Czy Karol Nawrocki podpisze ustawę o szpitalnictwie? Jakie będą konsekwencje weta?

Lek. Marcin Pakulski jest jednym z ekspertów, który na prośbę b. minister zdrowia Izabeli Leszczyny doradzał jej w kwestii reformy systemu. Brał m.in. udział w przygotowywaniu ustawy zmieniającej funkcjonowanie szpitali. Ustawa ta po licznych perturbacjach niedawno doczekała się akceptacji Rady Ministrów. Następnie przeszła przez Sejm i Senat. Aktualnie czeka na akceptację bądź weto prezydenta.

Projekt zakłada m.in. możliwość elastycznego przekształcania oddziałów szpitalnych, łączenie szpitali przez samorządy i plany naprawcze dla zadłużonych placówek.

O niezwykle potrzebnej reformie szpitali rozmawialiśmy z Marcinem Pakulskim dwukrotnie.

Dziś w przededniu decyzji prezydenta (Karol Nawrocki musi ją podjąć do końca przyszłego tygodnia) kolejna rozmowa.

Sławomir Zagórski, OKO.press: Prezydent podpisze, czy raczej zawetuje ustawę?

Marcin Pakulski: W mojej ocenie ostatnie weta są nie merytoryczne, tylko ideologiczne. Więc jeśli prezydent podejdzie do tego ideologicznie, to zawetuje. Co będzie olbrzymią stratą, podobnie jak wetowanie podwyżki akcyzy na alkohol.

To absurdalne. W Polsce wódka jest dramatycznie tania, a próg dostępności niski. Dodatkowo możliwość kupienia taniej wódki w małych opakowaniach jeszcze bardziej zwiększa jej dostępność. Każdy z nas zapewne był świadkiem, idąc rano po bułki, że niektórzy już przed pracą zaopatrują w buteleczki z alkoholem.

Jazda od razu na SOR

Jeśli więc będzie weto w kwestii szpitali, jaki będzie tego skutek?

Problemy z funkcjonowaniem tych najmniejszych placówek będą się powiększały.

Problem jest dość złożony.

I opowieść, że szpital, który ma dwa ledwo działające oddziały internistyczne czy chirurgiczne, na których dodatkowo nie operuje się pacjentów, stanowi życiowe zabezpieczenie dla mieszkańców danego regionu, jest całkowicie fałszywa.

Dostęp do diagnostyki ambulatoryjnej, dostęp do pomocy doraźnej w sytuacjach nagłego zachorowania, to jest kluczowy element, który powinien być zagwarantowany dla mieszkańców, powiedzmy, prowincji.

Natomiast szpitale powinny być ulokowane w danym regionie czy subregionie centralnie. Chociażby dlatego, że w większym szpitalu jest przede wszystkim lepszy poziom zabezpieczenia, gdyż jest dostęp do konsultacji, do szerokiej diagnostyki.

Funkcjonowanie niektórych szpitali to dziś czysta fikcja. Pacjenci są do nich przyjmowani i robi się im badania, które można bez trudu wykonać w trybie ambulatoryjnym. Natomiast, gdy zdarza się nagłe zachorowanie, karetki nie wiozą chorych do takich szpitali, bo wiedzą, że i tak się „odbiją" od drzwi, tylko jadą od razu do dużego szpitala na SOR.

Mówię to na podstawie własnego doświadczenia, jak i wiedzy systemowej z zakresu zdrowia publicznego.

Minimum minimorum

Ustawa miała niełatwe losy. Z pierwotnych planów część zapisów wyleciała, ale rozumiem, że ileś ważnych i sensownych spraw udało się utrzymać. Jak pan ocenia wersję, którą ostatecznie przyjął Sejm i Senat?

Oceniam, że jest to „minimum minimorum"

Dlaczego minimum z minimum?

Bo była mocno krytykowana przez koalicjantów.

Ta krytyka wypływała albo z niezrozumienia tematu, albo była to próba rozgrywania jakichś swoich interesów, niestety, kosztem dobrej reformy.

Wyjaśnię od razu, że gdyby ktoś się uparł, to teraz też może bez problemu skomercjalizować i sprywatyzować szpital. Po prostu likwiduje w tym celu SPZOZ [Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej] i powołuje w to miejsce spółkę albo inny podmiot. Do tej pory to była kwestia różnych decyzji podejmowanych na danym terenie.

W pierwotnych zapisach chcieliśmy (Zespół Doradców), aby była też możliwość tworzenia „konsorcjów" szpitali.

Chodziło o to, żeby nikogo nie zmuszać, natomiast stwarzać przestrzeń do szerokiej konsolidacji. Żeby np. zamiast trzech oddziałów ginekologicznych w sąsiadujących szpitalach zrobić dwa albo jeden oddział, a w innym miejscu zorganizować coś innego, co by uzupełniało bazę świadczeń.

Gigantyczne koszty obsługi długu

Ten pomysł ostatecznie jednak nie znalazł się w ustawie?

Został wykreślony. Natomiast pozostał przepis, że SPZOZ może mieć więcej niż jednego właściciela, co dotąd było niemożliwe. No więc to też jest jakieś rozwiązanie. Nie całościowe, o jakim myśleliśmy, ale przynajmniej coś.

Komu nie podobało się tworzenie ram prawnych do większej konsolidacji?

Myślę, że głównie opozycji dla zasady, ale też, co jest dla mnie zadziwiające, części polityków obecnej koalicji.

Ze spraw szczególnie istotnych z pierwotnej wersji ustawy wyleciała również pomoc finansowa dla szpitali.

To prawda. Nie udało się z ministrem finansów jednoznacznie tego określić.

My tego nie widzimy na bieżąco, ale to i tak uderzy w ministra finansów, bo będzie musiał szukać pieniędzy na dofinansowanie. Nikt sobie bowiem nie pozwoli na to, żeby szpitale zaczęły się zamykać na skutek zadłużenia.

Jest to o tyle wygodne, że SPZOZ nie ma zdolności upadłościowej, czyli nie może zbankrutować. Natomiast brak odważnej decyzji w kwestii zrestrukturyzowania przeterminowanych zobowiązań, jest przyczyną wyprowadzania z systemu rok do roku gigantycznych pieniędzy na obsługę kosztów finansowych tego długu.

Te koszty to nie tylko odsetki. To także koszty komornicze, procesowe. W sposób nieuchronny i bezsensowny tracimy olbrzymie pieniądze.

Sytuacja jest absurdalna jeszcze z tego powodu, że sam NFZ przyczynia się do generowania tych kosztów. NFZ nie wypłaca bowiem wynagrodzenia w terminach przyjętych w cywilizowanym świecie za dopuszczalne, ponieważ istnieje zapis, że może to uregulować nawet po roku. A szpitale nie są w tak doskonałej kondycji, żeby kredytować płatnika przez rok.

Mówię tylko o świadczeniach nielimitowanych, które i tak musi zapłacić, natomiast nie płaci od tego odsetek, tymczasem cierpliwość dostawców też się już skończyła. Już nie ma kto kredytować szpitali.

To powoduje ubytek w bieżącym przepływie finansowym szpitali, skutkujący tym, że placówki zmuszone są do ograniczania swojej działalności.

Planowana przez nas restrukturyzacja to nie było proste oddłużenie. Wszyscy mamy świadomość, że takie coś już się nie może powtórzyć. Widzieliśmy konieczność przygotowywania planu, ale przede wszystkim tego, że restrukturyzacja będzie rzeczywiście skutecznie realizowana. Bo jeśliby nie była realizowana, nie byłoby oddłużenia.

Więc to była dodatkowa marchewka i zachęta, żeby krytycznie spojrzeć na to, co robimy i spróbować zaprojektować działalność w taki sposób, żeby była rentowna.

Powiatowe Centra Zdrowia

Wychodzi na to, że odraczając płatności, ostatecznie zapłacimy za długi szpitali więcej.

Tak, i to wielokrotnie więcej.

I teraz powiążę to z planowaną przez nas restrukturyzacją. Otóż gros środków NFZ przeznacza na tzw. ryczałt, czyli płacenie za przyjmowanie pacjentów.

Co istotne, struktura szpitalnictwa ani pod kątem właścicielskim, ani pod kątem wykonywanych świadczeń, jest niehomogeniczna. Innymi słowy, istnieją gigantyczne różnice pomiędzy tym, co robi się na oddziale wewnętrznym w jednym czy drugim szpitalu powiatowym, czy wojewódzkim (nie mówię tu o klinikach, bo to zupełnie inna bajka).

W wielu przypadkach mniejsze szpitale nie mają takiego zaplecza diagnostycznego, by prowadzić diagnostykę szybko i skutecznie.

Jeśli te szpitale pełnią funkcję oddziałów długoterminowych, to zawsze się znajdą tacy pacjenci. Nie w tym rzecz. Jeśli potrzebujemy opieki długoterminowej, to stwórzmy specjalnie przeznaczone do tego oddziały albo dzienne ośrodki diagnostyczne.

Kontynuując: te szpitale, ponieważ wykonują procedury o niskiej wartości, mają problemy z utrzymaniem się. A robią procedury o niskiej wartości, ponieważ nie mają zaplecza diagnostycznego, natomiast ponoszą takie same koszty, jak oddział, który jest w stanie tę diagnostykę wykonywać, bo koszt zatrudnienia personelu jest podobny.

W związku z powyższym nasza logika myślenia była taka: to stwórzmy mechanizm, gdzie obniżymy koszty funkcjonowania, dając możliwość wykonywania prawie wszystkiego tego, co było wykonywane do tej pory. Czyli zamiast pacjenta kłaść na łóżko, stwórzmy przestrzeń, by zrobić taką diagnostykę w trybie dziennym.

I to akurat udało się w tej ustawie zachować. Taką rolę miałyby wypełniać Powiatowe Centra Zdrowia. Pacjent przychodzi tam rano, ma wykonywane różne badania i na noc idzie do domu.

Najłatwiej krytykować

W ten sposób oszczędzamy, chociażby na dyżurach.

To prawda. Nie wydajemy pieniędzy na dyżury, na obsadę dodatkowych etatów, bo nie mamy łóżek szpitalnych.

Tu od razu podnosi się gwałt, że w danym miejscu zabrakłoby pracy dla wszystkich. Ale ta praca znalazłaby się gdzie indziej, może trzeba kawałeczek dojechać. W tej chwili zarobki personelu są już na takim poziomie, że każdego stać na samochód, żeby dojeżdżać do pracy, do szpitala. Więc byłoby to działanie, które automatycznie przyczyniłoby się do poprawy sytuacji kadrowej.

I trzecia bardzo ważna rzecz. Otóż rząd Morawieckiego w kamieniach milowych podpisał zobowiązanie z Komisją Europejską, że będzie dążyć do reformy szpitalnictwa, którego jednym z KPI, będzie zmniejszenie liczby łóżek szpitalnych.

Co to jest KPI?

Kluczowy Wskaźnik Efektywności (ang. Key Performance Indicator).

Innymi słowy, cel. Samo by to wyszło. Bo jeśli ktoś by rozsądnie podszedł, bez emocji i politykierstwa, to powiedziałby: „Dobra, przekształcamy nasz szpital powiatowy, który się zadłuża i nie ma żadnej racji bytu, w Powiatowe Centrum Zdrowia. Zmniejszamy koszty, utrzymujemy placówkę.

Mało tego. Taki szpital dostawałby nieobniżony ryczałt jeszcze przez rok, więc miałby pieniądze na restrukturyzację.

I kolejna, też bardzo ważna, rzecz. Ta ustawa otwierała możliwość przekształcania trybu udzielania świadczeń, np. z leczenia, pełnej hospitalizacji, w tryb jednodniowy albo w tryb planowy, oczywiście za zgodą dyrektora oddziału NFZ. Bez konieczności ogłaszania konkursu.

Była to zachęta, by skierować się bardziej na specjalistykę, na udzielenie świadczeń w trybie ambulatoryjnym.

W mojej ocenie ustawa zachęcała do wielokierunkowych działań. Wbrew tym krytykantom, którzy krytykują dla samej krytyki.

A już na koniec po prostu rozłożyło mnie na łopatki, jak pan marszałek senior Sawicki powiedział, że cała ustawa jest bez sensu i że on napisze swoją. Proponuję rozmowę o nowych zasadach finansowania świadczeń zdrowotnych uwzględniających również rolników.

Oddział opieki pośredniej

Ponieważ nawiązał pan do zobowiązania rządu Morawieckiego, że dojdzie do zmniejszenia łóżek szpitalnych, nie zrozumiałem, czy to było właściwe zobowiązanie.

Oni poszli na łatwiznę, bo to odgórny kierunek w Unii Europejskiej. To słuszne epidemiologicznie. Skracanie czasu hospitalizacji, zmniejszenie ich liczby wynika z uniwersalnej potrzeby zapewnienia dostępu do świadczeń w sytuacji, gdy gwałtownie rosną potrzeby zdrowotne ze względu na starzenie się społeczeństwa.

Ale to zobowiązanie utrudniło wam prace nad ustawą?

Jakby go nie było i tak trzeba by było iść w tym kierunku. Dowiedzione jest, że przedłużone hospitalizacje generują dodatkowe powikłania, dodatkowe koszty itd. To najbardziej kosztowny element systemu. W związku z powyższym pacjent w szpitalu nie powinien leżeć długo.

Twierdzę, że mamy pewną lukę. Bo mamy oddział szpitalny, ostry, gdzie pobyt powinien trwać 4 dni. Szybka diagnostyka, a potem do leczenia, jeśli jest konieczność, ale właśnie w oddziale opieki pośredniej. Czyli tam, gdzie nie robimy już intensywnej, kosztownej diagnostyki, tylko pomagamy pacjentowi poprawić stan zdrowia lub szukamy miejsca w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym. Byłyby to oddziały dedykowane głównie osobom w wieku podeszłym.

Taki oddział powinien mieć inne normy. Np. zamiast dużej liczby pielęgniarek, mogłoby być tam zatrudnionych więcej opiekunek medycznych.

Pudrowanie trupa

Jesteśmy przed ewentualnym wetem, tymczasem nowa pani ministra zdrowia już zapowiedziała nowelizację ustawy. Jolanta Sobierańska-Grenda ma doświadczenie zarówno w konsolidacji szpitali, jak i zarządzaniu nimi, może więc powinno się zaczekać z tą ustawą, aż ona wypowie się w tej sprawie?

Nie zgadzam się. Twierdzę, że ustawę powinniśmy uchwalić i wcielić w życie. A potem, za jakiś czas, ją ewaluować i skorygować kierunek czy poszczególne zapisy. Tymczasem jak w kółko będziemy czekać i udoskonalać, żeby zrobić absolutnie doskonałą ustawę, zawsze znajdzie się ktoś, kto powie, że to jest to niedostateczne, złe lub absurdalne, a on ma jeszcze bardziej doskonały pomysł. I w efekcie nigdy nie ruszymy z miejsca.

Mam duszę lekarza. A charakter duszy lekarskiej pomaga podejmować decyzje. Uważam, że decyzja podjęta zdecydowanie i szybko jest lepsza niż niepodejmowanie jej w ogóle. Tak jest w medycynie.

No musi pan zacząć leczyć pacjenta, nawet jak pan nie wie, czy robi wszystko super, bo inaczej ma pan 100 proc. gwarancji, że pacjent umrze. A tak przynajmniej zmniejszamy ryzyko śmierci pacjenta, a w trakcie możemy skorygować sposób leczenia.

W sytuacji, w jakiej jesteśmy, w naszym systemie opieki zdrowotnej, pacjent jest w zapaści i musimy mu wdrożyć jakąś terapię. Oczywiście, system nie wywraca się z dnia na dzień. Tu się go jeszcze trochę podreanimuje, tam podpudruje, ale powoli zaczyna obumierać. A proces restrukturyzacji następuje w sposób niekontrolowany. Czyli być może zaczną upadać szpitale tam, gdzie one faktycznie są potrzebne.

Nic nie robiąc, dodatkowo generujemy problemy, chociażby z kominami płacowymi. Bo z czego one wynikają?

Otóż kominy płacowe, gigantyczne zarobki niektórych lekarzy, wynikają z tego, że ów słaby szpital, który nie jest w stanie wykonywać procedur o wyższej wartości, wyszukuje sobie jedną jedyną procedurę, która jest super rentowna i zatrudnia jednego super fachowca na procent, który dzięki swojej pracy de facto utrzymuje całą placówkę.

To absurdalne. Nie może być tak, że oddział funkcjonuje dla jednej procedury, np. robienia endoprotez. Wyobraźmy sobie szpital powiatowy, oddział urazowo-ortopedyczny, w którym robi się wyłącznie endoprotezy. Karetki z innymi pacjentami odgania się sprzed wejścia.

Albo szpital wykonuje jakąś inną, wybraną, unikatową procedurę, np. ablację, bo o to chodziło w słynnym przypadku z Konina [W Szpitalu Specjalistycznym w Koninie dyrektorzy płacą lekarzom przeprowadzającym zabiegi ablacji stawki rzędu 300 tys. zł miesięcznie].

Duży może więcej

Wracam do konsolidacji. Nowa pani minister twierdzi, że nie boi się tego kierunku. Że duży może więcej.

Ale czego się bać? Nie ma czego, bo ona sama w praktyce to przeszła.

Oczywiście, tu nie da się zrobić jednego wzorca, bo trzeba dać możliwości decydowania lokalnym środowiskom. Wszystko bowiem zależy od rozmaitych lokalnych uwarunkowań, natomiast konsolidacja jest absolutnie potrzebna.

Najbardziej widoczne jest to na przykładzie położnictwa i ginekologii. Jeśli mamy trzy oddziały, z których jeden ledwo wyrabia normę, a dwa pozostałe dołują, zamknijmy te dwa i wtedy ten pierwszy będzie miał odpowiednią liczbę porodów. A opowieści, że jak zamkniemy oddział położniczy, w którym rodzi się dwoje dzieci na tydzień, będzie katastrofą dla mieszkańców, to jest właśnie przejaw ignorancji.

Wyobraża sobie pan, żeby oddawać się w ręce lekarza, pielęgniarki czy położnej, która przez miesiąc nie przyjmuje porodu? To absurdalne.

Pani minister mówiła też przed objęciem urzędu, że pacjenta tak naprawdę nie obchodzi, kto jest właścicielem szpitala. Czy to jest sprywatyzowana placówka, czy nie. Pacjent chce dostać fachową pomoc i nie chce długo na nią czekać.

Pacjent w ogóle nie ma świadomości, czy to jest spółka, czy nie, jakie tam są udziały, czy to szpital prywatny, czy samorządowy, kto jest organem tworzącym. Liczy się wyłącznie to, że placówka działa na zasadach ustawy o świadczeniach zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych.

Do regulacji na poziomie NFZ jest ucinanie praktyk związanych z wykonywaniem tylko części procedur. Ale to jest rola płatnika, o której często zapomina. Tą rolą nie jest równe traktowanie świadczeniodawców, bo nigdzie nie ma takiego zapisu w ustawie o świadczeniach zdrowotnych, nie mówiąc o konstytucji, tylko rolą płatnika, idąc od konstytucji, poprzez ustawę o świadczeniach zdrowotnych, jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń.

Nigdzie nie jest napisane, że NFZ ma ze spółkami nie kontraktować, albo że ma kontraktować, albo że ma wszystkim dawać kontrakt po równo.

Płatnik powinien bardziej aktywnie badać dostęp do świadczeń i podejmować działania zmierzające do tego, by ten dostęp był równomierny. Żeby szanse na leczenie naszych obywateli nie były uzależnione od miejsca zamieszkania.

Działalność pro bono

Mówi pan tu jednym głosem z nową panią minister.

Ona jest praktykiem. To jej atut. Moja obawa jest tylko taka, czy pani minister będzie miała odpowiednią polityczną siłę przebicia.

Za to Izabela Leszczyna była bardzo mocno umocowana politycznie.

Może za mocno. I jej walka o budżet na zdrowie była dla niektórych za bardzo irytująca.

Znajdzie się pan w kręgu doradców nowej ekipy?

Nie wiem. Teoretycznie nasza misja zakończyła się z odejściem poprzedniej szefowej resortu. Oficjalnie nas nikt z tej funkcji dotąd nie odwołał. Ale w sposób naturalny przyjąłbym to, że pani minister dobiera sobie własnych doradców albo nie chce mieć w ogóle doradców i odwołuje dotychczasowych.

Ale jeśli pani minister zechciałaby dalej pracować z dotychczasowym zespołem, pewnie wyraziłby on chęć współpracy. Bo działając pro publico bono, mieliśmy poczucie misji i pewnej odpowiedzialności za system. Nasza praca nie wiązała się z żadnymi profitami.

Straszenie prywatyzacją

Mówiliśmy o prywatyzacji. Otóż TV Republika coraz głośniej bardziej straszy prywatyzacją szpitali, wskazując, że nowa pani minister ma doświadczenie w tej kwestii.

Absurdalność tego zarzutu jest taki, że pojawia się pytanie, czy szpitale, które w cudzysłowie „sprywatyzowała” pani minister jako menadżer, dobrze funkcjonują, czy źle?

Tego chyba nikt tam nie sprawdza.

No nie, bo chodzi o to, żeby postraszyć.

A rzecz druga to, że do tej pory nikt nie podjął się takiej zmiany legislacyjnej, która by nie zmuszała do zmiany formy działalności w celu łączenia szpitali działających w różnych formach prawnych. I to niestety z ustawy zostało wyrzucone. My zakładaliśmy, że nie trzeba przekształcać SPZOZ-u w spółkę, żeby go łączyć z innymi szpitalami w „konsorcjum". To efekt pewnego niezrozumienia, ignorancji, albo złej woli, albo jednego i drugiego. Dlaczego tak proponowaliśmy? Dlatego, że chcieliśmy jeszcze uruchomić w tym systemie jakieś rezerwy.

Bo za wydatki na poziomie Albanii, ciężko jest utrzymywać medycynę na takim poziomie, jaki jest w Polsce. To „utrzymywanie” jest znowuż w cudzysłowie, bo…

…całość się wyraźnie nie dopina.

Czyli to nie jest tak, że się nie da. Tylko że na końcu jest ktoś, komu się faktury nie płaci.

Wracając do straszenia prywatyzacją, jeśli w prywatnym szpitalu za usługę płaci NFZ, to w porządku. Bo w tej prywatnej placówce właściciel być może bardziej zastanawia się nad jak najlepszą dyspozycją środków. Proszę nie zrozumieć, że chciałbym rozrostu sektora prywatnego kosztem publicznego.

Tu chodzi głównie o kulturę organizacyjną. Cała konstrukcja, zarządzanie SPZOZ jest nieefektywne, ponieważ nadzór z udziałem rad społecznych jest pozorny.

A dodatkowo zbyt dużą rolę odgrywa polityka. W efekcie nie ma swobody zarządczej. Jeśli menedżerowi wychodzi, że oddział ma za dużo łóżek, nie może tak po prostu podjąć decyzji. Najpierw musi zwołać radę społeczną, potem zaczyna się kołowrót zgód organu tworzącego, itp. Następnie są protesty, bo pielęgniarki się boją, że stracą miejsce pracy. I z prostego zabiegu robi się cała historia.

*Marcin Pakulski – lekarz, specjalista zakresie pulmonologii i zdrowia publicznego, menedżer ochrony zdrowia i urzędnik. W latach 2012–2014 wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w latach 2013-2014 pełniący obowiązki prezesa NFZ.

PS. Prezydent Karol Nawrocki podpisał ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, mimo pewnych wątpliwości co do poszczególnych jej zapisów – przekazał w piątek 29 sierpnia 2025 szef prezydenckiej kancelarii Zbigniew Bogucki.

Bogucki wyjaśnił, że wątpliwości dotyczą głównie możliwość likwidowania oddziałów szpitalnych i łączenia szpitali. Jak ocenił, proces został pozostawiony w rękach jednostek samorządu terytorialnego bez żadnej kontroli – NFZ i Ministerstwa Zdrowia.

„Tutaj zdanie prezydenta jest jednoznaczne, że w tym zakresie powinna wystąpić zmiana” przekazał Bogucki. Dodał, że prezydencka Rada ds. Ochrony Zdrowia będzie pracować nad propozycjami legislacyjnymi, jeśli nie będą one wychodzić ze strony rządu.