Czy otyłość jest chorobą? Tak, to jest choroba, a nie kwestia słabej czy silnej woli

"Do niedawna nie było w ogóle leków na otyłość, a teraz są »jaskółki«. To przełom. To efekt nieosiągalny wcześniej przez jakąkolwiek metodę farmakologicznego leczenia. 5 proc., 2 proc. redukcji masy, to już było wielkie aj-waj. A teraz mamy 16 - 18 proc. Ale najważniejszy przełom jest taki, że zaczęliśmy rozumieć, że otyłość to kwestia homeostazy. To nie jest kwestia słabej czy silnej woli, tylko zaburzenia neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmu" – mówi prof. Mariusz Wyleżoł w rozmowie z OKO.press.

Cykl „SOBOTA PRAWDĘ CI POWIE” to propozycja OKO.press na pierwszy dzień weekendu. Znajdziecie tu fact-checkingi (z OKO-wym fałszometrem) zarówno z polityki polskiej, jak i ze świata, bo nie tylko u nas politycy i polityczki kłamią, kręcą, konfabulują. Cofniemy się też w przeszłość, bo kłamstwo towarzyszyło całym dziejom. Rozbrajamy mity i popularne złudzenia krążące po sieci i ludzkich umysłach. I piszemy o błędach poznawczych, które sprawiają, że jesteśmy bezbronni wobec kłamstw. Tylko czy naprawdę jesteśmy? Nad tym też się zastanowimy.

Co jest sednem choroby otyłościowej?

Sławomir Zagórski, OKO.press: Panie profesorze, czy otyłość jest chorobą?

Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł*: Zadawanie takiego pytania w 2023 roku powoduje we mnie głęboką frustrację. Bo ja od 30 lat powtarzam, że otyłość jest chorobą. Kiedyś robiłem to bardziej intuicyjnie. A dziś robię to na podstawie wyników twardych badań naukowych.

Dwa lata temu wprowadziłem i od tego czasu stosuję pojęcie „choroba otyłościowa”. Ono może na początku brzmi źle. Bo jak pan wpisze „choroba otyłościowa” w Wordzie, to słownik je podkreśli. Ale proszę się nie martwić. Mamy opinię Przewodniczącej Rady Języka Polskiego, że określenie jest jak najbardziej poprawne pod względem językowym.

A mój pomysł, żeby je wprowadzić wynikał z tego, że doprowadzało mnie już do szewskiej pasji pytanie „Czy otyłość jest chorobą?” Więc pomyślałem, że jak będę mówił „choroba otyłościowa”, nikt więcej tego pytania już nie zada.

No to kiepsko zacząłem ten wywiad.

Proszę się nie martwić. Ja sam od wielu lat nie umiałem sobie poradzić, rozważając kwestię, o czym my tak naprawdę mówimy. Bo kiedy mówimy „otyłość” i sprawdzamy jej definicję według WHO, okazuje się, że jest to nadmierne nagromadzenie tłuszczu w organizmie. Proszę jednak zwrócić uwagę, że mówimy wtedy o podstawowym objawie tej choroby, a nie o samej chorobie.

To tak, jakbyśmy w chorobie nowotworowej dostrzegali przede wszystkim guz. Proszę sobie wyobrazić taką definicję: „Choroba nowotworowa to nadmierna ilość komórek, które formują guz i dają przerzuty”. Nonsens. W chorobie nowotworowej chodzi o to, że podziały komórkowe wymykają się organizmowi spod kontroli, co doprowadza do wytworzenia guza.

Dokładnie to samo dzieje się w chorobie otyłościowej.

Organizm nie potrafi wyczuć tego momentu, że ma zbyt duży dowóz energii i go przyblokować. I na tym polega choroba otyłościowa.

Nadal obowiązuje definicja, że mamy z nią do czynienia, gdy nasz wskaźnik masy ciała [ang. BMI, czyli masa ciała w kilogramach podzielona przez wzrost do kwadratu w metrach] przekroczy 30?

Jednym z podstawowych mankamentów współczesnej obesitologii, czyli nauki zajmującej się chorobą otyłościową, jest brak biologicznych wykładników tej choroby. Zawsze powtarzam, że zazdrościmy onkologom, iż są w stanie pobrać tkankę, zbadać ją i powiedzieć: „Ma pani raka. Musimy amputować pierś. Zrobić radioterapię, podczas której oparzymy pani skórę i dać chemioterapię, po której wypadną pani włosy. Ale jak tego nie zrobimy, to pani umrze”.

W chorobie otyłościowej nie mamy takiego biologicznego wykładnika choroby i dlatego sięgamy po opartą na badaniach epidemiologicznych formułę matematyczną. Badania populacyjne przeprowadzane na dużych grupach osób z różnych kontynentów, różnej rasy, wykazały, że

Do tych wskaźników dostosowujemy odpowiednie metody diagnostyczne i terapeutyczne.

Ale zawsze z tyłu głowy powinniśmy mieć na względzie, że formuła matematyczna może nas zawieść. Bo ktoś może mieć np. BMI 28 i już chorować na cukrzycę typu drugiego, która jest powikłaniem otyłości. U takiego pacjenta powinniśmy niewątpliwie rozpoznać otyłość.

Nie ma zdrowej otyłości

W jednym z wywiadów powiedział pan, że nie ma czegoś takiego jak „zdrowa otyłość”. Czy to znaczy, że każdy, u kogo rozpozna się otyłość, nie jest człowiekiem zdrowym?

No nie jest.

Dziś mówi się już o ok. 200 powikłaniach otyłości. Są nimi także nowotwory złośliwe, które występują o 40 proc. częściej u chorych na otyłość aniżeli u osób o prawidłowej masie ciała.

W jednym z badań, które lubię cytować, wykazano, że na każdy tysiąc Brytyjek o prawidłowej masie ciała chorobę nowotworową rozwinie w ciągu całego życia 190. Tymczasem w przypadku Brytyjek chorujących na otyłość, ta liczba wzrasta do 270.

To jest 80 dodatkowych nieszczęść, dramatów ludzkich na każdy kolejny tysiąc kobiet. A mówimy tylko o jednym z powikłań. Nie mówimy:

• o cukrzycy,
• o nadciśnieniu,
• o zaburzeniach lipidowych,
• o uszkodzonych stawach,
• o bezpłodności, o impotencji,
• o żylakach,
• o zakrzepicach i Bóg wie, czym jeszcze,
• o chorobie stłuszczeniowej wątroby, która jest dziś podstawowym wskazaniem do przeszczepienia wątroby,
• o niewydolności serca,
• niewydolności oddechowej,
• o zaburzeniach oddychania w czasie snu.

Dlaczego mówimy o powikłaniach? Bo one się rozwijają z otyłością. Ale jeszcze ważniejszym dowodem, że chodzi o powikłania, jest to, że one ustępują wraz z leczeniem otyłości. Mamy bardzo wiele pacjentek, które nie mogą zajść w ciążę, a po redukcji masy ciała w wyniku operacji bariatrycznych w ciążę zachodzą.

Wiemy również, że chirurgia bariatryczna zmniejsza częstość występowania impotencji u mężczyzn, poprawia funkcję endokrynną jąder.

Także nie ma zdrowej otyłości. Jest doskonałe badanie brytyjskie, w którym analizowano częstość występowania powikłań otyłości w populacji chorych z BMI powyżej 35. Okazało się, że u kobiet były to średnio 3 powikłania, u mężczyzn 4. Powikłań nie miało zaledwie 4-5 proc. chorych. Innymi słowy, 95 proc. chorujących na otyłość cierpi z powodu co najmniej jednego powikłania otyłości.

Jeżeli sami chorzy uważają inaczej, prawdopodobnie nie byli odpowiednio zbadani. A jeżeli ich lekarz uważa inaczej, to prawdopodobnie nie przeprowadził odpowiednich badań.

Nie zapominajmy też o całej sferze emocjonalnej związanej z tą chorobą. Nie znam osoby chorującej na otyłość, która nie byłaby dotknięta pod względem emocjonalnym. Myślę tu także o osobach angażujących się we wszelkie ruchy związane z akceptacją dla „puszystych”.

Sądzę, że wchodzi tu w grę mechanizm wyparcia, samoobrony przed otaczającym światem. Żadna inna grupa chorych nie doświadcza tak wielkiej dyskryminacji jak chorzy na otyłość. Żadna inna grupa ludzi. Nawet nie chorych, tylko o różnych poglądach, dotyczących życia, miłości itd.

Jesteśmy skonstruowani na 170 cm wzrostu i 65 kg wagi

Co pan myśli patrząc na zdjęcia kobiet, które są wyraźnie otyłe, a jednocześnie uśmiechnięte, wręcz tryskające zdrowiem?

Że to tylko kwestia czasu i zdolności kompensacyjnych organizmu, które wcześniej czy później się skończą i rozwiną się powikłania otyłości. Może nie jutro, nie pojutrze, ale za rok, dwa czy pięć. Bo nasz organizm nie jest w stanie funkcjonować przy nadmiernej masie ciała.

Natura, niezależnie od tego, kto w co wierzy, skonstruowała nas na metr siedemdziesiąt i 65 kilogramów. Jesteśmy ukształtowani jako zwierzęta żyjące w środowisku ubogo energetycznym. Musieliśmy się dawniej naprawdę ciężko napracować, żeby zdobyć choć trochę pożywienia.

Jesteśmy doskonałymi maszynami pod względem zużycia energii, lepszymi niż najlepsze samochody. Wszystkie mechanizmy, które są w nas, służą zdobywaniu energii, a nie jej trwonieniu. Całe nasze życie, wszystkie nasze wysiłki, skoncentrowane są na tym, jak zdobyć energię oraz na tym, jak ma przetrwać gatunek, czyli na prokreacji. Energia to życie, a brak energii to śmierć.

Ingerując w sposób nieodpowiedzialny w ten mechanizm doprowadzamy do wielkiej katastrofy ludzkości. Ta ingerencja to głównie rynek żywnościowy, który nie wiem, czy powinniśmy nazywać żywnościowym, bo czy rzeczywiście to wszystko, co wkładamy przez usta do naszego organizmu, to rzeczywiście żywność? Mam poważne wątpliwości.

Katastrofa młodego pokolenia

A jak pan postrzega otyłość najmłodszego pokolenia?

Dramatycznie. Nie jestem pediatrą i nie zajmuję się leczeniem dzieci. Mogę się wypowiedzieć tylko jako obesitolog doświadczony w opiece nad chorymi dorosłymi i człowiek obserwujący otoczenie dzieci.

Moim zdaniem rozgrywa się tu wielki dramat. Są to koszty zmian i nie chcę tego nazwać postępem cywilizacyjnym. To nazwa nieuprawniona, bo postępem cywilizacyjnym nie można nazwać czegoś, co doprowadza do katastrofy człowieka.

Bo skala częstości występowania otyłości u młodego pokolenia jest niewątpliwie katastrofą współczesnego człowieka. Komórka w ręce i komputer na biurku to nie jest postęp cywilizacyjny, jeżeli to jest okupione zdrowiem. Postępem byłoby wyrzucenie komórki i komputera i wzięcie starej piłki z garażu czy piwnicy, pójście na boisko i kopanie w piłkę.

Jestem zrozpaczony z powodu tego, co się dzieje. Nie mam też jakiegoś gotowego przepisu jak to zmienić, bo to wymaga wysiłku całego społeczeństwa. Dzieci nie wychodzą na podwórko, bo się nie czują bezpiecznie. Nie czują się bezpiecznie, bo dorośli nie dbają o przestrzeń, w której mogłyby się tak czuć, ponieważ sami też siedzą przed komputerami, komórkami i telewizorami.

Niestety biologia nie chroni tego najmłodszego pokolenia przed otyłością.

Niech pan popatrzy co robią małe zwierzęta. Cały czas jedzą, śpią albo są w ruchu. Bo to okres, który ma je przystosować do życia w dorosłości.

Tymczasem my znaleźliśmy się tak daleko od natury i życia, do jakiego przygotowała nas biologia, że bardzo trudno do tego wrócić. 100 lat temu ludzie w Europie umierali z głodu. W ciągu 100 lat nie nastąpiła żadna ewolucja naszych organizmów, która by nas zaadoptowała do nadmiaru energii. Czyli po prostu płacimy za błędy, które jako ludzkość popełnialiśmy i popełniamy.

Dlaczego nikt nie rozmawia o przemyśle spożywczym? Czy to jest temat tabu?

Niech pan wejdzie do sklepu i znajdzie nieprzetworzoną żywność. Niech pan zapyta ludzi na ulicy o nieprzetworzoną żywność. Nie mają zielonego pojęcia. Nie ma żadnej edukacji w tym zakresie, żadnego przekazu informacyjnego, żadnych szkoleń.

Wiemy, że zakazy nie zadziałają. Takie eksperymenty ludzkość już ma za sobą i prowadziły one wręcz do odwrotnej sytuacji. Ale edukacja, informowanie, pokazywanie aż do znudzenia, musi przynieść efekty. I wiemy, że przynosi. Bo są takie obszary w przemyśle spożywczym, gdzie jak ktoś zaczął udowadniać pewne rzeczy, to firmy zaczęły reagować i zmieniać swoje produkty na zdrowsze.

Dlaczego wiedza o otyłości się nie przebija

Od 30 lat powtarza pan, że otyłość jest chorobą, ale to się nie przebija. Dlaczego tak się dzieje?

Poglądy lekarzy jednak bardzo się zmieniły. Gdy na początku lat 90. operowaliśmy chorych z powodu otyłości, słyszeliśmy od swoich kolegów lekarzy, że ich mordujemy. Dziś nikt już nie traktuje w ten sposób chirurgii bariatrycznej. Bo wiemy, że ona ratuje życie.

Postęp w obesitologii jest gigantyczny. Natomiast to, co mnie irytuje, to że w każdej innej dziedzinie medycyny ludzie są otwarci na wyniki badań naukowych, a w obesitologii nie.

Bo jeżeli np. pokazujemy wyniki badań w chorobie nowotworowej, wszyscy to przyjmują za pewnik. Trzeba chemioterapię, trzeba. Trzeba takie leki, trzeba. W kardiologii to samo. A w obesitologii jest tak, że się wychodzi i mówi do ludzi, na sali jest kilkuset lekarzy, a potem na korytarzu i tak człowiek słyszy komentarze, że gdyby tyle nie żarli, to by nie byli grubi.

Skąd bierze się opór przed przyjęciem tej wiedzy?

Ludzie żyją po prostu w świecie nieuprawnionych przekonań, nieudokumentowanych wynikami badań naukowych i stawiają je wyżej od nauki. To dla mnie niezrozumiałe. Nad tym musieliby się pochylić socjologowie i odpowiedzieć, dlaczego jest tak masowe, społeczne wyparcie tej choroby w obliczu wyników badań, które jednoznacznie wskazują, skąd się bierze otyłość.

Że to nie jest wina chorego.

Że to nie jest jego wybór.

Że to są zaburzenia homeostazy energetycznej organizmu.

Że każdy z nas może zachorować na otyłość, niezależnie od tego, jakby się starał.

Że żadne odchudzanie nie zadziała, a wręcz przyczyni się do dalszego postępu choroby otyłościowej.

Że nie ma diety cud.

Że nieodpowiedzialna aktywność fizyczna też doprowadzi nas do postępu choroby otyłościowej.

Że otyłość można leczyć. Farmakologicznie, chirurgicznie. Często trzeba leczyć obydwoma metodami naraz, żeby uzyskać dobry efekt. Że przede wszystkim chorych na otyłość trzeba diagnozować.

Chorzy się do mnie zgłaszają i są zaskoczeni, że ja im nie przepisuję od razu leków, tylko chcę robić jakieś badania.

- No, ale przecież pan widzi, że jestem za gruby – słyszę od pacjenta.

- Dobrze, ale dlaczego tak jest? – odpowiadam. Jaki jest wpływ otyłości na stan pana zdrowia? Czy nie ma pan innych chorób? Nic na ten temat nie wiemy.

Ludzie nie są diagnozowani. Skala społecznego wyparcia choroby otyłościowej jest gigantyczna. Nie wiem dlaczego. Kiedyś mieliśmy z żoną taką teorię, moja żona jest lekarzem, że po prostu każdy się boi, że może na otyłość zachorować i dlatego ją wypiera. Ale to chyba nieprawda, bo przecież każdy może zachorować na raka, a jakoś tego nie wypiera.

A może przyczyną jest to, że przez wiele, wiele lat nie było leków na otyłość?

Rzeczywiście poza chirurgią bariatryczną, która jest metodą dobrze udokumentowaną od lat 30, a stosowaną od 50 - 70 lat w leczeniu najbardziej zaawansowanych postaci choroby otyłościowej, nie dysponowaliśmy żadnym leczeniem. Z drugiej strony proszę popatrzeć, na ile nowotworów jeszcze niedawno też nie mieliśmy leków.

Otyłość gorsza od raka

Tylko że w przypadku raka wszyscy wiemy, że to ciężka choroba, która może nas zabić. Interesujemy się postępem w tej dziedzinie.

Zna pan może mój wywiad, który został zatytułowany przez panią redaktor „Otyłość gorsza od raka”?

Znam. Powiedział pan, że w Polsce lepiej zachorować na raka niż na otyłość.

Na całym świecie, nie tylko w Polsce.

Podtrzymuje pan to dzisiaj?

Jak najbardziej. Dlatego że wiele chorób nowotworowych da się lepiej kontrolować aniżeli chorobę otyłościową. Jest większe zrozumienie dla choroby nowotworowej niż dla chorych na chorobę otyłościową. Jeżeli ktoś zachoruje na raka, wszyscy zaczynają traktować go w sposób bardzo empatyczny. Zwalniają się z pracy, żeby go zawieźć na leczenie, biorą urlopy.

Widział Pan coś takiego w przypadku chorych na otyłość? Na co może liczyć taki chory? Na to, że usłyszy: „Ogarnij się. Zrób coś ze sobą. Och, ale przytyłeś. Jak tak dalej będziesz robić...”

Ja tego sam nie wymyśliłem. Zacytowałem chorego, który zgłosił się do mnie z masą ciała 160 kg, z ciężkim bezdechem, chorobą serca i powiedział, że jak kilka lat wcześniej miał mięsaka kości, to wszyscy mu chcieli pomagać. Został zoperowany, wyleczył się. A teraz, jak choruje na otyłość, nie ma chętnych do pomocy.

Ja oczywiście nie umniejszam dramatu związanego z chorobą nowotworową. Ale proszę zwrócić uwagę, że wiele chorób nowotworowych ma dziś charakter przewlekły. Postęp w leczeniu raka piersi, prostaty, jelita grubego, żołądka jest ogromny. Ponadto reakcja otoczenia na te jednostki chorobowe jest zupełnie inna. Po jednej stronie choroba nowotworowa, gdzie wszyscy rzucają się do pomocy, a po drugiej choroba otyłościowa, gdzie wszyscy się odwracają od chorego albo jeszcze go dobijają.

"Jedz mniej i ruszaj się" nie skutkuje

Do świadomości społecznej nie przebiły się chyba dwie rzeczy. To, że nauka udowodniła, iż rady „Jedz mniej i ruszaj się” niestety nie skutkują. I to, że od niedawna są nowoczesne leki, które potrafią pomóc wielu chorym. Dlatego trudno się dziwić, że ludzie nie idą z problemem otyłości do lekarza, sądząc, że nie ma dla nich ratunku.

Widzę, że ma pan to dobrze przemyślane. To, że pan o tym mówi, jest przejawem, że wokół nas dokonuje się jednak postęp.

Lekarze też zaczynają dostrzegać tę chorobę, bo mają możliwość pomocy. Przez wiele lat oni również w mechanizmie samoobrony przerzucali odpowiedzialność na chorych. A teraz to się zmienia, ponieważ mamy leki.

Zaraz do nich dojdziemy. Chcę jeszcze tylko jeszcze zapytać, czy operacje bariatryczne, które wykonuje pan od lat, to tylko margines leczenia. Objęci nim są ludzie z olbrzymią otyłością, dla których to ostatnia deska ratunku?

Nie. Skala wykorzystania chirurgii bariatrycznej jest niestety znikoma w stosunku do wskazań. Tak się dzieje na całym świecie, nie tylko w Polsce. Z chirurgii bariatrycznej korzysta zaledwie ok. 1 procenta chorych ze wskazaniami do tej metody leczenia.

Może pan sobie wyobrazić podobną sytuację w kardiochirurgii? Że kardiochirurdzy operują tylko 1 proc. chorych, którzy powinni być operowani z powodu wad zastawkowych serca? Nie do pomyślenia – prawda?

A jak my – chirurdzy bariatryczni to podnosimy, przechodzi to bez echa albo wręcz się nas pytają, że chyba nie chcemy zoperować wszystkich grubasów. A jest jakaś inna możliwość terapeutyczna, przy bardzo zaawansowanych postaciach choroby otyłościowej?

Niestety, nie ma.

Chirurg bariatra staje nad brzuchem chorego na otyłość po to, by mu poprawić zdrowie, a często by uratować życie. Chirurgia bariatryczna zmniejsza w obserwacjach odległych ryzyko zgonu. Zacytuję tylko jedno badanie, które dowodzi, że niepoddanie chorych operacji bariatrycznej zwiększa prawdopodobieństwo, że umrą w obserwacji dziesięcioletniej aż o 75 proc.

Dlaczego tych operacji wykonuje się tak niewiele?

Z różnych przyczyn. W Polsce na pierwszy plan wysuwa się dramatyczna sytuacja kadrowa w chirurgii.

Chirurgia to ciężki kawałek chleba i młodzi ludzie wybierają dziś inne specjalności.

Leki to jest przełom

Opracowanie nowoczesnych leków redukujących masę ciała określił pan w jednym z wywiadów mianem rewolucji w leczeniu otyłości. Rewolucji, w którą sam pan jeszcze jakiś czas temu nie wierzył.

Powiem tak: Jesteśmy na początku drogi. Musimy twardo stąpać po ziemi. To twarde stąpanie po ziemi oznacza, że do niedawna nie było w ogóle leków, a teraz są „jaskółki”. Niektóre z nich są jeszcze niezarejestrowane w Polsce.

To jest przełom. Te leki to prawdziwy „game changer” [coś, co zmienia zasady gry].

Mówimy bowiem o czymś, co prowadzi do dwucyfrowej redukcji masy ciała. To efekt nieosiągalny wcześniej przez jakąkolwiek metodę farmakologicznego leczenia. 5 proc., 2 proc. redukcji masy, to już było wielkie aj-waj. A teraz mamy 16 - 18 proc. Testowane są kolejne cząsteczki.

Ale najważniejszy przełom, jaki się dokonał, jest taki, że zaczęliśmy rozumieć, że otyłość to kwestia homeostazy. Że musimy na to patrzeć na takiej zasadzie jak np. na nadczynność tarczycy.

Jednym z objawów nadczynności tarczycy jest wytrzeszcz oczu. Ale my nie leczymy wytrzeszczu, tylko leczymy nadczynną tarczycę.

I w tej chwili, dzięki odkryciom w chirurgii bariatrycznej, wiemy, że otyłość to nie jest kwestia słabej czy silnej woli, tylko to są zaburzenia neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmu.

Trzeba podkreślić, że to chirurdzy bariatrzy, jako pierwsi zwrócili na to uwagę. Mam na myśli badania Richarda Atkinsona z lat 80., badania skandynawskich badaczy z lat 90., którzy zauważyli, że po zabiegu bariatrycznym coś się zmienia w wydzielaniu pewnych cząsteczek, które wpływają na to, jakie nasz mózg podejmuje decyzje dotyczące jedzenia.

To nie nasz mózg decyduje o tym, co zjem, kiedy zjem i jak zjem, tylko cząsteczki, które do niego docierają np. z żołądka, z jelit. Mózg może to wprawdzie modulować, ale ogólnie rzecz biorąc, decyzja jest poza nim. Mózg jest wyłącznie jej realizatorem.

Posyłanie żony po ogórki

Studentom opowiadam tak: Wszyscy zachwycamy się odruchem kolanowym, że stukniemy młoteczkiem w kolano i noga podskoczy. A to niezwykle prymitywny odruch, na tle tego, jakie decyzje musi podejmować nasz mózg.

Bo ludzki mózg działa w ten sposób: Przebiegł pan maraton, pana osmoreceptory, czyli te, które stwierdzają, jakie w panu krążą elektrolity, wykryły zbyt niskie stężenie sodu. Przesłały panu ten komunikat do mózgu, który na podstawie swojego doświadczenia życiowego i dzięki pamięci genetycznej wie, że sód jest w ogórkach małosolnych. Ale jako leniwi faceci nie pójdziemy do sklepu, tylko wrócimy do domu i zakomunikujemy to żonie.

Początek jest więc taki, że jest maraton, podczas którego zużyliśmy sód, a koniec wygląda tak: „Kochanie, w zeszłym tygodniu przygotowałaś takie wspaniałe ogórki małosolne, czy mogłabyś je dzisiaj też przygotować?”

A za tym jednym zdaniem - oczywiście ja to bardzo uprościłem - kryje się homeostaza w zakresie gospodarki elektrolitowej organizmu.

Potem jemy te ogórki. Ale następnego dnia już ich nie chcemy, bo osmoreceptory powiedziały, że już wystarczy tego sodu, więc mówimy: „Kochanie, wczoraj to było takie super, ale dzisiaj nie mam już ochoty”.

Proszę zwrócić uwagę, że my na żywienie patrzymy tylko jako na homeostazę energetyczną, a jest jeszcze homeostaza substratowa. Czyli to, z czego jesteśmy zbudowani, jak jesteśmy zbudowani. To jest efekt tego, co jemy. Musimy wszystko dostarczyć z pokarmem. My nie wchłaniamy niczego. Może troszeczkę witaminę D3 przez skórę, ale pozostałe rzeczy to – sorry – musimy zjeść.

Dlaczego ciągnie nas do słodyczy

Trzymając się pana przykładu z ogórkami, dlaczego tak wielu z nas chce się jeść niemal codziennie słodkie rzeczy?

To bardzo proste. Smakują nam tłuszcz i cukier, bo mają w sobie dużo energii. To są te nasze mechanizmy wykształcone przez człowieka pierwotnego, że trzeba było w jak najprostszy, najbardziej efektywny sposób, bo za chwilę lew na mnie zapoluje, dostarczyć organizmowi jak najwięcej energii.

A nie podziałać na system nagrody w mózgu, że jak zjem trochę słodkiego i tłustego, to mi się przyjemnie zrobi na języku?

Oczywiście. Musi być system nagrody. Przepraszam, ale wszystko co służy naszemu życiu i przetrwaniu gatunku, jest przyjemne. Jedzenie jest przyjemne, seks jest przyjemny. Człowiek przestałby istnieć, gdyby seks był nieprzyjemny. A gdyby jedzenie było nieprzyjemne, umarlibyśmy z głodu. To jest nagroda. To musi być nagroda.

Te nowoczesne skuteczne leki mają jakieś wady? Myślę naturalnie o działaniach ubocznych.

Nie ma medycyny bez działań ubocznych. A każde leczenie musi być prowadzone w sposób odpowiedzialny. Nie ma leczenia bez postawienia rozpoznania i szczegółowej diagnozy.

Nie ma leczenia choroby otyłościowej bez wytłumaczenia choremu roli tych leków, sposobu ich stosowania, a przede wszystkim zwrócenia uwagi na to, że otyłość jest chorobą przewlekłą i wymaga przewlekłego leczenia. Że nie da się wyleczyć otyłości w ciągu trzech miesięcy, bo otyłość wróci.

Pacjent powinien przede wszystkim zrozumieć, że pierwszym celem leczenia choroby otyłościowej jest powstrzymanie postępu choroby. Czyli jeżeli dzisiaj ważymy X i za rok będziemy ważyli też X, to to już jest wielki sukces.

Bo jak staniemy przed lustrem i uświadomimy sobie, że zanim zaczęliśmy stosować te leki, to rok wcześniej ważyliśmy X minus 5 kg, a dwa lata wcześniej X minus 10 kg itd., zrozumiemy, że jeśli nie zaczniemy leczenia, to za rok będziemy prawdopodobnie ważyli X plus 5 kg, a za 2 lata X plus 10 kg. W związku z tym to nie chodzi o odchudzenie.

Pierwszym celem terapeutycznym jest więc powstrzymanie postępu choroby otyłościowej, a dopiero drugim redukcja masy ciała. Czy ona wyniesie kilogram, 2, 5 czy 10, to jest moim zdaniem drugorzędne.

Oczywiście, im większa redukcja, tym lepszy efekt, jeżeli chodzi o ustępowanie powikłań otyłości. Ale dajmy temu organizmowi czas. Jeżeli nasza masa ciała wzrastała przez lat 20, to dlaczego oczekujemy, że wrócimy do masy ciała sprzed 20 lat w ciągu trzech miesięcy czy pół roku? To może doprowadzić tylko do katastrofy i dalszego postępu choroby otyłościowej.

Zabraknie leków dla cukrzyków?

Kolega z redakcji napisał dwa teksty na ten temat nowych leków na otyłość. Dostaliśmy sporo listów od czytelników. Były wśród nich takie, które zarzucały nam, że robimy niepotrzebną reklamę tym preparatom. A ponieważ brakuje ich w aptekach, osoby chore na cukrzycę, które naprawdę ich potrzebują, tym bardziej ich nie dostaną.

Mówimy o dwóch różnych listach leków. Ja mówiąc o lekach przeciwotyłościowych, mam na myśli te, które są zarejestrowane do leczenia otyłości. Nie mówię o lekach zarejestrowanych do leczenia cukrzycy.

Natomiast prawdą jest, że jest olbrzymie zamieszanie, wynikające z tego, że w kilku przypadkach w lekach przeciwcukrzycowych jest ta sama cząsteczka co w lekach przeciwotyłościowych. Ale co ważne, w zupełnie innych – znacznie mniejszych - dawkach. I to rodzi daleko idące konsekwencje.

Bo sięgnięcie po leki zarejestrowane do leczenia cukrzycy może doprowadzić chorego na chorobę otyłościową czy też lekarza, który w sposób nieodpowiedzialny je przepisał, do wniosku, że te leki nie działają. A prawda jest taka, że zastosowano dobry lek w nieodpowiedniej dawce.

To bardzo ważny aspekt i dobrze, że go pan poruszył. Leki przeciwcukrzycowe w mniejszych dawkach nie mają odpowiedniego potencjału terapeutycznego, żeby oddziaływać na otyłość.

Ale czy w obliczu niedostępności leków przeciwotyłościowych, można mieć pretensje do chorych, że sięgają po leki przeciwcukrzycowe?

Liczba chorych na otyłość jest gigantyczna. Mówimy o sytuacji, która zmieniła się 4 – 5 lat temu, jeżeli chodzi o dostępność leków. Mówimy o sytuacji, że gdzieś, ktoś musi te leki wyprodukować. Nie usprawiedliwiam tutaj przemysłu farmaceutycznego, ale staram się spojrzeć na to w sposób obiektywny. Mamy po prostu nowe wspaniałe leki, które nareszcie są w stanie pomóc chorym na otyłość. Chorzy to dostrzegli. I nie możemy mieć do nich pretensji, że próbują się ratować.

Jednak to powoduje, że jest niedobór leków. Przeżywa to cały świat, nie tylko Polska. W Stanach Zjednoczonych obecnie jest dramatyczna sytuacja, jeżeli chodzi o dostępność leków przeciwotyłościowych. Dostępność jest ograniczona, ponieważ leki działają. To najlepszy i najprostszy dowód, że one działają.

Czy przy tej niskiej podaży i ogromnym popycie na leki mamy do czynienia z konkurencją pomiędzy osobami z chorobą otyłościową i chorymi na cukrzycę?

Nie uważam tak, ponieważ te leki niezależnie od tego, czy są zarejestrowane do leczenia cukrzycy, czy otyłości, wywierają korzystny wpływ na przebieg cukrzycy typu drugiego właśnie poprzez leczenie otyłości.

U niektórych chorych na otyłość doszło już do rozwoju cukrzycy, u innych nie doszło. Leki na cukrzycę powodujące również spadek masy ciała są pod pewnymi warunkami częściowo u nas refundowane. Leki typowo przeciwotyłościowe nie.

To trudny problem. Bo dlaczego refundujemy leczenie powikłania otyłości, a chorym, u których jeszcze się to powikłanie nie rozwinęło, ale na pewno rozwinie, odmawiamy leczenia?

Otyłość prowadzi do aż 200 powikłań

Dlaczego czekamy aż wystąpią powikłania? Jeżeli wiemy, że otyłość doprowadza do 200 powikłań, że zwiększa ryzyko wystąpienia raka o 40 proc., to czy nie kręcimy bicza na siebie samych? Przecież leczenie jakiegokolwiek nowotworu złośliwego jest niewątpliwie droższe aniżeli leczenie choroby otyłościowej.

Z drugiej strony wszyscy zdajemy sobie sprawę, że żaden system opieki zdrowotnej na świecie nie jest w stanie udźwignąć finansowania leczenia farmakologicznego otyłości dla całej populacji chorej na otyłość.

Dlatego konieczne jest doprecyzowanie wskazań i określenie grup docelowych, u których zastosowanie tych leków finansowanych ze środków publicznych przyniosłoby największą korzyść chorym, ale także systemowi opieki zdrowotnej.

Odnoszę wrażenie, że świadomość na ten temat wśród osób zarządzających polską ochroną zdrowia powoli się zwiększa.

Jedną z pierwszych grup docelowych do refundacji leków przeciwotyłosciowych powinni być moim zdaniem chorzy, u których mamy graniczne wskazania do leczenia chirurgicznego i którzy dzięki farmakoterapii mogliby uniknąć operacji.

Leki są kosztowne. I bywa, że chorzy podejmują decyzję o wyborze metody bardziej inwazyjnej, zagrażającej wystąpieniem poważniejszych powikłań, wyłącznie dlatego, że nie stać ich na wykupienie leku.

Niedawno przeczytałem tekst w „The New York Times”, którego autorka pisze, że przez lata zmagań z otyłością czuła się winna z racji wyglądu, a teraz czuje się winna, ponieważ osoby chore na cukrzycę oskarżają ją, że zabiera im lek.

Sytuację niewątpliwie mamy mocno skomplikowaną. Brakuje leków, ponieważ są skuteczne. Chorzy to dostrzegli. Dostrzegli to lekarze. Lekarze chcą pomóc chorym. Chorzy chcą pomóc samym sobie.

Natomiast ów brak jest niebezpieczny, bo przerwa w terapii jest niebezpieczna dla chorych. Pacjenci powinni mieć zapewnioną ciągłość dostawy leków.

Mówiąc o ciągłości ma pan na myśli leczenie choroby otyłościowej czy cukrzycy?

Jednej i drugiej.

Powinna być zapewniona ciągłość leczenia. Powinno być zapewnione finansowanie tego leczenia na równych prawach, tak jak ma to miejsce w przypadku innych chorób.

Jest mocne zamieszanie związane z tym, że chorzy są świadomi, że jest na świecie lek, który ma wysoki potencjał terapeutyczny w leczeniu otyłości. A w Polsce ta cząsteczka jest w leku przeciwcukrzycowym i w zasadzie, dlaczego po to nie sięgnąć?

Ludzie nie są głupi, chcą po prostu skorzystać. Bo często to nie jest inicjatywa lekarza. Tylko pacjent przychodzi i mówi: „Przeczytałem. Jest taki lek. Wiem, że go u nas nie ma, ale jest inny, w którym jest to samo. Dlaczego pan nie chce mi go przepisać”?

Myślę, że rozwiązaniem tego problemu jest świadomość po naszej stronie i zapewnienie odpowiednich dostaw po stronie przemysłu farmaceutycznego.

Gdy ktoś chce schudnąć dla urody

Przeczytałem też niedawno, że wiadomości o jednym z tych leków mają aż 450 mln odsłon na TikToku. Jest też ponoć duże zainteresowanie lekami na otyłość wśród osób, które wcale nie są otyłe, tylko chcą pozbyć się kilku kilogramów.

W medycynie wskazania do farmakoterapii przeciwotyłościowej są ściśle określone. Mam nadzieję, że zna je każdy lekarz i każdy je stosuje. Pamiętajmy, że tym wskazaniem jest BMI powyżej 30. A w przypadku osób, u których stwierdzamy powikłania nadmiernej masy ciała, to może już być BMI 27,5, czyli nadwaga.

Wydaje mi się, że problem, o który pan pyta, nie ma zasadniczego znaczenia dla poprawy naszej sytuacji jako ludzkości i poprawy losu chorych na otyłość.

Kluczowe moim zdaniem jest zwrócenie uwagi na przemysł spożywczy. A druga rzecz, to jeśli ktoś choruje na otyłość, należy udzielić mu pomocy, zgodnie z tym, jak udzielamy pomocy chorym na wszystkie inne choroby. Czyli nie ocenianie, a ratowanie. Ratowanie ludzkiego zdrowia i życia. Ponieważ otyłość dewastuje zdrowie, skraca życie. Doprowadza do tego, że życie staje się niejednokrotnie jedną wielką udręką. Natomiast leczenie otyłości przywraca zdrowie i ratuje życie.

Nie zdarza się panu odprawić z kwitkiem pacjentkę, która prosi o lek, a pan uznaje, że zależy jej wyłącznie na wyglądzie?

Nie można tu mówić o odprawianiu z kwitkiem. Leczenie otyłości nie jest postępowaniem na życzenie. To nie jest chirurgia kosmetyczna, że przychodzi do mnie pacjentka i mówi: „Mam krzywy nos”. Chce go poprawić i ja to poprawiam.

W medycynie mamy na ogół obiektywne wskazania. I rzeczywiście zdarzają się sytuacje, że zgłaszają się chorzy, którzy nie mają wskazań i ja im wtedy tłumaczę, dlaczego nie zaczynam leczenia. Zwracają się np. chorzy, którzy chcieliby mieć operację bariatryczną, tymczasem nie mają wskazań.

Żaden kardiochirurg nie zrobi pacjentowi by-pasów, tylko dlatego, że ten ktoś nie jest w stanie wejść na drugie piętro, bo ma zadyszkę. To nie jest metoda leczenia, która temu służy. Mamy określone wskazania, określone przeciwwskazania. Jeżeli nie mamy wskazań, to nie sięgamy po tę metodę terapeutyczną.

To samo dotyczy chirurgii bariatrycznej, dotyczy farmakoterapii przeciwotyłościowej.

W mojej opinii sytuacja, którą pan opisuje, zdarza się w gabinetach lekarskich rzadko lub bardzo rzadko. Jeżeli się zdarza, to raczej w przestrzeni wirtualnej, gdzie można uzyskać receptę nie wiadomo w jaki sposób.

Bo pamiętajmy. Leki przeciwotyłościowe są na receptę. Są pełnopłatne, ale za każdym z nich kryje się recepta.

Nie dieta, a edukacja żywieniowa

Zapisując je zaleca pan także odpowiednie jedzenie i ruch?

A więc tak - nie ma diety, nie ma jedzenia według przepisu. Są codzienne, świadome wybory żywieniowe. Do tego potrzebna jest edukacja żywieniowa, którą są nam w stanie zapewnić jedynie dietetycy, profesjonaliści w tym zakresie.

A zatem edukacja żywieniowa realizowana przez dietetyków jest jednym z kluczowych elementów procesu terapeutycznego, jeśli chodzi o leczenie choroby otyłościowej.

Aktywność fizyczna również. Ale nie aktywność według swojego pomysłu, tylko zgodnie z oceną stanu zdrowia, stanu sprawności organizmu, dokonana również przez profesjonalistę, najlepiej fizjoterapeutę.

Bo wdrożenie nieodpowiedniej aktywności fizycznej nie tylko nie przyczyni się do poprawy naszego stanu zdrowia, ale może go wręcz dewastować. Nagle słyszę, że ktoś przy masie ciała 120 kg postanowił pobiegać codziennie pół godziny. To równie dobrze przy każdym kroku mógłby złotówkę odkładać na operację stawów kolanowych albo biodrowych.

Do tego dochodzi jeszcze wsparcie psychologiczne, którego nie należy mylić i rozumieć jako zaczarowywanie chorego, żeby nic nie jadł. Należy je rozumieć tak samo jak wsparcie procesu terapeutycznego w onkologii. Czyli dodanie choremu otuchy, wiary.

Wsparcie rodziny w tym całym procesie, wytłumaczenie zjawiska, na czym polega choroba otyłościowa, że można ją leczyć i że należy ją leczyć. Poruszenie wszystkich aspektów związanych z dyskryminacją, stygmatyzacją.

Leczenia otyłości jest szalenie skomplikowanym procesem, w którym powinien uczestniczyć cały wielospecjalistyczny zespół, w tym lekarze różnych specjalności, ale także wymienieni przeze mnie fachowcy w zakresie dietetyki, fizjoterapii i psychologii.

Cenne jest również często wsparcie logopedyczne, ponieważ u chorych na otyłość występują zaburzenia mowy związane ze zmianą układu oddechowego, aparatu mowy, zmianą sposobu oddychania. Idąc dalej, możemy mówić o stałym wsparciu dotyczącym chociażby ubrań, przemieszczania się. Tak naprawdę to jest zbudowanie całego świata wokół tych chorych. Zapewnienie infrastruktury to jest gigantyczne wyzwanie współczesnej ludzkości.

Powtórzę. Kluczem jest tu przeciwdziałanie. Ale nie na zasadzie oczekiwania od społeczeństwa, że ma coś ze sobą zrobić, jak my go nie edukujemy, tylko zadbanie o to społeczeństwo.

Edukacja, edukacja, edukacja, edukacja, edukacja, edukacja.

Co jest w poszczególnych pokarmach? Co jest w danym produkcie? W moim głębokim przekonaniu w sklepach spożywczych jest tak mało produktów żywnościowych. Znajdujemy tam głównie dostarczacze energii opatrzone różnymi smakami, żeby nas tylko zachęcić do ich spożycia.

*dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł jest chirurgiem, bariatrą z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownikiem Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.