Dziura w Narodowym Funduszu Zdrowia i pomysły jak ją zasypać. 10 zł za wizytę u lekarza?

O poważnych kłopotach naszego narodowego płatnika pisaliśmy w OKO.press kilkukrotnie.

Przypomnijmy, że czas pandemii był dla NFZ łaskawy. Trudno się jednak z tego cieszyć. Było to bowiem efektem tego, że ludzie siedzieli w domach i nie korzystali z usług ochrony zdrowia. Odkładali wiele zabiegów na później, co często źle odbiło się na ich zdrowiu. Wychodząc z pandemii, mówiliśmy o „długu zdrowotnym” wywołanym COVID-19.

Tak czy inaczej, przykładowo rok 2022 NFZ kończył ze sporym zapasem rzędu 7,2 mld zł.

Oszczędności te jednak szybko zostały zjedzone.

Czym to wytłumaczyć?

Za małe nakłady

Można wymienić tu 3 główne czynniki.

Po pierwsze zbyt niskie nakłady, co jest bolączką systemu od wielu, wielu lat. NFZ zasilany jest w przeważającej mierze z naszych składek zdrowotnych. Wysokość tej składki zależy od pensji, wynosi 9 proc. dochodu. Pensje wraz z inflacją wprawdzie rosną, rośnie więc też suma uzbieranych składek, ale szybciej rosną zarówno wynagrodzenia w ochronie zdrowia, jak i koszty usług.

Drugim – stosunkowo niewielkim – składnikiem pieniędzy w Funduszu są dotacje z budżetu państwa. Gdy złoży się razem wpływy ze składek i z budżetu i porówna to z PKB państwa, możemy wyliczyć, ile pieniędzy Polska przeznacza na zdrowie. Otóż procent ten od zawsze był bardzo niski (w 2022 roku 6,4). Zdecydowanie niższy niż średnia europejska (10,4), nie mówiąc już o liderach tych wydatków – niektórych bogatych krajach europejskich (Niemcy w 2022 przeznaczyły na ten cel 12,6 proc. swojego PKB).

Zasada n-2

Za czasów pierwszej kadencji rządów PiS dzięki odważnej akcji zdeterminowanych młodych lekarzy-rezydentów udało się na rządzących wymusić ustawę, która zakładała stały, doroczny wzrost nakładów na zdrowie. Władze jednak „przechytrzyły” protestujących zatajając, że procent nakładów będzie liczony nie według aktualnego PKB, tylko tego sprzed lat 2 (tzw. zasada „n minus 2”).

Tłumaczono to tym, że gdyby nasz PKB spadał, byłoby to korzystne, bo nakłady na zdrowie będą liczone od wyższej kwoty. Tak się poza rokiem 2020 nie stało. Nasze PKB – z szybkością od 0,1 do 6,9 proc. przez ostatnie 8 lat rosło.

Zarobki lekarzy

Po drugie trzeba podkreślić, że zarobki lekarzy, pielęgniarek, ratowników i wszystkich innych pracujących w publicznej ochronie zdrowia są płacone bezpośrednio przez Fundusz. Tymczasem pracownicy tego sektora wywalczyli za rządów PiS, iż ich wynagrodzenie będzie rosło co roku, według określonego wskaźnika.

I wreszcie trzeci czynnik. Znów za rządów PiS zdecydowano, by pewne wydatki pokrywane wcześniej przez budżet państwa przerzucić na barki NFZ. Te wydatki to m.in. ubezpieczenie zdrowotne mundurowych, procedury wysokospecjalistyczne, bezpłatne leki dla seniorów czy leczenie retrowirusowe osób zakażonych HIV.

System stracił wydolność

Pod koniec 2024 roku otwarcie w Polsce mówiono o tym, iż NFZ staje się bankrutem, że sytuacja się robi katastrofalna. Ministra Izabela Leszczyna oponowała, mówiąc, iż „plotki o dramacie są przesadzone”. Przyznawała jednak, że w budżecie na rok 2025 brakuje jej 10 mld zł.

Tezę tę podtrzymał na niedawno zakończonym Kongresie Wyzwań Zdrowotnych wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny. „Sytuacja jest rzeczywiście bardzo trudna” – oznajmił. „Jeśli chodzi o niedobory, to wyjściem są dotacje budżetowe, bo innego w tym roku wyjścia nie będzie. Nie zgadzam się z tym, że jest katastrofa, ale mogę zgodzić się z tym, że jeśli chodzi o to, w jaki sposób budżet państwa będzie musiał pomagać systemowi finansowemu NFZ-u, to rzeczywiście ta sytuacja jest najtrudniejsza z tych, które mieliśmy praktycznie zawsze” – dodał urzędnik.

W podobnym duchu wypowiedział się wiceprezes NFZ Jakub Szulc:

„Jedną rzecz widać bardzo wyraźnie: system, który 20 lat temu został zaprojektowany po to, żeby mógł finansować się i utrzymywać ze składki zdrowotnej, tę wydolność kilka lat temu stracił i przypuszczalnie w najbliższym czasie, przynajmniej przy takiej legislacji, jaką mamy, nie będzie w stanie jej odzyskać” – mówi wiceprezes NFZ.

Nie unikniemy określania priorytetów

Z kolei prezes Funduszu Filip Nowak określił dzisiejszą sytuację jeszcze dobitniej: „Żyjemy w sferach rzeczywistości, marzeń i iluzji. Myślę, że z uwagi na czas, w którym się znaleźliśmy, jak i sytuacje, z którymi mierzymy się, w ochronie zdrowia powinniśmy opuścić sferę iluzji”.

Jego zdaniem kluczem jest rozsądne gospodarowanie środkami publicznymi, a te mają swoje granice. „Dlatego nie dziwi, że sięgamy i będziemy sięgać po mechanizmy finansowania, które zapewniają pokrywanie świadczeń zarówno w pełnej wysokości, jak i też z zastosowaniem stawek degresywnych” – zaznaczył.

Zabrzmiało to dość groźnie. Przypomniały się niedawne słowa ministra Leszczyny, która powiedziała, że gdy system będzie miał do wyboru, by sfinansować leczenie onkologiczne lub operację wymiany stawu biodrowego, pokryje pierwszy z tych wydatków.

10 propozycji źródeł finansowania

Co robić, by ratować sytuację NFZ, a przez to polskich pacjentów? Ostatnio raport na ten temat przedstawili eksperci Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie.

Zgodnie z prognozami braki w latach 2025-2027 mają sięgnąć 111,4 mld zł.

Eksperci SGH przygotowali 10 propozycji źródeł finansowania ochrony zdrowia oraz wyliczyli, w jakim stopniu każde z tych źródeł wypełni tę lukę finansową w najbliższych 3 latach:

• Wzrost składki zdrowotnej i jej wyrównanie dla wszystkich rodzajów płatników pozwoli zapełnić 32,9 proc. luki.
• Składka zdrowotna współopłacana przez pracodawców – 37,6 proc. luki.
• Wydłużenie i wyrównanie wieku emerytalnego – 4,8 proc.
• Składka zdrowotna dzieci finansowana z budżetu – 4,3 proc.
• Wyższy podatek „cukrowy” i nowy podatek „tłuszczowy” – 1,9-2,7 proc.
• Część akcyzy na cele zdrowotne – 11,2 proc.
• Pomoc doraźna i ratownictwo medyczne finansowane z budżetu państwa – 12,4 proc.
• Współfinansowanie świadczeń przez pacjentów – 5,6 proc.
• Uzupełniające prywatne ubezpieczenia zdrowotne – 5,7 proc.
• Możliwość przekazania 1,5 proc. podatku na opiekę zdrowotną – 0,05 proc.

Wzrost składki do 10 proc.

Eksperci tłumaczyli, że dziś składkę odprowadza ok. 26,2 mln osób. To 72 proc. społeczeństwa, z czego niemal 9 mln to emeryci i renciści.

Zaproponowali:

• wzrost składki dla pracowników, emerytów i rencistów o 0,25 p.p. rocznie przez cztery kolejne lata, do poziomu 10 proc.;
• wzrost składki dla pracujących na własny rachunek nominalnie odpowiadający wzrostowi składki dla pracowników (proporcjonalne obciążenie wszystkich pracujących w gospodarce narodowej);
• wymuszenie zmian w objęciu preferencyjnym ubezpieczeniem zdrowotnym rolników.

Dr hab. Barbara Więckowska, prof. SGH, w trakcie konferencji prezentującej raport tłumaczyła, że

Zaproponowano w związku z tym wprowadzenie składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacanej przez pracodawców w wysokości 2,5 proc. wynagrodzenia brutto.

Dr Więckowska wyliczała, że spowoduje to wzrost składki do 10,27 proc. wynagrodzenia brutto (płacona obecnie składka 9 proc. podstawy wymiaru stanowi ok. 7,77 proc. wynagrodzenia brutto).

W opinii ekspertów należałoby również pokrywać z budżetu państwa składki na ubezpieczenie zdrowotne dzieci w wysokości 4,5 proc. minimalnego wynagrodzenia brutto, co wymagałoby rocznej dotacji na poziomie 16 mld zł.

Współfinansowanie przez pacjentów

Innym przedstawionym przez ekspertów pomysłem było współfinansowanie świadczeń przez pacjentów. Sprowadzałoby się to m.in. do wprowadzenia opłaty w wysokości 10 zł za wizytę ambulatoryjną oraz 50 zł za pobyt w szpitalu.

Współfinansowanie świadczeń stosuje kilka krajów europejskich. Np. we Francji standardowa wizyta u lekarza ogólnego kosztuje ok. 25 euro, z czego 70 proc. jest refundowane przez ubezpieczenie. Pozostałe 30 proc. (czyli ok. 7,50 euro) pacjent pokrywa sam lub przez dodatkowe ubezpieczenie.

Z kolei w Szwecji pacjenci płacą za wizytę u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ok. 10-30 euro, ale roczne wydatki pacjenta na opiekę zdrowotną są limitowane, po przekroczeniu limitu leczenie staje się bezpłatne.

Wprowadzenie niewielkich opłat przy wizycie u lekarza specjalisty nie byłoby z pewnością dobrze przyjęta przez opinię publiczną, ale mogłoby przy okazji wyeliminować część niepotrzebnych wizyt.

Artur Białoszewski z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przekonywał, że Polska powinna podnieść wiek emerytalny, co z punktu widzenia politycznego będzie bardzo trudnym krokiem. Ekspert przypomniał, że Polska ma jeden z najniższych pułapów przejścia na emeryturę, a w najbliższym czasie 30 proc. społeczeństwa będzie miało powyżej 65 lat.

Ratunkiem dla budżetu NFZ byłoby również przywrócenie finansowania pomocy doraźnej i ratownictwa medycznego z budżetu państwa, czyli powrót do stanu sprzed 2022 roku, w którym wydatki te przerzucono na barki Funduszu.

Prof. Monika Raulinajtys-Grzybek zaznaczyła, że żadne z zaprezentowanych rozwiązań nie gwarantuje pokrycia luki w 100 proc. Oznacza to, że należy wybrać co najmniej kilka z tych opcji, by zbudować reformę, która ma szanse na powodzenie.

Jak zażegnać kryzys?

Wojciech Wiśniewski, ekspert Federacji Przedsiębiorców Polskich do spraw ochrony zdrowia, udzielił ostatnio wywiadu Onetowi. Ostrzegł w nim, że

Jego zdaniem „Narodowy Fundusz Zdrowia stracił możliwość regulowania wielu swoich zobowiązań. I to trwale. Padł ofiarą nakładania na niego przez Sejm i kolejnych ministrów zdrowia obowiązków, na które nie ma pieniędzy. NFZ jest w tym wszystkim bogu ducha winny”.

Jak zażegnać kryzys?

Wiśniewski wymienia 3 sprawy:

• Po pierwsze nie obniżać składek. Wprost przeciwnie, podwyższyć składkę zdrowotną o 0,5 pkt proc. i połączyć ją ze składką chorobową. Czyli 9,5 proc. dla wszystkich.
• Po drugie ograniczyć szarą strefę. Jak? Przez wprowadzenie na pewien czas 10-procentowej ulgi podatkowej na wydatki w prywatnej służbie zdrowia.
• I wreszcie po trzecie ograniczyć koszty. Znowelizować ustawę o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia i ograniczyć kompensację dla ośrodków wzrostu wynagrodzeń kontraktowych ponad poziom czterech średnich krajowych.

Przypomnijmy, Sejm pracuje właśnie nad obniżką składki zdrowotnej dla samozatrudnionych. W 2026 roku uszczupli to budżet NFZ o 4,6 mld zł – dziura ma zostać zasypana pieniędzmi z budżetu państwa.