Szpitale pod kreską. Było źle. Jest gorzej. Jak będzie za chwilę?

Polskie szpitale są w coraz gorszej kondycji. Zadłużanie tego typu placówek nikogo już nie dziwi, kolejne rządy się do tego przyzwyczaiły.

Ministerstwo Zdrowia publikuje dane na temat długów publicznych przychodni i szpitali począwszy od 2003 roku. Do roku 2016 całkowite zadłużenie tych placówek było mniej więcej stabilne i wynosiło ok. 10 mld złotych. Tymczasem przez ostatnie 6 lat niemal się podwoiło. I tak na koniec II kwartału 2016 dług wynosił 10 924 mld zł, by na koniec III kwartału 2022 sięgnąć już 19 001 mld zł.

Dane za III kwartał 2022 są ostatnimi oficjalnie udostępnionymi przez władze. Pomimo że – jak czytamy na stronie Ministerstwa Zdrowia – „Informacje o zobowiązaniach samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej publikujemy na stronie www.mz.gov.pl raz na kwartał”.

To nie pierwsza tego typu zwłoka w publikacji niewygodnych danych.

Po raz pierwszy rząd zastosował ten trick w 2019 roku, o czym pisaliśmy w OKO.press.

Pandemia, płace, inflacja

Na złą sytuację szpitali składa się wiele czynników.

1. W ostatnim czasie przyczyniła się do tego m.in. pandemia. Szpitale przyjmowały mniej pacjentów, a NFZ nie płaci za gotowość do pracy, tylko za wykonane procedury. Teraz po pandemii domaga się od wielu placówek zwrotu niewykorzystanych funduszy.
2. Inną istotną przyczyną jest inflacja i lawinowy wzrost cen za energię elektryczną, za usługi typu catering, sprzątanie, za leki i materiały, za transport, obsługę techniczną itp. itd.
3. Podstawową pozycją w wydatkach szpitala są naturalnie płace personelu. Te od lat rosną, regulują to kolejne ustawy.

Oczywiście wszystkie te wydatki można by pokryć, gdyby NFZ odpowiednio zmieniał wyceny poszczególnych procedur medycznych, a świadczenia dla placówek rosłyby w tym samym tempie, co płace lekarzy, pielęgniarek, personelu pomocniczego. Tak się jednak nie dzieje.

Cykl „SOBOTA PRAWDĘ CI POWIE” to propozycja OKO.press na pierwszy dzień weekendu. Znajdziecie tu fact-checkingi (z OKO-wym fałszometrem) zarówno z polityki polskiej, jak i ze świata, bo nie tylko u nas politycy i polityczki kłamią, kręcą, konfabulują. Cofniemy się też w przeszłość, bo kłamstwo towarzyszyło całym dziejom. Rozbrajamy mity i popularne złudzenia krążące po sieci i ludzkich umysłach. I piszemy o błędach poznawczych, które sprawiają, że jesteśmy bezbronni wobec kłamstw. Tylko czy naprawdę jesteśmy? Nad tym też się zastanowimy.

Długi szpitali: duzi najbardziej zadłużeni

W wyjątkowo trudnej sytuacji są niewielkie powiatowe placówki. Często jedynym ratunkiem dla nich jest pomoc ze strony samorządów, którym zależy na utrzymaniu szpitala na własnym terenie. Ale samorządy też mają ograniczone zasoby.

Na liście zadłużonych placówek przodują jednak wielkie jednostki.

Na koniec I kwartału 2022

• najwyższe zadłużenie (na liście dłużników łącznie znalazło się 425 podmiotów) miało Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, którego dług wynosił 1 mld 163 mln zł.
• Na drugim miejscu znalazł się Szpital Uniwersytecki w Krakowie z długiem blisko 511 mln zł.
• Na trzecim Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie – dług 429 mln zł.

Jednak trudno sobie wyobrazić, że z racji długów pewnego dnia minister zdrowia zamyka Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. To tu wykonuje się przecież szereg unikatowych drogich zabiegów. Centrum obsługuje też nierzadko pacjentów z całej Polski.

Ale już zamknięcie małego powiatowego szpitala albo co najmniej zawieszenie lub zlikwidowanie któregoś z jego oddziału lub oddziałów jest całkowicie realną perspektywą.

Ratunek w parabankach

W marcu usłyszeliśmy bulwersującą wiadomość, że wiodący w kraju w swojej dziedzinie stołeczny Instytut Psychiatrii i Neurologii jest zadłużony na blisko 100 mln zł i nie ma pieniędzy na bieżącą działalność. Placówka musiała salwować się kolejną pożyczką w tzw. parabankach, instytucjach pożyczających na wyższy procent niż zwykły bank.

Pikanterii sprawie dodaje fakt, że Instytut ów podlega bezpośrednio Ministerstwu Zdrowia. Odpowiadając na interpelację poselską, wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski odpowiedział, że ministerstwo nie wie, jaka jest ogólna skala zadłużenia publicznych placówek w parabankach.

Sposób na długi: Fundusz Wsparcia Szpitali?

Rząd zdaje sobie sprawę z trudnej sytuacji szpitali. Poprzednie rządy też o tym świetnie wiedziały i próbowały temu zaradzić oddłużając placówki. Długi kilkukrotnie przejmował skarb państwa, zawsze jednak kończyło się tym samym, tj. ponownym pojawieniem się i narastaniem długów.

Półtora roku temu minister Adam Niedzielski ogłosił projekt ustawy reformującej szpitalnictwo. Poprawiona jego wersja miała być przyjęta przez rząd w IV kwartale 2022. Skończyło się na obietnicach.

Dziś na stronie Ministerstwa Zdrowia możemy przeczytać informację nt. projektu ustawy o Funduszu Wsparcia Szpitali [poprzedni tytuł brzmiał: „Projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa"].

„Podstawowym zjawiskiem utrudniającym rozwój podmiotów szpitalnych jest ich pogarszająca się sytuacja finansowa, przejawiająca się głównie rosnącym zadłużeniem” – przyznaje ustawodawca.

Co istotne, projekt ustawy o Funduszu Wsparcia Szpitali jest elementem Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności.

Planowany termin przyjęcia projektu przez Radę Ministrów to II kwartał 2023 – podaje MZ. Termin ten wydaje się nierealny.

NFZ ma dziurę w budżecie

Może więc pieniądze na ratowanie szpitali znajdą się w zasilanym przez nasze składki zdrowotne Narodowym Funduszu Zdrowia?

Wszak 20 listopada 2019 Trybunał Konstytucyjny uznał, że obarczanie samorządów długami szpitali jest niezgodne z Konstytucją i że to NFZ, a nie samorządy, ma płacić za szpitale, a więc także pokrywać ich ewentualne zadłużenie.

Szans na znalezienie dodatkowych środków w NFZ raczej nie ma. Jak pisała ostatnio Judyta Watoła z „Gazety Wyborczej”, nowy plan finansowy Funduszu przewiduje, że jego wydatki będą w tym roku o 11,5 mld zł wyższe od przychodów.

Budżet państwa przerzucił niedawno na NFZ obciążenia takie jak:

• koszty zakupu szczepionek do szczepień obowiązkowych
• i świadczeń wysokospecjalistycznych, m.in. u dzieci z ciężkimi wadami serca, za które do tej pory płaciło Ministerstwo Zdrowia.
• Budżet nie płaci też już za pogotowie,
• darmowe leki dla osób 75+ i kobiet w ciąży,
• leczenie chorych na hemofilię,
• pacjentów z HIV/AIDS
• oraz nie opłaca składek za studentów, żołnierzy służby zasadniczej czy dzieci z domów dziecka.

Dogorywamy powoli

Od kilku lat śledzę sytuację w szpitalu powiatowym z Nowym Mieście Lubawskim w województwie warmińsko-mazurskim.

Bogumił Kurowski, zarządzający od 7 lat wspomnianą placówką, w maju 2019 roku tłumaczył mi, iż rząd chce zamknąć 150 szpitali powiatowych, tylko nie ma odwagi powiedzieć tego wprost.

„Wprowadzona pod koniec 2017 roku sieć szpitali miała m.in. ułatwić działanie mniejszych placówek powiatowych i zwiększyć dostępność do usług dla pacjentów. Dziś efekt jest taki, że szpitale powiatowe ledwo dyszą, część być może upadnie, rządzący jednak nie poczuwają się do winy. Dogorywamy powoli” – mówił Bogumił Kurowski.

„Zła sytuacja szpitali nie zaczęła się wczoraj” – dodawał dyrektor nowomiejskiej placówki. „Ale obecną sytuację można określić jako swoistą eutanazję szpitali powiatowych. «Nie dajecie sobie rady, wasze organy założycielskie/właściciele nie są w stanie wam pomóc finansowo, musicie sami zamknąć działalność i to nie jest wina rządzących». Koszty poniesie nieświadoma mechanizmu finansowania ochrony zdrowia społeczność lokalna” – ostrzegał.

Spytałem dyrektora Kurowskiego, jak sprawa wygląda dziś.

Apel o niezwłoczne podjęcie działań

Bogumił Kurowski: Sytuacja jest bardzo trudna. Nie tylko w naszym szpitalu, ale i w innych powiatowych szpitalach województwa warmińsko-mazurskiego. A z tego, co się orientuję, podobnie dzieje się w całej Polsce.

W kwietniu tego roku wystosowaliśmy jako Związek Pracodawców Szpitali Warmii i Mazur pismo w tej sprawie do wojewody – pana Artura Chojeckiego. Ostrzegaliśmy w nim, że „utrzymywanie dotychczasowej sytuacji, w tym warunków finansowania świadczeń, spowoduje konieczność zamykania niektórych oddziałów, a nawet może doprowadzić do zamykania całych szpitali”.

16 maja 2023 Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych napisał z kolei pismo do ministra Niedzielskiego, w którym apelował o „niezwłoczne podjęcie działań, które w realny sposób zmienią sytuację placówek medycznych w Polsce ratując je przed ostateczną zapaścią”.

Jaka była reakcja?

Żadna. To znaczy wojewoda po naszym liście sam skierował pismo do ministra i jemu minister odpowiedział.

Ta odpowiedź jest mdła, wymijająca. Pokazująca, ile dobrego zostało zrobione, a tak naprawdę jest coraz gorzej.

Z czym jest najgorzej?

Mamy ogromne problemy kadrowe. Dotyczy to pielęgniarek i lekarzy, w szczególności lekarzy specjalistów. I to dotyczy wszystkich szpitali. W poszczególnych placówkach wyłączane są oddziały pediatryczne i położnicze. Oczywiście może to być związane z demografią, z tym że rodzi się mniej dzieci, ale takie decyzje o zamknięciach powinny być podejmowane systemowo, a nie w sposób całkowicie chaotyczny.

Ja sam muszę zawiesić oddział pediatryczny od 22 lipca do 7 sierpnia, bo nie mam obsady lekarskiej. Ponieważ lekarz pediatra sprawuje też opiekę nad noworodkami, skutkować to będzie jednoczesnym zawieszeniem oddziału położniczego w naszym szpitalu.

Skoro pacjentów jest mniej, to może wystarczy co któryś oddział położniczy i pediatryczny w regionie?

Zgoda. Ani ja, ani samorząd nie uchylamy się, by jakoś to usprawniać, reorganizować, wyłączać jakieś dziedziny, ale – powtarzam – żeby to się działo systemowo. To znaczy, jeżeli ja zamknę położnictwo, to żeby były środki na odprawy dla personelu. Żeby można uczestniczyć w programie, który pozwoli dostosować pomieszczenia po tym oddziale.

Bo my myślimy o przekształcenia oddziału położniczego na opiekuńczo-leczniczy. Miały być w ubiegłym roku środki na ten cel z Funduszu Medycznego. Niestety, do tej pory nie ogłoszono żadnego konkursu w tej sprawie. A na moje pytanie z grudnia 2022, kiedy to może nastąpić, nikt z ministerstwa nie raczył odpowiedzieć.

Główną przyczyną naszych problemów jest ustawa podwyżkowa. W roku 2021 musieliśmy z tego powodu wyskrobać co miesiąc dodatkowe 100 tys. zł miesięcznie, a od 1 lipca 2022 kwota ta urosła o kolejne 300 tys. zł.

Za chwilę kolejna regulacja płac.

Tymczasem my dziś wciąż nie wiemy, jakimi środkami będziemy dysponowali. Nie ma w ogóle rozmowy, nie ma strony do rzeczowego dialogu w tej sprawie.

Ministerstwo i NFZ tłumaczą się, że dostajemy pieniądze na procedury. I że te procedury są wyceniane zgodnie z informacjami, które uzyskują od nas. To nieprawda.

NFZ ma dziurę w tegorocznym budżecie.

NFZ oczekuje od nas spłaty 1/12 z tzw. okresu wczesnocovidowego. Jeżeli ktoś dostawał pieniądze na funkcjonowanie, musi je spłacić do końca roku. Niektóre szpitale będą miały z tym bardzo duży problem.

Wspomniane przez pana kłopoty z personelem to kwestia pieniędzy? Czy po prostu tych ludzi nie ma na rynku?

Nie ma ludzi. Można też powiedzieć, że cenią się lub wykorzystują sytuację.

Z tym że to nie jest wina wyłącznie tej ekipy, tylko wszystkich ekip, od czasów transformacji. Wielu lekarzy wyjechało z kraju. Jest dziura pokoleniowa. Bazujemy głównie na starszych pracownikach. Co będzie, jak odejdą na emeryturę?

Jak bardzo uderzyła w was podwyżka cen energii?

Dotkliwie. Wcześniej płaciliśmy 30 tys., a teraz płacimy 65 tys. zł. miesięcznie. Zmieniła się stawka, wrócił wyższy VAT.

W zeszłym roku nie byliśmy w pewnym momencie w stanie zapłacić za catering i obsługująca nas firma wypowiedziała umowę. Musieliśmy rozpisać przetarg, bardzo trudno było kogoś pozyskać. Cena tej usługi wzrosła rok do roku o 70 proc. A przecież pacjenci w szpitalu muszą coś jeść.

Dostawy leków czy sprzętu jednorazowego kosztują o 20-30 proc. więcej niż przed rokiem. Tymczasem NFZ mówi nam, że inflacja wynosi 10 proc.

Samorząd wciąż pomaga?

Bez pomocy samorządu nie dalibyśmy rady. W ubiegłym roku samorząd wsparł nas 1,5 mln zł. W tym roku wystąpiłem o kolejne 1,5 mln.

Wysokość minimalnej płacy wpływa na wszystkie kontrakty z podmiotami zewnętrznymi – sprzątanie, pranie, kuchnia, transport zewnętrzny, obsługa techniczna.

A gdyby tak ktoś przyjechał i zobaczył, czy nasz szpital tylko sobie stoi i ręce mamy założone, bo pracownicy czekają na pacjenta. Otóż ja przechodzę koło naszej poradni chirurgicznej i tam jest zawsze tłum ludzi. Mam na myśli 50-70 osób dziennie przy skromnej obsadzie lekarzy chirurgów. Podobnie jest na internie. Mamy całkowicie obłożony oddział.

Z pediatrią jest falowo. W okresie zimowo-wiosennym – oddział był pełen, latem pacjentów jest mniej. Z tym że pediatria nie jest dobrze postrzegana przez wyceniających i cenniki w tym zakresie się nie zmieniają.

NFZ proponuje, żebyśmy zlikwidowali pediatrię i położnictwo i zamiast tego uruchomili całodobową pediatryczną opiekę ambulatoryjną. A ja wiem, że to nie może się udać. Jeżeli ja mam kłopot z obsadą dyżurową na pediatrii w oddziale, to tym bardziej nie ma szans na zorganizowanie całodobowej opieki pediatrycznej. Lekarze z nocnej i świątecznej opieki nie mają doświadczenia w pediatrii i dlatego będą robić wszystko, żeby przekazywać pacjentów na oddziały. Lub będą rezygnować z pracy.

Pana szpital zapewnia nocną i świąteczną pomoc?

Tak. To oblig. Chcesz mieć kontrakt, musisz mieć taką formę pomocy. Nie powiem, żebym miał ją w pełni obsadzoną, czasami są dziury. A trudno jest rywalizować o personel z POZ-tami, gdzie stawki są rzędu 200-220 zł za godzinę.

Więc POZ-ty się w to nie włączają, a Ministerstwo Zdrowia, mimo że deklarowało już 1,5 roku temu, że nocna i świąteczna opieka nie będzie obowiązkowa, to cały czas przesuwa ten termin.

W warmińsko-mazurskim jakiś szpital zamknął się w całości?

Jak dotąd nie. Zamykają się albo zawieszane są czasowo oddziały, głównie pediatria, położnictwo. Ale i inne, bo brak jest internistów, chirurgów.

Samorządy lokalne robią wszystko, żeby jakoś dojechać do wyborów. Nie chcą wchodzić w konflikt ze społeczeństwem, że to oni zamkną szpital. Wiele osób ma nadzieję, że po wyborach będzie z kim rozmawiać, że pojawią się jakieś środki.

Rząd zrobił sobie worek treningowy z dyrektorów szpitali. Że to oni dają pieniądze. Tymczasem my dostajemy niewystarczające środki i nie jesteśmy w stanie płacić tyle, ile przewiduje ustawa o minimalnych wynagrodzeniach.

Gdziekolwiek występuję w kwestii naszego szpitala, zawsze zadaję pytanie: „Co państwa zdaniem jest najważniejsze?”, na co wszyscy odpowiadają: „Zdrowie”. I wtedy mówię, że jednego jestem pewien. Że jeśli PiS pozostanie u władzy, szpital w Nowym Mieście Lubawskim zostanie albo okrojony, albo w ogóle nie będzie istnieć. A jak wygra opozycja?

*Bogumił Kurowski, z wykształcenia inżynier budowlany, studia podyplomowe w zakresie zarządzania jednostkami ochrony zdrowia. W latach 1987-1995 zastępca, a od 1995 do 1999 r. dyrektor ZOZ w Nowym Mieście Lubawskim. W latach 2000-2007 dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Toruniu. Od 2016 roku dyrektor zarządu Szpitala Powiatowego w Nowym Mieście Lubawskim sp. z o.o.

PS. 23 czerwca 2023 zaprezentowano najnowszy raport opracowany we współpracy m.in. ze Szkołą Główną Handlową w Warszawie na temat sytuacji szpitali powiatowych. Wynika z niego, że spośród 211 szpitali 191 odnotowało stratę na działalności podstawowej (wobec 172 w 2021 r.), a 151 stratę netto (wobec 112 w 2021 r.). Zobowiązania zwiększyły się o przeszło 2 mld zł.