„Środowisko oczekuje zmian”. Doradca ministry zdrowia reaguje na krytykę planu reformy szpitali

Z lekarzem, menedżerem ochrony zdrowia, byłym wysokim urzędnikiem NFZ, Marcinem Pakulskim, rozmawialiśmy na początku czerwca 2024 r. Należy on do siedmioosobowej grupy ekspertów, którzy nieodpłatnie doradzają ministrze zdrowia Izabeli Leszczynie w kwestii reformy systemu opieki zdrowotnej.

„Reformować system trzeba teraz, już. Nie czekać na dodatkowe środki” – przekonywał we wspomnianej rozmowie Pakulski.

Część naszej dyskusji dotyczyła koniecznych zmian w opiece szpitalnej, która pochłania znaczne państwowe środki.

Niedawno ministerstwo zdrowia przedstawiło zarys planu na ten temat, co spotkało się z głosami krytycznymi ze strony opozycji, a także w postaci doniesień medialnych. Przykładowo „Gazeta Wyborcza” piórem Judyty Watoły ostro skrytykowała projekt planu dla szpitali.

Poprosiliśmy Marcina Pakulskiego, by odniósł się do tych głosów.

Sławomir Zagórski, OKO.press: Brał pan udział w przygotowaniu planu dla szpitali?

Marcin Pakulski*: Tak.

Nie jesteśmy ciałem decyzyjnym

I co pan pomyślał po przeczytaniu np. krytycznego tekstu na ten temat w „Gazecie Wyborczej”?

Mój ogólny wniosek co do artykułu jest taki, że opisując zarys planu, dziennikarka nie mogła mieć kompletu informacji, więc ileś rzeczy musiała wywnioskować, czy „dowymyślała”.

Generalnie nasz zespół doradców zajmował się szpitalami. Cały czas zajmujemy się przygotowywaniem pewnych propozycji zmian. Proszę pamiętać, że my nie jesteśmy ciałem decyzyjnym, tylko doradczym. Decyzje podejmuje zaś minister zdrowia.

Pierwsze z nich to, żeby przesunąć część świadczeń zdrowotnych z leczenia szpitalnego do ambulatoryjnego. A przy okazji stworzyć właścicielom szpitali i tym, którzy nimi zarządzają, warunki umożliwiające takie przejście. Łącznie z tym, by stworzyć nowe definicje udzielania świadczeń.

Mieliśmy na celu przygotowanie takiego klimatu, by udzielanie świadczeń odbywało się w sposób bardziej efektywny, a mniej kosztowny.

Jak to osiągnąć?

Powszechnym zjawiskiem w Polsce jest niestety to, że część hospitalizacji jest wykonywana w sytuacji, kiedy mamy niewydolne świadczenia ambulatoryjne, diagnostyczne czy terapeutyczne. Te mogłyby być realizowane w trybie ambulatoryjnym, ale z różnych powodów nie są. Innymi słowy, nie są spełnione pewne warunki, by tak się działo. Bo są to — jakby nie było — świadczenia nielimitowane.

Natomiast utrzymywanie oddziałów, które ledwo zipią, bo mają dwóch stałych pracowników i np. resztę dochodzących dyżurnych, jest nieefektywne i bardzo kosztowne. Gdy np. 50-łóżkowy oddział ma dwóch stałych pracowników, oni nie są w stanie ogarnąć szybko leczenia czy pełnej diagnostyki.

To, co słyszeliśmy w ostatnich czasach na temat problemów szpitali powiatowych, związanych z zabezpieczeniem dyżurów czy ciągłością udzielania świadczeń, potwierdzało słuszność naszej tezy, że części oddziałom trzeba stworzyć warunki, by działały w trybie dziennym czy ambulatoryjnym.

Pamiętajmy – każdy dzień pobytu pacjenta w szpitalu oznacza po pierwsze dodatkowe koszty, po drugie zwiększone ryzyko rozmaitych zdarzeń niepożądanych, np. w postaci wewnątrzszpitalnych zakażeń.

Jeśli pacjent przychodzi po to, by szybko postawić diagnozę i rozpocząć leczenie, nie ma najmniejszego sensu trzymać go w szpitalu trzy tygodnie. A jeśli to przewlekle chory pacjent, nie powinien w ogóle znaleźć się na oddziale wewnętrznym czy chirurgii ogólnej, lecz na oddziale opieki długoterminowej.

Problem w tym, że takich oddziałów brakuje. I będzie brakować, bo nasze społeczeństwo dramatycznie szybko się starzeje.

To był drugi element tej układanki.

Zastanawialiśmy się nad odciążeniem działalności podmiotów, a być może zdefiniowaniem od nowa pewnych problemów organizacyjnych czy prawnych, które przeszkadzają wprowadzaniu tego rodzaju zmian. I temu ma służyć zbieranie informacji, które będą potem wykorzystywane w procesach deregulacyjnych. Czyli korekty lub rezygnacji z jakichś przepisów, które narzucają niepotrzebne ograniczenia.

Jak zmienić 24-godzinny oddział w „jednodniówkę”

Jakie to ograniczenia?

Podstawowym ograniczeniem jest w tej chwili to, że żeby np. zamienić oddział hospitalizacji pełnej, czyli 24-godzinnej, w tzw. jednodniówkę, trzeba najpierw rozwiązać jedną umowę. Potem NFZ musi ogłosić postępowanie konkursowe. I dopiero po ewentualnym wyłonieniu wykonawcy, podpisać nową umowę. To długotrwały, skomplikowany proces.

Innym ciekawym obszarem jest chęć stworzenia możliwości łączenia się SPZOZ-ów [samodzielnych publicznych zespołów opieki zdrowotnej] bez konieczności likwidacji. Obecne przepisy uniemożliwiają taki proces. Dziś można przekształcać SPZOZ-y tylko poprzez przejęcie jednej placówki przez drugą, co oznacza, że jedna z nich ulega likwidacji.

Gdyby udało się stworzyć nową ścieżkę legislacyjną umożliwiającą łączenie się szpitali w zespoły bez konieczności likwidacji SPZOZ-u, nie byłoby problemów z pracownikami, że ktoś kogoś likwiduje. Byłby to rodzaj zachęty dla społeczności lokalnych, że jak np. trzy powiaty chcą połączyć siły i coś wspólnie realizować, mogłyby tworzyć takie zespoły. Np. w zakresie oddziałów położniczych. Jednocześnie żaden z powiatów nie pozbywałby się swojego szpitala.

Nasz zespół doradców wyłącznie wskazał pewne możliwości. My nie jesteśmy urzędnikami ministerstwa. Nie pobieramy wynagrodzenia za naszą pracę i nie tworzymy ani aktów prawnych, ani szczegółowych rozwiązań. One będą dopiero wypracowane i zatwierdzane przez panią minister zdrowia.

Chciałem dopytać o wspomniane jednodniowe pobyty w szpitalu. Dzisiaj tego nie ma, bo NFZ takiego świadczenia nie kontraktuje?

Kontraktuje. Tylko jeśli ma pan podpisaną umowę z NFZ na oddział 24-godzinny, to on musi mieć całodobowe łóżka i trzeba w nim dyżurować 24 godziny na dobę. A w naszej koncepcji, gdyby stworzyć możliwości funkcjonowania ambulatoriów internistycznych czy pediatrycznych albo nawet prostych przekształceń w oddziały jednodniowe, pacjent mógłby przychodzić rano, mieć wykonaną diagnostykę i wychodzić wieczorem.

Nie byłoby konieczności utrzymywania dyżurów, bo problem polega w tej chwili, głównie w mniejszych szpitalach, ale nie tylko, w zapewnieniu kadry. W efekcie, ponieważ nie można zgromadzić odpowiedniej liczby lekarzy dyżurnych, nie ma w ogóle oddziału.

A nasz punkt widzenia był następujący. Stwórzmy możliwość udzielania świadczeń dla społeczności lokalnych w przypadku najprostszych zachorowań, pozostawiając leczenie ciężej chorych pacjentów szpitalom. Np. wojewódzkim.

Godzina badania, dwa dni w szpitalu

Jakiś czas temu skierowano mnie na badanie diagnostyczne. Nie obyło się bez hospitalizacji. Mało tego. Spędziłem w szpitalu dwie doby, choć badanie trwało godzinę, bo inaczej szpital nie mógł tego rozliczyć. To już chyba przeszłość?

Nie do końca.

Można to lepiej zorganizować w dużych szpitalach, mających spore zasoby, ale to nie rozwiązuje problemu utrzymywania dyżurów w mniejszych oddziałach.

Z różnych analiz wynika, że mamy bardzo dużą liczbę oddziałów chirurgicznych, gdzie dominują procedury zachowawcze. I mamy też bardzo dużą liczbę oddziałów internistycznych, gdzie dominują procedury, które można bez trudu wykonać w trybie ambulatoryjnym.

Gdybyśmy więc patrzyli pod kątem efektywności, oba typy tych oddziałów można by zastąpić nowoczesnymi ambulatoriami i tam intensywnie diagnozować pacjentów. A jeżeli w danym miejscu nie ma zasobów, by prowadzić taką diagnostykę, alternatywą byłoby tworzenie wspomnianych oddziałów opieki długoterminowej.

Próbuję zrozumieć głosy krytyczne, które spadły na was i na ministerstwo. Może popełniono błąd, wychylając się z tymi propozycjami, zanim nie wypracowano szczegółowych rozwiązań? W krytykę włączyła się chętnie opozycja, w tym byli wiceministrowie Józefa Żelazko i Janusz Cieszyński. Może lepiej było siedzieć cicho?

A jeśli chodzi o panią Żelazko, to miała szanse zrealizować lepsze propozycje jako sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia.

Mówię wyłącznie z własnego punktu widzenia. Jestem praktykiem i teoretykiem. Obserwowałem działania kilku ministrów zdrowia, z kilkoma współpracowałem. I w pracy każdego z nich jest taki moment, że może się wykazać.

Co do siedzenia cicho, środowisko ewidentnie oczekuje czegoś innego. To przecież środowisko szpitali powiatowych zaprosiło panią minister na duże spotkanie z przedstawicielami samorządów i szpitali powiatowych. Jego uczestnicy oczekiwali wskazania jakichś kierunków. I te kierunki zostały właśnie wskazane. A teraz trwa praca polegająca na tym, żeby uszczegółowić rozwiązania i przygotować odpowiednie regulacje prawne.

500 zł za godzinę dyżuru

Pan był na tym spotkaniu samorządowców z ministrą zdrowia?

Tak.

I jakie pan wyniósł wrażenia?

Myślę, że odbiór był ogólnie pozytywny.

Problem jest z wieloma samorządami powiatowymi, z wieloma właścicielami szpitali publicznych, czyli samorządami zarządzającymi. Polega on na tym, że oni oczekują jakichś ultraindywidualnych rozwiązań, dostosowanych do ich sytuacji. Na zasadzie „Zróbmy coś, żeby było, jak było, tylko żeby wystarczało pieniędzy”. A tak się nie da.

To nie jest tak, że wyceny dostosowuje się do kosztów, tylko trzeba się przyjrzeć tym kosztom. Jeśli szpitale licytują się na stawki za dyżury dla lekarzy na oddziałach, na których nie wykonuje się procedur wysokospecjalistycznych, tylko zwiększają koszty obsady dyżurowej, nie można oczekiwać, że do tego będą dostosowywane wyceny.

Ja nie twierdzę, że ci lekarze nie pracują, tylko to nie są oddziały wysokospecjalistyczne. Trzeba się zastanowić nad rozwiązaniami. Musi być jakieś ograniczenie, bo w pewnym momencie powstaje problem kominów płacowych. Płaci się niebotyczne pieniądze za samo przyjście na dyżur i opiekowanie się pacjentami.

Ja też dyżuruję w szpitalu i mam swoje zadania. Przyjmuję jakiegoś pacjenta na oddział. Muszę wykonać konsultację, zajmować się pacjentami w oddziale. Ale nie uważam, że powinienem dostawać za to 500 zł za godzinę.

A takie stawki, niestety, coraz częściej się zdarzają. Bo np. starosta za punkt honoru uznał, że u niego będzie chirurgia ogólna, a w sąsiednim powiecie nie. I zdarza się na Śląsku, że jeden zespół chirurgów przemieszcza się między trzema szpitalami. To bez sensu.

Chirurg jak pilot F-16

Największe kontrowersje w waszych propozycjach budzą konkretne wskaźniki, w tym próg minimum 400 porodów rocznie. Jeśli jest ich mniej, oddział powinien zostać zamknięty.

Ale my tego nie proponowaliśmy.

A kto jest autorem tej propozycji?

Ministerstwo. Na podstawie analiz i konsultacji ze specjalistami.

Mówiąc szczerze, wskaźnik 400 porodów rocznie wydaje się sensowny. Więcej kontrowersji może budzić konieczność minimum 60 proc. procedur zabiegowych, by wejść do tzw. sieci oddziałów zabiegowych.

Z chirurgami jest tak, jak z pilotami F-16. Pracują w dużym napięciu, trzymając czasem pacjenta na krawędzi życia i śmierci. To od ich rutyny, doświadczenia i wprawy zależy, w którą stronę potoczy się los chorego.

Tak samo jest z porodem. Jeśli na oddziale ma miejsce jeden poród dziennie, może się zdarzyć, że położna, która pracuje w cyklu dwunastogodzinnym, przez trzy tygodnie nie odbierze żadnego porodu. W efekcie traci umiejętności, automatyzmy. Gubi pewność siebie, zaczyna się zastanawiać. A w tym momencie nie dość, że jest to zupełnie nieefektywne ekonomicznie, jeszcze staje się niebezpieczne dla pacjenta.

Chirurg, który nie operuje lub operuje tylko drobne rzeczy i nagle trafia mu się pacjent z poważnym problemem zdrowotnym, albo już nie wie, jak działać, albo działa, ale robi to nieefektywnie.

To wielki problem np. z chirurgią onkologiczną, gdzie po pilotażu zespół ekspertów postawił pewne wymogi dotyczące liczby zabiegów onkologicznych, które muszą być wykonane, żeby dany oddział mógł się zajmować chirurgią onkologiczną.

Jeśli ponad 60 proc. procedur jest zachowawczych, czyli ponad połowy pacjentów się nie operuje, tylko leczy zachowawczo, to mamy analogiczną sytuację. Trzeba twardo stąpać po ziemi i uznać, że tu nie chodzi o to, żeby jakiś oddział istniał, tylko żeby to było miejsce, w którym świadczenia wykonywane są w sposób optymalny i przede wszystkim bezpieczny dla pacjenta.

W moim szpitalu zatrudniamy 16 chirurgów. Tymczasem są takie oddziały, gdzie pracuje ich dwóch czy trzech, a reszta dochodzi. Albo tych dwóch-trzech ma po 10-12 dyżurów w miesiącu, do tego pojedynczych, bo już na dwóch lekarzy dyżurnych szpitala nie stać.

Więc to się zaczyna robić po prostu absurdalne. I jeśli teraz pan Cieszyński czy pani Żelazko będą opowiadać banialuki, że chcemy ograniczyć liczbę oddziałów chirurgicznych, to warto spytać „Jakich oddziałów?”

Proponujemy, żeby stworzyć np. ambulatoria chirurgiczne albo oddziały chirurgiczne jednodniowe, gdzie wspomnianych dwóch chirurgów będzie mogło dalej przeprowadzać drobne zabiegi. A trudniejsze przypadki i tak się będzie odsyłać do centrów urazowych czy na szpitalne oddziały ratunkowe.

40 km na porodówkę

A co z ginekologią? Padł argument, że zamknięcie oddziałów położniczych, automatycznie pozbawi kobiety opieki ginekologicznej na miejscu.

Ale to jest dokładnie ta sama sytuacja. To znaczy, jeśli jest potencjał, by stworzyć oddział dzienny ginekologiczny albo ginekologii planowej, zabiegowej, proszę bardzo. Właśnie to proponujemy.

Natomiast, jeśli nie ma porodów, bo tak wygląda demografia w danym powiecie, to znaczy, że tam nie ma zapotrzebowania na oddział położniczy. Nie można opowiadać bzdur, tylko trzeba popatrzeć, ile dzieci rodzi się w danym powiecie.

Józefa Żelazko przekonywała ostatnio, że w Polsce jest tak niski wskaźnik śmiertelności noworodków właśnie dlatego, że mamy dużo oddziałów położniczych.

Niski poziom śmiertelności noworodków, związany jest przede wszystkim z tym, że udało się do tej pory utrzymywać dosyć dobre zabezpieczenie, jeśli chodzi o położne i wysoki poziom ich wyszkolenia.

Jeśli nie będziemy mieć porodów, ten poziom wyszkolenia spadnie.

16 lat temu byłem dyrektorem śląskiego oddziału NFZ. I wtedy podnoszono kwestię izb porodowych. Byłem temu przeciwny, ponieważ uważam, że lepiej, żeby kobieta dojechała 40 km na dobrą porodówkę, gdzie jest pełne zabezpieczenie, jest anestezjolog, są doświadczone położne, doświadczeni lekarze, jest neonatologia, niż rodziła w pobliskiej izbie, gdzie tego zabezpieczenia nie będzie.

Dawniej kobiety rodziły więcej dzieci, ale połowa z nich nie dożywała 18 lat z różnych powodów. Nie możemy tego pomijać.

Rozmawiałem z szefem pogotowia u nas, na Śląsku. On mówi, że od wielu lat nie było tzw. porodu chodnikowego albo porodu w karetce. Że to się nie zdarza. Kobiety wiedzą, kiedy mają rodzić. Są badania, jest USG. Termin porodu jest w miarę dokładnie zaplanowany, kobieta jest przygotowana.

Oczywiście odległość to nie jedyne, bezwzględne kryterium. Ale tu ministra postawiła warunek, że w tych miejscach, gdzie z różnych powodów jest problem, może trzeba utrzymać taką porodówkę. Dotyczy to głównie ściany wschodniej i południowo-wschodniej Polski, gdzie są znaczne odległości między szpitalami.

Ale np. na Śląsku mamy szpitale w odległości 12 kilometrów.

Testowanie porodu w ambulansie

„Rynek Zdrowia” powołując się na głosy posłów opozycji, dał tytuł, że projekt reformy szpitali to „testowanie porodu w ambulansie”.

Bzdura.

„Wyborcza” stawia z kolei tezę, że reformy być może w ogóle by nie było, gdyby nie KPO. Wasze propozycje dotyczące szpitali są związane z KPO?

Są.

Pamiętajmy, że to nie obecna minister zaplanowała kamienie milowe. To jej poprzednicy narzucili pewne rzeczy, do których trzeba się teraz dostosować. Oni pewne rzeczy w cudzysłowie „uzgodnili”, choć de facto nie uzgodnili, ale zarysowali pewne kierunki. KPO jest teraz odrębnym problemem. Trzeba generalnie gonić, żeby przygotować możliwość absorpcji tych środków.

Natomiast KPO jest dodatkowym elementem, który może być wykorzystany, żeby uzyskać pewne cele zarówno w onkologii, jak i innych obszarach. Chociażby w rozwinięciu oddziałów opieki długoterminowej czy pewnej zachęty do tworzenia zakładów opiekuńczo-leczniczych.

Kwestią, o której nie zdążyłem jeszcze panu powiedzieć, jest też propozycja restrukturyzacji. To ważna i ciekawa sprawa. Chodzi nam naturalnie nie o restrukturyzację dla samego papieru, który odłoży się na półkę, tylko o skuteczną restrukturyzację szpitali, która wiązałaby się również z możliwością uzyskania kredytów. Kredytów podlegających umorzeniu.

Tutaj decyzje jeszcze nie zapadły, bo to są decyzje polityczne na poziomie rządu. Muszą być na to przygotowane odpowiednie środki. Naszym pomysłem jest, żeby oprzeć to o kredyty w Banku Gospodarstwa Krajowego. BGK miał i ma różne narzędzia finansowe skierowane do szpitali. Ale my chcielibyśmy, żeby to było bardziej efektywne. A także podparte realnymi zmianami restrukturyzacyjnymi, z których wynikałoby, że dalsze funkcjonowanie po restrukturyzacji szpitala, będzie miało sens.

Jakiś konkretny przykład takiej restrukturyzacji?

Program restrukturyzacyjny musi mieć osadzenie w warunkach epidemiologicznych, demograficznych i ekonomicznych. Tzn. nie może być tak, że ktoś sobie założy, że w szpitalu powiatowym w miejscowości X będzie wykonywał wysokospecjalistyczne świadczenia z zakresu radioterapii, bo są to wysoko opłacalne procedury.

Trzeba zmierzać do finału

Co dalej? Rozumiem, że w tej chwili trwają konsultacje.

W dużej mierze tak.

Rozumiem pretensje, że nie ma gotowca, żeby można było jeszcze ostrzej skrytykować pewne rozwiązania. I że nasze pomysły nie były konsultowane.

No więc właśnie teraz jest ten etap, że zostały wyznaczone pewne kierunki. Zbieramy informacje na ten temat. Ministerstwo jest otwarte na dyskusję. Przedstawiciele zespołu doradców biorą udział w spotkaniach, które pani minister organizuje z interesariuszami. Wysłuchiwane są opinie, dyskutowane, jest współpraca z NFZ.

To wszystko mamy, choć mamy też świadomość, że trzeba posuwać się do przodu.

Widzi pan jakąś stosunkowo łatwą sprawę, którą dałoby się załatwić jeszcze w tym roku?

To o tyle trudne, że takie zmiany zwykle wymagają procesu legislacyjnego. Pewne rzeczy można realizować poprzez rozporządzenie ministra zdrowia, ale wiele spraw trzeba będzie zmieniać ustawowo. A to trwa.

*Marcin Pakulski – lekarz, specjalista zakresie pulmonologii i zdrowia publicznego, menedżer ochrony zdrowia i urzędnik. W latach 2012–2014 wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w latach 2013-2014 pełniący obowiązki prezesa NFZ.