatologicznych, a specjalistów skazującym na rozbudowaną biurokrację, na którą już teraz brakuje im czasu.

„W moim przekonaniu tego typu pomysły służą tylko urzędnikom NFZ, aby nas kontrolować i wyciągać konsekwencje finansowe. Nie służą pacjentowi, który jest w takim systemie traktowany przedmiotowo”

– mówi OKO.press Kalina Skwarska, ordynatorka Oddziału Dziennego Psychiatrycznego Rehabilitacyjnego dla Dzieci i Młodzieży „Młodzieżowy Port” w Gdańsku, specjalistka psychiatrii dzieci i młodzieży, pediatra i psychoterapeutka.

Tym razem dano nieco więcej czasu na uwagi, prawie trzy tygodnie... Czas na ich nadsyłanie mija dziś, 7 listopada. Ministerstwo zastrzegło jednak, że „konsultacje nie stanowią konsultacji publicznych aktu prawnego, przeprowadzanych w ramach procesu legislacyjnego”. Oznacza to, że w praktyce nie podlegają żadnym regułom, a finalna decyzja spoczywa w rękach Ministerstwa Zdrowia.

O obu wersjach standardów i o tym, czego rzeczywiście potrzeba dziecięcej i młodzieżowej psychiatrii, aby mogła realnie pomóc młodym pacjentom, rozmawiamy z praktykami – pracownicami i pracownikami oddziałów otwartych dla dzieci i młodzieży (lekarzami psychiatrami, psycholożkami i psychoterapeutami): dr Kaliną Skwarską, dr Cezarym Żechowskim, Wiktorią Kutz, Karoliną Krzysik-Klemanów*.

Hanna Szukalska, OKO.press: Nie kryjecie Państwo krytycznych opinii na temat procedowania standardów i ich wartości merytorycznej. Co z tymi standardami nie tak?

Kalina Skwarska: Czytając propozycje standardów, mam wrażenie, że u osób odpowiedzialnych za reformę istnieje przekonanie, że w oddziałach dziennych powinien być system leczenia identyczny dla każdego pacjenta: tyle samo godzin, takie same formy terapii.

Upraszczając – stwórzmy model, potem znajdźmy pacjenta, który do niego pasuje. Powinno być odwrotnie: mamy pacjentkę lub pacjenta z problemami i zespół specjalistów dobiera leczenie odpowiednie do jego problemów i możliwości.

Dokument, który nam przedstawiono, nie przewiduje złożoności leczenia psychiatrycznego dzieci i młodzieży. A nie da się przecież pacjenta włożyć w jedną matrycę i stworzyć jednej ścieżki leczenia.

Karolina Krzysik-Klemanów: W projekcie brakuje świadomości, że standardy tworzy się po to, żeby pracować z człowiekiem: z dzieckiem i rodziną. A te standardy są stworzone do pracy z diagnozą. To jest odczłowieczające i nie mam na to zgody.

Cezary Żechowski: Nie mamy na to zgody i nie będziemy tak pracować.

Od diagnozy problemu do odpowiednich oddziaływań – dlaczego taki system nie jest dobry? Bawię się w adwokatkę diabła, ale mam poczucie, że nie jest to powszechnie zrozumiałe.

Cezary Żechowski: W terapii są różne podejścia. Jedno z nich moglibyśmy nazwać strategicznym – to jest podejście behawioralno-poznawcze (CBT). Stwierdzamy, jakie jest zaburzenie, jakie są objawy, mamy opracowane algorytmy postępowania i dążymy do tego, żeby te objawy zniknęły. Jest też inne podejście, w ramach którego spotykając się z dzieckiem i jego rodziną lub opiekunami, zdajemy sobie sprawę, że nie możemy jednoznacznie stwierdzić, co jest przyczyną trudności i jaki jest ich mechanizm. Możemy oczywiście zidentyfikować objawy, ale za tymi objawami stoją bardzo konkretne doświadczenia tych osób, również w relacjach rówieśniczych i rodzinnych, czy szersze, np. kulturowe. Tych doświadczeń nie da się ograniczyć wyłącznie do objawów i skonstruować leczenia na nich opartego, bo stracimy całe doświadczenie ludzkie. W związku z tym i terapia systemowa i terapia psychodynamiczna i terapia doświadczeniowo-humanistyczna i terapia integracyjna – one nas otwierają, każda z nich, na trochę inne sfery ludzkich doświadczeń.

Wprowadzenie standardów opartych wyłącznie o objawy, przyczyni się w rzeczywistości do większego cierpienia dzieci i rodzin w instytucjach.

Możecie Państwo podać przykłady?

Kalina Skwarska: Chociażby dzieci, które doświadczyły traum seksualnych, nie są w stanie uczestniczyć w terapii grupowej. Zmuszanie ich do takiej terapii byłoby nieetyczne. Kolejna sprawa to odgórne wyznaczanie, jak często i ile czasu powinniśmy rozmawiać z pacjentem, z rodziną. To jest forma pozbawiania nas decyzyjności. Powoduje, że system leczenia przestaje być elastyczny, dostosowany do bieżącego stanu pacjenta, a zaczyna być fikcyjny. Zmusza nas, żebyśmy koncentrowali się na tym, żeby zgadzały się tabelki, w nich godziny, minuty, bo to będzie sprawdzane przez NFZ.

Tymczasem to zespół terapeutyczny powinien mieć prawo dobierać oddziaływania i czas ich trwania indywidualnie, w zależności od potrzeb i możliwości rodziny. Czy powinien o tym decydować terapeuta czy urzędnik, który nie zna rodziny?

W moim przekonaniu tego typu pomysły służą tylko urzędnikom NFZ, aby nas kontrolować i wyciągać konsekwencje finansowe. Nie służą pacjentowi, który jest w takim systemie traktowany przedmiotowo.

Cezary Żechowski: Czasami widzimy sytuację psychiatrii dzieci i młodzieży w ten sposób, że mamy bardzo dużą liczbę dzieci i rodzin poszukujących pomocy i niemogących znaleźć wsparcia, przepełnione oddziały, zapchane izby przyjęć, zamykające się placówki. Owszem, to jest jeden aspekt. Ale drugi dotyczy tego, co się dzieje z dzieckiem, które zostaje przyjęte już do szpitala. Te losy nie są wcale takie wesołe – tam też jest ciężko, tam też jest dużo traumy.

Izolacja od bliskich – rodziny i przyjaciół, przerwanie ciągłości nauki w swoim środowisku, doświadczenie hospitalizacji i leczenia wbrew woli, narażenie na przemoc fizyczną, wykorzystanie seksualne [liczne przykłady w mediach, także w OKO.press – red.], narażenie na presję psychiczną, ograniczony kontakt z psychiatrą, brak lub śladowa psychoterapia. Skutki poszpitalne – utrata wiary we własną sprawczość, stygmatyzacja, trudności w adaptacji w środowisku po powrocie ze szpitala, definiowanie własnej tożsamości jako pacjenta szpitala psychiatrycznego.

W instytucjach psychiatrycznych jest mnóstwo cierpienia i o tym również powinniśmy myśleć: jak kształtować te instytucje, żeby cierpienia było jak najmniej i żeby to było dobre, korektywne doświadczenie dla dzieci i rodzin.

Tego mi zabrakło w projekcie standardów – to jest ślepa plamka w oczach twórców standardów. Zamiast tego postanowiono uregulować wszystko bardzo szczegółowo. A tak się nie da. Nie się wypracować zasady na wszystkie sytuacje, bo przeżycia są tak różne, że musimy za każdym razem je odkryć i dopasować leczenie do konkretnej sytuacji konkretnej osoby, a nie odwrotnie.

Wiktoria Kutz: Dodam nawet mocniej. Kilka punktów tych propozycji, zwłaszcza z pierwszej wersji, brzmi wręcz przemocowo. Odniosę się do przykładu do procedury postępowania z dziećmi, które chorują na zaburzenia odżywiania. Jest tam rekomendacja, aby wszystkie posiłki były obowiązkowe. Każdy, kto pracował z osobami z zaburzeniami odżywiania, wie, że chyba tylko przemocą można doprowadzić do spełnienia tego zapisu. Druga rzecz to zakaz korzystania z toalety po posiłku – to brzmi wręcz jak łamanie podstawowych praw.

I znów będę adwokatką diabła. A jeśli to pomoże ratować życie?

Cezary Żechowski: Czasami jest tak, że jeśli nie wymusimy odżywiania, to ta osoba zginie. Jest wąska grupa osób w bezpośrednim zagrożeniu życia, której niestety rzeczywiście te podstawowe prawa musimy zawiesić. Natomiast zawiesić je wszystkim osobom z taką diagnozą? Efekt będzie taki, że dzieci znienawidzą oddział, ponieważ nie będą rozumiały, dlaczego są poddane takiej opresji.

Karolina Krzysik-Klemanów: Podobne zastrzeżenie mam do zalecenia terapii ekspozycyjnej dla pracy z traumą. Taka terapia może być retraumatyzująca i nie jest zalecana, zwłaszcza do pracy z traumą relacyjną.

To zalecenie również wyleciało z nowej wersji dokumentu. Podobnie, jak dominacja terapii behawioralno-poznawczej.

Cezary Żechowski: Podejście behawioralno-poznawcze jest ważne i skuteczne. Uważam jednak, że pisanie standardów zgodnie z zasadami czy punktem widzenia jednej opcji terapeutycznej jest poza standardem. My, jako zespół pracujący w oddziale w Szpitalu Wolskim, nie odnaleźlibyśmy się w proponowanym w standardach sposobie pracy. Zależy nam na współpracy i chcemy leczenia wielomodalnego.

Takie leczenie zakłada, że są różne obszary działalności człowieka i nie ma takiej terapii, która byłaby terapią holistyczną, w znaczeniu, że odpowiedziałaby na każdą trudność i problem. Zawsze to jest trochę tak jak tort – każde z podejść terapeutycznych może zaoferować jakiś fragment, ale sytuacja dominacji jednego nurtu prowadzi do redukcji i chaosu.

Wiktoria Kutz: Praca z dzieckiem, to także praca z rodziną. Podejście systemowe, a więc podejmujące pracę nad systemem rodzinnym, jest jednym z podejść opartym o dowody naukowe. Takie podejście do podstawa pracy z dzieckiem. Trudno takie podejście zapewnić w samym behawioralno-poznawczym myśleniu i metodach pracy, które są bardzo konkretne, ale czasami też niewystarczające.

Kalina Skwarska: Nie ma jednej szkoły terapii, która jest dobra na wszystko. Poszczególne nurty terapeutyczne są wskazane w różnych sytuacjach, dla różnych osób i problemów. Oprócz samego nurtu istotna jest również osobowość terapeuty, bo przecież w tym zawodzie pracuje się sobą. Jednemu pacjentowi będzie się lepiej pracować z danym terapeutą, a drugiemu z innym.

Nie da się tego wszystkiego ustawić na sztywno w tabelkach.

Rozmawiając ze specjalistkami i specjalistami z innych nurtów po publikacji pierwszej wersji, usłyszałam, że będą musieli odejść z publicznych ośrodków, jeśli te wytyczne zostaną przyjęte.

Kalina Skwarska: Obecnie mamy długie kolejki do terapii, system jest niewydolny. Jeśli w standardach zalecanym nurtem byłby CBT, to pozostali terapeuci odejdą na rynek prywatny. Zanim wykształcą się dodatkowi psychoterapeuci behawioralno-poznawczy, miną lata. A przecież wiele z tych kształcących się teraz osób nie będzie chciało pracować w publicznym systemie.

Mamy taki niedobór terapeutów w publicznej ochronie zdrowia, że każdy jest na wagę złota. Nikogo nie możemy stracić.

Jeśli więc pozwolimy tym, którzy są, odejść, będzie jeszcze większy paraliż. Wydawałoby się logiczne, że w tej trudnej sytuacji należałoby stworzyć jak najlepsze warunki wszystkim psychoterapeutom, którzy jeszcze zostali w publicznym systemie. A tworzy się kolejne utrudnienia i bariery.

Kolejną propozycją, z której zrezygnowano, jest skrócenie leczenia w oddziale otwartym z roku do trzech miesięcy (z możliwością przedłużenia do sześciu miesięcy). Twórcy standardów wycofali się z tego pomysłu po krytyce, także z Państwa strony. Dlaczego tak ważne, żeby dzieci mogły być w oddziałach dłużej?

Cezary Żechowski: Chodzi o głębokość problemów hospitalizowanych dzieci i młodzieży. Na oddziały otwarte trafiają osoby, które nie mogą utrzymać się w swoich macierzystych szkołach. Jest im tak trudno, że po prostu do tych szkół nie chodzą. Towarzyszą temu nasilone objawy zaburzeń. Zdecydowana większość przyjmowanych osób zmaga się z tzw. zaburzeniami neurorozwojowymi, czyli jest na spektrum autyzmu, ma nasilone objawy ADHD, a często jedno i drugie. Dochodzą do tego zaburzenia depresyjne, dwubiegunowe, czemu często towarzyszą samookaleczenia i historia traumy, która sięga lat. Zazwyczaj relacyjnej w swoim środowisku, bo takie dzieci często padają ofiarami przemocy rówieśniczej.

Myślenie, że osobę z tak trudnymi doświadczeniami wyleczymy w ciągu trzech miesięcy tak, żeby mogła pójść do swojej szkoły, to fantazja. My tak naprawdę potrzebujemy paru miesięcy, żeby dziecko zaadaptowało się w oddziale i szkole, żeby zaczęło uczestniczyć w zajęciach szkolnych. Mamy wypisać je po trzech lub po sześciu miesiącach? Mamy przerwać proces terapeutyczny, gdy dziecko zacznie nam ufać i powolutku z nami rozmawiać, gdy zacznie nawiązywać pierwsze relacje?

Kalina Skwarska: Po trzech miesiącach dzieci dopiero zaczynają rozumieć, na czym to wszystko polega i nawiązują z nami relację terapeutyczną. Czasem dopiero po pół roku widzą okienko w tunelu, że to ma sens, a po roku się gotowe, żeby głębiej zająć się swoimi problemami. Nie wiem, dla kogo trzy miesiące leczenia są wystarczające, ale z pewnością nie dla pacjentów, którzy do nas przychodzą.

Karolina Krzysik-Klemanów: Mam doświadczenie pracy w oddziale i myślę, że to, co było ważne w procesie leczenia, to świadomość dzieci i rodziców, że mają czas: dziesięć miesięcy lub dłużej. Niekoniecznie muszą z korzystać z całego czasu, ale fakt, że jest miejsce, gdzie mogą się leczyć i nie muszą się spieszyć, jest ważnym czynnikiem terapeutycznym. Powiedzenie ciężko straumatyzowanym chorym dzieciom i ich rodzinom, że mamy trzy do sześciu miesięcy i koniec, nie jest leczące. Wbrew przeciwnie.

I znów zostanę adwokatką diabła. Może dzięki temu skróceniu pobytu w oddziałach otwartych, udałoby się pomóc większej liczbie potrzebujących dzieci?

Cezary Żechowski: Jasne, to w takim razie weźmy szczepionki na COVID, podzielmy na cztery i w ten sposób zaszczepimy 4 razy więcej ludzi... Super pomysł…

To jest tworzenie mechanizmu przerobu peseli, gdzie będzie można wykazać ogromną liczbę osób, którym udzielono konsultacji. Tylko co stanie się z nimi później?

Wyobrażam sobie jeszcze inną intencję. Być może są takie patologiczne miejsca w Polsce, gdzie trzyma się miesiącami ludzi, którzy nie mają szczególnych powodów do hospitalizacji, ale nie sprawiają kłopotów i mogą sobie w tym miejscu kończyć szkołę. Takie praktyki absolutnie trzeba eliminować. Ale nie można ze względu na to, że ktoś gdzieś prowadzi taką działalność, uogólniać sytuacji na wszystkich i ograniczać dzieciom możliwość pobytu w takich oddziałach.

Sprzeciw budziły także plany zajęć, które dla dzieci i młodzieży szkolnej oznaczały bycie na oddziale otwartym od 8:30 do 19. Z nowej wersji zniknęły.

Kalina Skwarska: Usunięto przykład planu dnia, ale nie usunięto wytycznych dotyczących liczby oddziaływań. Pomysłodawcy standardów uważają, że codziennie dla wszystkich muszą być trzy godziny zajęć terapeutycznych. Teoretycznie piękne, tylko staje się nierealne, gdy próbuje się to połączyć z lekcjami. Ktoś tutaj nie zna życia. Nasi pacjenci to nastolatki – mają lekcje, między lekcje mają wplecioną terapię, ale nie są to trzy godziny dziennie. Nie można dziecka przytłoczyć terapią, trzeba ją rozłożyć w czasie. Muszą przecież zajść procesy mentalne.

Terapia to ogromny wysiłek psychiczny, emocjonalny. Każdy, kto przeszedł swoją terapię, wie, jak jest ciężko funkcjonować, gdy są przepracowywane trudne sprawy. Niektórzy dorośli nawet biorą wtedy wolne w pracy. Dzieci natomiast, które chodzą na terapię, muszą mieć dodatkowo codziennie lekcje, czyli mają trudniejszą sytuację niż dorośli.

8:30 do 19 to dziesięć i pół godziny. Odliczając czas na posiłki, nadal więcej, niż zwykle pracują dorośli…

Kalina Skwarska: Na naszym oddziale leczymy nastolatki. Ich i naszym celem jest to, żeby oprócz przepracowania problemów psychicznych, zrealizowały swoje ambicje i marzenia, żeby podeszły z sukcesem do egzaminów 8-klasisty, starsze do matury, a potem dostały się na studia, jeśli tego chcą. Duża część z naszych pacjentów dojeżdża kilka godzin na oddział. Nie wyobrażam sobie, żeby musiały wstawać o 05:00, a wracać do domu o 21:00.

Taki tryb życia u zdrowych osób mógłby wywołać depresję i myśli samobójcze.

Moim zdaniem jest to przemocowe w stosunku do pacjenta. Mam poczucie, że autorzy tego pomysłu nie rozróżniają oddziału dziennego dla dzieci przedszkolnych, klas I-VI, klas VII-VIII i licealnych. Oddziałów dziennych działających bez szkoły i oddziałów dziennych ze szkołą. Inaczej bowiem jest, kiedy oddział nie ma szkoły, wtedy takie warsztaty i terapie zajęciowe są przydatne. Podobnie jest z młodszymi dziećmi, kiedy praca terapeutyczna zorganizowana jest inaczej. Tu widzę główny problem, że próbuje się iść na skróty i stworzyć jeden plan dla wszystkich.

Podsumowując – korygując projekt standardów, poprawiono lub wykreślono najbardziej kontrowersyjne zapisy. Idea się jednak nie zmieniła?

Cezary Żechowski: Korekta między wersjami jest duża, ale zostają problematyczne rzeczy. Jedną z nich to komplikacja i to, że wszystkie procedury muszą być dokładnie rejestrowane. Tak, jakby było przekonanie, że my się obijamy, w związku z czym powinniśmy się rozliczyć z każdej godziny pracy. Ten system tworzy bardzo rozbudowaną część administracyjną, co sprawi, że będziemy siedzieć i klikać w komputer.

Kalina Skwarska: W oddziałach dziennych personel funkcjonuje w dużej mierze jak w oddziałach szpitalnych, czyli oprócz stałych ramowych zajęć, musimy mieć czas na działania interwencyjne, nieprzewidziane w harmonogramie. Nasi pacjenci są zwykle w niestabilnych stanach, przechodzą różne kryzysy w przebiegu leczenia. Nie możemy mieć sztywnego planu jak w poradni, gdzie wizyty są planowane z wyprzedzeniem, na konkretną godzinę.

Cezary Żechowski: Kolejną kwestią jest, jak w ogóle te standardy powstają. Zamiast starannie dobranego grona ekspertów reprezentujących różne modalności terapeutyczne, standardy tworzy prywatna firma, która otworzyła wiele ośrodków I poziomu referencyjności. Czyli standardy pisze firma, która równocześnie czerpie zyski z działalności leczniczo-terapeutycznej. Uważam, że jest to konflikt interesów.

Nie udało mi się ustalić, kto rozpatruje uwagi i na jakiej zasadzie podejmowane są decyzje – Ministerstwo nie odpowiedziało na pytania OKO.press. Może więc pogdybajmy. Jak takie standardy powinny wyglądać, żeby realnie pomóc w Państwa pracy?

Wiktoria Kutz: To jest świetne pytanie, które powinno paść w środowisku ekspertów, a następnie być dogłębnie przedyskutowane i przepracowane. Na tym polega tworzenie standardów. Wymaga to jednak czasu i szerszego gremium, które rzeczywiście zajęłoby się tym profesjonalnie, w oparciu o doświadczenie i naukę.

Cezary Żechowski: Nie powinniśmy sami wymyślać standardów lub brać najprostszych, które leżą na półce, tylko uczyć się tych metod, które mają najwyższą jakość. I powinniśmy uczyć nauczycieli, którzy będą tę wiedzę przekazywać. Wiemy, jakie oddziaływania są skuteczne przy leczeniu konkretnych problemów i niekoniecznie będzie to CBT. Przykładowo najskuteczniejszą metodą leczenia anoreksji jest terapia oparta na rodzinie (family based treatment). Nie ma nic porównywalnego.

Trzeba inwestować w wyszkolenie ludzi, ale w taki sposób, żeby nie odpłynęli do korporacyjnych poradni. Wartościowe są także zagraniczne szkolenia. Miałem okazję z takich skorzystać, ale nie wysłała mnie tam instytucja, w której wówczas pracowałem. Nie była tym zainteresowana. Zapłaciłem za to z własnej kieszeni. Oprócz konkretnych metod leczenia, takie zagraniczne praktyki uczą także podejścia do pacjentów i ich rodzin. Uczą tego, że należy starać się zrozumieć, co czują dzieci i rodzice, że nie stosuje się wobec pacjentów i ich rodziców przemocy psychicznej, że nie burczy się na rodziców, gdy są w stresie, nie straszy się sądami rodzinnymi, chyba że nie jest to do uniknięcia.

Mamy niestety w Polsce głęboko zakorzeniony przemocowy stosunek do pacjenta i te standardy tego nie zmieniają.

Kalina Skwarska: Prowadzę oddział dzienny 20 lat. Przez ten czas mamy wypracowane standardy, które działają. Nasi pacjenci leczą się, kończą szkoły, radzą sobie dobrze w życiu. Uważam, że projekt standardów byłby bardziej pomocny, gdyby był bardziej elastyczny.

Na koniec porozmawiajmy o pieniądzach. NFZ chwali się podniesieniem wycen. Wystarczająco?

Kalina Skwarska: Uważam, że wyceny świadczeń ciągle są za niskie. NFZ mówi, że musimy się pogodzić z tym, że nigdy nie dogonimy cen w sektorze prywatnym. Zgadzam się z tym, ale nie do końca. Stawka powinna być taka, żeby personel chciał zostać w państwowym systemie. Bez niego nie da się zrobić reformy. Teraz obserwuję trend odwrotny. Ciągle słyszymy, że zamyka się jakiś oddział, poradni I stopnia referencyjności jest wciąż za mało. Część z nich nie dała sobie rady w okresie pandemii. Wiele z nich musi zwracać do NFZ pieniądze, z powodu zmienionych w międzyczasie zasad rozliczeń.

Jeśli do lekarza psychiatry i na terapię indywidualną prywatnie czeka się miesiącami, w placówkach NFZ sytuacja jest o wiele gorsza.

Widać jak na dłoni, że specjalistów ogólnie jest za mało, więc to jest powód, że trzeba stawki nadal podnosić.

Drugim problemem, który odstręcza od pracy w państwowym systemie, to obciążenia, których nie ma w sferze prywatnej. Mam tu na myśli system rozliczeń proponowany przez NFZ. Co roku zresztą dochodzą nowe wymogi. Wpisywanie godziny i minuty zaczęcia i kończenia porady, terapii, numeru procedury i wielu innych informacji, zabiera czas dla pacjenta, każdy błąd skutkuje odrzuceniem przez NFZ zapłaty za wykonanie usługi. Wymogi te powodują, że trzeba zatrudniać nowe osoby do rozliczania świadczeń. Specjaliści czują się w tym systemie opresyjnie, jak potencjalni oszuści. To zniechęca, powoduje, że ludzie nie chcą pracować długo w takich warunkach. System rozliczeń z NFZ służy lepszemu nadzorowi, ale moim zdaniem idzie zdecydowanie za daleko i za bardzo obciąża lekarzy i psychologów.

*) Kalina Skwarska – ordynatorka Oddziału Dziennego Psychiatrycznego Rehabilitacyjnego dla Dzieci i Młodzieży „Młodzieżowy Port” w Gdańsku, specjalistka psychiatrii dzieci i młodzieży, pediatra, psychoterapeutka Cezary Żechowski – dr n. med., specjalista psychiatra dzieci i młodzieży, kierownik oddziału dziennego rehabilitacji psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży przy Szpitalu Wolskim. Wiktoria Kutz – psychoterapeutka, kierowniczka Centrum Koordynacji w Środowiskowym Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży przy Szpitalu Wolskim. Karolina Krzysik-Klemanów – psycholożka, psychoterapeutka pracująca w oddziale dziennym rehabilitacji psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży przy Szpitalu Wolskim.

Udostępnij:

Hanna Szukalska

Architektka, dziennikarka i psycholożka. Pisze m.in. o psychologii, psychiatrii i planowaniu przestrzennym. Relacjonuje protesty. Robi ilustracje i infografiki.

Komentarze

Komentarze będą wkrótce dostępne